巢湖職院臨床營養(yǎng)學(xué)教案01-1熱能

臨床營養(yǎng)學(xué)教案PAGE第5頁共5頁第一篇營養(yǎng)基礎(chǔ)知識人體需要的營養(yǎng)素現(xiàn)概括有為七大類：蛋白質(zhì)、脂類、碳水化合物、維生素、無機(jī)鹽、水和食物纖維素。人體所營養(yǎng)素和能量是由食物供給的。人體對食物中各營養(yǎng)素吸收易受多種因素影響。人體攝取營養(yǎng)素有一定規(guī)律。第一章熱能熱能是營養(yǎng)素中潛在的能量，在人體內(nèi)經(jīng)過生物氧化以后放出供給機(jī)體所需的熱能。其一般來源于蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素。第一節(jié)熱能的計量單位及三大營養(yǎng)素的熱能系數(shù)一、能量單位1Kcal=4.184KJ1KJ=0.239Kcal1MJ=239Kcal二、能量來源與產(chǎn)熱系數(shù)熱能系數(shù)是每克產(chǎn)熱營養(yǎng)素在體內(nèi)產(chǎn)生的熱能值。體外KJ(Kcal)體內(nèi)KJ(Kcal)碳水化合物17.15(4.1)16.84脂肪39.54(9.45)37.56蛋白質(zhì)23.64(5.65)16.74正常人對碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的吸收率分別為（%）98，95，92。第二節(jié)人體的熱能消耗一、維持基礎(chǔ)代謝的熱能消耗為了比較個體間的代謝率，醫(yī)學(xué)上采用在不影響代謝的一些情況下，進(jìn)行代謝率的測定，其結(jié)果稱為基礎(chǔ)代謝率?；A(chǔ)代謝的意義是人體為了維持生命，各器官進(jìn)行最基本的生理機(jī)能消耗的能量，如維持正常體溫、血流和呼吸運(yùn)動、骨骼肌的張力及某腺體的活動等。測定基礎(chǔ)代謝時，受試者應(yīng)處于完全安靜、清醒而舒適的狀態(tài)。周圍環(huán)境氣溫在20～25℃之間。時間應(yīng)在餐后12～14h以上。如按正常的生活規(guī)律安排，晚餐安排在下午6時左右，基礎(chǔ)代謝率的測定正好在次日晨6～8時為宜。晚餐膳食須比較清淡以免食物對代謝的影響。從前一天起，受試者即應(yīng)避免激烈運(yùn)動，并且在測定前需要安靜休息30min以上。在正常情況下，人體的基礎(chǔ)代謝率比較恒定。臨床上用測定值與正常值比較來衡量基礎(chǔ)代謝率的高低，在正常值的10～15%以內(nèi)者認(rèn)為是正常的。影響基礎(chǔ)代謝率的因素如下：1．體表面積身材大小不同，人體的基礎(chǔ)代謝總量的顯然不同，基礎(chǔ)代謝與人體的體表面積呈比例關(guān)系。我國成年人的體表面積可以按下式計算：A=0.00659H+0.0126W-0.16032．年齡性別女性的基礎(chǔ)代謝率略低于男性。嬰兒時期，因為身體組織生長旺盛，基礎(chǔ)代謝率最高，以后隨著年齡的增長而逐漸降低。3．環(huán)境溫度與氣候4．甲狀腺功能5．其它因素影響人體基礎(chǔ)代謝率的還有藥物及交感神經(jīng)活動等一些因素。二、體力活動（勞動代謝）勞動代謝包括在生產(chǎn)與生活中全部體力活動的熱能消耗。體力活動是影響機(jī)體能量消耗的主要部分，變化范圍大。常見的中等強(qiáng)度勞動，其氧耗量的大約是基礎(chǔ)代謝的4～5倍，較強(qiáng)勞動是基礎(chǔ)代謝的7～8倍，有的極強(qiáng)勞動可達(dá)基礎(chǔ)代謝的14～15倍。糖在體內(nèi)的分解代謝有兩種形式。如果勞動強(qiáng)度適宜，人體的循環(huán)和呼吸系統(tǒng)能夠供給骨骼以充分的氧，糖的代謝則為有氧氧化。1mol葡萄糖徹底氧化，可以凈合成38mol的ATP，釋放2881.20kJ能量。人體進(jìn)行很強(qiáng)的勞動時，攝取的氧量不足，骨骼肌所需的能量則從糖的無氧酵解代謝獲得，此時糖酵解為乳酸。1mol葡萄糖經(jīng)酵解凈合成2molATP，釋放218.40kJ能量。人體進(jìn)行勞動時，骨骼肌能否得到足夠的氧，取決于肺通氣量、血流輸送的氧量及肌細(xì)胞對氧的利用。開始勞動時，機(jī)體的氧攝取量不能即時達(dá)到骨骼肌需氧量的水平，機(jī)體先動用肌細(xì)胞內(nèi)儲存的高能磷酸化合物（如ATP和磷酸肌酸）及（或）糖的無氧酵解以供給即時所需之能量。這時人體的氧耗量急劇增加，經(jīng)一段時間后，氧耗量才達(dá)到一個穩(wěn)態(tài)（steadystate）,這段時間大約為2min。2min內(nèi)機(jī)體的供氧量小于需氧量，不足的氧量稱之為氧缺乏（oxygendeficit）。氧缺乏的大小隨勞動強(qiáng)度而異。勞動強(qiáng)度適宜時，氧的攝取量可滿足需要，體內(nèi)儲存的高能磷酸化合物在勞動中可得到補(bǔ)償，產(chǎn)生的乳酸也可以部分繼續(xù)氧化，體內(nèi)不再進(jìn)一步蓄積。因此，氧耗量表現(xiàn)為穩(wěn)態(tài)。勞動強(qiáng)度過大時，氧的攝取量始終小于需要量，機(jī)體進(jìn)行這種勞動主要依靠糖的無氧酵解供給能量，乳酸在體內(nèi)蓄積，氧耗量不能呈現(xiàn)穩(wěn)態(tài)。勞動停止后，需要一段較長的時間，氧耗才能回到安靜水平。這部分勞動后超過安靜水平的氧耗量即是氧債（oxygendebt）。次極量（submaximum）以下的勞動，穩(wěn)態(tài)的氧耗水平的高低與勞動強(qiáng)度呈比例關(guān)系，對這種勞動只須測定勞動時的氧耗量，即可測知該項勞動的熱能消耗量。對于過強(qiáng)的勞動。除測定勞動時的氧耗量以外，還必須測定勞動后的氧債。3．食物特殊動力作用（specificdynamicaction,SDA）人體的代謝因進(jìn)食而稍有增加。譬如，某人基礎(chǔ)代謝率為168.80kJ·h-1，當(dāng)攝取相當(dāng)于168.80kJ的食物，并處于基礎(chǔ)代謝條件下，經(jīng)測定，這時的代謝率不是168.80kJ·h-1而是176.40kJ·h-1。顯然，這部分增加的代謝值是因進(jìn)食引起的。這一現(xiàn)象最早為Rubner發(fā)現(xiàn)，他稱之為“食物特殊動力作用”。食物特殊動力作用與進(jìn)食的總熱量無關(guān)，而與食物的種類有關(guān)。進(jìn)食糖與脂肪對代謝的影響較小，大約只是基礎(chǔ)代謝的4%，持續(xù)時間亦只1h左右。但進(jìn)食蛋白質(zhì)對代謝的影響則較大，可達(dá)基礎(chǔ)代謝的30%。持續(xù)時間也較長，有的可達(dá)10～12h。食物特殊動力作用的機(jī)理，是食物在消化、吸收和代謝過程中的耗能現(xiàn)象。一般認(rèn)為對高蛋白飲食習(xí)慣者，食物特殊動力作用約占總熱量的10%。我國營養(yǎng)學(xué)者主張一般膳食的食物特殊動力作用約占總熱能需要量的6%。計算方法：設(shè)A為一日熱能需要量；C為生活觀察一日熱能消耗量；6A/100為食物特殊動力作用。計算式為：A=C+6A/100簡化之則得：A=10C/9.4第三節(jié)熱能的食物來源及供給量碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)供能占總熱能的（%）60-70，20-25，10-15。一、臨床病人熱能需要量問題1．體重的維持臨床病人體重減輕是最普遍的，但未得到應(yīng)有的重視。一般總是待體重極度減輕，以至產(chǎn)生癥狀的時候才加以注意。已經(jīng)觀察到、減輕的體重量占原體重30～40%時即會危及生命。病人一般經(jīng)過休克期后即進(jìn)入分解代謝期，此時期內(nèi)病人的身體一般狀態(tài)的維持將決定病程的變化；在此時期內(nèi)對病人體重的觀察，猶如在休克期內(nèi)觀察血壓的變化一樣重要。在排除脂肪和水的變化后，體重的變化實際是一個表示身體細(xì)胞質(zhì)量（bodycellmass）變化的指標(biāo)。體重減輕的程度與快慢與病人的病情或傷勢的輕重呈比例。越是嚴(yán)重的病人越是需要在治療過程中觀察體重的變化。因此，有人也把體重稱之為“生死倏關(guān)的指征”（Vitalsign）。體重的變化是身體成份中蛋白質(zhì)、脂肪和水三者變化綜合的結(jié)果，其中以水的變化最大，能影響臨床醫(yī)師對體重的觀察和分析。不過，對體重的變化加以密切注意，并觀察影響體重各因素每天的平衡情況，對于分析身體成分的變化及決定治療的側(cè)重面等將是很有利的。每一名患者的病歷中應(yīng)記載住院時或住院前的平常體重，以便作為日后觀察體重增減的參考。在嚴(yán)重外傷或感染的病人中，由于不能和不愿時進(jìn)食，他們體重的減輕似乎總是和饑餓聯(lián)系在一起。但是kinney比較了Keys與Bendict的研究結(jié)果后，認(rèn)為正常人處于半饑餓狀態(tài)下，體重減輕的速率只是全饑餓的人或處于分解代謝狀態(tài)下的病人的六分之一?？梢姴∪梭w減輕愈快，其預(yù)后愈壞。2．氮代謝與能量供給的關(guān)系人體能量代謝與氮代謝有很密切的關(guān)系。病人在急性分解代謝占優(yōu)勢的狀態(tài)下，為了達(dá)到最佳的氮平衡，確定適宜的熱能攝取量，則顯得更為重要。前人的實驗觀察到正常人攝取不含氮的食物時，每4.2kJ(1kcal)基礎(chǔ)代謝需要排出1.35mg尿氮。如果以全天安靜代謝7560kJ計算，加上糞便和汗液排出的氮，一個平均體重60kg的人需要排出的氮則為3.4g；再考慮到疾病能影響蛋白質(zhì)利用率降低，氮的全天排出量將會增加到4.8g。臨床外科及發(fā)燒病人尿氮排出量增加及血液尿素氮增加是蛋白質(zhì)分解及糖原異生作用加強(qiáng)的結(jié)果，嚴(yán)重的外傷或傳染病人，氮的喪失可以累計到150g，有并發(fā)癥的三度燒傷病人，甚至可達(dá)300g以上。身體氮喪失過多，表示身體細(xì)胞的破壞。病人體氮丟失主要來自肌肉組織，而內(nèi)臟蛋白質(zhì)則在以后才被消耗。Calloway等人在總結(jié)一些代謝研究工作的基礎(chǔ)上，認(rèn)為蛋白質(zhì)攝取量充足時，能量的供給量則是氮平衡的決定因素；反之，能量供給充足時，蛋白質(zhì)攝取量即成為決定因素。Goodlad與Munro曾在三種蛋白質(zhì)攝取量和高與低二種能量攝取水平鼠實驗中，結(jié)果表明分別增加能量與蛋白質(zhì)攝取量，能都改善氮平衡的狀況。3．臨床病人能量需要的計算對臨床病人的能量供給是一個很重要的問題，也是一個比較復(fù)雜的問題。與正常人的熱能需要要量不同，在臨床上比較多注意的是其供應(yīng)不足的一面。因為營養(yǎng)不足，疾病的治愈率受到嚴(yán)重影響，而大大增加死亡率。例如，傷口易于崩裂，創(chuàng)面愈合延遲；抗體產(chǎn)生受損，對感染抵抗力降低，如并發(fā)肺炎、褥瘡等；某些重要器官功能受損，如肝臟解毒能力下降，呼吸肌功能喪失，某些重要酶的活力降低等。因此，近二三十年來，臨床醫(yī)學(xué)對病人的營養(yǎng)支持相當(dāng)重視，特別是對于高分解代謝的患者更為注意。但是，對嚴(yán)重病人的能量補(bǔ)充，并不是越多越好。如果補(bǔ)充過量，反會引起血糖過高，肝功能異常、脂肪肝以及血液尿素氮過高等弊端。能量補(bǔ)充的最基本目的是：分解代謝期在于維持能量平衡，從而維持氮平衡，保證身體各種功能以利于病人與疾病作斗爭；合成代謝期則應(yīng)把消耗量和體內(nèi)合成代謝需要的能量合計在內(nèi)，以利于病人盡快恢復(fù)。表臨床病人能量需要量的確定能量需要量可按下式計算：正?；A(chǔ)代謝率①×應(yīng)激因素②×1.25③=維持體重的能量需要量+4200kJ④=增加體重的能量需要量①正常基礎(chǔ)代謝率可按專著標(biāo)準(zhǔn)計算式計算（一般為6300～7560kJ·d-1）不同身材大小成年人的安靜代謝率可按下列數(shù)據(jù)取值：體重（kg）

505560657075kJ/d

552759266338672871157493②“應(yīng)激因因素”按不同病程校正為正?；A(chǔ)代謝率應(yīng)激因素輕度饑餓0.85～1.00手術(shù)后（無并發(fā)癥）1.00～1.05癌癥*1.10～1.45腹膜炎1.05～1.25嚴(yán)重感染或復(fù)合創(chuàng)傷*1.30～1.55燒傷*1.50～1.70*按病程發(fā)展范圍的比例取值③為滿足人輕微活動及配合治療的需要，按增加正常基礎(chǔ)代謝率的20%～25%進(jìn)行調(diào)節(jié)。對于癱瘓、絕對臥床及進(jìn)行人工呼吸的病人，此步調(diào)節(jié)可省略。④以合成代謝為目的能量需要，可在維持體重的能量需要量上再增加4200kJ·d-1+。這樣大約可增加體重0.908kg/周。但需要指出對嚴(yán)重病人加以特別護(hù)理的主要目的是維持體重而不是增加體重。住院病人能量代謝的增加，一般男性大于女性，青年人大于老年人，肌肉壯