中國(guó)肺癌診療規(guī)范2015版解讀

NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)化診治

——中國(guó)原發(fā)性肺癌診療標(biāo)準(zhǔn)〔2022年版〕解讀第一頁(yè)，共四十七頁(yè)。流行病學(xué)肺癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一2022年，肺癌發(fā)病率為35.23/10萬(wàn)，居惡性腫瘤首位我國(guó)新發(fā)病例60.59萬(wàn)我國(guó)肺癌死亡率為27.93/10萬(wàn)死亡人數(shù)為48.66萬(wàn)2022肺癌診療指南第二頁(yè)，共四十七頁(yè)。2022年癌癥統(tǒng)計(jì)RebeccaLetalCACANCERJCLIN2022;00:00–00第三頁(yè)，共四十七頁(yè)。篩查高危人群中開(kāi)展肺癌篩查有益于發(fā)現(xiàn)早期肺癌，提高治愈率NCCN指南建議高危組進(jìn)行肺癌篩查，不建議低危組和中危組進(jìn)行篩查年齡吸煙史戒煙史其它高危組55-75y≥30包年＜15年≥50y≥20包年具有被動(dòng)吸煙除外的危險(xiǎn)因素中危組≥50y≥20包年低危組＜50y＜20包年第四頁(yè)，共四十七頁(yè)。臨床表現(xiàn)早期缺乏典型病癥常見(jiàn)病癥有刺激性干咳痰中帶血或血痰胸痛發(fā)熱氣促當(dāng)呼吸道病癥超過(guò)2周，對(duì)癥治療不能緩解，尤其痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道病癥加重，要高度警惕肺癌存在的可能性第五頁(yè)，共四十七頁(yè)。臨床表現(xiàn)侵犯周圍組織病癥喉返神經(jīng)：聲音嘶啞上腔靜脈：面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)胸膜：胸膜腔積液〔常為血性〕，大量積液可引起氣促胸膜及胸壁：持續(xù)劇烈的胸痛上葉尖部肺癌侵犯壓迫胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動(dòng)、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等：劇烈胸痛、上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無(wú)汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)第六頁(yè)，共四十七頁(yè)。臨床病癥遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病癥腦：近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征骨：持續(xù)固定部位的骨痛、血漿ALP或血鈣升高肝：右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高皮下轉(zhuǎn)移：皮下觸及結(jié)節(jié)血行轉(zhuǎn)移到其它器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)病癥第七頁(yè)，共四十七頁(yè)。體格檢查多數(shù)早期肺癌患者無(wú)明顯相關(guān)陽(yáng)性體征原因不明、久治不愈的肺外征象：杵狀指〔趾〕、非游走性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)和靜脈炎等局部侵犯及轉(zhuǎn)移：聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、Pancoast綜合征等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等第八頁(yè)，共四十七頁(yè)。影像學(xué)檢查胸部X線檢查：胸部正、側(cè)位片胸部CT檢查：是目前肺癌診斷、分期、療效評(píng)價(jià)及治療后隨診中最重要和最常用的影像手段CT和薄層重建是肺結(jié)節(jié)最主要的檢查和診斷方法〔肺內(nèi)≤2cm孤立性結(jié)節(jié)、初診不能明確診斷〕MRI檢查超聲檢查骨掃描檢查：肺癌骨轉(zhuǎn)移PET-CT檢查：是肺癌診斷、分期與再分期、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估的最佳答案方法第九頁(yè)，共四十七頁(yè)。內(nèi)窺鏡檢查支氣管鏡檢查經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)〔TBNA〕和超聲支氣管鏡引導(dǎo)的經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)〔EBUS-TBNA〕經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)〔TBLB〕縱隔鏡檢查胸腔鏡檢查第十頁(yè)，共四十七頁(yè)。其它檢查技術(shù)痰細(xì)胞學(xué)檢查T(mén)TNA:可在CT或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行胸內(nèi)腫塊或淋巴結(jié)的穿刺胸腔穿刺術(shù)胸膜活檢術(shù)淺表淋巴結(jié)及皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)活檢術(shù)第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室一般檢測(cè)：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：CEA、NSE、CYFRA21-I和ProGRP，以及SCC等以上腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合使用，可提高其在臨床應(yīng)用中的敏感度和特異度第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。病理診斷評(píng)估明確病理學(xué)診斷免疫組化、特殊染色和分子病理學(xué)檢測(cè)鑒別腺癌與鱗癌：TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK5/6神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)記物：CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1細(xì)胞內(nèi)粘液物質(zhì)的鑒別：黏卡、AB-PAS特殊染色累及胸膜：應(yīng)進(jìn)行彈力纖維特殊染色確認(rèn)EGFR與ALK基因檢測(cè)第十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。分期NSCLC的TNM分期采用國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)2022年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)(IASLC2022)今年該分期更新為AJCC第8版更新改自DetterbeckFC,etal.Chest,2022,136:260-271.第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。T分期7thT1a:≤2cmT1b:>2cm,but≤3cmT2a:>3cm,but≤5cmT2b:>5cm,but≤7cm

T3:>7cm全肺不張：T3侵犯膈?。篢3累及縱膈胸膜：T3距隆突<2cm：T38thT1a:≤1cmT1b:>1cm,but≤2cmT1c:>2cm,but≤3cmT2a:>3cm,but≤4cmT2b:>4cm,but≤5cmT3:>5cm,but≤7cmT4:>7cm全肺不張：T2侵犯膈?。篢3刪除縱膈胸膜無(wú)論距離，未累及隆突：T2ProposalRami-PortaR,etal.JThoracOncol2022Jul;10(7)AsamuraH,etal.JThoracOncol2022Dec;10(12).N分期不變第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。M分期EberhardtWE,etal.JThoracOncol.2022Nov;10(11).第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。第8版肺癌TNM分期匯總Rami-PortaR,etal.2022WCLCAbstractPLEN02.02.N0N1N2N3M1a任意NM1b任意NM1C任意NT1aIA1IIB(IIA)IIIAIIIBIVAIVAIVBT1bIA2IIB(IIA)IIIAIIIBIVAIVAIVBT1cIA3IIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT2aIBIIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT2bIIAIIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT3IIBIIIA（IIB)IIIB(IIIA）IIICIVAIVAIVBT4IIIAIIIAIIIBIIICIVAIVAIVB備注：1.〔〕括號(hào)里代表7th分期；2.黑色字體代表8th建議的新增分期第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。第8版重要信息小結(jié)腫瘤大小對(duì)分期更加重要對(duì)腫瘤病灶的某些描述進(jìn)行重新劃分對(duì)淋巴結(jié)分期描述未作更改對(duì)淋巴結(jié)病變定量分析需重視對(duì)與有轉(zhuǎn)移病灶的分期增加為三組出現(xiàn)更多更細(xì)致的臨床分期使評(píng)判預(yù)后更加精確第八版將于2022年1月公布，在此之前執(zhí)行第七版，目前第八版只作為學(xué)術(shù)參考和學(xué)術(shù)前沿了解Rami-PortaR,etal.2022WCLCAbstractPLEN02.02.第十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。NSCLC治療原那么多學(xué)科綜合治療+個(gè)體化治療相結(jié)合有方案、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和分子靶向治療等手段最大程度地延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間、提高生存率、控制腫瘤進(jìn)展和改善患者的生活質(zhì)量第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。外科手術(shù)治療術(shù)前進(jìn)行全面影像學(xué)檢查〔臨床分期檢查，特別是N分期〕，充分評(píng)估決定手術(shù)切除的可能性并制訂手術(shù)方案手術(shù)方式VATS、解剖性肺切除術(shù)〔肺葉切除、支氣管及血管袖狀肺葉切除或全肺切除術(shù)〕、亞肺葉切除〔其中首選解剖性肺段切除，也可行楔形切除〕第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)。外科手術(shù)治療完全性切除手術(shù)〔R0手術(shù)〕：完整切除原發(fā)病灶+系統(tǒng)性肺門(mén)和縱隔各組淋巴結(jié)〔N1和N2淋巴結(jié)〕切除，并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查最少對(duì)3個(gè)縱隔引流區(qū)〔N2站〕的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃或采樣，盡量保證淋巴結(jié)整塊切除。建議右胸淋巴結(jié)去除范圍為：2R、3a、3p、4R、7-9組淋巴結(jié)和周圍軟組織，左胸淋巴結(jié)去除范圍為：4L、5-9組淋巴結(jié)和周圍軟組織第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。外科手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥：Ⅰ、Ⅱ期和局部ⅢA期(T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0可完全性切除〕NSCLC局部Ⅳ期NSCLC，有單發(fā)對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者臨床高度疑心肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無(wú)法定性診斷，可手術(shù)探查手術(shù)禁忌癥全身狀況不佳，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者絕大局部診斷明確的Ⅳ期、大局部ⅢB期和局部ⅢA期NSCLC第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。放射治療根治性放療姑息放療輔助放療預(yù)防性放療放療適應(yīng)癥：放療可用于因身體原因不能手術(shù)治療的早期NSCLC患者的根治性治療、可手術(shù)患者的術(shù)前及術(shù)后輔助治療、局部晚期病灶無(wú)法切除患者的局部治療和晚期不可治愈患者的重要姑息治療手段第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。SBRTI期NSCLC患者因醫(yī)學(xué)條件不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)時(shí)，大分割放射治療是有效的根治性治療手段，推薦SBRT分割原那么應(yīng)是大劑量、少分次、短療程，分割方案可根據(jù)病灶部位、距離胸壁的距離等因素綜合考慮，通常給予總劑量≥100Gy制訂SBRT方案時(shí)，應(yīng)充分考慮、謹(jǐn)慎評(píng)估危及器官組織如脊髓、食管、氣管、心臟、胸壁及臂叢神經(jīng)等的放療耐受劑量第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。放射治療輔助放療術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性〔pN2期〕，常規(guī)接受術(shù)后輔助化療后，建議序貫術(shù)后放療對(duì)于切緣陽(yáng)性的pN2期腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步化療，放療應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)始適形放療不能手術(shù)的Ⅱ-Ⅲ期NSCLC患者，可給予適形放療結(jié)合同步化療姑息性放療—姑息減癥第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。藥物治療化療分子靶向治療第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。晚期NSCLC的藥物治療一線藥物治療含鉑兩藥方案是標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案，在化療根底上可聯(lián)合血管內(nèi)皮抑素EGFR或ALK基因陽(yáng)性患者，可選擇靶向藥物目前可選用的治療藥物見(jiàn)下頁(yè)第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)?；煼桨竸┝坑盟帟r(shí)間時(shí)間及周期NP方案

長(zhǎng)春瑞濱

順鉑25mg/m275-80mg/m2第1、8天第1天21d為1個(gè)周期，4-6周期TP方案

紫杉醇順鉑

或卡鉑135-175mg/m275mg/m2AUC=5-6第1天第1天第1天21d為1個(gè)周期，4-6周期GP方案

吉西他濱順鉑

或卡鉑1000-1250mg/m275mg/m2AUC=5-6第1、8天第1天第1天21d為1個(gè)周期，4-6周期DP方案

多西他賽順鉑

或卡鉑75mg/m275mg/m2AUC=5-6第1天第1天第1天21d為1個(gè)周期，4-6周期AP方案

培美曲塞（非鱗癌）順鉑

或卡鉑500mg/m275mg/m2AUC=5-6第1天第1天第1天21d為1個(gè)周期，4-6周期第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。重要的NSCLC一線臨床試驗(yàn)——含鉑兩藥方案臨床試驗(yàn)治療方案中位OS（月）(95%CI)中位PFS/TTP（月）(95%CI)JMDB

(Scagliotti20081)培美曲塞+順鉑吉西他濱+順鉑10.3(9.6-11.2)10.3(9.8-10.9)4.8(4.6-5.3)*5.1(4.6-5.5)*非鱗癌?

(n=1252)2培美曲塞+順鉑吉西他濱+順鉑11.8(10.4-13.2)10.4(9.6-11.2)5.3(4.8-5.7)*?4.7(4.4-5.4)*?鱗癌

(n=473)1培美曲塞+順鉑吉西他濱+順鉑9.4(8.4-10.2)10.8(9.5-12.1)4.4(4.1-4.9)*5.5(4.6-5.9)*ECOG1594

(Schiller20023)紫杉醇+順鉑吉西他濱+順鉑紫杉醇+卡鉑多西他賽+順鉑7.8(7.0-8.9)8.1(7.2-9.4)8.1(7.0-9.5)7.4(6.6-8.8)3.4(2.8-3.9)4.2(3.7-4.8)3.1(2.8-3.9)3.7(2.9-4.2)Scagliotti20024吉西他濱+順鉑紫杉醇+卡鉑長(zhǎng)春瑞濱+順鉑9.8(8.6-11.2)10.0(9.0-12.5)9.5(8.3-11.0)5.3(4.4-6.3)5.5(4.6-6.4)4.6(3.9-5.6)TAX326

(Fossella20035)多西他賽+順鉑長(zhǎng)春瑞濱+順鉑多西他賽+卡鉑11.3(10.1-12.4)10.1(9.2-11.3)9.4(8.7-10.6)5.1(4.9-5.8)§5.4(4.9-6.3)§4.7(4.4-5.4)§SWOG9509(Kelly20016)長(zhǎng)春瑞濱+順鉑紫杉醇+卡鉑8.1(6.7-9.6)8.6(7.2-10.7)4.0*?4.0*?*PFS值.；

?非鱗癌=腺癌+大細(xì)胞癌+其他.；?95%CI沒(méi)有報(bào)道.；§原來(lái)報(bào)道的是周，月是按照周×7/30計(jì)算的。ScagliottiGV,etal.JClinOncol.2022;26:3543-3551.ScagliottiG,etal.Oncologist.2022;14:253-263.SchillerJH,etal.NEnglJMed.2002;346:92-98.ScagliottiGV,etal.JClinOncol.2002;20:4285-4291.FossellaF,etal.JClinOncol.2003;21:3016-3024.KellyK,etal.JClinOncol.2001;19:3210-3218.第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)。ECOG1594結(jié)果MonthMonth結(jié)論：四種方案生存率無(wú)顯著差異JoanH,etal.NEnglJMed2002;346:92-8.PS評(píng)分越好化療療效越好第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。NSCLC常用的抗血管新生藥物和靶向治療藥物藥物劑量（mg）用藥時(shí)間抗血管新生藥物

血管內(nèi)皮抑素15第1-14天，21d為1個(gè)周期靶向治療藥物

吉非替尼

厄洛替尼

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克唑替尼2501501252501次/d1次/d3次/d2次/d第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。晚期NSCLC的藥物治療二線治療藥物：多西他賽、培美曲塞和EGFR-TKIEGFR基因敏感突變患者，如一線和維持未使用EGFR-TKI，二線治療時(shí)優(yōu)先應(yīng)用EGFR-TKIEGFR基因敏感突變陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療三線治療：可選擇EGFR-TKI或參加臨床試驗(yàn)化療方案劑量用藥時(shí)間時(shí)間及周期多西他賽75mg/m2第1天21d為1個(gè)周期培美曲塞（非鱗癌）500mg/m2第1天21d為1個(gè)周期第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。局晚期NSCLC的治療不能手術(shù)切除的局晚期NSCLC：推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫化放療放療化療第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。術(shù)后輔助治療完全切除的II-III期NSCLC患者推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療4個(gè)周期具有高危因素的IB期患者可以考慮選擇性的進(jìn)行輔助化療高危因素：分化差、神經(jīng)內(nèi)分泌〔除外分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌〕、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直徑＞4cm、臟層胸膜受累和淋巴結(jié)清掃不充分等術(shù)后3-4周開(kāi)始，患者術(shù)后體力狀況需根本恢復(fù)正常第三十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。新輔助化療可切除的III期NSCLC可選擇2個(gè)周期的含鉑兩藥方案行術(shù)前短程新輔助化療新輔助化療結(jié)束后2-4周進(jìn)行手術(shù)第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)?；熢敲椿熃蒏PS評(píng)分＜60或ECOG＞2分白細(xì)胞＜3.0×109/L，中性粒細(xì)胞＜1.5×109/L，血小板＜6×109/L，紅細(xì)胞＜2×109/L，血紅蛋白＜8.0g/dl肝腎功能異常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過(guò)正常值上限的2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱、出血傾向者不宜化療需停藥或換藥治療2個(gè)周期后病變進(jìn)展化療周期的休息期間病情惡化出現(xiàn)美國(guó)國(guó)家癌癥研究所常見(jiàn)不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（4.0版）≥3級(jí)不良反應(yīng)，對(duì)患者生命有明顯威脅時(shí)第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。分期治療模式：I期首選外科手術(shù)，可采用VATS或開(kāi)胸等術(shù)式〔肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)去除術(shù)〕完全切除的IA、IB期患者不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助治療具有高危因素的IB期患者可選擇性的考慮進(jìn)行輔助化療切緣陽(yáng)性的I期肺癌推薦再次手術(shù)，無(wú)法再次手術(shù)者，推薦術(shù)后化療聯(lián)合放療對(duì)有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥、高齡、拒絕手術(shù)的患者可采用大分割根治性放射治療第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。分期治療模式：II期首選外科手術(shù)，肺切除術(shù)+系統(tǒng)性肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)去除術(shù)完全切除的II期患者推薦術(shù)后輔助治療腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時(shí)，應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除〔切除范圍至少距病灶最近的肋骨上、下緣各2cm，受侵肋骨切除長(zhǎng)度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤5cm〕切緣陽(yáng)性的I期肺癌推薦再次手術(shù)，無(wú)法再次手術(shù)者，推薦術(shù)后化療聯(lián)合放療第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。分期治療模式：III期可切除患者分期治療方法T3N1首選手術(shù)，術(shù)后輔助化療N2單組縱隔淋巴結(jié)腫大且直徑＜3cm或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但未融合，估計(jì)能完全切除的病例應(yīng)接受以手術(shù)治療為主的綜合治療有條件的醫(yī)院推薦行術(shù)前縱隔鏡、EBUS-TBNA或EUS-FNA，明確N2分期后術(shù)前新輔助化療+手術(shù)縱隔淋巴結(jié)融合、固定的患者應(yīng)行化療、放療或同步化放療治療后N2降期特別是降至N0、且經(jīng)重新分期評(píng)估排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，結(jié)合患者的機(jī)體狀況推薦手術(shù)治療T4N0-1相同肺葉內(nèi)存在衛(wèi)星結(jié)節(jié)的患者首選治療為手術(shù)切除，也可選擇術(shù)前新輔助化療，術(shù)后進(jìn)行輔助化療其他可切除的T4N0-1期NSCLC患者可酌情首選新輔助化療，也可選擇手術(shù)切除。如為完全性切除，考慮術(shù)后輔助化療。如切緣陽(yáng)性，術(shù)后行放療和輔助化療肺上溝瘤可手術(shù)者：新輔助同步放化療+手術(shù)+術(shù)后輔助化療不可手術(shù)者：根治性放療+化療多學(xué)科綜合治療(MDT)第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)。分期治療模式：III期不可切除患者包括影像學(xué)檢查提示縱隔融合狀腫大淋巴結(jié)，縱隔鏡、EBUS-TBNA或EUS-FNA檢查證實(shí)為陽(yáng)性的NSCLCT4N2-3胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、惡性胸水和惡性心包積液的患者，新分期已經(jīng)歸類為Ml，不適于手術(shù)切除的患者，局部病例可采用胸腔鏡胸膜活檢或胸膜固定術(shù)不可切除的局部晚期NSCLC首選治療為同步化放療多學(xué)科綜合治療(MDT)第四十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。分期治療模式：IV期Ⅳ期患者在開(kāi)始治療前，應(yīng)先進(jìn)行EGFR和ALK基因檢測(cè)，根據(jù)基因狀況決定治療策略Ⅳ期NSCLC以全身治療為主要手段，治療目的是提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期（1）孤立性腦轉(zhuǎn)移的IV期NSCLC患者的治療孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又可切除的NSCLC患者：腦部病變可手術(shù)切除或采用SBRT，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又可切除的NSCLC患者：腎上腺病變可考慮手術(shù)切除，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行對(duì)側(cè)肺或同側(cè)肺其他肺葉的孤立結(jié)節(jié)：可分別按2個(gè)原發(fā)瘤各自的分期進(jìn)行治療第四十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。分期治療模式：IV期在全身治療根底上針對(duì)具體的局部情況，可以選擇恰當(dāng)?shù)木植恐委煼椒ㄒ郧蟾纳撇“Y、提高生活質(zhì)量（1）IV期NSCLC患者的全身治療EGFR或ALK基因突變患者推薦EGFR-TKI或克唑替尼一線治療EGFR和ALK基因陰性或突變未知的患者，若PS評(píng)分為0~1，應(yīng)盡早開(kāi)始含鉑兩藥化療；對(duì)不適合鉑類藥物治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合方案化療ECOGPS評(píng)分為2分的晚期NSCLC患者應(yīng)給予單藥化療ECOGPS評(píng)分>2分的患者不建議使用細(xì)胞毒類藥物化療目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據(jù)二線治療可選擇的藥物包括多西他賽、培美曲塞和EGFR-TKI。對(duì)于EGFR基因敏感突變陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療第四十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。肺癌診療流程第四十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。隨訪檢查方法病史、體檢、血生化和血液腫瘤標(biāo)志物檢查、影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查等隨訪頻率治療后2年內(nèi)每3-6個(gè)月隨訪1次，2-5年內(nèi)每6個(gè)月隨訪1次，5年后每年隨訪1次第四十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。謝謝大家！第四十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)化診治

——中國(guó)原發(fā)性肺癌診療標(biāo)準(zhǔn)〔2022年版〕解讀。NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)化診治

——中國(guó)原發(fā)性肺癌診療標(biāo)準(zhǔn)〔2022年版〕解讀。痰中帶血或血痰。上腔靜脈：面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。胸膜：胸膜腔積液〔常為血性〕，大量積液可引起氣促。皮下轉(zhuǎn)移：皮下觸及結(jié)節(jié)。胸部X線檢查：胸部正、側(cè)位片。姑息性放療—姑息減癥。重要的NSCLC一線臨床試驗(yàn)——含鉑兩藥方案。對(duì)側(cè)肺或同側(cè)肺其他肺葉的孤立結(jié)節(jié)：第四十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。低血糖危象

概念又稱低血糖癥低血糖癥(hypoglycemia)是由多種病因引起的血葡萄糖(簡(jiǎn)稱血糖)濃度過(guò)低所致的一組臨床綜合征。一般以成人血漿血糖濃度＜2.8mmol/L，或全血葡萄糖＜2.5mmol/L為低血糖。兒童低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)比成人值低1.11mmol/L，但是否出現(xiàn)臨床癥狀，個(gè)體差異較大。低血糖癥定義據(jù)生化指標(biāo)和臨床表現(xiàn)分3種類型低血糖癥：血糖水平低于2.8mmol/l，同時(shí)有臨床癥狀，及時(shí)進(jìn)餐后可緩解。低血糖：血糖水平低于2.8mmol/l，可有或無(wú)癥狀。低血糖反應(yīng):患者有與低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，血糖多數(shù)低于2.8mmol/l，但也有可能不低。主要與血糖下降速度過(guò)快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關(guān)。血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng)血糖水平降低至4.6mmol/l時(shí)，胰島素分泌受抑制。血糖水平在3.8mmol/l時(shí)，胰高血糖素、腎上腺素開(kāi)始釋放。血糖水平在3.0mmol/l時(shí)，開(kāi)始出現(xiàn)低血糖癥狀。血糖水平低于2.8mmol/l時(shí)，患者出現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知能力下降。血糖低于1.5mmol/l時(shí)，患者出現(xiàn)昏迷。低血糖癥的臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)

在血糖下降快，腎上腺素分泌較多時(shí)更為明顯，為一種代償反應(yīng)。表現(xiàn)為心慌、出汗、饑餓、無(wú)力、手抖、視物模糊、面色蒼白、緊張感。低血糖的分級(jí)輕度：僅有饑餓感，可伴一過(guò)性出汗、心悸，可自行緩解。中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時(shí)可發(fā)生手抖、頭昏，需補(bǔ)充含糖食物方可糾正。重度：是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識(shí)（認(rèn)人、認(rèn)方向）障礙、胡言亂語(yǔ)、甚至昏迷，死亡病因血糖利用過(guò)度和血糖生成不足發(fā)病機(jī)制體內(nèi)維持血糖正常有賴于消化道、肝腎、及內(nèi)分泌腺體等多器官功能的協(xié)調(diào)一致。人體通過(guò)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制來(lái)維持血糖的穩(wěn)定，當(dāng)血糖下降時(shí)，重要的反應(yīng)是體內(nèi)胰島素分泌減少，而胰島素的反調(diào)節(jié)激素如腎上腺素、胰升糖素、皮質(zhì)醇分泌增加。使肝糖原產(chǎn)生增加，糖利用減少，以保持血糖穩(wěn)定。主要生理意義；保證對(duì)腦細(xì)胞的供能，腦細(xì)胞所需的能量幾乎完全直接來(lái)自血糖而且本身沒(méi)有糖原儲(chǔ)備，當(dāng)血糖下降