嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南幻燈幻燈片

嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南劉宏忠謝志毅證據(jù)的分級(jí)I級(jí).有確切結(jié)果的、發(fā)生一類和二類錯(cuò)誤危險(xiǎn)低的、大型隨機(jī)臨床研究

II級(jí).結(jié)果不確定的、發(fā)生一類和二類錯(cuò)誤危險(xiǎn)中等或高的、小型隨機(jī)臨床研究

III級(jí).非隨機(jī)的、同期對(duì)照臨床研究

IV級(jí).非隨機(jī)的、歷史對(duì)照研究和專家意見

V級(jí).病例組、無對(duì)照研究和專家意見

推薦的分級(jí)

A.

最少有

2個(gè)Ⅰ級(jí)研究支持

B.

最少有

1個(gè)Ⅰ級(jí)研究支持

C.

只有

Ⅱ級(jí)

研究支持

D.

最少有

1個(gè)Ⅲ級(jí)研究支持

E.

Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)證據(jù)支持A.初期復(fù)蘇治療1最初的6小時(shí)內(nèi)CVP——8–12mmHgMAP——≥

65mmHgUrine——≥0.5ml/kg/hScvO2或SmvO2≥70%

GradeBEGDT降低死亡率某些情況可能需要更高的CVP12–15mmHg

胸腔內(nèi)壓增加腹腔內(nèi)壓增加GradeB目標(biāo)ScvO2或SmvO2≥70%通過以下次序?qū)崿F(xiàn)：補(bǔ)液then濃縮紅細(xì)胞then多巴酚丁胺B.病原學(xué)診斷1應(yīng)用抗生素前進(jìn)行恰當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染最少2個(gè)血培養(yǎng)一個(gè)從外周經(jīng)皮穿刺一個(gè)從導(dǎo)管內(nèi)除非置管<48h其他部位體液培養(yǎng)尿、腦脊液、傷口、痰GradeD培養(yǎng)出相同的病原體-致病菌導(dǎo)管血先長(zhǎng)菌(如>2h)-感染源取血量B.病原學(xué)診斷2迅速確定感染源和致病微生物影像學(xué)檢查和標(biāo)本床旁超聲有時(shí)很有幫助GradeE確定感染源使治療反應(yīng)最佳化但轉(zhuǎn)運(yùn)病人有風(fēng)險(xiǎn)有時(shí)難以獲取C.抗生素治療1靜脈內(nèi)應(yīng)用

確認(rèn)為severesepsis后第一小時(shí)內(nèi)用進(jìn)行恰當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)后應(yīng)用GradeE與液體復(fù)蘇同等重要注意輸注時(shí)間C.抗生素治療2最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用一個(gè)或更多藥物(針對(duì)細(xì)菌或真菌)根據(jù)常見致病菌類型選擇藥物GradeE經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇病史(包括藥物過敏史)基礎(chǔ)疾病臨床表現(xiàn)社區(qū)或醫(yī)療單位常見的致病菌類型經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用方案應(yīng)限制抗生素濫用應(yīng)用廣譜抗生素直到確定致病菌C.抗生素治療3確定致病菌后限制抗生素使用數(shù)量縮窄抗菌譜最小化耐藥菌的出現(xiàn)減少費(fèi)用根據(jù)肝腎功能調(diào)整劑量48–72h后依據(jù)再評(píng)價(jià)目的是為應(yīng)用窄譜抗生素防止耐藥、減少毒性、減少花費(fèi)聯(lián)合治療未必比單一治療更有效經(jīng)典的治療延續(xù)時(shí)間為7–10天對(duì)綠膿桿菌推薦聯(lián)合治療聯(lián)合和廣譜抗生素用于粒缺患者GradeE窄譜和減少治療延續(xù)時(shí)間減少念珠菌、難辨梭、VRE二重感染但不能削弱足夠有效的療程C.抗生素治療4如果不是感染，停止抗生素應(yīng)用盡可能減少耐藥和二重感染GradeE多數(shù)病例血培養(yǎng)陰性繼續(xù)？改窄譜？停用？抗生素的決定依據(jù)臨床醫(yī)生的判斷和其他培養(yǎng)結(jié)果D.病因控制1GradeE請(qǐng)其他專業(yè)的專家會(huì)診放射學(xué)外科呼吸科消化科獲取診斷標(biāo)本去引流、清創(chuàng)、移除感染灶D.病因控制2均衡考慮特殊干預(yù)措施的益處和風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥:出血、瘺、意外臟器損傷經(jīng)皮穿刺引流還是手術(shù)引流膿腫GradeED.病因控制3如果sepsisandsepticshock的原因是腹腔內(nèi)膿腫消化道穿孔膽管炎小腸缺血壞死

立即開始初步復(fù)蘇治療GradeE迅速?gòu)?fù)蘇休克是最大限度改善生存率的基礎(chǔ)，其他治療以充分復(fù)蘇為基礎(chǔ)及時(shí)、緊急外科干預(yù)壞死性軟組織感染小腸缺血壞死D.病因控制4血管內(nèi)裝置是可能的感染源建立其他血管通路后應(yīng)迅速移除GradeE血管內(nèi)裝置是多數(shù)院內(nèi)血行性感染的來源如果感染源不明首先拔除和重置血管內(nèi)裝置甚至該裝置是帶皮下隧道或外科植入的，也應(yīng)拔除E.補(bǔ)液治療1包括晶體和膠體沒有充足的證據(jù)支持某一種優(yōu)于其他GradeC比較復(fù)蘇時(shí)用晶體或膠體缺乏前瞻性的研究較多臨床研究未提示有臨床結(jié)果差異需要晶體液量多達(dá)到相同終點(diǎn)需要量多于膠體導(dǎo)致水腫更明顯E.補(bǔ)液治療2懷疑容量不足，30mins內(nèi)給予補(bǔ)液試驗(yàn)500–1000mL晶體300–500mL膠體

根據(jù)反應(yīng)(血壓、尿量等)和耐受情況（過負(fù)荷）決定是否重復(fù)GradeE補(bǔ)液試驗(yàn)肯定與增加維持液不同因?yàn)檠軘U(kuò)張和毛細(xì)血管滲出需要在第一個(gè)24h內(nèi)不斷進(jìn)行出入量差在該階段無指導(dǎo)補(bǔ)液的意義F.血管收縮藥物1補(bǔ)液失?。˙P或臟器灌注不能維持）應(yīng)開始應(yīng)用需短暫生命支持和維持臟器灌注可以應(yīng)用GradeE在一定水平MAP以下，臟器灌注與灌注壓力呈線性依賴血管床自身調(diào)節(jié)功能喪失需要血管收縮劑達(dá)到至少最小的允許灌注壓力以維持血流在應(yīng)用血管收縮劑前盡可能給予充分?jǐn)U容F.血管收縮藥物2NEorDopa

都是一線選擇藥物

GradeD沒有充分的證據(jù)支持哪個(gè)更好去甲腎和多巴胺優(yōu)于腎上腺素、苯腎上腺素多巴胺:增加SV和HR對(duì)心臟收縮功能障礙有利心動(dòng)過速和心律失常是主要問題去甲腎:糾正低血壓比多巴胺效果強(qiáng)F.血管收縮藥物3小劑量多巴胺不推薦用于腎臟保護(hù)GradeB一項(xiàng)大型隨機(jī)研究比較了小劑量多巴胺和安慰劑，主要結(jié)果沒有差異最高的肌酐數(shù)值需要腎替代治療數(shù)量尿量恢復(fù)到正常腎功能時(shí)間次級(jí)結(jié)果也沒有差異ICU存活率、住院存活率、住院時(shí)間、心律失常F.血管收縮藥物4放置動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)所有需要應(yīng)用血管收縮藥物的患者越快越好GradeE在休克狀態(tài)血壓的測(cè)量用袖帶通常不準(zhǔn)確有創(chuàng)血壓更加精確、可重復(fù)、連續(xù)并發(fā)癥出血和動(dòng)脈損傷F.血管收縮藥物5血管加壓素（Vasopressin）頑固性休克

盡管容量復(fù)蘇已經(jīng)充分并應(yīng)用了大劑量常規(guī)升壓藥不是替代NEorDopa的一線用藥成人劑量0.01–0.04units/minGradeE血管加壓素

沒有充足的臨床資料直接血管收縮效應(yīng)減少CO和內(nèi)臟血流CI<2or2.5L/min/m2不用心臟功能不全時(shí)慎用“相對(duì)性血管加壓素不足”血管加壓素劑量>0.04units/min

心肌缺血顯著降低CO心跳驟停G.正性肌力治療1多巴酚丁胺盡管容量復(fù)蘇充分，CO仍低如果血壓低，聯(lián)合應(yīng)用血管收縮藥物GradeE多巴酚丁胺是低CO的一線選擇藥物左室充盈壓力足夠足夠的MAPG.正性肌力治療2不推薦要增加CI到人為設(shè)定的某高水平GradeA2個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照研究severesepsis患者沒有發(fā)現(xiàn)用多巴酚丁胺增加DO2到超常水平有益處H.激素1推薦用于已經(jīng)充分容量復(fù)蘇后仍需要用血管活性藥物維持血壓的患者靜脈應(yīng)用氫化可的松

200–300mg/d7days分3－4次或持續(xù)靜脈泵入GradeC一項(xiàng)多中心RCT研究存在相對(duì)性腎上腺功能不全(post-ACTH,cortisolincrease≤9ug/dL)顯著改善休克減少死亡率其他2個(gè)小RCT研究顯著改善休克H.激素1a250ugACTH刺激試驗(yàn)確定反應(yīng)情況皮質(zhì)醇在30–60min內(nèi)增加>9ug/dL，停止激素治療不必等待ACTH刺激試驗(yàn)結(jié)果再應(yīng)用激素GradeE250ugACTH刺激試驗(yàn)皮質(zhì)醇增加>9ug/dL（有反應(yīng)者）皮質(zhì)激素?zé)o效應(yīng)激劑量激素提高無反應(yīng)者的存活率可考慮先用一劑地塞米松直到可以進(jìn)行ACTH刺激試驗(yàn)，因?yàn)榈厝姿刹挥绊憴z測(cè)皮質(zhì)醇H.激素1b休克好轉(zhuǎn)后降低激素劑量GradeE沒有不同應(yīng)用間期的比較性研究2個(gè)RCT采用固定的時(shí)間1個(gè)RCT在休克好轉(zhuǎn)后6天停止H.激素1c考慮在治療結(jié)束時(shí)激素逐漸減量GradeE1個(gè)研究在激素突然停止時(shí)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)和免疫學(xué)指標(biāo)反跳H.激素1d口服氟氫可的松逐漸減量(50ug，4/day)GradeE1項(xiàng)研究應(yīng)用氟氫可的松50ug口服氟氫可的松有內(nèi)源性擬鹽皮質(zhì)激素性質(zhì)，其應(yīng)用尚有矛盾H.激素2以治療休克為目的的激素用量不推薦氫化可的松>300mg/dGradeA2個(gè)前瞻性RCT研究對(duì)severesepsisorsepticshock用大劑量激素，無效或有害可能某些內(nèi)科情況才需要用到大劑量H.激素3如果沒有休克，不要用激素治療如果平素長(zhǎng)期應(yīng)用激素或有內(nèi)分泌疾病，可以繼續(xù)維持激素治療，或應(yīng)用應(yīng)激劑量激素GradeE沒有確切的研究證明沒有休克時(shí)用激素可以改善結(jié)果，除非之前有激素治療史或腎上腺功能不全需要應(yīng)激劑量激素替代I.重組人類活化蛋白C(rhAPC)

推薦用于有高度死亡危險(xiǎn)的患者APCHEII≥25Sepsis導(dǎo)致的MOFsepticshockSepsis導(dǎo)致的ARDSGradeB

rhAPC具有內(nèi)在抗凝和抗炎特性1項(xiàng)大型多中心RCT研究（PROWESS）死亡率改善如病人有高度死亡危險(xiǎn)應(yīng)盡快應(yīng)用J.血制品應(yīng)用1RBC

僅Hb<7.0g/dL才輸達(dá)到目標(biāo)為Hb7.0–9.0g/dL沒有組織灌注不足如下情況指征放寬明確的冠心病急性出血乳酸酸中毒GradeB雖然不清楚最佳的血色素水平多少合適，但對(duì)危重病患者的研究顯示Hb7–9g/dL對(duì)大多數(shù)患者足夠以7.0g/dL為界才輸血沒有發(fā)現(xiàn)死亡率增加輸RBC雖然可以增加DO2，但不一定增加氧利用本條與最初6小時(shí)內(nèi)復(fù)蘇治療時(shí)Hct30%相矛盾J.血制品應(yīng)用2促紅素

不推薦作為特異性治療用于與severesepsis相關(guān)的貧血可以用于sepsis并其他原因的貧血，如慢性腎衰GradeB沒有足夠的研究但如果存在合并的疾病應(yīng)考慮使用J.血制品應(yīng)用3不推薦常規(guī)輸新鮮冰凍血漿于如下：沒有出血時(shí)為糾正實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)異常沒有準(zhǔn)備侵入性操作GradeE盡管臨床研究沒有針對(duì)危重病人應(yīng)用血漿對(duì)結(jié)果的評(píng)價(jià)，專業(yè)組織推薦在

存在凝血因子不足活動(dòng)性出血手術(shù)和侵入性操作之前

應(yīng)該輸血漿J.血制品應(yīng)用4不推薦應(yīng)用抗凝血酶GradeB一項(xiàng)三期臨床研究應(yīng)用大劑量ATⅢ對(duì)28天死亡率無改善，與肝素合用增加出血風(fēng)險(xiǎn)J.血制品應(yīng)用5應(yīng)輸血小板

當(dāng)PLT

<5000/mm3

無論是否有明顯出血考慮輸血小板

當(dāng)PLT

5000–30,000/mm3

并且有顯著的出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)和侵入性操作一般需要

PLT≥50,000/mm3GradeE這個(gè)指南是從對(duì)化療患者的經(jīng)驗(yàn)和專家一致意見得出的

建議應(yīng)充分考慮血小板減少的病因血小板的功能狀態(tài)出血的風(fēng)險(xiǎn)大小合并癥的存在K.Sepsis導(dǎo)致的ALI/ARDS機(jī)械通氣1避免大VT并高平臺(tái)壓把小潮氣量作為目標(biāo)(6mL/Kg)維持平臺(tái)壓<30cmH2OGradeB較多的多中心RCT研究,評(píng)價(jià)了限制吸氣壓力的效果，在治療組與對(duì)照組間有差異ARDSNET

VT6mL/kg平臺(tái)壓<30cmH2O降低死亡率9%K.Sepsis導(dǎo)致的ALI/ARDS機(jī)械通氣2為限制壓力和潮氣量，允許性高碳酸血癥是可以接受的GradeC急性PaCO2增加引起血管擴(kuò)張?jiān)黾親R,BP,CO中度高碳酸血癥是安全的

高碳酸血癥不適于

存在代酸者顱內(nèi)壓增高者可以考慮使用NaHCO3K.Sepsis導(dǎo)致的ALI/ARDS機(jī)械通氣3以最小的PEEP防止肺泡塌陷

PEEP的設(shè)置基于氧合障礙的嚴(yán)重程度以維持氧合需要的FIO2為指導(dǎo)一些專家滴定PEEP根據(jù)測(cè)量胸肺順應(yīng)性，達(dá)到最高順應(yīng)性可以采用RM以達(dá)到最大順應(yīng)性GradeE增加PEEP是為了維持肺泡開放

可以應(yīng)用人工氣道或面罩增加氣體交換增加PaO2

K.Sepsis導(dǎo)致的ALI/ARDS機(jī)械通氣4以下情況可以考慮俯臥位通氣FiO2或平臺(tái)壓達(dá)到可能導(dǎo)致?lián)p傷的程度沒有改變體位可能出現(xiàn)不良后果的高危因素GradeE一些小的研究證實(shí)俯臥位可以改善氧合一項(xiàng)大型多中心研究,每天俯臥位7h

不改善死亡率但缺氧程度重的患者，可提高PaO2/FiO2潛在的致命并發(fā)癥脫管、脫深靜脈管眼球、顏面組織壞死K.Sepsis導(dǎo)致的ALI/ARDS機(jī)械通氣5維持半臥位床頭抬高45度，除非有反指征和需放平操作，以及低血壓時(shí)應(yīng)作為ICU質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)之一GradeC半臥位可以減少VAP發(fā)生K.Sepsis導(dǎo)致的ALI/ARDS機(jī)械通氣6在如下條件下考慮自主呼吸試驗(yàn)：清醒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(無血管收縮藥物)沒有新的潛在的嚴(yán)重情況較低的吸氣壓力和PEEP水平FIO2能夠通過面罩或鼻導(dǎo)管提供自主呼吸試驗(yàn)方法

低水平ps(5-10cmH2O)、CPAP5cmH2OT-pieceGradeA近期研究證實(shí)每天自主呼吸試驗(yàn)減少帶機(jī)時(shí)間L.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松1治療方案應(yīng)包括鎮(zhèn)靜的目的標(biāo)準(zhǔn)客觀評(píng)分GradeBL.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松2推薦預(yù)設(shè)鎮(zhèn)靜治療終點(diǎn)(sedationscales)，采用間斷注射或持續(xù)注射。每日中斷持續(xù)注射，清醒后再滴定式鎮(zhèn)靜GradeB持續(xù)鎮(zhèn)靜顯著延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間ICU和醫(yī)院住院時(shí)間每天中止鎮(zhèn)靜直到病人清醒減少機(jī)械通氣時(shí)間ICU住院時(shí)間氣管切開率L.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松3肌松劑應(yīng)避免使用在任何可能不用的情況下如果開始機(jī)械通氣1小時(shí)后必須肌松可采用間斷或持續(xù)注射監(jiān)測(cè)肌松深度

GradeE骨骼肌無力時(shí)間延長(zhǎng)現(xiàn)象報(bào)告應(yīng)用間斷和長(zhǎng)效肌松劑間斷評(píng)價(jià)肌松深度可以減少該風(fēng)險(xiǎn)M.血糖控制1始終維持血糖水平<150mg/dL(8.3mmol/L)胰島素和葡萄糖持續(xù)輸入血糖監(jiān)測(cè)頻率開始時(shí)(每30–60mins)血糖穩(wěn)定后4小時(shí)一次調(diào)整GradeD一項(xiàng)大型單中心研究主要是術(shù)后患者維持血糖80－110mg/dL顯著改善生存率glucose:80－110mg/dL效果最佳glucose:<150mg/dL與高血糖水平相比也改善結(jié)果減少低血糖發(fā)生M.血糖控制2現(xiàn)有的資料不能回答要多些胰島素還是少些葡萄糖似乎血糖水平比胰島素量更重要為方便取血，可能需要保留靜脈或動(dòng)脈通路血糖控制方案應(yīng)包括營(yíng)養(yǎng)支持方案也傾向優(yōu)先應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)GradeE給予持續(xù)供給葡萄糖可以減少低血糖發(fā)生如果能耐受，傾向于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)N.腎替代1

急性腎衰、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者CVVH和間斷血透作用相等持續(xù)血濾對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者

可以更方便的管理液體平衡GradeB目前研究認(rèn)為CVVH和間斷血透對(duì)急性腎衰的危重病人效果相等間斷血透對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者不易耐受目前尚沒有證據(jù)表明對(duì)sepsis患者CVVH有腎替代以外的作用O.碳酸