2022年醫(yī)學(xué)專題-腸外營養(yǎng)

外科(wàikē)補液與

腸外營養(yǎng)支持新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三(dìsān)附屬醫(yī)院普外科

馬金旺第一頁，共三十七頁。每日補液量生理(shēnglǐ)需要量額外喪失量已喪失量外科(wàikē)補液第二頁，共三十七頁。每日補液總量:生理需要量、已喪失量和額外(éwài)喪失量三個部分。還要根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和手術(shù)創(chuàng)傷的程度，考慮是否給予營養(yǎng)支持。補液成份包括：水、鈉、鉀、氯、鈣、鎂和能量等。

補液方案(fāngàn)的制定第三頁，共三十七頁。⑴生理需要量（全補）：補液量2000ml，其中生理鹽水或平衡鹽溶液500ml，排尿正常者每日補10%KCl30ml。⑵額外(éwài)喪失量（全補）：有無消化液喪失、發(fā)熱、出汗、非顯性失水和多尿等。⑶已損失量（先補一半）：有無缺水、低鈉血癥及其程度，根據(jù)前述方法補充。⑷如患者存在血容量嚴(yán)重不足和酸堿平衡紊亂，應(yīng)先給予糾正。

第四頁，共三十七頁。營養(yǎng)支持近30年一大醫(yī)學(xué)(yīxué)進(jìn)展第五頁，共三十七頁。熱卡需求量增加(zēngjiā)10%～30%氮需求量增加50%～100%腹部(fùbù)手術(shù)第六頁，共三十七頁。

正常中度(zhōnɡdù)增加大量增加能量（kCal/kg）

2530-35>40

蛋白質(zhì)（g/kg）

0.8-1.0

1.2-1.5>0.4

每天總能量(néngliàng)和蛋白質(zhì)需要量第七頁，共三十七頁。減輕術(shù)后負(fù)氮平衡氮供給量為0.2～0.25g/kg/day熱氮比為：100～150kcal：1g氨基酸一般不作為(zuòwéi)能量物質(zhì)來考慮氮源（氨基酸）第八頁，共三十七頁。100g葡萄糖已有較理想的節(jié)氮效應(yīng)機體利用葡萄糖的極限(jíxiàn)是5mg/(kg·min)一般不超過300g/d1g葡萄糖代謝產(chǎn)生熱卡4kcal必要時加用胰島素（4～6g：1單位）糖的供給(gōngjǐ)第九頁，共三十七頁。手術(shù)(shǒushù)應(yīng)激神經(jīng)(shénjīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素生長激素、胰高血糖素抗利尿(lìniào)激素糖利用率、糖耐量

糖異生胰島素抵抗高血糖糖代謝紊亂第十頁，共三十七頁。產(chǎn)熱效能較高(9kcal/g)是重要的術(shù)后能源最大用量為2g/Kg·dLCT：常用，防止(fángzhǐ)必需脂肪酸缺乏MCT/LCT：肝病、危重病人等脂肪(zhīfáng)乳劑第十一頁，共三十七頁。術(shù)后脂肪(zhīfáng)代謝脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速(jiāsù)利用脂肪第十二頁，共三十七頁。葡萄糖注射液提供基本(jīběn)的能量復(fù)方氨基酸注射液提供氮源脂肪乳劑提供了高的能量雙能源能量供應(yīng)更合理營養(yǎng)支持(zhīchí)效果明顯提高!第十三頁，共三十七頁。營養(yǎng)支持(zhīchí)方法

腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)（EN）腸外營養(yǎng)（PN）

PN+EN第十四頁，共三十七頁。不能或不宜進(jìn)食>5-7天消化吸收功能障礙尤其(yóuqí)是已存在營養(yǎng)不良者

PN的適應(yīng)癥第十五頁，共三十七頁。(1)大手術(shù)的圍手術(shù)期(2)消化道外瘺：ＰＮ增加營養(yǎng)，瘺出減少(3)短腸綜合征：小腸切除>70%

早期需PN，PN→EN(4)胃腸道梗阻：食道、賁門(bēnmén)、幽門梗阻(5)嚴(yán)重創(chuàng)傷：嚴(yán)重感染、嚴(yán)重?zé)齻喟l(fā)創(chuàng)傷PN常用(chánɡyònɡ)適應(yīng)證(1)第十六頁，共三十七頁。(6)慢性嚴(yán)重腹瀉(7)中、重度急性胰腺炎(8)腫瘤大劑量化療或放療，胃腸反應(yīng)(fǎnyìng)重者(9)炎性腸道疾病(10)嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)或神經(jīng)性厭食PN常用(chánɡyònɡ)適應(yīng)證(2)第十七頁，共三十七頁。能量的供應(yīng)要適當(dāng)術(shù)后營養(yǎng)總能量供給一般(yībān)為

30～35kcal/kg/day

非蛋白熱卡(NPC)25～30kcal/kg·day總能量(néngliàng)供給第十八頁，共三十七頁。PN中的熱量分配

非蛋白熱卡(NPC):占85%

碳水化合物（糖）：占NPC

50-70%

脂肪(zhīfáng)（乳化脂肪(zhīfáng)）：占NPC

30-50%

蛋白質(zhì)（氨基酸）：15%（50-80g/d）

熱氮比：100-150kCal：1gN

糖脂比：7：3→5：5

第十九頁，共三十七頁。

Na、K、CL、

Ca、Mg、P

多種維生素

水溶性、脂溶性

微量元素其它(qítā)營養(yǎng)物質(zhì)第二十頁，共三十七頁。全營養(yǎng)(yíngyǎng)混合液（TNA）輸注是目前醫(yī)院(yīyuàn)內(nèi)或家庭腸外營養(yǎng)治療的一種非常成功的方法又稱“全合一”（allinone）是“三合一”（threeinone）的發(fā)展TNA含有PN所需的大多數(shù)營養(yǎng)素可按患者的個體化需要量配制既可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)外周靜脈輸注第二十一頁，共三十七頁。PN時要增加鉀的補充(bǔchōng)，尤其是應(yīng)用胰島素者一般每供給熱卡1000kcal，增加補氯化鉀1g一般情況下，每供能1Kcal，成人需供給1ml水，兒童需1.5ml第二十二頁，共三十七頁。怎樣自己(zìjǐ)配置3L袋？病例：男，62歲，體重60Kg。胃癌術(shù)后第2天，擬行全胃腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)支持。第二十三頁，共三十七頁。怎樣自己(zìjǐ)配置3L袋？能量(néngliàng)液體量氨基酸量電解質(zhì)量微量元素量維生素量第二十四頁，共三十七頁。怎樣自己(zìjǐ)配置3L袋？能量(néngliàng)：30Kcal×60Kg=1800Kcal

糖：60%×1800÷4=270g

脂肪乳40%×1800÷9=80g液體量：生理(shēnglǐ)需要量

額外喪失量已喪失量第二十五頁，共三十七頁。怎樣自己(zìjǐ)配置3L袋？氨基酸量：1.2g×60Kg=72g（包括(bāokuò)丙氨酰谷氨酰胺20g）電解質(zhì)量：Na=4.5gK=3-6gGa=3gMg=10mmol

P=10mmol第二十六頁，共三十七頁。怎樣(zěnyàng)自己配置3L袋？維生素：脂溶性維生素（復(fù)合(fùhé)）1支水溶性維生素1-2支微量元素：多種微量元素6-10ml第二十七頁，共三十七頁。怎樣自己(zìjǐ)配置3L袋？

5GNS:500ml(葡萄糖=25g)50%GS:480ml（葡萄糖=240g）30%脂肪乳：250ml（脂肪乳=75g）10%復(fù)方(fùfāng)氨基酸：500ml（氨基酸=50g）丙氨酰谷氨酰胺：100ml：20g（氨基酸=20g）10%KCl：45ml（KCl=4.5g）復(fù)合磷酸氫鉀4ml（KCl=1.34g,P=12mmol）25%硫酸鎂：10ml（Mg=10mmol）脂溶性維生素1支+水溶性維生素2支多種微量元素10ml液體(yètǐ)量=500+480+250+500+100+45+4+10+10≈1900ml>1800ml(符合要求)第二十八頁，共三十七頁。怎樣自己(zìjǐ)配置3L袋？10%葡萄糖酸鈣30ml（Ca=3g）另建通道(tōngdào)輸入；3L袋必須經(jīng)中心靜脈輸入（心肺功能差的病人注意監(jiān)測CVP）；胰島素另建微量泵泵入4-6g葡萄糖：1u胰島素。測血糖q4h-q6h；除3L袋液體量以外的需液量，通過抗生素、化痰藥、胃粘膜保護劑等藥物輸入。第二十九頁，共三十七頁。PN并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥第三十頁，共三十七頁。（一）技術(shù)性并發(fā)癥

與中心靜脈導(dǎo)管(dǎoguǎn)的放置和留置有關(guān)，如氣胸、血管損傷、神經(jīng)及胸導(dǎo)管(dǎoguǎn)損傷等?？諝馑ㄈ亲顕?yán)重的并發(fā)癥。第三十一頁，共三十七頁。（二）代謝性并發(fā)癥補充不足：①水、電解質(zhì)代謝紊亂；②微量元素缺乏；③必需脂肪酸缺乏等。

糖代謝異常：①低血糖及高血糖；②肝功能損害：葡萄糖的超負(fù)荷引起肝脂肪變性。

腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)本身引起的并發(fā)癥：①膽囊內(nèi)膽泥及結(jié)石形成；②膽汁淤積及肝酶譜升高：葡萄糖超負(fù)荷、腸道缺少食物刺激、體內(nèi)谷氨酰胺大量消耗、腸屏障功能受損及腸道菌群失調(diào)等；③腸屏障功能減退：腸道缺少食物刺激及體內(nèi)谷氨酰胺缺乏。第三十二頁，共三十七頁。（三）感染性并發(fā)癥主要是導(dǎo)管性膿毒癥。臨床可表現(xiàn)(biǎoxiàn)為突發(fā)的寒戰(zhàn)、高熱，重者可出現(xiàn)感染性休克。在找不到其他感染灶可解釋其寒戰(zhàn)、高熱時，應(yīng)考慮導(dǎo)管性膿毒癥存在。處理：輸液袋內(nèi)液體的細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)，丟棄輸液袋和輸液管。觀察8小時。如發(fā)熱仍不退，則拔除中心靜脈導(dǎo)管，并作導(dǎo)管頭培養(yǎng)。若24小時后仍不退熱，則應(yīng)加用抗生素。第三十三頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)的監(jiān)測全身情況有無脫水、水腫，有無發(fā)熱(fārè)、黃疸等；血清電解質(zhì)、血糖及血氣分析：每天監(jiān)測，3天后視情況每周監(jiān)測1-2次；肝腎功能測定：每1-2周1次；營養(yǎng)指標(biāo)：體重、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白測定。每1-2周1次；第三十四頁，共三十七頁。思考題1、腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)的適應(yīng)癥？2、腸外營養(yǎng)的常見并發(fā)癥？第三十五頁，共三十七頁。謝謝(xièxie)大家！第三十六頁，共三十七頁。內(nèi)容(n