發(fā)熱原因分析

發(fā)熱原因分析發(fā)熱原因分析發(fā)熱原因分析V:1.0精細整理，僅供參考發(fā)熱原因分析日期：20xx年X月老年人發(fā)熱原因分析發(fā)熱很少是單一病理過，程腫瘤與結(jié)締組織病在發(fā)熱過程中可夾雜感染因素，致使臨床表現(xiàn)復(fù)雜，但絕大多數(shù)根據(jù)臨床特點與全面檢查后仍可明確診斷了解原因不明發(fā)熱病因分布的頻率，有助于提供臨床診斷的邏輯思維。根據(jù)熱程熱型與臨床特點，可分為急性發(fā)熱（熱程小于2周）、長期發(fā)熱（熱程超過2周且多次體溫在38℃以上）、和反復(fù)發(fā)熱（周期熱）。一般認為急性發(fā)熱病因中感染占首位其次為腫瘤、血管-結(jié)締組織病。這三類病因概括了90％原因不明發(fā)熱的病因診斷感染性疾病在原因不明發(fā)熱中占多數(shù)，以細菌引起的全身性感染、局限性膿腫泌尿系感染、膽道感染為多見，結(jié)核病居第二位其中肺外結(jié)核遠多于肺結(jié)核。惡性腫瘤以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者，依次為淋巴瘤惡性組織細胞瘤和各種實質(zhì)性腫瘤，在原因不明發(fā)熱中所占比例較既往增高。原因不明發(fā)熱的診斷原則是對臨床資料要綜合分析判斷熱程長短對診斷具有較大的參考價值。感染性疾病熱程相對為最短。如熱程短呈漸進性消耗衰竭者，則以腫瘤為多見。熱程長無中毒癥狀，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)者，則有利于血管-結(jié)締組織病的診斷在原因不明發(fā)熱診治過程中，要密切觀察病情，重視新出現(xiàn)的癥狀和體征并據(jù)此做進一步檢查，對明確診斷很有意義。一病史與體格檢查詳細詢問病史（包括流行病學(xué)資料）認真系統(tǒng)地體格檢查非常重要。如起病緩急，發(fā)熱期限與體溫的高度和變化有認為畏寒多數(shù)提示感染，然而淋巴瘤、惡性組織細胞瘤等約2/3也有畏寒說明畏寒并非感染性疾病所特有。但有明顯寒戰(zhàn)則常見于嚴重的細菌感染（肺炎雙球菌性肺炎、敗血癥急性腎盂腎炎、急性膽囊炎等）、瘧疾輸血或輸液反應(yīng)等。在結(jié)核病、傷寒立克次體病與病毒感染則少見。一般不見于風濕熱。發(fā)熱同時常伴有頭昏頭暈、頭痛、乏力食欲減退等非特異癥狀，無鑒別診斷意義。但是定位的局部癥狀有重要參考價值。如發(fā)熱伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如劇烈頭痛嘔吐。意識障礙及驚厥、腦膜刺激征等則提示病變在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，應(yīng)考慮腦炎、腦膜炎老年患者有嚴重感染時，常有神志變化，而體溫不一定很高值得注意詢問流行病學(xué)史如發(fā)病地區(qū)、季節(jié)、年齡職業(yè)、生活習(xí)慣、旅游史與同樣病者密切接觸史、手術(shù)史、輸血及血制品史外傷史、牛羊接觸史等，在診斷上均有重要意義有時一點的發(fā)現(xiàn)即可提供重要的診斷線索。二分析熱型臨床上各種感染性疾病具有不同的熱型在病程進展過程中，熱型也會發(fā)生變化。因此了解熱型對于診斷、判斷病情、評價療效和預(yù)后均有一定的參考意義。（一）按溫度高低（腋窩溫度）分為低熱型（＜38℃）中熱型（38－39）高熱型（39～40℃）、超高熱型（＞40℃）。（二）按體溫曲線形態(tài)分型如稽留熱弛張熱、間歇熱、雙峰熱消耗熱、波狀熱、不規(guī)則熱等熱型的形成機理尚未完全闡明。大多認為熱型與病變性質(zhì)有關(guān)。決定病變性質(zhì)的因素為內(nèi)生致熱原產(chǎn)生的速度量和釋放人血的速度，這些均影響體溫調(diào)定點上移的高度和速度。三區(qū)別感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱（一）感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱多具有以下特點：1起病急伴有或無寒戰(zhàn)的發(fā)熱。2全身及定位癥狀和體征。3血象：白細胞計數(shù)高于L，或低于／L。4四唑氮藍試驗（NBT）：如中性粒細胞還原NBT超過20％，提示有細菌性感染，有助于與病毒感染及非感染性發(fā)熱的鑒別（正常值＜10%）應(yīng)用激素后可呈假陰性。5C反應(yīng)蛋白測定（CRP）：陽性提示有細菌性感染及風濕熱，陰性多為病毒感染。6中性粒細胞堿性磷酸酶積分增高：正常值為0～37，增高愈高愈有利于細菌性感染的診斷，當除外妊娠癌腫、惡性淋巴瘤者更有意義。應(yīng)用激素后可使之升高或呈假陽性（二）非感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱具有下列特點：1熱程長超過2個月，熱程越長，可能性越大2長期發(fā)熱一般情況好，無明顯中毒癥狀。3貧血、無痛性多部位淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大四實驗室和輔助檢查要根據(jù)具體情況有選擇地進行結(jié)合臨床表現(xiàn)分析判斷。如血常規(guī)、尿常規(guī)病原體檢查（直接涂片、培養(yǎng)、特異性抗原抗體檢測分子生物學(xué)檢測等）X線、B型超聲、CTMRI、ECT檢查，組織活檢（淋巴結(jié)肝、皮膚黍膜）、骨髓穿刺等對大多數(shù)發(fā)熱患者診斷性治療并無診斷價值鑒于臨床上治療問題，對長期發(fā)熱原因不明者，除腫瘤外可以進行診斷性治療。但必須持慎重態(tài)度，選擇特異性強療效確切、副作用最小的藥物，如甲硝酸治療阿米巴肝病抗瘧藥治療瘧疾。大多用于診斷性治療藥物有抗生素、抗原蟲藥抗風濕藥等，這些藥物均有副作用（如藥熱、皮疹肝功能損害、造血器官損害等），如應(yīng)用不當反而延誤病情。須注意此方法有它的局限性，就診斷而言特效治療的結(jié)果，一般否定意義較確診意義大。如疑為瘧疾者用氯隆正規(guī)治療無效，認為瘧疾的可能性很小。發(fā)熱鑒別診斷：一急性發(fā)熱（一）感染性發(fā)熱1呼吸道病毒性感染本組疾病占急性呼吸道疾病的70％－80％。由鼻病毒、流感病毒后流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒。ECHO病毒柯薩奇病毒等引起，其臨床特點為多種表現(xiàn)。上呼吸道感染癥狀大多較輕而細支氣管炎和肺炎的癥狀較重。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、白細胞計數(shù)和X線檢查及對抗生素的治療反應(yīng)等近年由于診斷技術(shù)的進展，可用免疫熒光法和酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）快速診斷方法可確定病原。常見有流行性感冒；普通感冒；腺咽結(jié)膜熱；皰疹性咽峽炎；細支氣管炎；肺炎等。須與呼吸道細菌性感染鑒別。2嚴重急性呼吸綜合征（severeacuterespire-atory、、syndrome,SARS）該病于2002年11月首發(fā)在我國廣東省，是一種由冠狀病毒引起的以發(fā)熱呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)的具有明顯傳染性的肺炎，重癥患者易迅速進展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）而死亡。對于有SARS流行病學(xué)依據(jù)有發(fā)熱、呼吸道癥狀和肺部體征，并有肺部X線CT等異常影像改變，能排除其他疾病診斷者，可以做出SARS臨床診斷在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物SARS冠狀病毒RNA（SARSCOVRNA）檢測陽性，或血清SARSCOV抗體陽轉(zhuǎn)或抗體滴度4倍及以上增高，則可確定診斷。SARSCOV分離是確立病原學(xué)診斷的“金標準”但其分離只允許在防護嚴密的p3實驗室進行，且體外細胞培養(yǎng)分離方法復(fù)雜且煩瑣，不適合臨床實驗室作為診斷的手段具備以下三項中的任何一項，均可診斷為重癥SARS：①呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率≥30次／min且伴有下列情況之一：胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上；48h內(nèi)病灶面積增大＞50％且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上。②出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)＜40kPa（300mm-Hg）③出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）。3腎綜合征出血熱（HFRS）主要依據(jù)：①流行病學(xué)資料除新疆、西藏、青海臺灣省及自治區(qū)外，其他省市均有報告。高度散發(fā)有明顯季節(jié)性。多數(shù)地區(qū)（野鼠型）在10－12月為大流行高峰，部分地區(qū)在5－7月小流行褐家鼠型發(fā)病≥高峰在3－5月。有直接或間接與鼠類及其排泄物接觸史；②臨床特點，具有發(fā)熱出血、腎損害三大主癥及五期經(jīng)過（發(fā)熱期、低血壓休克期少尿期、多尿期、恢復(fù)期X③白細胞計數(shù)增高可有類白血病反應(yīng)，病后五1～2d出現(xiàn)異形淋巴細胞（≥7％），血小板減少蛋白尿且短期急劇增加，若有膜狀物可明確診斷；④HFRS抗體IgM1:20陽性，用于早期診斷病后1－2d出現(xiàn)，4－5d陽性率達89%～98％。雙份血清HFRS抗體IgG恢復(fù)期比早期有4倍以上增長也可確診。4傳染性單核細胞增多癥由EB病毒引起，全年均可散發(fā)，見于青少年特點是發(fā)熱、咽峽炎、頸后淋巴結(jié)腫大肝脾腫大。白細胞計數(shù)正?；蛏缘停瑔魏思毎龈卟橛挟愋瘟馨图毎ǎ?0%）嗜異性凝集試驗1：64陽性，抗EBVIgM陽性，可明確診斷5流行性乙型腦炎有嚴格季節(jié)性，絕大多數(shù)病例集中在7、89月。以10歲以下兒童為主，近年成人和老年人發(fā)病率較前增高可能與兒童普遍接受預(yù)防接種有關(guān)。特點為起病急、高熱意識障礙、驚厥、腦膜刺激征腦脊液異常等。結(jié)合流行季節(jié)，一般診斷較易不典型者依靠腦脊液檢查、流行性乙型腦炎特異性抗體辦、流行性乙型腦炎病毒抗原檢測進行診斷6急性病毒性肝炎甲型、戊型肝炎在黃值前期，可出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，伴有上呼吸道感染癥狀，類似流行性感冒易于誤診。但特點是具有明顯消化道癥狀和乏力，如食欲缺乏惡心。嘔吐、厭油腹脹。肝區(qū)痛、尿黃肝功能明顯異常，以助鑒別。7斑疹傷寒輕型流行性斑疹傷寒與地方性斑疹傷寒須與其他發(fā)熱疾病鑒別。主要表現(xiàn)是起病急、稽留型高熱劇烈頭痛，病后3－5d出現(xiàn)皮疹等。變形桿菌OX凝集試驗汝斐試驗）歹D1＠或恢復(fù)期較早期滴度上升4倍以上可確診。8急性局灶性細菌性感染此類疾病共同特點是高熱、畏寒或寒戰(zhàn)，伴有定位性癥狀o）急性腎孟腎炎：常見于生育期女性患者，有腰痛、尿頻及尿痛如尿檢查有膿尿，可以成立診斷，病原學(xué)診斷有待細菌培養(yǎng)證實癥狀嚴重者，應(yīng)注意與腎周圍蜂窩織炎、腎周圍十相鑒別及時進行B型超聲或CT檢查。必要時腎區(qū)診斷性穿刺可明確診斷。⑤）急性膽道感染伴有膽絞痛：若不明顯者而體檢膽囊區(qū)有明顯壓痛有助診斷。o）細菌性肝膿腫。k）腳下膿腫：通常并發(fā)于腹腔手術(shù)后或有腹腔化膿性感染＠急性闌尾炎X十二指腸潰瘍穿孔膽囊或脾切除術(shù)后。當出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱白細胞增高，又未找到其他感染灶時，應(yīng)想到此病以右側(cè)多見，患側(cè)上腹部有顯著的搏動性疼痛，在深呼吸或轉(zhuǎn)位時加重下胸部有壓痛J擊痛與局部皮膚水腫。聽診呼吸音減弱或消失廠＊線檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)隔肌上升且活動受限，反應(yīng)性胸膜炎等及時進行B超、CT或核磁共振（〕ytl）等檢查可早期明確診斷。腹腔內(nèi)膿腫可位于隔下結(jié)腸旁、闌尾周圍、腹膜后等部位形成包裹性膿腫。9敗血癥在患有原發(fā)性感染灶，出現(xiàn)全身性膿毒血癥癥狀，并有多發(fā)性遷徙性膿腫時有助于診斷應(yīng)警惕的是原發(fā)感染灶可很輕微或已愈合。故當遇到原因不明的急性高熱，伴有惡寒或寒戰(zhàn)出汗，全身中毒癥狀重，白細胞增高與核左移血中無寄生蟲發(fā)現(xiàn)，無特殊癥狀體征，應(yīng)考慮到本病及時做血培養(yǎng)，找感染灶與遷徙性病灶（肺、皮膚等）其致病菌以金黃色葡萄球菌為多見，次為大腸桿菌及其他腸道革蘭陰性桿菌。近年真菌所致者有所增加也遇到罕見的致病菌。（1）金黃色葡萄球菌敗血癥：有原發(fā)皮膚感染（如擠壓瘡癤切開未成熟膿腫），后出現(xiàn)毒血癥癥狀，皮疹遷徙性病灶，考慮本病的可能性很大。若未發(fā)現(xiàn)感染灶或以某一臟器受損癥狀為主，診斷較難。及時做血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)可明確診斷既往認為以凝固酶陽性為判斷葡萄球菌致病性的依據(jù)，血培養(yǎng)表皮葡萄球菌陽性（凝固酶陰性）多為污染。近年報告該菌可引起免疫缺陷者院內(nèi)感染（如傷口感染，插管感染及敗血癥）。考慮本病的條件是：必須血培養(yǎng)2次以上陽性；分離的表皮葡萄球菌的生物型和抗生素型相似；臨床癥狀在用適當抗生素治療后病情好轉(zhuǎn)（2）大腸桿菌敗血癥：常見于肝膽道、泌尿生殖道、胃腸道感染肝硬化、腹部術(shù)后、尿道手術(shù)后（包括導(dǎo)尿）特點為雙峰熱、高熱伴相對緩脈，早期出現(xiàn)休克（約l／4－1／2患者）且持續(xù)時間較長大多數(shù)白細胞增高，少數(shù)可正?；驕p少（但中性粒細胞高）。遷徙性病灶少見（3）厭氧菌敗血癥：致病菌主為脆弱樣桿菌次為厭氧鏈球菌產(chǎn)氣莢膜桿菌等。厭氧菌常與需氧菌混合感染。特點是黃疽發(fā)生率較高（10％－40％）可能與其內(nèi)毒素直接損害肝臟，和（或）產(chǎn)氣莢膜桿菌a毒素的溶血作用有關(guān)；局部或遷徙性病灶中有氣體形成（以產(chǎn)氣莢膜桿菌顯著）；分泌物有特殊腐敗臭味；引起膿毒性血栓性靜脈炎而有腹腔、肺胸腔、腦、心內(nèi)膜骨關(guān)節(jié)等膿腫；可有溶血性貧血及腎衰竭。（4）真菌性敗血癥：常見有白色念珠菌（占大多數(shù)）曲菌、毛霉菌等。一般發(fā)生于原有嚴重疾病后期長期用皮質(zhì)激素或廣譜抗生素的過程中。床表現(xiàn)較細菌性敗血癥輕。無發(fā)熱或低熱常為原發(fā)病癥狀掩蓋進展較慢。血培養(yǎng)可檢出致病真菌，咽拭子痰、糞、尿等培養(yǎng)可獲相同真菌生長（5）少見的敗血癥：如摩拉菌敗血癥常見于免疫缺陷者6歲以下兒童。診斷的關(guān)鍵是對摩拉菌的鑒定。不動桿菌敗血癥多見于老年人和嬰兒特別是糖尿病、癌癥者最易發(fā)生院內(nèi)感染。其感染源主要是呼吸器靜脈插管和醫(yī)護人員的手。紫色桿菌敗血癥，致病菌為革蘭陰性桿菌為唯一產(chǎn)生紫色素的桿菌?？赏ㄟ^皮膚破損、胃腸道呼吸道進入體內(nèi)。局部可出現(xiàn)淋巴結(jié)炎、蜂窩組織炎迅速發(fā)展為敗血癥，可伴有遷徙性膿腫，主靠細菌學(xué)檢查確診二長期高熱（一）感染性疾病1結(jié)核病以發(fā)熱起病者有急性血行播散型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、浸潤型肺結(jié)核等原因不明的長期發(fā)熱，如白細胞計數(shù)正?；蜉p度增高，甚至減少者應(yīng)考慮到結(jié)核病。原發(fā)病變大多在肺部，及時做X線檢查以助診斷急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型結(jié)核）多見青少年兒童，尤其未接種過卡介苗者發(fā)生機會更多。近年也見到老年患者及患過原發(fā)感染后的成人特點是起病急，高熱呈稽留熱或弛張熱，持續(xù)數(shù)周數(shù)月伴有畏寒、盜汗、咳嗽少量痰或痰中帶血、氣短、呼吸困難發(fā)紺等。嬰幼兒及老年人癥狀常不典型?；颊叨啾憩F(xiàn)衰弱有些病例有皮疹（結(jié)核疹），胸部檢查常無陽性體征，可有肝脾輕度腫大此病早期（2周內(nèi)）難診斷的原因是肺部X線檢查常無異常，結(jié)核菌素試驗也可陰性（約50％），尤其老年及體質(zhì)差者多為陰性痰結(jié)核桿菌（聚合酶鏈反應(yīng)，PCR）及血結(jié)核抗體測定有助診斷。眼底檢查可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜上栗粒結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)性脈絡(luò)膜炎有利于早期診斷。2傷寒副傷寒以夏秋季多見，遇持續(xù)性發(fā)熱1周以上者，應(yīng)注意傷寒的可能近年傷寒不斷發(fā)生變化，由輕癥化、非典型化轉(zhuǎn)變?yōu)椴∏橹責岢涕L、并發(fā)癥多、耐氯霉素等在鑒別診斷中須注意。多次血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽性是聆診的依據(jù)。肥達反應(yīng)可供參考3細菌性心內(nèi)膜炎凡敗血癥（尤其金黃色葡萄球菌所致）患者在抗生素治療過程中突然出現(xiàn)心臟器質(zhì)性雜音或原有雜音改變，或不斷出現(xiàn)瘀斑或栓塞現(xiàn)象，應(yīng)考慮到本病可能大多數(shù)原有先天性心臟?。ㄊ议g隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等）或風濕性心臟瓣膜病史，少數(shù)偏前有拔牙扁桃體摘除、嚴重齒齦感染、泌尿道手術(shù)史出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱1周以上，伴有皮膚及黏膜瘀點、心臟雜音改變脾腫大、貧血、顯微鏡血尿等血培養(yǎng)有致病菌生長，超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)贅生物所在的部位。4肝腺腫①細菌性肝膿腫主要由膽道感染引起，多見于左右兩葉，以左葉較多見感染來自門靜脈系統(tǒng)者，右葉多見。特點是寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大壓痛叩擊痛，典型者診斷較易。遇有長期發(fā)熱而局部體征不明顯時診斷較難近年肝臟B超檢查，診斷符合率達96％。②阿米巴肝膿腫是阿米巴痢疾最常見的重要并發(fā)癥。表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性發(fā)熱，肝區(qū)疼痛肝腫大壓痛、消瘦和貧血等。以單發(fā)肝右葉多見。肝穿刺抽出巧克力色膿液；膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體；免疫血清學(xué)檢查陽性，抗阿米巴治療有效可確診。（二）感染性疾病1原發(fā)性肝癌國內(nèi)原發(fā)性肝癌80％以上合并肝硬化。臨床特點是起病隱襲，早期缺乏特異癥狀一旦出現(xiàn)典型癥狀則多屬晚期。近年由于診斷方法的進展，可早期診斷小肝癌（>5cm）主要表現(xiàn)為肝區(qū)痛、乏力、腹脹納差、消瘦、進行性肝腫大（質(zhì)硬表面不平）黃疸、消化道出血等。一般診斷較易當以發(fā)熱為主訴者診斷較難，表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱或弛張熱，或不規(guī)則低熱少數(shù)可有高熱（如炎癥型或彌漫性肝癌）易誤為肝臟腫或感染性疾病。及時檢測甲胎蛋白（AFP），其靈敏性特異性均有利于早期診斷。凡ALT正常，排除妊娠和生殖腺胚胎癌如AFP陽性持續(xù)3周，或AFP＞200ng/ml持續(xù)2月即可確診。若AFP＞升高而周ALT下降動態(tài)曲線分離者肝癌可能性大。此外，r-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（r-GT）堿性磷酸酶（AKP）增高也有輔助診斷價值B超、CT、放射性核素顯像均有助于定位診斷選擇性肝動脈造影（或數(shù)字減影肝動脈造影）可發(fā)現(xiàn)1cm的癌灶，是目前較好的小肝癌定位的方法。2惡性淋巴瘤包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。多見于20－40歲，以男性多見臨床物無癥狀或有進行性淋巴結(jié)腫大、盜汗、消瘦皮疹或皮膚癥癢等。凡遇到未明原因的淋巴結(jié)腫大按炎癥或結(jié)核治療1個月無效者；不明原因的發(fā)熱，均應(yīng)考慮本病的可能確診主要依靠病理?？梢宰隽馨徒Y(jié)活檢、骨髓穿刺肝穿、B超、CT等檢查并與傳染性單核細胞增多癥、淋巴結(jié)結(jié)核、慢性淋巴結(jié)炎轉(zhuǎn)移癌、風濕病及結(jié)締組織病等鑒別。3惡性組織細胞病本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，發(fā)熱是常見的癥狀。有的病例似敗血癥傷寒。結(jié)核病、膽道感染等但經(jīng)過臨床系統(tǒng)檢查治療均無效，至晚期才確診。與其他急性感染性疾病鑒別要點是：①臨床似感染性疾病但找不到感染灶，病原學(xué)與血清學(xué)檢查均為陰性；②進行性貧血、全血細胞減少顯著；③肝脾腫大與淋巴結(jié)腫大的程度顯著；④隨病程進展進行性惡病質(zhì)；⑤抗生素治療無效。對有長期發(fā)熱原因不明，伴有肝脾腫大淋巴結(jié)腫大，而流行病學(xué)資料、癥狀體征不支持急性感染且有造血功能障礙者，須想到本病的可能。如骨髓涂片或其他組織活檢材料中找到典型的惡性組織細胞和大量血細胞被吞噬現(xiàn)象并排除其他疾病，則診斷基本可以成立。因此骨髓涂片檢查是診斷本病的重要依據(jù)由于骨髓損害可能為非彌漫性，或因取材較少，故陰性時不能除外必要時多次多部位檢查。淺表淋巴結(jié)因病變不明顯，故陰性也不能除外本病須與反應(yīng)性組織細胞增多癥鑒別如傷寒、粟粒型結(jié)核、病毒性肝炎風濕病、SLE。傳染性單核細胞增多癥等其骨髓中可出現(xiàn)較多組織細胞，甚至血細胞被吞噬現(xiàn)象。應(yīng)注意：①有原發(fā)?。虎谒娊M織細胞形態(tài)較正常無多核巨型組織細胞；③隨原發(fā)病治愈，組織細胞反應(yīng)也隨之消失。4急性白血病可有發(fā)熱，經(jīng)血涂片、骨髓檢查可以確診不典型白血病僅表現(xiàn)為原因不明的貧血與白細胞減少，易誤為急性再生障礙性貧血，骨髓涂片有異常改變可以診斷。故臨床遇有發(fā)熱、貧血乏力、齒齦腫痛、出血粒細胞減少者，及時進行骨髓涂片檢查。5血管一結(jié)締組織病書（1）SLE：長期發(fā)熱伴有兩個以上器官損害血象白細胞減少者應(yīng)考慮到本病。多見于青年女性。臨床特點是首先以不規(guī)則發(fā)熱伴關(guān)節(jié)痛，多形性皮疹（典型者為對稱性面頰鼻梁部蝶形紅斑，60％－80％）多見伴日光過敏、雷諾現(xiàn)象、漿膜炎等血沉增快，丙種球蛋白升高，尿蛋白陽性血狼瘡細胞陽性，抗核抗體（ANA）陽性，抗雙鏈去氧核糖核酸（抗ds－DNA）抗體陽性抗Sm（Smith抗原）抗體陽性。應(yīng)注意SLE在病程中可始終無典型皮疹，僅以高熱表現(xiàn)的特點（2）結(jié)節(jié)性多動脈炎：表現(xiàn)為長期發(fā)熱伴肌痛、關(guān)節(jié)痛、皮下結(jié)節(jié)（下肢多沿血管走向分布，或成條索狀）、腎損害血壓高，胃腸癥狀等。診斷主要依據(jù)皮下結(jié)節(jié)與肌肉（三角肌或胖腸肌）活檢（3）類風濕性關(guān)節(jié)炎：典型病例較易診斷少年型類風濕性關(guān)節(jié)炎（Still?。?可有畏寒、發(fā)熱、一過性皮疹關(guān)節(jié)痛不明顯，淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大虹膜睫狀體炎，心肌炎，白細胞增高血沉增快但類風濕因子陰性，抗核抗體與狼瘡細胞均陰性。（4）混合性結(jié)締組織病（MCTD）:多見于女性特點是具有紅斑狼瘡、硬度病、皮肌炎的臨床表現(xiàn)腎臟受累較少，以發(fā)熱癥狀明顯。高滴度核糖核酸蛋白（RNP）抗體陽性抗核抗體陽性有助診斷。三長期低熱腋窩溫度達－38℃持續(xù)4周以上為長期低熱，常見病因為：1結(jié)核病為低熱的常見病因，以肺結(jié)核多見，早期無癥狀體征及時進行胸部X線檢查。其次為肺外結(jié)核，如肝腎、腸、腸系膜淋巴結(jié)、盆腔、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等除局部癥狀外，常有結(jié)核病的中毒癥狀，血沉增快結(jié)核菌素試驗強陽性，抗結(jié)核治療有確切療效，有助于診斷老年肺結(jié)核起病癥狀不明顯，其肺部并發(fā)癥多，結(jié)核菌素試驗陰性易診為慢性支氣管炎或哮喘。故遇老年人長期持續(xù)咳嗽、咳痰易感冒，用抗炎藥治療無效，低熱乏力及納差者，應(yīng)及時查痰結(jié)核菌（涂片或TB-PCR）及胸部X線檢查。老年肺結(jié)核易合并肺外結(jié)核如結(jié)核性腦膜炎、胸膜炎、腹膜炎骨、腎、淋巴結(jié)結(jié)核等2慢性腎孟腎炎為女性患者常見低熱原因?？蔁o明顯癥狀、體征甚至尿檢查無異常，以低熱為唯一表現(xiàn)。及時檢測尿Addi細胞計數(shù)清晨第一次中段尿培養(yǎng)及菌落計數(shù)，如尿白細胞＞5/HP,細菌培養(yǎng)陽性，菌落計數(shù)＞105可以確定診斷。3慢性病灶感染如副鼻竇炎、牙齦膿腫、前列腺炎膽道感染、慢性盆腔炎等。以不規(guī)則低熱多見常伴有局部癥狀體征，當病灶清除后癥狀消失。4艾滋病（AIDS）是由人免疫缺陷病毒（HlV）侵犯和破壞人體免疫系統(tǒng)，損害多個器官的全身性疾病?？赏ㄟ^血液和體液傳播性傳播。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，其基本特征是HlV造成人體細胞免疫受損使機體處于嚴重的、進行性的免疫缺陷狀態(tài)，從而并發(fā)各種機會性感染和惡性腫瘤表現(xiàn)為長期不規(guī)則發(fā)熱，慢性腹瀉超過1個月，對一般抗生素治療無效消瘦，原因不明全身淋巴結(jié)腫大，反復(fù)細菌真菌、原蟲等感染，結(jié)合流行病學(xué)資料及時進行抗HlVP24抖抗原檢測。5巨細胞病毒感染可持續(xù)低熱，類似傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎依據(jù)抗CMVIgM檢測診斷。6