第十二屆全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編

PAGEPAGE146第十二屆全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編肛腸手術(shù)中病人虛脫的預(yù)防及處理北京長(zhǎng)青肛腸醫(yī)院

韓寶

徐慧巖周振東王明娟

曾科躍肛門直腸血管神經(jīng)豐富，反應(yīng)敏感，局部注射麻醉藥及進(jìn)行各種肛腸手術(shù)或直腸內(nèi)注射各種藥物過程中病人發(fā)生虛脫的機(jī)會(huì)比較多見。筆者自1998年－2006年9年間7000例肛腸手術(shù)中發(fā)生56例虛脫，發(fā)生率為0.8％，統(tǒng)計(jì)后進(jìn)行分析，供同仁參考。1、臨床資料1.1一般資料，1998年1月-2006年6月我院肛腸門診和病房，共發(fā)生虛脫56例，女36例，男20例。年齡45歲以下48例，45歲以上8例。局部麻醉發(fā)生40例，骶管麻醉16例。痔瘡手術(shù)或直腸內(nèi)注射藥物發(fā)生44例，肛裂2例，肛門膿腫、肛瘺4例，其它手術(shù)2例。1.2臨床表現(xiàn)：面色蒼白、出冷汗、頭暈眼花、胸悶、心率緩慢最低可降至40次/分，脈博細(xì)弱、血壓迅速下降最低可降至70／30mmHg,常伴有意識(shí)障礙，有的大小便失禁，瞳孔可散大但光反射良好，病情可迅速發(fā)生，但不會(huì)迅速加重?？砂l(fā)生在手術(shù)前、中、后各時(shí)段。1.3發(fā)生誘因：常發(fā)生在休息不好、過度疲勞、恐懼、疼痛、饑餓、見鮮血或奇景怪物等情況下。

肛腸手術(shù)病人多見于:

（1）多數(shù)病人精神過度緊張，對(duì)手術(shù)有恐懼心理。

（2）疼痛刺激。

（3）肛門直腸內(nèi)注射藥物引起脹痛。

（4）擴(kuò)肛或多次肛門直腸鏡進(jìn)出刺激。

（5）其它一些少見的原因，如饑餓、身體虛弱等。2、處理

2.1首先立即停止各項(xiàng)手術(shù)操作，病人頭部放低，雙腿抬高，有利于血液回流，給心臟供血?jiǎng)?chuàng)造有利條件。2.2保證呼吸道通暢，同時(shí)吸氧。2.3可指壓或針刺人中穴或眶上神經(jīng)處。2.4注意觀察病人血壓、脈博及意識(shí)狀態(tài)，如果脈博低于50次／分，血壓低于90／40mmHg，可給予付腎素1－2滴加用水1ml肌注，或麻黃素針劑15-30mg肌注。血壓、脈博意識(shí)障礙可迅速恢復(fù)。2.5可同時(shí)靜脈推注或點(diǎn)滴高滲糖溶液。必要時(shí)保留一條靜脈通道。2.6病人好轉(zhuǎn)后可繼續(xù)手術(shù)。3、結(jié)果全部病例經(jīng)處理均在5－15分鐘內(nèi)恢復(fù)正常。4、鑒別診斷。4.1正確判斷虛脫和麻醉藥物中毒過敏的區(qū)別；虛脫可表現(xiàn)為突然發(fā)生面色蒼白、出冷汗、胸悶、脈博細(xì)弱、血壓下降、瞳孔可散大，但對(duì)光反射良好，可有淺意識(shí)障礙，病情可迅速發(fā)生，但不會(huì)迅速加重?？砂l(fā)生在手術(shù)前、中、后的各時(shí)段。而藥物中毒過敏大都發(fā)生在麻醉藥注射后不久，突然出現(xiàn)的進(jìn)行性加重的癥候群，包括脈博、心率加快、血壓降低或升高、呼吸變淺、惡心嘔吐、意識(shí)障礙加重，甚至出現(xiàn)休克。4.2虛脫與休克的區(qū)別；虛脫主要以神經(jīng)功能暫時(shí)性紊亂為基礎(chǔ)，雖然發(fā)病很急，但預(yù)后良好，只要經(jīng)過適當(dāng)處理，病人很快就會(huì)恢復(fù)正常。而休克則是以循環(huán)衰竭為基礎(chǔ)的危重病理過程，有明顯的病因，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、大出血、中毒、過敏反應(yīng)等，其性質(zhì)和后果均十分嚴(yán)重。5、虛脫的預(yù)防5.1要求醫(yī)護(hù)人員必須增強(qiáng)責(zé)任心,術(shù)前認(rèn)真做好病人的心理護(hù)理，詳細(xì)向病人告知手術(shù)及治療的必要性,相互配合的重要性,耐心的解釋常常會(huì)使病人消除恐懼心理，配合好醫(yī)生完成治療工作。5.2對(duì)極度緊張的病人可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，術(shù)前給地西泮或阿托品注射。5.3一般肛腸手術(shù)前不主張禁食水，可進(jìn)半流質(zhì)飲食。5.4麻醉效果盡量完善，實(shí)行無痛下操作，同時(shí)還要注意盡量不讓病人見到自己手術(shù)部位的出血情況，減少惡性刺激。5.5要求醫(yī)生在手術(shù)治療過程中（如指診、擴(kuò)肛、進(jìn)肛鏡、直腸內(nèi)注射藥物。）操作輕柔、細(xì)致、嚴(yán)禁動(dòng)作過大或過猛等暴力。5.6術(shù)中一定要使用心電生理監(jiān)護(hù)儀，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人心率明顯減慢至60次／分以下，要及時(shí)肌注付腎素1－2滴加用水1ml肌注或麻黃素針劑15-30mg肌注，癥狀可立即緩解，不至于發(fā)展為虛脫。6、討論虛脫（ICD10－R55暈厥和虛脫。是一種急性癥候群，他的癥狀和體征出現(xiàn)不能用在任何其他原因準(zhǔn)確診斷的。不包括：神經(jīng)性循環(huán)衰弱，直立性低血，神經(jīng)源性暈厥、休克等。暈厥和虛脫雖有共同之處，但也有程度上的區(qū)別。比如ICD10-R11惡心和嘔吐，ICD10-R34少尿和無尿，兩者并不完全相同，但都?xì)w在一個(gè)編碼內(nèi)。

暈厥癥狀體征某種程度上比虛脫輕，暈厥多在站立時(shí)突然暈厥，多稱一時(shí)黑蒙，很快恢復(fù)，很少超過3分鐘，如術(shù)后病人突然起床去廁所突然暈倒，很快恢復(fù)，應(yīng)該屬于暈厥。

虛脫在平臥時(shí)也可發(fā)生，癥狀體征表現(xiàn)明顯，持續(xù)時(shí)間一般在5-15分鐘。

主要是因?yàn)榇竽X皮質(zhì)過渡緊張，引起大腦功能暫時(shí)性紊亂。首先是引起體內(nèi)交感神經(jīng)興奮，使全身一過性血管痙攣，血壓升高，但很快轉(zhuǎn)為副交感神經(jīng)興奮，血管舒張，心跳減慢，繼而引起血壓下降，以至大腦皮質(zhì)供血不足，失去對(duì)低級(jí)中樞神經(jīng)的調(diào)控能力，引起植物神經(jīng)功能紊亂，于是就會(huì)出現(xiàn)面色蒼白、虛汗淋漓、頭昏眼花、惡心嘔吐、心跳緩慢、血壓進(jìn)一步下降，有的大小便失禁，意識(shí)不清。肛門直腸手術(shù)易發(fā)生虛脫，是因?yàn)樵搮^(qū)域神經(jīng)豐富，肛門直腸既有軀體神經(jīng)（軀體運(yùn)動(dòng)、軀體感覺神經(jīng)）支配，又有植物神經(jīng)（交感、副交感和內(nèi)臟感覺神經(jīng)）支配，當(dāng)在手術(shù)過程中患者精神極度緊張或?qū)μ弁疵舾姓?，特別是在局部麻醉進(jìn)針推藥引起的疼痛刺激可伴隨交感神經(jīng)傳入中樞引起心跳加快、血壓升高。當(dāng)麻醉（包括骶麻和腰麻）滿意后，手術(shù)過程中使用肛鏡、指診或肛門直腸內(nèi)注射消痔靈引起肛管直腸擴(kuò)張等刺激可伴隨副交感神經(jīng)傳入中樞引起心跳減慢、血壓下降或者患者因空腹進(jìn)食少產(chǎn)生饑餓感，也可刺激副交感神經(jīng)傳入中樞引起心跳減慢、血壓下降誘發(fā)虛脫的出現(xiàn)。為避免虛脫在術(shù)中發(fā)生，本文在5.虛脫的預(yù)防中提出6點(diǎn)預(yù)防措施是行之有效的方法。針灸治療肛腸病術(shù)后疼痛臨床應(yīng)用現(xiàn)狀沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院肛腸科張勤良喬瑞華110000肛腸疾病屬常見病、多發(fā)病，治療方法多種多樣，但仍以手術(shù)治療為最佳治根治方法。而其術(shù)后疼痛是最常見的并發(fā)癥，是困擾臨床醫(yī)生的一大難題，不但能引起排便困難、尿潴留等諸多并發(fā)癥，還可以產(chǎn)生一系列的病理生理改變?，F(xiàn)在臨床多采用藥物鎮(zhèn)痛，雖有效果，但長(zhǎng)期使用，不可避免地產(chǎn)生毒副作用。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法—針灸能疏通經(jīng)絡(luò)氣血，通則不痛，起到獨(dú)到的止痛作用，而且無毒副作用，值得臨床研究和推廣。一、肛腸病術(shù)后疼痛的常見原因誘發(fā)肛腸病術(shù)后疼痛的主要因素：㈠局部組織手術(shù)時(shí)受到不同程度牽拉、損傷、擠壓，導(dǎo)致局部肌肉痙攣，經(jīng)絡(luò)受阻，氣血不暢，不通則痛。㈡術(shù)后創(chuàng)面暴露，神經(jīng)受外界理化因素反復(fù)刺激。㈢術(shù)后肛周水腫及感染。㈣排便時(shí)肛門擴(kuò)張，括約肌痙攣收縮。㈤術(shù)后創(chuàng)面疤痕壓迫神經(jīng)。㈥神經(jīng)緊張及對(duì)疼痛過度敏感等。二、疼痛的病理基礎(chǔ)西醫(yī)認(rèn)為：術(shù)后疼痛的病理基礎(chǔ)，首先是手術(shù)時(shí)組織和神經(jīng)的損傷，進(jìn)而是損傷后釋放的炎癥介質(zhì)，即“疼痛因子”，而“疼痛因子”引起的疼痛是術(shù)后疼痛的主要病理基礎(chǔ)［1］。另外，還可因術(shù)后排便、換藥及炎癥刺激，在外周和中樞神經(jīng)敏感化條件下產(chǎn)生持續(xù)疼痛［2］。中醫(yī)認(rèn)為：疼痛是機(jī)體局部氣血凝滯阻塞，不通則痛，主要病因是氣滯、血瘀。三、針灸能調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣、活血化瘀，通則不痛，達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛目的。四、針灸臨床術(shù)后止痛的穴位選擇和方法總結(jié)

㈠體針⒈單穴裴穗東［3］針刺二白穴治療痔痛49例，操作方便，起效迅速，總有效率100%；王成敬［4］等針刺魄門穴治療肛門疾病術(shù)后刀口疼痛124例，療效滿意；宋子卿［5］等針刺承山穴鎮(zhèn)痛臨床治療76例患者，總有效率98.7%；呂氏［6］針刺脾穴，鎮(zhèn)痛率77%；梁氏［7］針刺攢竹穴，總有效率96%；陳氏［8］針刺雙束骨穴，總有效率91%等。⒉多穴配伍陳寶安［9］采用遠(yuǎn)近配穴法，局部取長(zhǎng)強(qiáng)，遠(yuǎn)道取三陰交、太沖、陰陵泉等。

㈡耳針蔣曉林［10］等應(yīng)用磁珠貼壓雙神門、枕、交感、直腸等耳穴緩解混合痔術(shù)后疼痛200例，效果滿意。陳學(xué)玲［11］用交感、神門、腦、直腸下段、大腸穴貼壓預(yù)防肛腸病術(shù)后疼痛908例，效果較好。周恩妹［12］等用耳穴埋針治療肛腸病術(shù)后疼痛60例，選穴神門、皮質(zhì)下、交感、直腸下段、肺，獲明顯效果。

㈢碗踝針潘海蓉［13］用碗踝針治療54例肛腸病術(shù)后疼痛病人，效果理想。

㈣皮內(nèi)針劉子云［14］等長(zhǎng)強(qiáng)、承山穴皮內(nèi)埋針治療肛腸病術(shù)后疼痛120例，總有效率80%。

㈤指壓全息穴周曉星［15］指壓全息穴緩解肛腸病術(shù)后疼痛臨床觀察了32例，總有效率93.8%。全息穴在第二掌骨撓側(cè)距近心端六分之一位置。具有簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)，無副作用，起效快，病人隨時(shí)可自行操作等優(yōu)點(diǎn)。

㈥針刺配合耳穴按壓法

張廣清［16］等對(duì)混合痔術(shù)后病人采用術(shù)后10-30分鐘按壓耳穴直腸下段、大腸、神門、交感等穴，術(shù)后4小時(shí)針刺雙白環(huán)、大腸、承山穴，以后每日交替進(jìn)行，效果顯著。臨床針灸治療肛腸病術(shù)后疼痛方法多種多樣，這里僅窺一斑，還有很多文章和好的治療方法未曾提及?？傊?，針灸治療肛腸病術(shù)后疼痛操作簡(jiǎn)便，療效迅速、持久，無成癮、頭暈、惡心、嘔吐以及二便困難等副作用，值得進(jìn)一步研究和推廣。肛竇隱瘺切開治療頑固性肛門直腸疼痛的臨床研究

李

偉

董云鵬深圳市委保健辦專家門診部肛腸科

廣東深圳

518001【摘要】目的：研究肛竇隱瘺切開對(duì)頑固性肛門直腸疼痛的治療作用。方法：頑固性肛門直腸疼痛的部位常集中位于截石位3、6、9點(diǎn)，常有某個(gè)或數(shù)個(gè)肛竇有壓痛，引起疼痛的肛竇多數(shù)有隱瘺存在。對(duì)患者疼痛感覺最顯著的肛竇及其伴發(fā)的隱瘺予以切開，使其引流通暢。結(jié)果：本組患者46例經(jīng)手術(shù)后肛門直腸疼痛緩解或疼痛顯著減輕者共42例，總有效率為91.3％。結(jié)論：肛竇隱瘺切開對(duì)治療頑固性肛門直腸疼痛有肯定的療效?！娟P(guān)鍵詞】肛竇炎；肛門直腸疼痛；切開引流。StudyontheCurativeEffectoftheRefractorinessPainofAnusandRectumbyCuttingOpentheAnalSinuses.LiWe.TheoutpatientdepartmentofhealthprotectioninShenzhen,shenzhen,518001,China【Abstract】Objective:Tostudythetherapeuticaleffectoftherefractorinesspainofanusandrectumbycuttingopentheanalsinuses.Method:Thepainpositionofpatientusuallylocatedthe3、6、9pointinlithotomyposition.Mostoftheinvalidanalsinuseshaveinsidiousfistula.Tocuttheinvalidanalsinusesandtheinsidiousfistulaopen,thenitsdrainageismellifluous.Result:Therewere42casesinthisgroup(46cases)felteasementofpainorlightensignificantly.Thetotaleffectiveratewas91.3%.Conclusion:Cuttingopentheanalsinuseshaspositiveeffectforrefractorinesspainofanusandrectum.【Keywords】analsinuses；painofanusandrectum；incisionanddrainage引起肛門直腸疼痛的最主要的原因是肛竇炎、盆底肌痙攣以及自發(fā)性肛門直腸疼痛。其中肛竇炎又是最為常見的病因?；颊叱Ｒ蚓植孔杂X癥狀引起身體不適，從而不斷求醫(yī)，不斷接受甚至主動(dòng)要求進(jìn)行肛門手術(shù)，諸如痔、肛乳頭切除術(shù)或肛門松解術(shù)等。反復(fù)接受肛門手術(shù)治療的患者不但未能使肛門直腸疼痛的癥狀緩解，反而使部分患者的自覺癥狀越來越明顯。我們采用肛竇及其隱瘺切開，治療頑固性肛門直腸疼痛收到了良好的治療效果。材料與方法1

臨床資料：回顧筆者自2000年至2005年間采用肛竇隱瘺切開手術(shù)治療的頑固性肛門直腸疼痛的患者共46例，其中男性18例，女性28例。平均年齡33.7±4.7歲，病程8.8±2.6月。所有患者均有1次或多次肛門手術(shù)史，最多的曾行四次肛門手術(shù)?；颊呔V持續(xù)肛門直腸內(nèi)疼痛，與排便無關(guān)。所有患者經(jīng)肛門直腸檢查均未發(fā)現(xiàn)有肛門裂、血栓外痔、膿腫及肛瘺等其他疾病。2

治療方法：術(shù)前檢查均無手術(shù)禁忌癥。手術(shù)當(dāng)日晨常規(guī)用生理鹽水1000ml作排糞灌腸。麻醉前再次仔細(xì)檢查患者，在肛管齒線區(qū)作環(huán)周多點(diǎn)按壓，尋找患者自覺疼痛最明顯的部位作為手術(shù)區(qū)。肛門局部麻醉后，消毒肛管。用肛竇探針探取手術(shù)區(qū)的肛竇，如發(fā)現(xiàn)隱瘺，用電刀予以切開，并分別切開兩側(cè)的肛竇。如不能發(fā)現(xiàn)隱瘺存在，則對(duì)所選擇的手術(shù)區(qū)內(nèi)所有肛竇均予切開。所有切口均適度向齒線下延長(zhǎng)，以使引流通暢。如同時(shí)并發(fā)有肥大的肛乳頭、混合痔等一并手術(shù)切除。術(shù)畢予太寧栓2枚納肛，控便24小時(shí)。從術(shù)后第一天開始，每日換藥兩次，每次以太寧栓1枚納肛。并囑患者自術(shù)后2周后開始堅(jiān)持作提肛運(yùn)動(dòng)。3

療效判斷：本研究以患者比較術(shù)前、術(shù)后自覺癥狀來評(píng)價(jià)手術(shù)療效。肛門直腸疼痛完全緩解或顯著減輕者為有效，疼痛無明顯緩解者為無效。所有患者經(jīng)3~6個(gè)月追蹤隨訪，疼痛復(fù)發(fā)者為無效。結(jié)

果所有患者均按設(shè)定手術(shù)方法進(jìn)行手術(shù)治療。本組46例患者均住院4~6天出院，無1例出現(xiàn)傷口感染。待手術(shù)切口完全愈合即術(shù)后3周后，記錄患者所反饋的療效，其中32例訴疼痛完全緩解，10例訴疼痛明顯減輕。經(jīng)3~6個(gè)月隨訪，42例患者均無復(fù)發(fā)?？傆行蕿?1.3%。討

論肛竇炎是一種常見的肛門疾病，其發(fā)展緩慢、病程較長(zhǎng)、容易反復(fù)發(fā)作。由于癥狀不十分嚴(yán)重也不十分典型，常常被人忽視，但本病是引起肛腸外科疾患的主要感染病灶,有肛腸疾病的“發(fā)源地”之稱。約85%肛門直腸疾病[1]，尤為肛周化膿性疾病的是由肛竇感染引起的。不僅如此，我們?cè)谂R床工作中還發(fā)現(xiàn)肛竇炎往往并發(fā)有隱瘺存在。而大都是發(fā)生在肛管后正中。慢性炎癥和隱瘺常常是導(dǎo)致患者發(fā)生頑固性肛門直腸疼痛的主要病因。由于對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，重視不夠，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療，給患者帶來的痛苦確實(shí)存在，所以患者常常接受甚至要求各種手術(shù)處理肛門周圍的一些相關(guān)疾患，由于肛竇炎常并發(fā)肛乳頭肥大、混合痔等，故患者常經(jīng)受多次肛門手術(shù)而不能緩解其疼痛癥狀，有時(shí)甚至使癥狀進(jìn)一步加重。因此，深入探討本病的準(zhǔn)確診斷及有效的治療方案有重要的臨床意義。目前該病的治療方法有藥物療法、針刺療法及手術(shù)療法[2～4]。本組采用手術(shù)療法為破壞性治療，切開肛竇，雖然不可避免地?fù)p傷了正常組織，但使病變區(qū)域的肛竇均引流通暢，利于炎癥的消散。又可以在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱瘺更徹底地清除病灶以保證治療效果。此外，在術(shù)后囑患者加強(qiáng)肛門會(huì)陰運(yùn)動(dòng)，能增進(jìn)肛門周圍組織的血液循環(huán)，幫助因排便等機(jī)械性刺激引起的肛門周圍炎癥的消散，能有效促進(jìn)肛竇潴留物的排空，防止感染的發(fā)生和加重。肛門病術(shù)后肛緣水腫的防治研究述評(píng)趙亮榮新奇湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院肛腸科410006“肛緣水腫”是肛門病術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一?，F(xiàn)將近年來對(duì)此病的防治研究述評(píng)如下。

一、原因

傳統(tǒng)理論認(rèn)為，其原因有①創(chuàng)緣循環(huán)障礙。手術(shù)使創(chuàng)緣局部原有的靜脈、淋巴循環(huán)通路被破壞，或者創(chuàng)面壓迫過緊，局部循環(huán)受阻，組織液滯留，這是肛腸病術(shù)后肛門腫脹發(fā)生的首要因素。另外術(shù)后過早的蹲廁大便，或大便干燥會(huì)加劇腫脹的發(fā)生。②局部炎癥。手術(shù)消毒不嚴(yán)，術(shù)后引流不揚(yáng)，創(chuàng)口感染局部炎變，易發(fā)生肛緣水腫[1]。賀執(zhí)茂[2]認(rèn)為除以上原因，痔核脫出嵌頓、外痔切除不夠，遺留過多常致炎性滲出而水腫。

近年，傅傳剛[3]等認(rèn)為肛門部術(shù)后局部水腫是由于手術(shù)刺激體內(nèi)多種血管活性物質(zhì)釋放，作用于血管壁，造成血管壁通透性增高，組織間積液量增多，同時(shí)括約肌收縮使靜脈和淋巴回流障礙所致；由于該區(qū)域神經(jīng)末稍豐富，尤其齒狀線下暴露于切口的軀體神經(jīng)末稍易受排便、分泌物等刺激，同時(shí)術(shù)后內(nèi)括約肌收縮、痙攣及局部炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致局部水腫。史仁杰[4]等認(rèn)為手術(shù)引起肛緣水腫的原因主要有：l）、手術(shù)不徹底。痔組織特別是曲張靜脈組織及血栓剝離不徹底；2）、切口過于短小。手術(shù)中未考慮到麻醉時(shí)肛管松弛向外下移位等因素而導(dǎo)致，以致術(shù)后切口全縮在肛皮線上方，因肛管呈收縮狀態(tài)而創(chuàng)面引流不暢；3）、肛管皮膚或皮橋嵌頓于肛門口。敷料壓迫過緊，麻醉消失后肛門皮膚與皮橋不能回復(fù)到正常位置而導(dǎo)致，還有靜脈與淋巴回流障礙：4）、縫合時(shí)切口張力較大。皮膚切除過多，保留皮橋?qū)挾刃?，?dǎo)致肛門部皮膚與皮下組織受牽拉壓迫，影響淋巴與靜脈回流；5）、注射失誤。局麻時(shí)局部注射藥液過多或內(nèi)痔硬化注射藥物誤注射到齒線以下。另外局麻時(shí)不慎損傷肛門部血管導(dǎo)致皮下出血，術(shù)后也易形成水腫：6）、術(shù)前內(nèi)括約肌痙攣或肛管壓力較大。術(shù)中如對(duì)上述情況不作處理，術(shù)后內(nèi)括約肌痙攣或肛管壓力較大繼續(xù)存在，由于“鈕扣孔”，作用導(dǎo)致直腸下靜脈與肛門靜脈回流障礙：7）、皮橋懸空。術(shù)中潛行切除皮橋下痔組織導(dǎo)致皮橋呈懸空狀態(tài)，這種皮橋在排便等時(shí)易受到擠壓、扭曲、擦傷并而引起水腫。8）、肛周壓力失衡。范圍較大的肛周膿腫及肛瘺，手術(shù)導(dǎo)致肛管缺損相對(duì)較大，缺損處壓力失衡，容易為周圍組織尤其是痔組織擠向該缺損中引起水腫。9）、肛周損傷程度較重。手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)與局部組織受鉗夾、牽拉過多，局部受損傷程度也相對(duì)加重，受感染的機(jī)會(huì)也相對(duì)增大，故術(shù)后易發(fā)生水腫。二、防治

1、術(shù)前術(shù)后預(yù)防肛緣水腫：

傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，局部[1]用高滲鹽水外敷；活血化瘀、清熱利濕中藥熏洗；理療和及時(shí)處理血栓可較好地預(yù)防術(shù)后肛緣水腫．賀執(zhí)茂[2]認(rèn)為除手術(shù)中加以注意外，及時(shí)治療術(shù)后便秘及排便后及時(shí)沖洗換藥也是預(yù)防肛緣水腫的方法。

1）新藥研究：

消脫止一M：傅傳剛[3]等采用多中心、開放、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)治療組、對(duì)照組各70例，研究了草木犀流浸液片劑（消脫止—M）用于肛門直腸手術(shù)后減輕水腫、疼痛和出血的防治效果。治療組術(shù)前1天開始服用消脫止一M，3片/次，3次/天，連續(xù)7天；對(duì)照組手術(shù)方式與治療組相同，不口服消脫止一M及其他止痛、消炎藥物。結(jié)果治療組術(shù)后48、72小時(shí)和術(shù)后6天疼痛、水腫和出血積分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01)；隨服藥時(shí)間延長(zhǎng)，洽療組較對(duì)照組積分下降率明顯增加；治療組較對(duì)照組提前3天顯著緩解水腫、疼痛、滲血等癥狀。靜可福：楊新慶[5]等采用多中心、開放、隨機(jī)對(duì)照的方法，研究64例患者在術(shù)前術(shù)后常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用復(fù)方銀杏葉萃取物膠囊（靜可福）對(duì)痔手術(shù)后減輕水腫、疼痛、滲血的療效。自術(shù)前l(fā)d開始服用復(fù)方銀杏葉萃取物膠囊(靜可福)

，連服7d：對(duì)照組72例患者僅給予術(shù)前術(shù)后常規(guī)治療。結(jié)果研究組患者術(shù)后第六天癥狀總積分和各癥狀積分經(jīng)t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)均有顯著差異；研究組患者各癥狀改善時(shí)間顯著短于對(duì)照組；研究組患者使用止痛藥的比例為45.3%，顯著低于對(duì)照組的63.9%P=0.03。研究組發(fā)生不良反應(yīng)2例，發(fā)生率3.1%，表現(xiàn)為消化道不適和乏力。

痔舒適：游正紅[6]等用痔舒適配制成濃度為l：20藥液，溫度以病人能夠耐受為宜，每日便后及晚上臨睡前各坐浴1次，每次15分鐘。7天為l療程；與高錳酸鉀組對(duì)照。痔敘適組中治愈49例，好轉(zhuǎn)lO例，無效3例，治愈率為79.03%，總有效率為95.16%；高錳酸鉀液組中治愈20例，好轉(zhuǎn)15例，無效3例，治愈率為52.63%，總有效率為92.1%。兩組間比較差別有顯著性（P＜0.05）。

痔科泡騰洗劑：湯勇[7]等采用痔科泡騰洗劑（樟腦、芒硝、明礬各15g，冰片1g，

花椒5g)。將藥物用開水沖泡，先薰蒸5～10min，然后再濾去藥渣坐浴10min，每只2次，大便后增加1次。與高錳酸鉀加硫酸鎂組對(duì)照，兩組手術(shù)類型無明顯差異，Ⅰ度水腫有效率為98.4%，經(jīng)比較兩組療效有顯著差異（P＜0.05）。

痔瘡抗炎痛洗劑：裴玉芹[8]等用痔瘡抗炎痛洗劑（主要成分為芒硝、枯礬、硼砂、冰片，呋喃西林，按3:2：1.5：0.02：0.02比例混均研末，分裝每小袋20g備用。）治療肛腸病術(shù)后肛門水腫，對(duì)照組用1:5000的PP溶液1500ml坐浴。兩組均于早晚及便后坐浴20--30分鐘。用痔瘡抗炎痛洗劑，2天后局部疼痛及肛門水腫明顯減輕；3d后治療組581例(62.5%）局部疼痛、水腫基本消失，周圍組織柔軟，而對(duì)照組為99例（32.2%)；治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間平均為（15士5.81)d，而對(duì)照組平均時(shí)間為（21士7.65)d。治療組痊愈率及總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01＝,

2＝中藥辨證復(fù)方：

陸杰[9]等術(shù)后第2天起內(nèi)服以益氣潤(rùn)腸、和血止痛之中藥（基本方：白術(shù)40g，肉蓯蓉25g,白芍20g，延胡索12g，枳殼10g，大腹皮10g，生山楂18g，金銀花20g，甘草6g。隨癥加減；若出血者，加槐花30g，地榆15g；便秘者，加杏仁10g，瓜萎仁15g）。外用中藥熏洗劑（枯礬25g，生皮硝25g，土獲苓30g，五倍子15g，魚腥草100g，冰片6g。加減；伴血栓形成者，加三棱、義術(shù)各10g；創(chuàng)面滲血者，加槐花、地榆各50g。）先熏后洗，坐浴后用三黃紗條換藥。以高錳酸鉀組為對(duì)照，兩組水腫最終消退時(shí)間：治療組平均6.8d，對(duì)照組11.5d,說明中藥對(duì)肛腸病術(shù)后水腫有顯著治療作用。

楊曉冬[10]用秦艽防風(fēng)湯（方劑組成及加減：當(dāng)歸、川芎、白芍、生地、秦艽、防風(fēng)、枳殼、地榆、連翹、檳榔、蒼術(shù)、赤獲苓、梔子各9g；槐角12g；白芷6g；甘草3g。如小便不利者加車前子15g；大便秘結(jié)者加大黃8g；肛門疼痛者加乳香、沒藥各10g；氣虛者加黨參、黃芪各12g。服法：上方每天一劑。）治療痔瘺術(shù)后肛緣水腫82例。療程最短者2天，最長(zhǎng)者8天，顯效者69例，有效者13例，總有效率達(dá)100%.

劉青[11]等用苦柏洗劑（組方：苦參30g，黃柏30g，蒲公英25g，連翹25g，白芷15g,石菖蒲15g，當(dāng)歸15g，赤芍15g，乳沒各15g，五倍子25g，明磯25g，芒硝20g。水腫嚴(yán)重者，加赤小豆20g，澤瀉15g。將上藥置于1500m1水中煎至1000ml左右）。治療痔瘡術(shù)后切口水腫25例，并與高錳酸鉀液治療的25例對(duì)照，結(jié)果治療組總有效率92%，對(duì)照組44%，兩組對(duì)比有較顯著的差異（P＜005＝。

王笠晟[12]等采用中藥處方：苦參、黃柏、蒼術(shù)各20g，當(dāng)歸、赤芍、制乳沒、地榆、槐花、白芷、黃芪、元胡各15g，川烏10g，五倍子、枯磯、樸硝各30g；冰片5g，觀察中藥坐浴對(duì)混合痔術(shù)后第3天及第6天肛門水腫預(yù)防和治療效果。結(jié)果手術(shù)后3天治療組水腫發(fā)生率13.78%,6天水腫發(fā)生率5.61%；術(shù)后第6天治療組水腫治愈率59.18%，與對(duì)照組比均有顯著性差異（P＜0.05＝張小元[13]等用自制腸風(fēng)散熏洗治療術(shù)后肛緣水腫早期治愈情況：治療組與對(duì)照組治愈例數(shù)分別為48例和31例，但前3天治愈數(shù)治療組30例（62.50%），對(duì)照組10例（32.26%），兩組前3天治愈率差異性極顯著（P＜0.01）。兩組平均消腫時(shí)間：治療組平均消腫時(shí)間是2.89士0.15天，對(duì)照組平均消腫時(shí)間是4.31士0.53天，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

3）其它療法：周風(fēng)仙[14]等采用自制冰袋冷敷痔瘺術(shù)后肛門創(chuàng)緣部位60例（冷敷組），并設(shè)60例進(jìn)行對(duì)照（對(duì)照組），觀察病人冷敷后傷口疼痛、出血及水腫情況。結(jié)果冷敷組術(shù)后肛緣水腫率為5%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的13.3%，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。

2、術(shù)中對(duì)肛緣水腫的預(yù)防：

以往專家的經(jīng)驗(yàn)指出，切口呈V形、徹底清除切口內(nèi)的靜脈叢、延長(zhǎng)切口、減少術(shù)中組織損傷、切斷肛門部分內(nèi)括約肌和內(nèi)痔注射術(shù)后及時(shí)還納肛緣腫物可有效預(yù)防肛緣水腫。近年所采用的方法主要有：

l）切口減張法．段海濤[15]等在痔手術(shù)中運(yùn)用“V”型減張（用彎鉗夾持內(nèi)痔痔核基底部并作“8”字縫扎后，暫不緊線打結(jié)，在齒線下約1.5處沿彎鉗向上作“V”形減張切口至齒線上約0.5cm，切口過長(zhǎng)易致術(shù)后出血，太短則不起減張作用，將縫線嵌入切口內(nèi)緊線打結(jié)，剪去痔核殘端）、遠(yuǎn)端延長(zhǎng)減張[將外痔或混合痔外痔部分切（剝）后，在原切口遠(yuǎn)端再作放射狀延長(zhǎng)減張切口，一般約1—3cm深達(dá)皮下組織]及兩側(cè)平行減張[將外痔或混合痔外痔部分切（剝）后，在原切口兩側(cè)分別作與原切口平行的兩條切口，長(zhǎng)度約為原切口的1/2—2/3,距原切口緣約0.3—0.5cm，深達(dá)皮下組織]。三種減張切口治療100例，對(duì)照組100例術(shù)中不加用減張切口，比較兩組術(shù)后肛門水腫情況。結(jié)果：治療組術(shù)后肛門水腫例數(shù)少于對(duì)照組，差異有顯著性意義（P＜0.01＝。2）括約肌離斷法。王永杰[16]等將336例混合痔患者隨機(jī)分為電極鉗加內(nèi)括約肌切斷組（鉗夾組）、內(nèi)括約肌切斷組（切斷組）和單純外剝內(nèi)切組（常規(guī)組），觀察電極鉗加內(nèi)括約肌切斷術(shù)對(duì)減少痔術(shù)后水腫的療效。結(jié)果鉗夾組、切斷組和常規(guī)組的術(shù)后水腫發(fā)生率分別為13.56%、27.03%、和61.68%。3）、電刀伴侶法。貝復(fù)濟(jì)[17]為外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，被國(guó)外學(xué)者稱之為電刀伴侶，因此，可有效地防止術(shù)后肛緣水腫。4）、輔助藥物法。于成海[17]等采用注射用糜蛋白酶1毫克加入麻醉藥液內(nèi)注入手術(shù)切口下方，或局部噴灑貝復(fù)濟(jì)液防治術(shù)后肛緣水腫。糜蛋白酶可使纖維蛋白分解，促進(jìn)毛細(xì)血管、淋巴管暢通，改善局部血液循環(huán)。彭努中[18]等采用局部創(chuàng)緣皮下周圍注射透明質(zhì)酸酶預(yù)防術(shù)后24小時(shí)內(nèi)肛緣水鐘，治療組的水腫發(fā)生率為12％低于對(duì)照組的26.6%。綜上所述，目前肛緣水腫的防治主要存在以下一些問題：l、對(duì)術(shù)后肛緣水腫的機(jī)理缺乏系統(tǒng)研究，也未提出新的理論。目前對(duì)肛門術(shù)后水腫的認(rèn)識(shí)是一種理論的推斷和移植，缺乏有力的研究證據(jù)。2、手術(shù)操作是引起肛緣水腫的關(guān)鍵，如何在操作中正確地選擇預(yù)防水腫的生成，療效如何，這方面值得借鑒的文章并不多。3、改善血液及淋巴回流的藥物在肛門病術(shù)后預(yù)防水腫中的應(yīng)用逐步廣泛，但其機(jī)理有待進(jìn)一步深入研究。4、中醫(yī)藥防治肛門術(shù)后肛緣水腫有著良好的作用和廣闊的前景，研究較多，但缺少多中心、大樣本的證據(jù)，尤其是較好地符合循證醫(yī)學(xué)要求的臨床試驗(yàn)較少，且中醫(yī)藥防治肛緣水腫的機(jī)理亦有待研究。EMR治療大腸平坦型病變12例沈陽(yáng)市肛腸醫(yī)院

康立強(qiáng)

李振東

黃麗韞沈陽(yáng)市七三九醫(yī)院閆曉鋒摘要為根治大腸平坦型病變，2005年8月至2006年4月，我院采用經(jīng)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）對(duì)12例大腸平坦型病變進(jìn)行大腸鏡下治療，本組用EMR切除的12個(gè)平坦型病灶的病理結(jié)果為：炎性息肉2例，管狀腺瘤5例，管狀腺瘤伴輕中度非典型增生1例，管狀絨毛狀腺瘤伴輕度非典型增生1例，絨毛狀腺瘤局部惡變1例，管狀絨毛狀腺瘤伴局部重度非典型增生有惡變傾向1例，腸腺體異型增生考慮癌變1例。EMR的操作是經(jīng)大腸鏡向病灶基底部注射生理鹽水5~10ml，使病灶呈半球狀隆起，再將圈套器置于隆起邊緣，將病灶及周圍少許黏膜套入，收緊圈套行高頻電凝切除，增大了切除的面積及深度，則達(dá)到平坦型病變的根治目的。關(guān)鍵詞：EMR大腸平坦型病變?yōu)楦未竽c平坦型病變，2005年8月至2006年4月，我院采用經(jīng)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）對(duì)12例大腸平坦型病變進(jìn)行大腸鏡下治療，其結(jié)果分析如下。1.臨床資料：12例大腸大腸平坦型病變患者，男6例，女6例，年齡40歲~71歲，平均54歲，病灶直徑0.5cm~2.0cm。病灶部位，直腸5例，乙狀結(jié)腸5例，降結(jié)腸1例，橫結(jié)腸1例。1例在異丙酚靜脈麻醉下完成。2.治療經(jīng)過：按臨床技術(shù)操作規(guī)范的要求，簽署大腸鏡診療知情同意書，術(shù)前常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)，凝血系列，肝炎標(biāo)志物和肝功能，采用硫酸鎂法或聚乙二醇電解質(zhì)散法腸道準(zhǔn)備，使用PENTAXEC3840F、EC3800F、EC3801S2型電子大腸鏡，CGI-4000型高頻電發(fā)生器，圈套器，注射針等。常規(guī)插入電子大腸鏡，找到病灶后，用生理鹽水反復(fù)沖洗，使視野清晰，用0.1~1.0%靛胭脂染色，顯示病灶范圍，經(jīng)腸鏡活檢孔送入注射針，在病灶基底部注射生理鹽水5~10ml，觀察平坦型病變及周圍組織的隆起情況，本組12例平坦型病變均為非提起征（non-liftingsign）陰性，送入圈套器套入病灶，調(diào)節(jié)高頻電發(fā)生器功率為22W，BLEND1~2檔，短時(shí)間多次通電將病灶連同周圍部分正常組織切除，用吸引法完整回收標(biāo)本。3.結(jié)果：本組用EMR切除的12個(gè)平坦型病灶的病理結(jié)果為：炎性息肉2例，占16.7%。管狀腺瘤5例，占41.7%；管狀腺瘤伴輕中度非典型增生1例，占8.3%；管狀絨毛狀腺瘤伴輕度非典型增生1例，占8.3%；絨毛狀腺瘤局部惡變1例，占8.3%；管狀絨毛狀腺瘤伴局部重度非典型增生有惡變傾向1例，占8.3%；腸腺體異型增生考慮癌變1例，占8.3%；。無出血及穿孔并發(fā)癥，現(xiàn)正密切隨訪中。4.討論：對(duì)大腸平坦型病變的治療若采用高頻電凝電切直接切除，由于留有殘基，往往出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)甚至延誤早期大腸癌的治療時(shí)機(jī)，EMR的操作是經(jīng)大腸鏡向病灶基底部注射生理鹽水5~10ml，使病灶呈半球狀隆起，再將圈套器置于隆起邊緣，將病灶及周圍少許黏膜套入，收緊圈套行高頻電凝切除，增大了切除的面積及深度，則達(dá)到平坦型病變的根治目的。通過大腸鏡下對(duì)病灶基底部注射生理鹽水使黏膜層病變與黏膜下組織分離，切除病變所需電流較弱，減少了穿孔的危險(xiǎn)性，采用EMR治療大腸平坦型病變，安全、可靠，可達(dá)根治目的，值得推廣應(yīng)用。3.5兆探頭在探查復(fù)雜性肛瘺瘺道中的應(yīng)用莽松濤、肖微、費(fèi)麗麗

吉林市肛腸醫(yī)院

132011

肛瘺的檢查方法有許多種，但對(duì)某些復(fù)雜性肛瘺難以探知內(nèi)口的位置及瘺管的走向，為了解決這一問題，我們先后對(duì)69例肛瘺患者的正常部位及患處進(jìn)行了超聲對(duì)比檢查，以了解正常的肛門周圍聲像圖規(guī)律。

本組69例，低位單純性肛瘺44例低位復(fù)雜性肛瘺19例，高位復(fù)雜性肛瘺6例。

采取四川綿陽(yáng)XC—900CB型超聲診斷儀，探頭頻率3.5MH2。

超聲檢查：患者?。ㄐ潦希┳髠?cè)臥位暴露臀部，在特制的水囊表面涂上耦合劑與患部接觸，再將探頭放置水囊之上，使探頭、水囊、患部為一體。

對(duì)內(nèi)口開放的單獨(dú)性肛瘺，將一竹棉簽放置于外口，再將特制的水囊涂上耦合劑置于棉簽之上，再將探頭放置于水囊之上，由外口緩慢沿可疑瘺管走向反復(fù)掃查，根據(jù)圖象確定內(nèi)口位置，并測(cè)量瘺管腔大小及距體表的距離。

對(duì)內(nèi)口閉合，瘺道堵塞，彎曲較大，多分支的瘺管，經(jīng)碘油造影及其它方法檢查效果不理想的復(fù)雜性肛瘺，還可由外口注入3%H2O2，提高瘺道與正常組織的對(duì)比度，使內(nèi)口及瘺道清楚地顯示在B超熒光屏上。對(duì)69例正常組織超聲探查，所獲得的聲像圖從上至下依次為皮膚，黏膜，黏膜下肌層，肛管。

對(duì)44例低位單純性肛瘺，經(jīng)手術(shù)證實(shí)均與超聲檢查結(jié)果相符，超聲表現(xiàn)為在正常組織可見一形狀基本規(guī)則的管狀或條狀無回聲區(qū)，由外向內(nèi)穿過正常組織，壁清晰，內(nèi)有散在的光點(diǎn)向內(nèi)延伸形成內(nèi)口。如遇瘺道狹窄或有異物可經(jīng)外口注入3%H2O2，此時(shí)熒光屏上可清晰地顯示出一強(qiáng)回聲光條。復(fù)雜性肛瘺6例，其中包括后馬蹄形肛瘺1例，最初由于經(jīng)驗(yàn)不足，檢查有誤，手術(shù)證實(shí)走行方向與超聲探查方向基本一致，只是向上延伸的那段瘺道漏探，其余5例與手術(shù)結(jié)果相符，超聲表現(xiàn)為，在熒光屏上正常組織間可見多條不同形態(tài)的無回聲暗帶，壁較明顯，此時(shí)緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)探頭，暗帶隨之改變，在瘺道分支連接處，可見暗帶相互溝通。

討論：

對(duì)不宜用探針，碘油造影等方法檢查的復(fù)雜性肛瘺采用這種水囊法檢查，能給臨床提供準(zhǔn)確的位置及數(shù)據(jù)。如外口暫時(shí)閉塞的肛瘺，瘺道在熒光屏上清晰地顯示一條無回聲暗帶，從而辨認(rèn)出肛瘺的走向及內(nèi)口的位置。對(duì)多分支，多外口的復(fù)雜性肛瘺采用瘺道內(nèi)注3%H2O2，緩慢重復(fù)觀察不難辨認(rèn)主管，并沿可疑主管從外口追蹤檢查，即可確定內(nèi)口及支管，而采用碘油造影有時(shí)對(duì)瘺道交織或重疊就很難辨認(rèn)其主管或支管。B超檢查，不受瘺道彎曲度的影響，免除了用探針探不到彎曲部位和用碘油造影給患者帶來的痛苦，經(jīng)外口向內(nèi)注入3%H2O2時(shí)，使膿汁變稀薄，管腔通暢，同時(shí)產(chǎn)生氣體易在官腔內(nèi)彌散，加大瘺道與正常組織的聲阻抗差異，從而提高了瘺道的聲像圖清晰度。

綜上，應(yīng)用B超探測(cè)復(fù)雜性肛瘺彌補(bǔ)了其它檢查方法的不足，可做為診斷肛瘺尤其復(fù)雜性肛瘺的檢查是不可少的一種檢查方法。我們認(rèn)為，此法不受高、中度瘺道分支多少的限制，操作簡(jiǎn)單準(zhǔn)確率高，擴(kuò)大了超聲檢查范圍，病人無痛苦，指導(dǎo)臨床手術(shù)率高，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，減少了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。肛瘺的影像學(xué)診斷的現(xiàn)狀與進(jìn)展史仁杰

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(南京210029)摘要：目的為了解肛瘺影像學(xué)診斷的現(xiàn)狀與進(jìn)展。方法就有關(guān)肛瘺影像學(xué)診斷的現(xiàn)狀和進(jìn)展的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。結(jié)果肛瘺造影檢查因準(zhǔn)確性較差等局限性，已逐漸為其它影像學(xué)檢查手段所替代；超聲波檢查可準(zhǔn)確顯示病灶的形態(tài)，并可將圖像保存下來，供手術(shù)前后對(duì)后研究等應(yīng)用，也可了解肛瘺內(nèi)口情況、瘺管所處位置等情況，但檢查準(zhǔn)確性與操作者的經(jīng)驗(yàn)、技法及患病時(shí)間的長(zhǎng)短都有關(guān)系，還與瘺管形成時(shí)間長(zhǎng)短，纖維管道成熟度，超聲圖像的清晰度有關(guān)，直觀性較差；CT三維重建診斷準(zhǔn)確性高，三維重建后取得的立體圖像能清晰顯示瘺道的形態(tài)、走行，能為臨床提供術(shù)前客觀的立體資料；MRI軟組織分辨率高，能直接三維成像，因盆腔器官運(yùn)動(dòng)少，能采集到高質(zhì)量的圖像，在肛瘺檢查中，能顯示肛瘺瘺管的行走及與括約肌的關(guān)系，將取代傳統(tǒng)的X線瘺管造影成為診斷肛瘺的主要手段。結(jié)論傳統(tǒng)的瘺管造影檢查已趨淘汰，超聲波、CT三維重建、MRI檢查手段取得較快的發(fā)展，正成為肛瘺檢查的重要的甚至是常規(guī)的方法。關(guān)鍵詞：肛瘺診斷影像學(xué)診斷肛瘺造影超聲波CTMRI近年來，隨著醫(yī)療新技術(shù)和設(shè)備的運(yùn)用，肛瘺的影像學(xué)檢查手段也有了明顯的提高，取得了一定的進(jìn)步，現(xiàn)綜述如下。一、肛瘺造影大部分肛瘺經(jīng)臨床檢查即可診斷，但有些復(fù)雜型肛瘺和高位肛瘺，為了明確其走向等，則需借助影像學(xué)檢查。在超聲波檢查、MRI問世以前，瘺管造影是診斷肛瘺的常規(guī)檢查方法，具有較大的臨床意義，且至今仍在臨床應(yīng)用。黃士明、楊關(guān)根等\o""[i]認(rèn)為：高位復(fù)雜性肛瘺一次手術(shù)治療較困難，常需多次手術(shù)治療，術(shù)前進(jìn)行肛瘺碘油造影，從而發(fā)現(xiàn)隱性竇道，肛周隱性腔道及原發(fā)灶，再行手術(shù)治療，尾骶部竇道，高位復(fù)雜性肛瘺經(jīng)多次手術(shù)治療未愈應(yīng)作碘油造影，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱蔽管道和原發(fā)病灶，為再次手術(shù)提供依據(jù)。

國(guó)內(nèi)近年亦有瘺管造影報(bào)道，但未統(tǒng)計(jì)診斷正確率，當(dāng)瘺管分支粘連時(shí)常不顯影而影響診斷的準(zhǔn)確性，瘺管造影不能顯示肛門括約肌，因而無法判斷瘺管與肛門括約肌的關(guān)系。有文獻(xiàn)報(bào)道與手術(shù)結(jié)果對(duì)比，瘺管造影診斷正確率僅16%。肛瘺造影檢查也有較多的局限性。如當(dāng)肛瘺無外瘺口時(shí)則無法行肛瘺造影，有內(nèi)、外瘺口時(shí)造影劑易于外溢而影響診斷。此外瘺管造影可能因加壓注射，使細(xì)菌、對(duì)比劑進(jìn)入血流而引起菌血癥或?qū)Ρ葎┎涣挤磻?yīng)。再則，該方法只能獲得平面資料，對(duì)瘺道形態(tài)、走行判斷困難，且對(duì)瘺道附近組織受侵程度幾乎不能提供任何信息，因而對(duì)外科醫(yī)師術(shù)前的幫助極其有限。與其他檢查相比，該檢查還存在電離輻射，有一定傷害性，對(duì)有些患者是不合適的\o""[ii]。二、超聲波檢查：采用經(jīng)肛超聲波檢查方法診斷肛瘺和肛周膿腫具有明顯的優(yōu)點(diǎn)，如作超聲波檢查可準(zhǔn)確顯示病灶的形態(tài)，并可將圖像保存下來，供手術(shù)前后對(duì)后研究等應(yīng)用。\o""[iii]、\o""[iv]另外，傳統(tǒng)檢查方法只能捫及腫塊的大小，對(duì)有無膿腔及膿腔的大小主要依靠經(jīng)驗(yàn)，盲目性很大，采用經(jīng)肛的超聲波檢查后可以較精確地了解有無膿腔及膿腔的大小\o""[v]、\o""[vi]、\o""[vii]、\o""[viii]。所以經(jīng)肛超聲波檢查目前已經(jīng)逐步成為診斷肛周膿腫和肛瘺的一種重要手段。肛瘺在超聲波圖像上多表現(xiàn)為低回聲的條索狀團(tuán)塊，邊緣比較清晰。有時(shí)亦呈強(qiáng)回聲和低回聲混合型團(tuán)塊，邊緣及蜂窩狀結(jié)構(gòu)同樣比較清晰\o""[ix]。多因膿腫遷延日久，纖維組織增生，腔壁或管壁形成所致。橫斷面呈圓形或伴有圓形低回聲光團(tuán)。早期的腔隙伴膿液者呈囊性，晚期者呈低回聲與高回聲混合存在的不均質(zhì)光團(tuán)，邊緣模糊\o""[x]。上述低回聲團(tuán)塊或混合型團(tuán)塊通過內(nèi)括約肌中的缺損與肛門相通，該缺損亦位于齒線部，即肛瘺的內(nèi)口所在\o""[xi]。經(jīng)肛超聲波檢查還能發(fā)現(xiàn)一些指診不能發(fā)現(xiàn)的內(nèi)口，能較好地把握瘺管的走向及其分枝情況，彌補(bǔ)傳統(tǒng)指診與肛門鏡檢查的不足。內(nèi)鏡超聲下，已經(jīng)閉合的肛瘺內(nèi)口表現(xiàn)為粘膜下或內(nèi)括約肌的缺損、中斷、低回聲灶，一些缺損與腸壁外括約肌間缺損相連。經(jīng)肛B型超聲波檢查對(duì)肛瘺和肛周膿腫的診斷準(zhǔn)確率較高，目前大致與普通?？茩z查的水平相當(dāng)，與普通?？茩z查結(jié)合使用后，可以提高肛周感染性疾病術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率。如葉玲、鄭鳴霄等\o""[xii]采用超聲診斷技術(shù)以判斷肛周膿腫膿腔位置、大小、分布及膿成熟否；肛瘺主管的位置及走向，支管的數(shù)目及分布，內(nèi)口位置及個(gè)數(shù)，以為臨床手術(shù)提供定性、定位診斷。臨床觀察198例，B超組診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%，一次手術(shù)治愈率達(dá)98%，明顯高于對(duì)照組。認(rèn)為直腸腔內(nèi)超聲檢查能提高肛周膿腫、肛瘺的診斷質(zhì)量和一次手術(shù)治愈率。國(guó)內(nèi)王振軍、楊斌等\o""[xiii]對(duì)臨床常規(guī)手術(shù)未能發(fā)現(xiàn)肛瘺內(nèi)口的12例病人進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查，進(jìn)行手術(shù)治療，并與其它常規(guī)檢查方法比較。結(jié)果：內(nèi)鏡超聲檢查在12例病人均發(fā)現(xiàn)已經(jīng)愈合的內(nèi)口的準(zhǔn)確位置，準(zhǔn)確性優(yōu)于Goodsall規(guī)律、肛門直腸肛門指診、竇道造影或美藍(lán)注射以及竇道探針探查。他們發(fā)現(xiàn)，在檢查中，經(jīng)竇道外口注射生理鹽水，可以更好地顯示竇道及內(nèi)口位置。在超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)內(nèi)口后，經(jīng)內(nèi)鏡在內(nèi)口位置注射美藍(lán)，可大大方便手術(shù)醫(yī)師快速定位內(nèi)口，縮短手術(shù)時(shí)間，是值得推薦的方法。認(rèn)為經(jīng)肛門超聲內(nèi)鏡檢查是定位已經(jīng)愈合的肛瘺內(nèi)口的準(zhǔn)確、快速、簡(jiǎn)單、耐受性好的檢查手段。國(guó)外Navarro-Luna\o""[xiv]對(duì)在2001~2004年間接受過氧化氫強(qiáng)化肛內(nèi)超聲檢查并經(jīng)手術(shù)的病人進(jìn)行前瞻性研究。對(duì)比肛管內(nèi)超聲影像研究描述瘺的各種特征與手術(shù)發(fā)現(xiàn)，并根據(jù)它形成瘺的超聲影像分類的方法。結(jié)果：在94%的病例中，內(nèi)口可以識(shí)別。只有1例，作者不能夠獲得關(guān)于瘺道和瘺管走行的足夠信息。在95%的病例中，肛內(nèi)超聲能夠正確識(shí)別瘺道是直線形的還是曲線形的；在85%的病例中，超聲所診斷的瘺道走行與外科發(fā)現(xiàn)是一致的；75%的慢性瘺道通過外科得到證實(shí)。認(rèn)為：使用肛內(nèi)超聲，在過氧化氫的強(qiáng)化作用下，在外科預(yù)檢肛瘺方面可以提供理想的結(jié)果。通過超聲波檢查和手術(shù)對(duì)普通指診等?？茩z查方法的印證，筆者發(fā)現(xiàn)肛旁囊腫之所以易被誤診為肛瘺或膿腫，是因?yàn)槟夷[邊緣過于接近肛門，以至于在作肛內(nèi)指診時(shí)易發(fā)現(xiàn)齒線部可疑硬結(jié)，而誤認(rèn)為是內(nèi)口。尤其是當(dāng)囊腫內(nèi)側(cè)硬壁正好位于齒線高度時(shí)，區(qū)別內(nèi)口的硬結(jié)還是包塊的硬壁較為困難。但超聲波檢查還存在著一定的局限性。首先，符合要求的超聲波檢查機(jī)價(jià)格昂貴，不易推廣；其次，其檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性與操作者的經(jīng)驗(yàn)、技法及患病時(shí)間的長(zhǎng)短都有關(guān)系，還與瘺管形成時(shí)間長(zhǎng)短，纖維管道成熟度，超聲圖像的清晰度有關(guān)。因此，超聲波檢查診斷肛瘺并非百分之百的正確，也存在一定的漏診和誤診率。第三、超聲波圖像的直觀性較差，也不能提供立體資料，不利于臨床醫(yī)師判斷、參考。第四、超聲波檢查機(jī)型有直線式、幅射式的不同，各有一定的長(zhǎng)處與短處。國(guó)內(nèi)多采用直線式的機(jī)型，在定位和全周觀察上有所缺陷。而幅射式機(jī)型雖然在縱向定位上缺一些，但能在360度范圍內(nèi)觀察肛門的病變，依靠熟知超聲波檢查時(shí)正常的肛門解剖學(xué)構(gòu)造的表現(xiàn)方法就能解決其缺點(diǎn)4。另外，有的檢查用超聲波探頭為婦科專用探頭，口徑較大，不便于插入肛門且插入肛門時(shí)疼痛較明顯。三、CT三維重建張大俊等\o""[xv]采用螺旋CT三維重建技術(shù)于肛瘺的診斷中。具體方法是：檢查前常規(guī)使用開塞露促排便，清潔局部皮膚。檢查時(shí)病人俯臥于CT機(jī)(本文采用PICKER5000螺旋CT)檢查床上，采用較大層距(層距10mm)進(jìn)行粗略掃描，判斷肛瘺的大概范圍，由肛瘺外口注入粘滯度較高的碘油進(jìn)行薄層掃描取樣(層距1~2mm，層厚1~2mmPITCH110，費(fèi)時(shí)約5~15min)。對(duì)掃描后得到的軸位片進(jìn)行分析，確診掃描范圍無誤后傳至圖象后處理工作站(PICKER5000WORKSTATION)進(jìn)行三維重建，費(fèi)時(shí)10min左右。

17例病人所有CT軸位片及重建后的三維立體圖片均由3位富有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師及臨床外科醫(yī)師分別判讀，其共同結(jié)果與手術(shù)中所見相比較。結(jié)果表明，CT三維重建的診斷與手術(shù)后診斷完全吻合，三維重建后取得的立體圖像能清晰顯示瘺道的形態(tài)、走行，使用軟件旋轉(zhuǎn)功能后能為外科醫(yī)師提供術(shù)前客觀的立體資料。通過直接掃描獲得的斷層CT圖象可判斷瘺道附近結(jié)構(gòu)受侵犯的程度，通常用于判斷炎癥侵及的范圍，在極特殊的情況下，也能判斷慢性肛瘺是否有癌變。同時(shí)該技術(shù)操作簡(jiǎn)單，沒有痛苦也使得該方法具有較大的推廣價(jià)值。隨著螺旋CT的逐步普及，預(yù)計(jì)該法能更多地應(yīng)用到臨床實(shí)中去。四、MRIMRI軟組織分辨率高，能直接三維成像，因盆腔器官運(yùn)動(dòng)少，能采集到高質(zhì)量的圖像，在肛瘺檢查中，能顯示肛瘺瘺管的行走及與括約肌的關(guān)系。1989年該技術(shù)始被用于肛周克隆氏病的診斷[xvi]。MRI檢查肛瘺傳統(tǒng)方法亦較多，但文獻(xiàn)報(bào)道SET1WI平掃，T2WI及SET1WI增強(qiáng)序列最常用，其診斷正確率經(jīng)臨床手術(shù)檢驗(yàn)已被人們所承認(rèn)。根據(jù)Parks等分類標(biāo)準(zhǔn)分為：(1)括約肌內(nèi)瘺(約占80%)；(2)坐骨直腸瘺(占18%)；(3)皮下瘺(約占1%)；(4)骨盆直腸瘺(少于1%)。亦有作者在Parks等的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，將肛瘺MRI征象分為5級(jí)：1級(jí)，線形括約肌內(nèi)瘺；2級(jí)，括約肌內(nèi)瘺伴膿腫或繼發(fā)瘺管；3級(jí)，非復(fù)雜性經(jīng)括約肌瘺；4級(jí)，經(jīng)括約肌肛瘺伴坐骨直腸膿腫或繼發(fā)性坐骨直腸瘺管；5級(jí)，經(jīng)肛提肌或肛提肌上瘺伴有或不伴有繼發(fā)性膿腫。胡道予、王承緣2采用不同的序列診斷肛瘺，比較評(píng)價(jià)不同序列的臨床應(yīng)用價(jià)值。對(duì)15例臨床懷疑肛瘺的患者，采用磁共振掃描序列：SET1WI平掃及增強(qiáng)掃描，快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(turboinversionrecoverymagnitude，TIRM)；三維快速小角度激發(fā)成像平掃和增強(qiáng)圖像減影(3Dfastlowangleshotimage，3D-FLASH)及冠狀面重建，比較3種序列肛瘺內(nèi)、外瘺口及瘺管分支顯示率。結(jié)果：1例為肛周膿腫，余14例患者發(fā)現(xiàn)24個(gè)不同類型的肛瘺，10例伴肛周膿腫，其中8例存在復(fù)雜性多分支瘺。3D－FLASH對(duì)肛瘺內(nèi)、外口及瘺管系統(tǒng)顯示率均高于SET1WI增強(qiáng)及TIRM序列。初步研究表明，增強(qiáng)SET1WI顯示肛瘺瘺管較好，但肛瘺內(nèi)、外瘺口顯示較3D-FLASH序列差，同時(shí)掃描時(shí)間較長(zhǎng)。3D-FLASH是診斷肛瘺的敏感檢查方法，但理想的肛瘺MR檢查方案應(yīng)是軸面3D2FLASH結(jié)合冠狀面STIR序列。3D-FLASH序列能提高肛瘺內(nèi)、外瘺口及肛瘺瘺管顯示率，而TIRM序列圖像能提供肛瘺瘺管的整體觀2種序列的綜合應(yīng)用能提高肛瘺的診斷準(zhǔn)確性，并且與傳統(tǒng)的自旋回波肛瘺檢查序列相比明顯縮短了檢查時(shí)間。它適用于因肛瘺而不能耐受長(zhǎng)時(shí)間臥床檢查的患者。超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的臨床觀察南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院南京市中醫(yī)院

（江蘇南京210001）王業(yè)皇王元釗章陽(yáng)摘要:為探討超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（DG－HAL）在治療肛門疾病中的臨床應(yīng)用價(jià)值，采用超聲多普勒痔瘡治療儀對(duì)31例痔病進(jìn)行痔動(dòng)脈結(jié)扎治療，治愈20例（64.52％）；出血的癥狀消失率達(dá)到96.88%，脫出癥狀消失率達(dá)到60.00%。結(jié)果表明，超聲多普勒引導(dǎo)下的痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)是一個(gè)低侵襲性微創(chuàng)外科手術(shù)，具有安全、有效、疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。關(guān)鍵詞：

痔?。怀暥嗥绽找龑?dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)1995年以來,超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)(Doppler-guidedhemorrhoidarteryligation,簡(jiǎn)稱DG-HAL)作為一種簡(jiǎn)便、安全、有效和低侵襲性微創(chuàng)外科治療手段在日本、歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家取得了成功，獲得了比較滿意的療效。但在中國(guó)，開展此項(xiàng)技術(shù)的研究才剛剛起步，有價(jià)值的臨床資料還非常缺乏，我院肛腸科從2005年1月開始引進(jìn)該項(xiàng)技術(shù)，截止2006年2月在本院門診和病房行超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療的患者31例，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)告如下：一、臨床資料1、資料來源：本組資料從2005年1月本院引進(jìn)超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（DG－HAL）開始，把符合本術(shù)式適應(yīng)癥，且自愿接受該術(shù)式（方案）的門診或住院痔病患者，作為觀察對(duì)象。如年老體弱及外地患者，一般建議住院治療，其余則均在門診治療。2、病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)肛腸外科學(xué)組制定的《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷。適應(yīng)癥：（1）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔、Ⅵ度內(nèi)痔出血；（2）混合痔禁忌癥：（1）肛門感染（2）惡性腫瘤。（3）單純的炎性外痔、血栓外痔。（4）有凝血機(jī)制障礙的患者。3、一般資料：本組病例31例，其中男18例，女13例，年齡最小25歲，最大82歲，平均年齡53.5歲；內(nèi)痔14例，其中Ⅰ度內(nèi)痔5例，Ⅱ度內(nèi)痔6例，Ⅲ度內(nèi)痔3例，混合痔17例。門診治療21例，住院治療10例。二、治療方法（1）儀器采用奧地利A.M.I.公司生產(chǎn)的痔動(dòng)脈結(jié)扎超聲多普勒診斷儀。（2）術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前檢查同一般痔瘡手術(shù)。作血、尿常規(guī)、肝腎功能、血凝四項(xiàng)等檢查，門診病人以輝力灌腸液灌腸，住院病人術(shù)晨清潔灌腸。（3）體位與麻醉根據(jù)患者年齡體質(zhì)等情況取截石位或側(cè)臥位，采用腰椎麻醉或局部麻醉。肛門較為松弛者可用利多卡因凝膠表面麻醉。（4）手術(shù)步驟麻醉成功后，用0.5％的碘伏或洗必泰酊常規(guī)消毒術(shù)野皮膚，鋪置無菌巾單，再用0.5％洗必泰或0.5％碘伏棉球消毒肛管及直腸下端。指檢并擴(kuò)肛至兩指，將消毒的特制肛門鏡與超聲多普勒痔動(dòng)脈診斷儀連接好，置入肛管直腸內(nèi)，使超聲多普勒探頭置于齒狀線上2～3厘米處，沿肛管直腸縱軸旋轉(zhuǎn)肛門鏡，在超聲多普勒痔動(dòng)脈診斷儀引導(dǎo)下尋找痔動(dòng)脈，在接受到超聲多普勒信號(hào)明顯處，再用0.5％碘伏或0.5％洗必泰棉球消毒肛門鏡內(nèi)的手術(shù)操作窗口（每進(jìn)針必須消毒），通過該窗口用2個(gè)0的可吸收縫線和堅(jiān)固的1/2彎針對(duì)痔動(dòng)脈進(jìn)行“8”字縫合，根據(jù)超聲多普勒痔動(dòng)脈診斷儀檢測(cè)出的痔動(dòng)脈深度確定進(jìn)針的深度，在推線器的幫助下對(duì)縫合的血管進(jìn)行結(jié)扎，完成所有的痔動(dòng)脈結(jié)扎后再次旋轉(zhuǎn)肛門鏡檢測(cè)結(jié)扎效果，對(duì)不滿意處再次縫扎。將肛門鏡退出0．5厘米重復(fù)上述操作，但應(yīng)保證結(jié)扎點(diǎn)距離齒線至少0．5～1厘米，完成所有的痔動(dòng)脈結(jié)扎后退出超聲多普勒肛門鏡，用手指來檢查縫合的位置，術(shù)后肛內(nèi)置入太寧栓1枚。對(duì)有脫出的內(nèi)痔，在超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后，用2個(gè)0的可吸收縫線將脫出的內(nèi)痔核作“8”字縫合，固定于痔核頂端上方的粘膜下層。（4）術(shù)后處置

術(shù)后讓患者休息約2個(gè)小時(shí)，無異常即可回家?；蚋鶕?jù)需要住院觀察；術(shù)后8小時(shí)開始進(jìn)食，常規(guī)應(yīng)用3～5天抗菌藥物。術(shù)后按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行隨訪、復(fù)查。三、觀察指標(biāo)（一）療效指標(biāo)及分值1、

出血（1）輕度：量少，僅僅便紙帶血。記1分。（2）中度：便時(shí)滴血，量在10毫升以內(nèi)。記2分（3）重度：便時(shí)滴血或噴血，一次便血量在11亳升以上。記3分2、

脫出（1）輕度：便時(shí)肛內(nèi)有腫物脫出，便后可自行納入。記1分（2）中度：便時(shí)肛內(nèi)有腫物脫出，需手法復(fù)位。記2分（3）重度：除便時(shí)肛內(nèi)有腫物脫出以外，在行走或增加腹壓（如咳嗽等）活動(dòng)時(shí)也有肛內(nèi)腫物脫出。記3分。（二）副作用指標(biāo)1、疼痛（1）

Ⅰ度：疼痛輕微，無需服用止痛藥物。（2）

Ⅱ度：疼痛用一般止痛藥即可緩解。（3）

Ⅲ度：疼痛劇烈，需用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥方能止痛。2、排便、排尿情況3、體溫、血象情況（三）療效判斷標(biāo)準(zhǔn)1、

痊愈：出血、脫出癥狀全部消失。2、

顯效：出血、脫出癥狀消失70%以上。3、

有效：出血、脫出癥狀消失50%以上。4、

無效：出血、脫出癥狀消失49%以下。（四）療效觀察時(shí)間：所有治療病例均觀察1周。隨訪記錄第7、15、30天的療效指標(biāo)分值，取3次的平均值作為統(tǒng)計(jì)結(jié)果。四、結(jié)果1、

療效本組31例，治愈20例，占64.52％；顯效1例，占3.23％；有效10例，占32.25％。本組病例，經(jīng)本法治療后，僅有2例在第7天時(shí)有大便帶血，其它患者均未再發(fā)生出血。出血的癥狀消失率達(dá)到96.88％。有脫出癥狀的19例，經(jīng)治療后，有10例脫出癥狀消失，7例脫出癥狀明顯改善。脫出癥狀消失率達(dá)到60.00％。10例住院病人平均住院天數(shù)4.5天。2、副作用術(shù)后僅發(fā)生1例與手術(shù)有關(guān)的非感染性的Ⅱ度肛門疼痛。其余均無明顯肛門疼痛。1例在術(shù)后第3天出現(xiàn)肛門疼痛，發(fā)熱，血象升高，肛門指檢局部粘膜下有明顯壓痛，經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物治療后，在術(shù)后第7天癥狀消失。其余患者均未出現(xiàn)發(fā)熱及血象異常。31例患者，均無排便困難等肛門功能障礙，也無小便異常。五、討論1、關(guān)于超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的機(jī)理DG－HAL術(shù)的作用機(jī)理主要有以下幾個(gè)方面：（1）結(jié)扎動(dòng)脈血管后，阻斷進(jìn)入內(nèi)痔的血液。由于沒有損及靜脈回流，所以流入/流出比將會(huì)同時(shí)降低。這樣，痔將會(huì)萎縮，同時(shí)出血和疼痛也將消失。（2）隨著張力的降低，結(jié)締組織也將再生，從而促進(jìn)痔瘡的收縮。（3）結(jié)扎后，局部引起慢性炎癥，從而產(chǎn)生組織纖維化，使黏膜和黏膜下層粘連固定，痔萎縮消失，并最終致使痔瘡脫垂顯著減少。這一整個(gè)過程支持“高張力痔瘡墊”理論[1~2]。（4）結(jié)扎后，可能將直腸粘膜及痔上動(dòng)脈直接縫合固定在肌層，阻止了肛墊的下移，對(duì)脫垂的肛墊起懸吊、復(fù)位作用。由于結(jié)扎的部位高,并保存了大部分肛墊組織,故術(shù)后反應(yīng)明顯減少。1975年Thomson[3]提出肛墊下移理論并逐漸為人們認(rèn)可。對(duì)于痔的外科治療，認(rèn)識(shí)也趨于一致。無癥狀的痔無需治療，有癥狀的痔治療的目的是消除或緩解癥狀，主要是糾正病理生理性改變，而不是根治有病理改變的肛墊。正是本著無痛、微創(chuàng)的理念，日本學(xué)者M(jìn)orinagaK等于1995年第一次報(bào)到了利用帶有超聲多普勒探頭的直腸鏡（Moricorn）結(jié)合超聲多普勒血流流量計(jì)進(jìn)行的痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，認(rèn)為使用Moricorn進(jìn)行的痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)簡(jiǎn)單、安全，并且非常有效。[4]

2、關(guān)于DG－HAL術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥

不少研究者對(duì)Ⅰ~Ⅳ度痔病患者進(jìn)行痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的治療隨訪研究后認(rèn)為：痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的最佳適應(yīng)癥是Ⅱ~Ⅲ度內(nèi)痔或者是以Ⅱ~Ⅲ度內(nèi)痔為主的混合痔[5~8]。LienertM和UlrichB則認(rèn)為非脫出痔是痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的最理想適應(yīng)癥[9]，我們認(rèn)為任何度數(shù)的內(nèi)痔只要有出血癥狀都是痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的適應(yīng)癥，肛門直腸部位的其他原因引起的急性出血有時(shí)也可以用DG－HAL術(shù)作為很好的輔助治療。對(duì)脫出痔DG－HAL術(shù)有一定的懸吊作用，但其遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步研究。本組資料中19例患者有脫出癥狀，我們?cè)诓捎肈G－HAL術(shù)治療的同時(shí)加用懸吊方法，大大改善了脫出程度。3、對(duì)DG－HAL術(shù)的評(píng)價(jià)

本組資料表明，DG－HAL術(shù)具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便，止血效果確切，近期有一定懸吊作用，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，此手術(shù)對(duì)病人的損傷極小，并且可以在局麻甚至在無麻醉下進(jìn)行，這一點(diǎn)又進(jìn)一步減少了術(shù)后可能發(fā)生的負(fù)反應(yīng)，縮短了治愈時(shí)間，與傳統(tǒng)結(jié)扎療法相比，其術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。我們統(tǒng)計(jì)了本院2005年1月至12月在七病區(qū)住院的采用傳統(tǒng)外切內(nèi)扎術(shù)治療的403例Ⅲ度內(nèi)痔、混合痔病人，Ⅱ度以上肛門疼痛發(fā)生率為69.48%，尿潴留發(fā)生率為7.20%，肛門水腫發(fā)生率為29.80%，平均住院時(shí)間16天，而本組采用的DG－HAL術(shù)肛門疼痛的發(fā)生率僅為3.23%；無1例肛門水腫及尿潴留。10例住院病人平均住院天數(shù)為4.5天，顯示了明顯的優(yōu)勢(shì)。該項(xiàng)技術(shù)適合在廣大基層醫(yī)療單位推廣。4、下一步設(shè)想痔動(dòng)脈結(jié)扎動(dòng)脈后痔瘡的血供減少程度，肛管壓力、肛墊壓力的變化目前未見報(bào)道。是否術(shù)后有側(cè)支循環(huán)建立，以及對(duì)痔病的遠(yuǎn)期療效也有待進(jìn)一步研究。今后應(yīng)制定適合中國(guó)患者和醫(yī)生實(shí)際情況的DG－HAL技術(shù)操作規(guī)范，開展DG－HAL術(shù)與其他療法相結(jié)合的臨床研究，以擴(kuò)大DG－HAL術(shù)的使用范圍。在中國(guó)人群中開展大樣本、多中心、隨機(jī)、對(duì)照、前瞻性的研究，為大范圍推廣該項(xiàng)技術(shù)提供科學(xué)依據(jù)。直腸癌術(shù)前影像學(xué)診斷的作用和意義傅傳剛趙威

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院肛腸外科200433關(guān)鍵詞：直腸癌，手術(shù)，影像學(xué)診斷直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，約占全身惡性腫瘤的15%以上[1]。直腸癌的主要治療方法是手術(shù)切除，有資料顯示Ⅰ期直腸癌手術(shù)治愈率可達(dá)90-95％以上，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的術(shù)后五年生存率分別為64－78%、27－33%和5－14%[2]。準(zhǔn)確的術(shù)前診斷及術(shù)前分期對(duì)于手術(shù)方式的合理選擇、腫瘤根治性切除可能性的評(píng)估以及對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)等均具有重要的意義。直腸癌常用的術(shù)前影像學(xué)檢查包括：結(jié)腸鏡檢查、結(jié)腸氣鋇雙重造影、直腸腔內(nèi)超聲（transrectalultrasound，TRUS）、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）以及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像（positionemissiontomography，PET）等。由于各種檢查的機(jī)理不同對(duì)于腫瘤的定性、定位以及判斷腫瘤侵犯的深度、與周圍臟器的關(guān)系、直腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等的判斷作用也不相同。結(jié)腸鏡和結(jié)腸氣鋇雙重造影結(jié)腸鏡是直腸癌診斷最常用、最有效的檢查方法，可以直觀的觀察病變情況，對(duì)病變性質(zhì)進(jìn)行評(píng)估，并可以方便的在結(jié)腸鏡下對(duì)病變進(jìn)行活檢，行病理檢查，尤其是對(duì)結(jié)直腸早期病變的發(fā)現(xiàn)率高，是結(jié)直腸癌診斷的首選方法。而結(jié)腸氣鋇雙重造影則可從整體上顯示病變的部位、范圍，同時(shí)具有簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)、易于接受的優(yōu)點(diǎn)，但缺點(diǎn)是對(duì)微小病變的漏診率較高，不能進(jìn)行活檢定性。另外，無論是結(jié)腸鏡檢查還是結(jié)腸氣鋇雙重造影，都無法顯示病變的深度、壁外浸潤(rùn)范圍以及與周圍臟器的關(guān)系，無法在術(shù)前對(duì)病變進(jìn)行準(zhǔn)確的分期。直腸腔內(nèi)超聲腔內(nèi)超聲始于20世紀(jì)50年代，最早應(yīng)用于前列腺檢查，由于圖像質(zhì)量較差未能得到廣泛應(yīng)用。60－70年代后隨著超聲技術(shù)的穩(wěn)步發(fā)展，80年代初開始被廣泛應(yīng)用于直腸癌術(shù)前檢查。直腸腔內(nèi)超聲能清晰顯示正常直腸境界較為清楚的五層結(jié)構(gòu)，自內(nèi)向外分別為黏膜面、黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜下脂肪及漿膜層。其中第1、3、5層為高回聲，第2、4層為低回聲[3-6]。直腸癌腫的直腸腔內(nèi)超聲表現(xiàn)主要為實(shí)質(zhì)性的腫塊伴各層正常結(jié)構(gòu)界面的喪失，對(duì)侵犯的深度定義大多采用TNM分期。其中，T1期腫瘤局限于最初的三層結(jié)構(gòu)（黏膜下層以內(nèi)），T2期腫瘤穿透第四層（肌層）低回聲結(jié)構(gòu)，但未穿透漿膜層，T3期腫瘤穿透第四層（漿膜下脂肪及漿膜層），并侵入到直腸周圍組織。T4期腫瘤有臨近器官的受累。直腸腔內(nèi)超聲目前被認(rèn)為是直腸癌局部分期最準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷技術(shù)之一。文獻(xiàn)報(bào)道其對(duì)直腸周圍脂肪侵犯的靈敏度為50－96%，特異度為76－97%[7-8]。其對(duì)T1－T4期直腸癌腫本身探測(cè)的敏感性分別為84%、76%、96%、76%。由于直腸腔內(nèi)超聲具有無輻射，價(jià)格相對(duì)便宜及對(duì)直腸癌T分期的高準(zhǔn)確率等優(yōu)點(diǎn)，已被列為直腸癌術(shù)前的常規(guī)檢查之一，尤其是對(duì)于早期低位直腸癌（T1期）患者在決定是行經(jīng)腹根治性低位直腸切除還是經(jīng)肛門行局部腫瘤切除方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，成為這部分患者術(shù)前檢查的首選方法。如果腫瘤直徑小于2cm，直腸腔內(nèi)超聲提示腫瘤浸潤(rùn)局限于粘膜下層以內(nèi)，沒有直腸周圍淋巴結(jié)腫大，許多作者認(rèn)為理論上這部分患者單純的經(jīng)肛門腫瘤局部切除手術(shù)后治愈的機(jī)會(huì)也可以達(dá)到90％以上，因此可以避免創(chuàng)傷更大的經(jīng)腹切除術(shù)。另外，直腸腔內(nèi)超聲還是診斷術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)的重要手段，對(duì)于腔外型吻合口復(fù)發(fā)，結(jié)腸鏡檢查常常難以發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的病變，而直腸腔內(nèi)超聲可以清楚地顯示吻合口周圍不規(guī)則的病變，即使是比較小的早期病變，以及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，從而為早期治療提供機(jī)會(huì)。直腸腔內(nèi)超聲對(duì)直腸癌術(shù)前診斷也有一定的局限性。首先，由于超聲探頭直徑較粗，對(duì)于腫瘤較大或伴有腸腔狹窄的患者，超聲探頭不能通過腫瘤進(jìn)行檢查。其次，相對(duì)低位直腸癌腫來說，高位直腸腫瘤的直腸腔內(nèi)超聲分期準(zhǔn)確率不高。另外，因?yàn)橹蹦c腔內(nèi)超聲探頭的穿透力有限，對(duì)體積較小和遠(yuǎn)離癌腫的淋巴結(jié)不夠敏感，準(zhǔn)確性為62%－83%。同時(shí)，直腸腔內(nèi)超聲對(duì)局部淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確性也不如對(duì)癌腫本身的分期，即使發(fā)現(xiàn)直腸周圍淋巴結(jié)增大，也難以對(duì)其定性是轉(zhuǎn)移性增大或是炎性增大。另外，直腸腔內(nèi)超聲對(duì)原發(fā)腫瘤的分期還存在過度分期（overstaging）和過低分期（understaging）的情況。過度分期的主要原因是腫瘤周圍的炎性浸潤(rùn)聲像難以與癌腫組織本身的聲像區(qū)別，通常發(fā)生在T2期腫瘤的分期上。過低分期則主要是由于探頭分辯率的限制，使癌腫組織的微浸潤(rùn)難以探測(cè)到。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）直腸癌的CT表現(xiàn)主要分為癌腫本身、局部轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和術(shù)后復(fù)發(fā)等四個(gè)方面。癌腫本身的CT征象主要為腸腔內(nèi)團(tuán)塊狀或息肉狀軟組織密度影、腸壁不規(guī)則增厚和腸腔狹窄，但這些并不具特征性，直腸的糞便、許多炎性病變以及息肉都可有類似的表現(xiàn)，因此其對(duì)直腸癌定性診斷方面有一定局限性。CT在直腸癌腫術(shù)前T分期方面也存在一定的局限性，主要是因?yàn)槠洳荒芊直婺c壁各層，對(duì)脂肪的輕微浸潤(rùn)不敏感，因此對(duì)Ⅰ、Ⅱ期的判斷不如Ⅲ、Ⅳ期準(zhǔn)確，其T分期的準(zhǔn)確度僅達(dá)33%－77%[9]，對(duì)早期微小病變的顯示不如內(nèi)鏡和結(jié)腸氣鋇雙重造影。CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同樣缺乏特異性，僅靠其大小和外形變化來判斷有無轉(zhuǎn)移，無法顯示淋巴結(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。另外，由于部分直腸癌存在小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑<5mm，而CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多以超過8－10mm為標(biāo)準(zhǔn)[9]，因此，無法準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。雖然有以上不足，CT卻在顯示直腸腫瘤與周圍臟器關(guān)系及腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。直腸癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移途徑主要為肝臟轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腹膜腔種植轉(zhuǎn)移，CT及螺旋CT能夠通過大范圍薄層掃描，及時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔的轉(zhuǎn)移灶，結(jié)合增強(qiáng)掃描對(duì)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的敏感度和特異度亦較高，準(zhǔn)確性可達(dá)97%－100%。對(duì)中晚期（Ⅲ、Ⅳ期）直腸癌患者行CT檢查，可根據(jù)癌腫的直接和繼發(fā)性征象進(jìn)行綜合分析，從而做出較科學(xué)的CT分期，進(jìn)而較為準(zhǔn)確的判斷手術(shù)的可能性及選擇手術(shù)方式。CT也是診斷直腸腫瘤復(fù)發(fā)的重要檢查方法。直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)常常位于腸腔以外，常規(guī)的結(jié)腸鏡或結(jié)腸氣鋇雙重造影常難以發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的病灶，尤其是Miles術(shù)后患者直腸已經(jīng)切除，無法通過上述檢查觀察盆強(qiáng)的情況。CT檢查可明確盆腔內(nèi)是否有異常的腫物出現(xiàn)，以及腫瘤的大小、形態(tài)、有無壞死、侵犯的范圍以及與附近器官的關(guān)系等。一般認(rèn)為，為了更好的早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后3－6個(gè)月做CT檢查，此后每6個(gè)月復(fù)查一次直至術(shù)后2年是十分必要的。近年來剛剛起步的螺旋CT仿真內(nèi)窺鏡（computedtomographyvirtualendoscopy；CTVE）技術(shù)，使CT在直腸癌術(shù)前診斷方面的應(yīng)用前進(jìn)了一大步。CT仿真內(nèi)窺鏡技術(shù)是將螺旋CT技術(shù)與先進(jìn)的計(jì)算機(jī)影像軟件結(jié)合，對(duì)已清潔的、充氣的結(jié)腸進(jìn)行掃描，顯示結(jié)直腸的二維和三維圖像，模擬從結(jié)腸腔內(nèi)進(jìn)行觀察的結(jié)腸三維圖像，將結(jié)腸沿縱軸剖開后，從外部顯示包括整個(gè)結(jié)腸壁和腸外組織的二維圖像[10]。該技術(shù)可以明確顯示結(jié)直腸的正常解剖結(jié)構(gòu)、病灶的形狀和周圍黏膜的情況，而且對(duì)存在腸梗阻的患者，既可以觀察病灶本身和梗阻病灶上端腸腔內(nèi)的情況，又能同時(shí)顯示病灶周圍的浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，在進(jìn)行了三維重建后，還可以進(jìn)行類似電子結(jié)腸鏡檢查的過程。CT仿真內(nèi)窺鏡作為一種非侵入性、檢查時(shí)間短、并發(fā)癥較少的檢查方法，避免了部分患者對(duì)結(jié)腸鏡檢查的恐懼感，尤其適用于不能承受纖維結(jié)腸鏡檢查的老年病人以及因腫瘤所致腸梗阻而無法進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的病人，避免了梗阻近端病變的漏診，但其缺點(diǎn)是剛剛處于起步階段，檢查費(fèi)用較高，圖像質(zhì)量受腸道清潔程度影響較大，早期微小結(jié)直腸病變的漏診率較高，對(duì)所見病變不能定性。磁共振成像（MRI）MRI用于結(jié)、直腸癌分期的臨床研究最早見于1986年，由于直腸相對(duì)固定，所以應(yīng)用較多。MRI相對(duì)軟組織分辨力較好，且能同時(shí)行橫斷面、冠狀面和矢狀面成像，對(duì)直腸、乙狀結(jié)腸癌的顯示效果較好。結(jié)、直腸癌腫的MRI表現(xiàn)為腸壁的局限性或彌漫型增厚及腫塊形成，其在軟組織層面的顯示方面明顯與有CT，因此如果更好地顯示腫瘤侵犯的深度以及與肌肉、神經(jīng)、骨骼等的關(guān)系，對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷與CT相仿，缺少特異性。常用的MRI檢查有體線圈和直腸腔內(nèi)線圈兩種，術(shù)前采用體線圈評(píng)價(jià)直腸癌T分期的總準(zhǔn)確性為59%-95%,淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確性為39%-95%;采用直腸腔內(nèi)線圈其T分期的準(zhǔn)確性為66%-91%,淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確性為72%-79%[11-13]，兩者結(jié)果相似。也有研究表明MRI可通過對(duì)淋巴結(jié)的輪廓及內(nèi)部信號(hào)改變的分析提高淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確率。目前較為公認(rèn)的是MRI對(duì)直腸癌T、N分期的準(zhǔn)確性不及直腸腔內(nèi)超聲，但是其對(duì)直腸周圍臟器浸潤(rùn)的診斷上，要明顯優(yōu)于直腸腔內(nèi)超聲和CT。另外，亦有研究表明MRI在判斷腫瘤復(fù)發(fā)與纖維瘢痕方面優(yōu)于CT和直腸腔內(nèi)超聲，其判斷腫瘤復(fù)發(fā)的總準(zhǔn)確性可達(dá)83.2%-93.3%。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像（positionemissiontomog