PCI術(shù)后消化道出血(陳多學(xué))課件

如何認(rèn)識(shí)和處理PCI術(shù)后出血現(xiàn)象

——由16床的病情想到的……陳多學(xué)病情簡(jiǎn)要

患者楊某某，男性，49歲，古井鎮(zhèn)中學(xué)老師，否認(rèn)心血管病史，吸煙，少量飲酒，近1月來(lái)經(jīng)常泛酸、上腹部疼痛不適，餐后疼痛加重因突發(fā)持續(xù)性胸悶胸痛6小時(shí)于2011年2月28日11：:00左右急診入我科，查體：BP115/70mmHg，平臥位，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心律齊，心率80次/分，無(wú)雜音，心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高初步診斷為冠心病，ST段抬高型急性心肌梗死

治療策略：急診CAG+PCICAG結(jié)果LCA基本正常RCA中段末端以遠(yuǎn)急性完全閉塞，后降支和左室后側(cè)支不顯影PCI經(jīng)過(guò)血栓抽吸植入2.75*23mmFirebird2支架1枚支架術(shù)后造影：支架后血流TIMI2-3級(jí)，經(jīng)冠脈內(nèi)推注替羅非班3mlPCI術(shù)前用藥拜阿司匹林0.3嚼服硫酸氫氯吡格雷0.3嚼服鹽酸替羅非班3ml，靜推后，以3ml/h的速度微泵PCI術(shù)后下午2時(shí)半左右結(jié)束手術(shù)，安返病房晚上6時(shí)許，惡心，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，約1000ml，顏色較淡，無(wú)黑便停用替羅非班，囑奧美拉唑40mg，iv，st晚上7時(shí)半，再次惡心，嘔吐血凝塊約100ml再用奧美拉唑40mg，iv，st，凝血酶2000u，口服，st，禁食水，入量較少，術(shù)后小便僅1次，量約300ml，加大補(bǔ)液量，夜間共補(bǔ)充液體約2000ml，消化科和上級(jí)會(huì)診，查心肌酶學(xué)，血常規(guī)，血型等術(shù)后如何使用抗血小板藥物？支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)消化道出血風(fēng)險(xiǎn)PCI術(shù)后如何處理消化道出血？PCI術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)兩聯(lián)抗血小板治療阿司匹林+氯吡格雷BMS4月以上DES12月以上抗血小板治療時(shí)的出血風(fēng)險(xiǎn)單用氯吡格雷氯吡格雷是否導(dǎo)致胃粘膜損傷，尚不清楚因其影響正常止血通路，可能引起粘膜受損的患者再發(fā)出血PCI術(shù)后出血的后果PCI后出血是不良預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因子OASIS和CURE試驗(yàn)機(jī)制：1.血容量減少、心動(dòng)過(guò)速、需氧量增加、灌注減少，冠脈缺血加重2.干預(yù)手段-抗血栓治療和輸血可能增加缺血和支架內(nèi)血栓形成的潛在風(fēng)險(xiǎn)3.輸血可能觸發(fā)炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，理論上增加支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)

預(yù)防措施單純PTCA或者BMS，術(shù)前仔細(xì)評(píng)估是否有植入DES的禁忌癥預(yù)防性應(yīng)用PPI和根除Hp治療，不推薦阿司匹林75-150mg/天的患者常規(guī)服用PPI,小劑量阿司匹林，75-150mg/天目前尚無(wú)

管理PCI術(shù)后抗血小板治療相關(guān)消化道出血的指南專家推薦以治療普通消化道出血為原則輸血，補(bǔ)充血流動(dòng)力學(xué)方面顯著的血液?jiǎn)适е袛嗫寡“逯委?，要?quán)衡缺血和進(jìn)行性出血風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)窺鏡檢查和治療，進(jìn)行危險(xiǎn)分層和治療出血外科手術(shù)治療，CABG輸血急性失血時(shí)，首先補(bǔ)充晶體是否輸血，不取決于血紅蛋白含量，取決于患者癥狀（TIA,暈厥，胸痛，竇速）和缺血并發(fā)癥（瓣膜性心臟病和心衰）輸血患者預(yù)后差

中斷抗血小板治療過(guò)早停用抗血小板藥物是早期支架內(nèi)血栓形成最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素嚴(yán)重出血時(shí)，阿司匹林和氯吡格雷可以安全停用24小時(shí)，在這期間，評(píng)估持續(xù)性出血風(fēng)險(xiǎn)。主要是內(nèi)窺鏡檢查根據(jù)胃粘膜損傷程度，出血1-2天內(nèi)重新服用氯吡格雷，1-2周服用阿司匹林外科手術(shù)—CABG住院期間有替羅非班、肝素或者兩者合用過(guò)度抗血小板治療防治出血和防治缺血同樣重要《抗血小板藥物消化道損傷和治療

中國(guó)專家共識(shí)》（2009年版）

對(duì)支架植入術(shù)患者的建議多種抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用發(fā)生出血輕度出血嚴(yán)重出血危及生命繼續(xù)雙抗治療停用所有抗凝抗血小板藥物持續(xù)消化道出血減少藥物種類(lèi)或者劑量《中華內(nèi)科雜志》2009年7月第48卷第7期阿司匹林+PPI，顯著降低消化性潰瘍患者出血風(fēng)險(xiǎn)

AmJGastroentetol,2007,102,507-515.阿司匹林+PPI，安全性優(yōu)于氯吡格雷

Clinical,Gastroenterologyandhepatology，2006,4,860-865.氯吡格雷+PPI，增加ACS風(fēng)險(xiǎn)和死亡率JAMA,2009,301,937-944.DutchCohortStudy.

雙聯(lián)抗血小板+PPI，安全有效COGENTStudy中途停用阿司匹林是晚期支架內(nèi)血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素JAmCollCardIiol,2005,45,456-9.

ESC對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

(CRUSADE評(píng)分系統(tǒng))藥物因素大劑量抗栓治療多個(gè)抗栓藥物聯(lián)用療程過(guò)長(zhǎng)個(gè)體因素高齡腎功能減退低體重女性低基線血紅蛋白藥物因素侵入性操作有消化道出血風(fēng)險(xiǎn)者

如何使用抗血