COPD并呼吸衰竭營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)展課件

COPD并呼吸衰竭營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)展暨大sonCOPD（chronicobstructivepulmonarydisease）是以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病，這種氣流受限呈進(jìn)行性加重且伴有肺對(duì)有毒顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)吸入支氣管舒張藥后FVC<70%及FEV1<80%pred可確定為不完全可逆性氣流受限COPD是一種系統(tǒng)性疾病肺功能進(jìn)行性下降伴發(fā)全身性炎癥骨骼肌萎縮體重下降影響患者的生存狀態(tài)。COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制機(jī)體能量消耗增加胃腸道消化吸收功能障礙機(jī)體分解代謝的增加攝入減少其他因素：如適應(yīng)調(diào)節(jié)機(jī)制；抑郁、吸煙、缺乏營(yíng)養(yǎng)知識(shí)機(jī)體能量消耗增加氣道阻力增加和胸肺有效順應(yīng)性減低，使呼吸功和氧耗量（VO2）增加每日用于呼吸的耗能為430-720Kcal,較正常人高10倍COPD患者處于高代謝狀態(tài)，伴有營(yíng)養(yǎng)不良的患者機(jī)體能量消耗增加更為明顯熱量攝入量與REE/Wt高度相關(guān),這種平衡被打破，患者將出現(xiàn)進(jìn)行性體重減輕胃腸道消化吸收功能障礙營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和必需營(yíng)養(yǎng)素的攝入減少抗生素或茶堿類(lèi)藥物的應(yīng)用對(duì)胃黏膜的刺激影響患者的進(jìn)食機(jī)體分解代謝的增加感染，細(xì)菌毒素、炎性介質(zhì)、缺氧、焦慮、恐懼等因素引起的機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，使之處于應(yīng)激和高分解狀態(tài)，能量消耗和尿氮排出量顯著增加COPD患者的大量排痰也是氮丟失的一個(gè)途徑，機(jī)械通氣患者排痰中氮量為每天0.4±0.2g其他因素適應(yīng)調(diào)節(jié)機(jī)制，認(rèn)為體重下降是一種適應(yīng)機(jī)制，籍以降低代謝水平，從而減少氧消耗及二氧化碳的產(chǎn)生抑郁、吸煙、缺乏營(yíng)養(yǎng)知識(shí)等在COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生中可能起重要作用總之，能量消耗增加而攝入不足營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)呼吸系統(tǒng)影響膈肌重量減輕約25%能量底物利用率下降，肌纖維結(jié)構(gòu)被改變，損害呼吸肌功能，可表現(xiàn)為最大吸氣壓、最大呼氣壓、最大跨膈壓下降呼吸肌肌力及耐力下降，造成通氣功能受損

蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良

呼衰或MODS發(fā)生，導(dǎo)致病情加重，此時(shí)未給予合理營(yíng)養(yǎng)支持，患者常因高分解或營(yíng)養(yǎng)攝入不足，而陷入蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，盡管此時(shí)患者外表和人體測(cè)量值均在正常范圍之內(nèi)，但內(nèi)臟蛋白各項(xiàng)指標(biāo)及淋巴細(xì)胞已偏離正常營(yíng)養(yǎng)不良類(lèi)型蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良此為慢性阻塞性肺疾病患者最常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)不良，其臨床特征與上述蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良相反，患者的人體測(cè)量值低于正常值，但內(nèi)臟蛋白指標(biāo)仍在正常范圍，臨床營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)也顯而易見(jiàn)。混合型營(yíng)養(yǎng)不良具有上述兩種營(yíng)養(yǎng)不良的特征，此時(shí)患者體內(nèi)蛋白脂肪儲(chǔ)備空虛，常伴有臟器和系統(tǒng)功能損傷，因而會(huì)降低患者的生存率。慢性遷延期的COPD患者多為蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，一旦急性發(fā)作特別是需機(jī)械通氣的患者則很快陷入混合型營(yíng)養(yǎng)不良。COPD患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)參數(shù)人體測(cè)量—體重、與理想體重百分比（%IBW）、與平時(shí)體重的百分比（%UBW）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC）生化檢測(cè)—肌肉組織、身體構(gòu)成、內(nèi)臟蛋白和血漿游離氨基酸（PFAA）功能分析—免疫活性以及肌肉生理學(xué)。主觀(guān)全面評(píng)定（SGA）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)方法

指標(biāo)A級(jí)B級(jí)C級(jí)體重改變無(wú)/升高減少<5%減少>5%飲食改變無(wú)減少不進(jìn)食/流食胃腸道癥狀無(wú)/食欲不減輕微惡心、嘔吐嚴(yán)重惡心、嘔吐活動(dòng)能力改變無(wú)/減退能下床走動(dòng)臥床應(yīng)激反應(yīng)無(wú)/低度中度重度肌肉消耗無(wú)輕度重度TSF正常輕度減少重度減少踝部水腫無(wú)輕度重度上述8項(xiàng)中，至少5項(xiàng)屬于B或C級(jí)者，可定為中或重度營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)COPD患者預(yù)后的影響

COPD預(yù)后受多因素影響，營(yíng)養(yǎng)不良是其中之一，當(dāng)血清白蛋白低于26g/L時(shí)，經(jīng)常發(fā)生腹瀉，加重營(yíng)養(yǎng)不良，死亡率明顯增高。呼吸肌無(wú)力：吸氣肌無(wú)力，吸氣壓低于正常的1/3，可導(dǎo)致高膽酸血癥。原則：滿(mǎn)足患者對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需求，從而限制進(jìn)行性的呼吸肌消耗，減輕負(fù)荷，恢復(fù)呼吸肌的功能目標(biāo)：1.改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；2.促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；3增強(qiáng)呼吸功能；4.調(diào)節(jié)免疫，提高抗感染能力；5.降低急性加重和病死風(fēng)險(xiǎn)

COPD患者營(yíng)養(yǎng)支持療法基礎(chǔ)能量消耗Harris-Benedict公式（HBE）估測(cè)機(jī)體的基礎(chǔ)能量消耗（BEE）：男性：BEE=66.47+13.75（W）+5.003（H）-6.755（A）女性：BEE=655.1+9.563（W）+1.8496（H）-4.6756（A）其中：W為體重（kg）；H為身高（cm）；A為年齡（歲）精確度不高，應(yīng)用受限，營(yíng)養(yǎng)良好的正常人精確度為±14%應(yīng)激狀態(tài)下，矯正：TEE=BEE×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)COPD患者每日熱卡供給：熱量供給（Kcal/d）=BEE預(yù)計(jì)值×C×1.1×1.3每一個(gè)患者均有其自己的矯正系數(shù)CCOPD患者，特別是呼吸衰竭的患者能量供給應(yīng)個(gè)體化注意：COPD患者營(yíng)養(yǎng)支持中應(yīng)注意減少葡萄糖總攝入量，以降低呼吸商，避免產(chǎn)生撤機(jī)困難糾正低鉀低氯及代堿，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境營(yíng)養(yǎng)支持方法

原則：當(dāng)胃腸道有功能時(shí)，應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)主要有：1.腸外營(yíng)養(yǎng)支持2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持分類(lèi)要素制劑單體物質(zhì)的混合物。營(yíng)養(yǎng)全面、無(wú)需消化即可吸收、成分明確、不含/少渣、不含乳糖、適口性差，以管飼為主水解蛋白為氮源的要素制劑氨基酸為氮源的要素制劑組件制劑不完全制劑，僅以某種營(yíng)養(yǎng)素為主，對(duì)完全制劑進(jìn)行補(bǔ)充蛋白質(zhì)組件糖類(lèi)組件脂肪組件：LCT、MCT維生素組件礦物質(zhì)組件特殊應(yīng)用制劑嬰兒應(yīng)用要素制劑肝功能衰竭用制劑腎功能衰竭用制劑肺疾患用制劑創(chuàng)傷用制劑先天性氨基酸代謝缺陷癥應(yīng)用制劑肺疾患專(zhuān)用制劑設(shè)計(jì)原則：脂肪含量較高，產(chǎn)熱比例達(dá)到41%-55%；糖類(lèi)含量很低，產(chǎn)熱比例降至27%-39%，以降低二氧化碳的產(chǎn)生；蛋白質(zhì)含量應(yīng)足以維持瘦體組織并滿(mǎn)足合成代謝需要；熱量密度達(dá)到1.5kcal/ml