2022年醫(yī)學(xué)專題-病史采集的內(nèi)容

病史(bìnɡshǐ)采集的內(nèi)容第一頁(yè)，共二十頁(yè)。一、一般(yībān)項(xiàng)目姓名性別年齡籍貫出身地民族婚姻職業(yè)住址工作單位入院日期病歷書(shū)寫(xiě)日期第二頁(yè)，共二十頁(yè)。二、主訴(zhǔsù)主訴是主要癥狀、體征、時(shí)間(shíjiān)力求簡(jiǎn)練不用疾病名稱作為主訴特殊情況第三頁(yè)，共二十頁(yè)。三、現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)起病時(shí)間及發(fā)病形式病因與誘因主要癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)(xìngzhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀，鑒別診斷的可靠依據(jù)，陰性結(jié)果也有意義診斷及治療診斷飲食起居及一般情況第四頁(yè)，共二十頁(yè)。四、既往(jìwǎnɡ)史過(guò)去健康狀況曾經(jīng)患過(guò)的疾病及傳染病史手術(shù)及外傷(wàishāng)史過(guò)敏及特殊用藥史預(yù)防接種輸血史第五頁(yè)，共二十頁(yè)。五、系統(tǒng)(xìtǒng)查詢呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)造血系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝神經(jīng)系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)第六頁(yè)，共二十頁(yè)。六、個(gè)人史社會(huì)經(jīng)歷(jīnglì)：出身地、居住地區(qū)、地方病、教育程度、業(yè)余愛(ài)好職業(yè)及工作條件習(xí)慣及嗜好冶游史七、婚姻史八、月經(jīng)史九、生育史十、家族史第七頁(yè)，共二十頁(yè)。病史采集(cǎijí)考試的注意事項(xiàng)有條理性，抓住重點(diǎn)圍繞(wéirào)病情詢問(wèn)問(wèn)診語(yǔ)言恰當(dāng)不能暗示性問(wèn)診不能編寫(xiě)病例不要遺漏重要的項(xiàng)目（必答項(xiàng)目）第八頁(yè)，共二十頁(yè)。常見(jiàn)(chánɡjiàn)癥狀的病史采集第九頁(yè)，共二十頁(yè)。急性(jíxìng)上呼吸道感染簡(jiǎn)要病史：男、20歲、發(fā)熱伴鼻塞2天問(wèn)診內(nèi)容：1．現(xiàn)病史（1）根據(jù)主訴及相關(guān)疾病鑒別詢問(wèn)①體溫多少度？持續(xù)發(fā)熱否？寒戰(zhàn)否？②鼻塞的性質(zhì)和鼻分泌物情況③發(fā)病誘因及打噴嚏、咳嗽、咽痛、頭痛等④飲食、睡眠、二便、體重變化（2）診療經(jīng)過(guò)①是否到醫(yī)院(yīyuàn)看過(guò)？做過(guò)哪些檢查？②用過(guò)何種藥物及其他治療，效果怎樣2．其他相關(guān)病史（1）藥物過(guò)敏史（2）與該病有關(guān)的其他病史：既往耳鼻喉科病史第十頁(yè)，共二十頁(yè)。支氣管擴(kuò)張(kuòzhāng)（右中下葉病變）簡(jiǎn)要病史：女性，28歲間斷性大咯血，伴有膿痰1周問(wèn)診內(nèi)容：1．現(xiàn)病史（1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)①喀血的特征、量、次數(shù)、顏色②誘發(fā)因素(yīnsù)，是否有咳嗽、發(fā)燒、胸痛③膿痰的氣味、顏色、量及與體位改變的關(guān)系④是否伴有貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、杵狀指、納差、消瘦、二便、睡眠第十一頁(yè)，共二十頁(yè)。（2）診療經(jīng)過(guò)①抗生素治療、痰細(xì)菌(xìjūn)培養(yǎng)、痰量控制情況、出血控制情況②影像學(xué)診斷情況（X線胸片、支氣管造影：支擴(kuò)部位、范圍、性狀）；支氣管鏡檢查：喀血來(lái)源等③既往肺部感染史、喀血史及其治療情況2．相關(guān)病史（1）藥物過(guò)敏史（2）肺結(jié)核史、哮喘史、心臟病史第十二頁(yè)，共二十頁(yè)。冠心病、心絞痛簡(jiǎn)要(jiǎnyào)病史：男性，60歲，間歇性左胸疼痛1個(gè)月問(wèn)診內(nèi)容：1．現(xiàn)病史（1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（2）診療經(jīng)過(guò)2．其他有關(guān)的病史第十三頁(yè)，共二十頁(yè)。1．現(xiàn)病史（1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)①左胸痛部位（心前區(qū)、胸骨后），疼痛性質(zhì)，放射部位，每次持續(xù)時(shí)間，發(fā)作頻率，發(fā)作誘因及緩解因素②胸痛與呼吸(hūxī)、咳嗽、體位的關(guān)系，與吞咽的關(guān)系③有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、喀血、呼吸困難及頭痛頭暈④飲食、二便、睡眠、體重變化（2）診療經(jīng)過(guò)①是否到醫(yī)院看過(guò)？做過(guò)哪些檢查？②治療情況如何2．其他有關(guān)的病史（1）藥物過(guò)敏史（2）與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病及吸煙飲酒情況第十四頁(yè)，共二十頁(yè)。開(kāi)放性胸外傷、右側(cè)(yòucè)氣胸簡(jiǎn)要病史：男，23歲，左胸刀扎傷1小時(shí)，感胸痛，呼吸困難問(wèn)診內(nèi)容1．現(xiàn)病史（1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)①受傷部位、受傷方式、刀器情況②傷口有否大量出血、冒氣泡、胸部皮下氣腫③伴隨癥狀：有無(wú)心慌、紫紺、呼吸困難及胸痛程度④有否合并其他部位損傷表現(xiàn)，如腹痛、腹脹（2）診療經(jīng)過(guò)①傷口是否覆蓋(fùgài)，按壓②是否做過(guò)簡(jiǎn)單處理或注射TAT2．相關(guān)病史（1）有無(wú)藥物過(guò)敏史（2）有否出血性疾病史、有無(wú)心臟、肺部疾病史第十五頁(yè)，共二十頁(yè)。急性(jíxìng)腦出血簡(jiǎn)要病史(bìnɡshǐ)：女，65歲，突然頭痛、神志不清4小時(shí)問(wèn)診內(nèi)容1．現(xiàn)病史（1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒辨詢問(wèn)①昏迷起病方式（突然發(fā)生），昏迷前的癥狀（如頭痛、肢體運(yùn)動(dòng)障礙），昏迷伴隨癥狀（如嘔吐、抽搐、二便失禁和咬破舌）②發(fā)病誘因及發(fā)熱、心悸等其他伴隨癥狀③飲食、二便、睡眠、體重變化第十六頁(yè)，共二十頁(yè)。（2）診療經(jīng)過(guò)①是否請(qǐng)急救站看過(guò)②治療情況如何2．相關(guān)病史（1）藥物過(guò)敏史（2）與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)類似(lèisì)發(fā)作、高血壓、動(dòng)脈硬化、心肝腎疾病、糖尿病、煙酒嗜好、家族有無(wú)類似(lèisì)病史第十七頁(yè)，共二十頁(yè)。外科(wàikē)感染性休克（化膿性膽囊炎）簡(jiǎn)要病史：女，60歲，右上腹疼痛伴發(fā)燒2天，面色蒼白，煩躁3小時(shí)問(wèn)診內(nèi)容1．現(xiàn)病史（1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)①腹痛部位、性質(zhì)、程度、有無(wú)放射性、誘因及緩解疼痛的方式②體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？寒戰(zhàn)否？③伴隨癥狀：黃疸(huángdǎn)、腹瀉、瘙癢、惡心、嘔吐、少尿④是否測(cè)量過(guò)血壓，血壓值多少？⑤飲食、睡眠、二便、體重改變等第十八頁(yè)，共二十頁(yè)。（2）診療經(jīng)過(guò)①是否到醫(yī)院看過(guò)？做過(guò)哪些(nǎxiē)檢查？②治療情況如何2．相關(guān)病史（1）藥物過(guò)敏史（2）有否膽道系統(tǒng)疾病、膽結(jié)石史（3）有否潰瘍病史第十九頁(yè)，共二十頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)病史采集的內(nèi)容。伴隨癥狀，鑒別診斷的可靠依據(jù)，陰性結(jié)果也有意義。診斷及治療診斷。不要遺漏重要的項(xiàng)目（必答項(xiàng)目）。簡(jiǎn)要病史：男、20歲、發(fā)熱伴鼻塞2天。（2）與該病有關(guān)的其他病史：既