2022年醫(yī)學專題-會陰切開縫合術ObGy

會陰(huìyīn)修復術

Episiotomy

PerinealRepair復旦大學(fùdàndàxué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院顧春怡第一頁，共六十三頁。目

錄會陰切開術簡史會陰部解剖圖會陰切開術目的會陰切開術適應證及禁忌證會陰切開術指征會陰切開術麻醉會陰切開術切開方式會陰切開術縫合方法討論會陰撕裂分類(fēnlèi)縫針縫線選擇及修復技術會陰切開術后護理切開術后陰道功能恢復訓練第二頁，共六十三頁。簡史1.1742年，首先對難產(chǎn)者自陰道口向肛門方向切開2.1799年設計出正中切開術3.1857年，會陰切開術由Braun命名，并延用至今4.1851年傳入美國，但直到(zhídào)20世紀初才被逐漸接受;5.1920年后，美國婦產(chǎn)科學界頗有影響的Delee和Williams發(fā)表文章，提倡采用會陰切開術分娩，尤其是中側會陰切開術

第三頁，共六十三頁。會陰(huìyīn)解剖第四頁，共六十三頁。會陰部解剖圖第五頁，共六十三頁。會陰部解剖圖第六頁，共六十三頁。會陰(huìyīn)切開術目的

（EmpiricalViewpoint）以一個直的、整潔的外科切口代替經(jīng)常發(fā)生的不整齊的撕裂，更易于修補防止盆底組織(zǔzhī)松弛，避免發(fā)生膀胱膨出、直腸膨出及尿失禁避免盆底組織的嚴重撕裂傷及減輕受壓胎頭的碰撞傷第七頁，共六十三頁?！緯?huìyīn)切開術】產(chǎn)科最常用的手術擴大陰道口，利于胎兒(tāiér)及時娩出。避免會陰嚴重裂傷縮短第二產(chǎn)程，防止盆底組織松弛以初產(chǎn)婦為多見第八頁，共六十三頁。會陰切開術的循證醫(yī)學評價

——既往不準確(zhǔnquè)的觀點整齊切口較不整齊的裂傷更易愈合（×）可以防止盆底組織松弛，避免發(fā)生膀胱和直腸(zhícháng)膨出（×）因此在美國會陰切開不作為常規(guī)產(chǎn)科操作第九頁，共六十三頁。【適應(shìyìng)證】會陰緊、水腫或疤痕，胎頭娩出前陰道流血，恥骨弓過低。第二產(chǎn)程過長、宮縮乏力、胎窘、產(chǎn)婦妊高征、合并心臟病等需縮短(suōduǎn)第二產(chǎn)程。巨大兒、早產(chǎn)兒，以預防顱內(nèi)出血。陰道助產(chǎn)，如產(chǎn)鉗術、足月臀位助產(chǎn)術。第十頁，共六十三頁。會陰(huìyīn)切開術的禁忌證

1.不經(jīng)(bùjīnɡ)陰道分娩者2.難以控制的出血傾向3.拒絕接受手術干涉者相對禁忌證為:胎兒較小,前次分娩會陰完整的經(jīng)產(chǎn)婦第十一頁，共六十三頁。會陰(huìyīn)切開方式第十二頁，共六十三頁。【會陰(huìyīn)切開術種類】會陰側斜切開：自會陰后聯(lián)合中線45°切開

小切口切開：用于正常分娩(fēnmiǎn)(球海綿體肌、會陰淺、深橫肌)

大切口切開：用于陰道手術產(chǎn)(上述肌肉+肛提肌的恥骨直腸肌+部分尾骨肌)會陰正中切開：沿陰道后聯(lián)合中點與肛門連線切開(球海綿體肌、會陰體)會陰側切開：中側切開(偏離陰道肛門連線15-30度);側切開(球海綿體肌、會陰深橫肌、肛提肌內(nèi)側纖維)第十三頁，共六十三頁。第十四頁，共六十三頁。第十五頁，共六十三頁。第十六頁，共六十三頁。第十七頁，共六十三頁。

第十八頁，共六十三頁。會陰(huìyīn)正中切開與側切開的特點

內(nèi)容正中切側切

手術修補容易困難愈合不良極少常見(chánɡjiàn)術后疼痛輕常見解剖復位很好偶有不良出血少多性交困難極少偶爾切口延長常見不常見第十九頁，共六十三頁。會陰(huìyīn)切開術的選擇原則：可能發(fā)生Ⅲ度或Ⅳ度撕裂，應用側切開除了可能導致Ⅲ度或Ⅳ度撕裂的情況(qíngkuàng)外，正中切開更好第二十頁，共六十三頁?！倔w位(tǐwèi)】仰臥(yǎnɡwò)屈膝位或膀胱截石位第二十一頁，共六十三頁?！韭樽?mázuì)】陰部神經(jīng)阻滯麻醉局部(júbù)皮膚浸潤麻醉(止痛+松弛盆底肌肉)第二十二頁，共六十三頁。

【陰部神經(jīng)阻滯(zǔzhì)麻醉】左手示指及中指深入陰道，觸及坐骨(zuògǔ)棘及骶韌帶，用細長針自坐骨(zuògǔ)結節(jié)與肛門連線的中點進針，作個皮丘后進針朝坐骨(zuògǔ)棘尖端的內(nèi)側和外側各注射5ml（注射前先抽回血，如有回血應退針換個方向進針），邊退邊注射5ml.另：坐骨棘、棘前和棘后注射。第二十三頁，共六十三頁?！揪植拷?jìnrùn)麻醉】再將針頭(zhēntóu)抽回至皮下，沿切開側的大小陰唇、會陰體皮下、皮內(nèi)做扇形浸潤注射，可松弛盆底肌肉。對側作同樣式阻滯麻醉效果更佳。如正中切開時，則在會陰體局部行浸潤麻醉。注入藥液時應注意不可注入血管內(nèi)及直腸第二十四頁，共六十三頁。第二十五頁，共六十三頁?！緯?huìyīn)切開術時機】@取決于宮縮強度、產(chǎn)道及盆底軟組織的彈性和產(chǎn)程進展情況@過早，切口出血(chūxiě)多；過晚，無法避免撕裂@時機：宮縮時見胎頭撥露3-4cm，會陰明顯膨隆時，且與宮縮時切開，之后1-2次宮縮即能娩出@行產(chǎn)鉗或臀牽引術時，施術前切開第二十六頁，共六十三頁?！臼中g方法(fāngfǎ)及步驟】(一)會陰斜側切開術，臨床上以左側斜切開為多術者(shùzhě)以左手中、示指伸入陰道內(nèi)，撐起左側陰道壁，右手持會陰切開剪刀或鈍頭直剪刀，一葉置于陰道內(nèi)，另葉置于陰道外，使剪刀切線與會陰后聯(lián)合中線向旁側呈45°放好，于宮縮時，剪開會陰3～5厘米。第二十七頁，共六十三頁。【手術(shǒushù)注意事項】

(1)切開時間(shíjiān)應在預計胎兒娩出前5～10分鐘，不宜過早。(2)剪刀應與皮膚垂直。(3)陰道粘膜與皮膚切口長度一致。(4)如會陰高度膨隆，斜切角度宜在60度左右，否則會因角度過小，而誤傷直腸或縫合困難。(5)如為手術助產(chǎn)則應在導尿術前準備就緒后切開。(6)切開后應立即用紗布壓迫止血，如有小動脈出血應鉗夾結扎止血。第二十八頁，共六十三頁。(二)會陰(huìyīn)正中切開局部浸潤麻醉后，沿會陰聯(lián)合正中(zhèngzhōng)點向肛門方向垂直切開，長約2～3厘米，注意不要損傷肛門括約肌。第二十九頁，共六十三頁。【會陰切開出血(chūxiě)處理】出血活躍時，紗布壓迫止血。血管出血非常(fēicháng)活躍時，結扎止血。第三十頁，共六十三頁。【縫合(fénghé)注意事項】縫合應在胎盤，胎膜完全娩出后進行;先檢查其他部分有無裂傷，再以有帶紗布(shābù)塞入陰道內(nèi)，以免宮腔血液流出影響手術。胎盤娩出前縫合，有可能影響徒手剝離胎盤。對產(chǎn)鉗助產(chǎn)或懷疑有裂傷者，需在探查后縫合。按層次縫合，縫合時注意出血量，如出血多，應及時查找原因。第三十一頁，共六十三頁?？p針的選擇(xuǎnzé)組織粘膜和肌層皮膚大小2/03/0,4/0弧度1/23/8針型圓體針角針第三十二頁，共六十三頁?？p線(fénɡxiàn)的選擇手術縫合層次推薦 陰道粘膜層2／0快薇喬W9962 會陰(huìyīn)肌層2／0快薇喬W9962 皮膚3／0快薇喬W9923/W9932(角針)

第三十三頁，共六十三頁?？p合方式(fāngshì)的選擇皮膚(pífū)陰道(yīndào)粘膜肌層連續(xù)縫合連續(xù)縫合連續(xù)縫合連續(xù)縫合皮內(nèi)連續(xù)縫合間斷縫合第三十四頁，共六十三頁。【會陰(huìyīn)左側斜切開縫合】(1)縫合陰道粘膜

用中、示指撐開陰道壁，暴露陰道粘膜切口頂端及整個切口，用2-0腸線，自切口頂端上方0.5厘米處開始，間斷或連續(xù)縫合陰道粘膜及粘膜下組織，直到處女膜環(huán)。應對齊創(chuàng)緣。(2)縫合肌層

以2-0線間斷縫合肌層，達到止血和關閉死腔為目的?？p針不宜過密，肌層切口緣應對齊縫合切開之下緣肌組織往往會略向下錯開，應注意恢復解剖關系(guānxì)。(3)縫合皮下及皮膚組織

以3-0號腸線間斷縫合皮下脂肪及皮膚。注意縫針勿過密，縫線勿過緊，以免組織水腫或縫線嵌入組織內(nèi)，影響傷口愈合，或造成拆線困難。第三十五頁，共六十三頁。第三十六頁，共六十三頁?！緯幷?zhèngzhōng)切開縫合】(1)縫合陰道粘膜

以2-0腸線連續(xù)或間斷縫合陰道粘膜及粘膜下組織，上端起自切口(qiēkǒu)頂端上方0.5cm，下至處女膜。切勿穿透直腸粘膜，必要時可置1指于肛門內(nèi)做指引。(2)縫合會陰筋膜和肌層

2-0腸線間斷縫合(3)縫合皮下脂肪及皮膚

以2-0腸線間斷縫合皮下組織及皮膚，亦可采用3-0腸線做皮內(nèi)連續(xù)縫合。第三十七頁，共六十三頁。第三十八頁，共六十三頁。

【會陰切開縫合(fénghé)要點】止血、重建結構、盡量減少線結是成功的關鍵。切口對側有撕裂應先于縫合?？p合粘膜時，在頂端上方0.5厘米處縫合第一針以結扎回縮的血管，防止血腫形成。由于陰道切口頂端和皮膚切口呈扇形，縫合時進針方向與弧邊垂直(chuízhí)?？p合陰道粘膜和會陰肌層時避免損傷直腸粘膜。各層縫線進針部位應錯開，以減少縫針數(shù)，保證血運，防止死腔，利于縫線吸收。在縫合球海綿體肌時，應盡量拉近斷端縫合以恢復陰道口形狀，但縫合不能過緊，否則影響性生活。縫合皮膚時縫線不應過緊，以免組織水腫。血腫縫合前應將血塊取出后于8字縫合。第三十九頁，共六十三頁。第四十頁，共六十三頁。【縫合(fénghé)后處理】取出陰道紗布塞（EP塞）仔細檢查縫合處有無出血或血腫。常規(guī)(chángguī)肛診檢查有無腸線穿透直腸粘膜。如有，應立即拆除，重新消毒縫合第四十一頁，共六十三頁。撕裂(sīliè)的分類撕裂分度描述Ⅰ度陰唇系帶、會陰皮膚、陰道粘膜（不包括筋膜和肌肉的損傷)Ⅱ度皮膚、粘膜的損傷、筋膜和肌肉（不包括直腸括約?。Ｋ毫淹ǔＱ酉蜿幍赖囊粋然騼蓚?，形成不規(guī)則的三角形損傷Ⅲ度不全皮膚、粘膜、會陰體和部分肛門括約肌完全肛門括約肌完全斷裂Ⅳ度完全性Ⅲ度撕裂伴直腸粘膜撕裂第四十二頁，共六十三頁。修補(xiūbǔ)前對撕裂進行評估器械準備持針器、縫線、陰道紗條、Allis鉗（2把）、血管鉗、組織剪局部(júbù)麻醉通知助手第四十三頁，共六十三頁。麻醉(mázuì)

進行會陰部中央麻醉局麻或會陰部阻滯(zǔzhì)或吸入麻醉藥物利多卡因

布比卡因第四十四頁，共六十三頁。髂腹股溝和生殖股神經(jīng)

陰部神經(jīng)

陰蒂背部神經(jīng)

陰唇神經(jīng)

直腸下部神經(jīng)

股后部皮下神經(jīng)會陰分支

尾骨和末端骶神經(jīng)分支

第四十五頁，共六十三頁。髂腹股溝N

生殖股神經(jīng)的生殖支

股后部皮下神經(jīng)會陰分支

陰蒂背部神經(jīng)

陰唇神經(jīng)坐骨棘

會陰神經(jīng)

痔下神經(jīng)

骶骨棘韌帶

會陰阻滯第四十六頁，共六十三頁?？p合Ⅰ度Ⅱ度會陰裂傷的縫合法基本同會陰切開后的縫合。對裂傷應查清范圍及周圍(zhōuwéi)組織的關系，按解剖關系縫合。Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷的處理：先用2-0號腸線縫合直腸壁（不穿透粘膜），然后找出回縮的肛門括約肌斷端，間斷縫合2～3針，或作“8”字縫合，繼用腸線縫合陰道粘膜及會陰體，最后縫皮。術后用抗生素等預防傷口感染。第四十七頁，共六十三頁。直腸(zhícháng)粘膜

確定傷口的頂端自傷口頂端開始縫合(fénghé)以3/0人工合成可吸收線連續(xù)或間斷縫合避免縫合到直腸粘膜

第四十八頁，共六十三頁。膈

自后部縫合直腸陰道(yīndào)筋膜以2/0人工合成可吸收線連續(xù)縫合

目的是減少死腔，加強陰道直腸膈避免縫進直腸腔

第四十九頁，共六十三頁。括約肌

確定括約肌的末端(mòduān)以艾利斯鉗鉗夾以2/0人工合成可吸收線縫合至少4點不要牽拉過緊第五十頁，共六十三頁。陰道(yīndào)自陰道頂端上開始使用(shǐyòng)人工合成可吸收線縫合

關閉處女膜環(huán)

第五十一頁，共六十三頁。會陰(huìyīn)體

間斷(jiànduàn)縫合或陰道連續(xù)縫合對缺損進行評估進行“冠狀縫合”或完全縫合

第五十二頁，共六十三頁。會陰(huìyīn)

連續(xù)縫合關閉皮下由于增加疼痛，不建議(jiànyì)行作皮內(nèi)縫合完全縫合至陰道內(nèi)打結

第五十三頁，共六十三頁。外科修復(xiūfù)后的評價

確保正確的紗布、器械數(shù)目陰道檢查對修復進行評估，檢查有無其他撕裂(sīliè)直腸檢查對縫合或缺損處觸診檢查對直腸括約肌的完整性檢查如果發(fā)現(xiàn)任何問題，再次修復書寫/口授手術記錄

第五十四頁，共六十三頁。會陰(huìyīn)切開術后疼痛給予冰袋可以減輕(jiǎnqīng)局部腫脹，減少不適用含局麻藥的噴霧劑，如可待因有很好的效果有嚴重而持續(xù)的疼痛時，應仔細檢查。疼痛可能是一個很大的外陰、陰道旁或坐骨直腸血腫或會陰蜂窩組織炎小的血腫可以期待療法，如果疼痛嚴重或繼續(xù)增大，則要立即切開血腫切開后找不到明確的出血點，行大8字深層組織縫扎行陰道填塞12－24小時第五十五頁，共六十三頁?！拘g后觀察(guānchá)護理】鼓勵病人向未切側側臥，減少惡露對切口的污染保持(bǎochí)外陰清潔，術后5天內(nèi)，每次大小便后，用溫熟水擦洗外陰，勤更換外陰墊術后每日兩次擦洗會陰外陰傷口處水腫、疼痛明顯者，24小時內(nèi)，可用95％酒精濕敷或冷敷，24小時后可用50％硫酸鎂紗布濕熱敷，或進行超短波或紅外線照射，1次／日，每次15分鐘。每日觀察切口是否有水腫、血腫及硬結。若發(fā)現(xiàn)感染，予清創(chuàng)，引流，換藥。第五十六頁，共六十三頁。陰道(yīndào)功能的恢復訓練縮肛運動(yùndòng)50-100次/天抬腿運動左右各30次/天提臀運動30次/天第五十七頁，共六十三頁?！居?yùhé)時間取決因素】

年齡體重營養(yǎng)狀況是否存在脫水免疫反應慢性疾病