支氣管哮喘入院記錄文本首次病程記錄文本和出院記錄文本

..***人民醫(yī)院姓名：***住院號：入院記錄姓名:***職業(yè)：無性別：男住址：***￥#@%年齡：14歲入院日期：20XX02月03日14:00婚姻：未婚病史記錄時(shí)間：20XX02月03日14：30籍貫：***￥#@%病情陳述者：患者本人民族：漢族主訴：喘息、氣促、胸悶1+年,再發(fā)1周現(xiàn)病史：1+年前患者無明顯誘因出現(xiàn)喘息、氣促、胸悶,呈陣發(fā)性發(fā)作,進(jìn)行性加重,伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困難不適,經(jīng)解除支氣管平滑肌痙攣等治療后癥狀可改善。病情反復(fù)發(fā)作,頻率增加,程度加重,曾多次多家醫(yī)院住院明確診斷"支氣管哮喘",病程后期使用"沙美特羅替卡松"可完全緩解。1周前上述癥狀反復(fù)發(fā)作,今為系統(tǒng)診治遂入我院。門診以"支氣管哮喘"收入我科患者病來精神、飲食、睡眠稍差,大小便如常,體重?zé)o明顯增減,體力無明顯下降。既往史：既往體健,否認(rèn)支氣管肺炎、氣喘病史、否認(rèn)高血壓、糖尿病、等慢性病史,否認(rèn)肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史,個(gè)人史：無煙酒嗜好,否認(rèn)手術(shù)、外傷史,否認(rèn)輸血及血制品史,否認(rèn)藥物、食物過敏史,預(yù)防接種：按計(jì)劃接種。出生并生于原籍,無外地久居史,未到疫區(qū)久居住。生活規(guī)律,無毒物、粉塵及放射線接觸史,婚育史：未婚月經(jīng)史：無家族史：家庭成員均體健,否認(rèn)"遺傳病、傳染病及類似病史"。體格檢查體溫:36℃,脈搏:72次／分,呼吸:20次／分,血壓:110/75mmHg,一般情況：發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,體型中等,精神差,神智清楚,急性病容,被動(dòng)體位。皮膚黏膜：無水腫、及蜘蛛痣,皮膚無黃染,無瘢痕、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、出血點(diǎn)及瘀斑。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)為捫及腫大。頭顱五官：急性病容,面色蒼白,頭顱形態(tài)無畸形,頭發(fā)分布均勻,頭皮無破潰,眼瞼無水腫,結(jié)膜無充血,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約2.5mm,對光反射靈敏,乳突無壓痛,外耳道無異常分泌物,,口唇無發(fā)紺,咽部稍充血,扁桃體無腫大。頸部：頸軟,氣管居中,無靜脈怒張,甲狀腺未捫及腫大。胸部及肺部：雙側(cè)胸廓對稱無畸形,語音震顫無增強(qiáng)及減弱,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。腹部：腹平,未見腸型及蠕動(dòng)波,腹部無壓痛及無反跳痛,墨菲氏征陰性,肝脾未捫及腫大,肝腎區(qū)無叩擊痛,腹肌無緊張,移動(dòng)性濁音陰性。***人民醫(yī)院姓名：***住院號：神經(jīng)系統(tǒng)：神清,語明,記憶力、計(jì)算力、定向力可,四肢肌力及肌張力可,角膜,腹壁等淺反射及肱二頭肌、肱三頭肌等深反射存在,巴賓斯基征,克尼格征,戈登征等病理征未引出。肛門及外生殖器：未查。專科情況體溫:36℃,脈搏:72次／分,呼吸:20次／分,血壓:110/75mmHg,口唇稍發(fā)紺,咽稍充血,扁桃體不大,頸軟,頸靜脈無充盈,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音及哮鳴音。心界不大,心率72次/分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,輔助檢查暫缺初步診斷：支氣管哮喘醫(yī)師簽名：病歷完成時(shí)間20XX02月03日15:00***人民醫(yī)院姓名：***住院號：20XX02月03日15：00首次病程記錄患者***,男,14歲,因"喘息、氣促、胸悶1+年,再發(fā)1周"于20XX02月03日14:00入院。一、病例特點(diǎn)：1.14歲男性,起病急,逐漸加重；2.1+年前患者無明顯誘因出現(xiàn)喘息、氣促、胸悶,呈陣發(fā)性發(fā)作,進(jìn)行性加重,伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困難不適,經(jīng)解除支氣管平滑肌痙攣等治療后癥狀可改善。病情反復(fù)發(fā)作,頻率增加,程度加重,曾多次多家醫(yī)院住院明確診斷"支氣管哮喘",病程后期使用"沙美特羅替卡松"可完全緩解。1周前上述癥狀反復(fù)發(fā)作,今為系統(tǒng)診治遂入我院。門診以"支氣管哮喘"收入我科3.查體：體溫:36℃,脈搏:82次／分,呼吸:23次／分,血壓:110/75mmHg,神志清楚,查體合作,急性重病容,頭顱五官無畸形,口唇稍發(fā)紺,咽稍充血,扁桃體不大,頸軟,頸靜脈無充盈,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音及哮鳴音。心界不大,心率82次/分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,腹軟,無壓痛,肝脾肋下未捫及,肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常,生理反射存在,病理反射征未引出。5.輔助檢查：暫缺二、擬診討論：初步診斷：支氣管哮喘依據(jù)：14歲男性,起病緩,病程長,有喘息、氣促、胸悶等相關(guān)癥狀,呈陣發(fā)性發(fā)作,經(jīng)解除支氣管平滑肌痙攣等治療后癥狀可改善。病情反復(fù)發(fā)作,頻率增加,程度加重,病程后期使用"沙美特羅替卡松"可完全緩解。查體：雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音。故考慮該病,進(jìn)一步完善胸片等相關(guān)檢查排外。鑒別診斷：支氣管炎：本病患者多表現(xiàn)為單純咳嗽為主征,無氣促及呼吸困難,發(fā)紺,肺部無固定濕啰音,胸片見肺紋理增粗紊亂,無片狀高密度浸潤灶。而本患者病情特點(diǎn)及體征均不支持,暫不考慮。診療計(jì)劃：1.囑其低鹽低脂飲食,臥床休息；2.予霧化吸入沙美特洛替卡松粉吸入劑解痙平喘；3.急查血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂,完善心電圖、二便常規(guī),胸片等檢查；4.向患者及家屬交代病情。上級醫(yī)師簽名:醫(yī)師簽名:20XX02月04日09:00***￥#@%主治醫(yī)師查房記錄今日***￥#@%主治醫(yī)師查房總結(jié)如下：一、病史特點(diǎn)：1、病史同前無補(bǔ)充；2、查體：體溫:36.5℃,脈搏:85次／分,呼吸:20次／分,血壓:115/70mmHg,口唇無發(fā)紺,咽稍充血,扁桃體不大,頸軟,頸靜脈無充盈,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音。心界不大,心率85次/分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,腹軟,無壓痛,肝脾肋下未捫及,肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常,生理反射存在,病理反射征未引出。4、輔查:肝腎功、血脂、***人民醫(yī)院姓名：***住院號：血常規(guī)、尿常規(guī)未見明顯異常。二、綜上所述,目前考慮：支氣管哮喘。結(jié)合患者病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查,上述診斷成立。還需與以下疾病相鑒別,如肺結(jié)核：一般有結(jié)核接觸史,并有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀,PPD試驗(yàn)陽性,胸片示結(jié)核感染灶。結(jié)合患者無結(jié)核接觸史及結(jié)核中毒癥狀,故不考慮此診斷。繼續(xù)囑患者低鹽低脂飲食,霧化吸入沙美特洛替卡松粉吸入劑解痙平喘；密切觀察病情變化。上級醫(yī)師簽名：醫(yī)生簽名：20XX02月04日09：00患者入院來經(jīng)平喘等相應(yīng)治療,現(xiàn)喘息、氣促、胸悶有所緩解。精神、飲食可,未睡眠,小便正常,大便未解。查體：體溫:36.3℃,脈搏:83次／分,呼吸:22次／分,血壓:125/70mmHg,口唇無發(fā)紺,頸靜脈無充盈,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音。心界不大,心率73次/分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,腹軟,無壓痛,肝脾肋下未捫及,肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常,生理反射存在,病理反射征未引出。繼續(xù)目前治療不變。醫(yī)生簽名：20XX02月05日08:30***￥#@%副主任醫(yī)師查房記錄今日請***￥#@%副主任醫(yī)師查房,分析總結(jié)如下：一、病史特點(diǎn)：1、病史同前無補(bǔ)充；2.今日查體：體溫:36.4℃,脈搏:80次／分,呼吸:20次／分,血壓:120/72mmHg；口唇無發(fā)紺,咽稍充血,扁桃體不大,頸軟,頸靜脈無充盈,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音。心界不大,心率80次/分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,腹軟,無壓痛,肝脾肋下未捫及,肝頸靜脈回流征陰性。3.輔查暫缺：二、結(jié)合患者病史、癥狀、體征及目前輔查,目前診斷：支氣管哮喘診斷依據(jù)：患者男性,14歲,起病緩,病程長,有喘息、氣促、胸悶等相關(guān)癥狀,呈陣發(fā)性發(fā)作,經(jīng)解除支氣管平滑肌痙攣等治療后癥狀可改善。病情反復(fù)發(fā)作,頻率增加,程度加重,病程后期使用"沙美特羅替卡松"可完全緩解。查體：雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音。故考慮該病,進(jìn)一步完善胸片等相關(guān)檢查排外。鑒別診斷：慢性阻塞性肺疾病：患者有長期大量吸煙史,反復(fù)咳嗽、咳痰病史,勞力性氣促癥狀,結(jié)合體查：桶狀胸、肋間隙增寬,雙肺叩診過清音,結(jié)合該患者暫不考慮。結(jié)合該患者,繼續(xù)予霧化吸入沙美特洛替卡松粉吸入劑解痙平喘等對癥支持治療。上級醫(yī)師簽名：醫(yī)生簽名：20XX02月05日09：00今日患者訴未訴喘息,偶感氣促、胸悶不適。精神、飲食、睡眠可,大小便正常。查體：體溫:36.4℃,脈搏:72次／分,呼吸:20次／分,血壓:120/70mmHg,口唇無發(fā)紺,頸靜脈無充盈,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音。心界不大,心率72次/分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,腹軟,無壓痛,肝脾肋下未捫及,肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常,生理反射存在,病理反射征未引出。患者病情好轉(zhuǎn),治療有效,治療方案繼續(xù)不變。醫(yī)生簽名：20XX02月06日09：00***人民醫(yī)院姓名：***住院號：今日查房,患者未訴喘息、氣促、胸悶不適。精神、飲食、睡眠可,大小便正常。查體：體溫:36.5℃,脈搏:71次／分,呼吸:20次／分,血壓:125/70mmHg,口唇無發(fā)紺,頸靜脈無充盈,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音。心界不大,心率71次/分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,腹軟,無壓痛,肝脾肋下未捫及,肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常,生理反射存在,病理反射征未引出。繼續(xù)目前治療不變,密切觀察病情變化。醫(yī)生簽名：20XX02月08日09：00今日查房,患者未訴喘息、氣促、胸悶不適。精神、飲食、睡眠可,大小便正常。查體：體溫:36.6℃,脈搏:75次／分,呼吸:20次／分,血壓:125/75mmHg,口唇無發(fā)紺,頸靜脈無充盈,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音。心界不大,心率75次/分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,腹軟,無壓痛,肝脾肋下未捫及,肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常,生理反射存在,病理反射征未引出。繼續(xù)目前治療不變,密切觀察病情變化。醫(yī)生簽名：20XX02月10日09：00今日查房,患者未訴喘息、氣促、胸悶不適。精神、飲食、睡眠可,大小便正常。查體：體溫:36.7℃,脈搏:75次／分,呼吸:19次／分,血壓:126/75mmHg,口唇無發(fā)紺,頸靜脈無充盈,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音。心界不大,心率71次/分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,腹軟,無壓痛,肝脾肋下未捫及,肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常,生理反射存在,病理反射征未引出。繼續(xù)目前治療不變,密切觀察病情變化。醫(yī)生簽名：20XX02月11日09：00出院小結(jié)患者未訴不適。精神、飲食、睡眠可,大小便正常。查體：體溫:36.2℃,脈搏:72次／分,呼吸:20次／分,血壓:120/70mmHg,口唇無發(fā)紺,頸靜脈無充盈,口唇無發(fā)紺,頸靜脈無充盈,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音。心界不大,心率72次/分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,腹軟,無壓痛,肝脾肋下未捫及,肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常,生理反射存在,病理反射征未引出?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn),醫(yī)生要求患者繼續(xù)留院觀察治療,但患者及家屬強(qiáng)烈要求出院,醫(yī)生已詳細(xì)向患者及其家屬說明出院后可能會(huì)病情加重或反復(fù),患者及其家屬表示理解并愿意承擔(dān)出院后帶來的一切不良后果,簽字為憑。經(jīng)請示***￥#@%副主任醫(yī)師后予以辦理出院。患者簽字：醫(yī)生簽名：***人民醫(yī)院姓名：***住院號：出院記錄姓名：***出生地：XX赫章性別：男現(xiàn)住址：***￥#@%年齡：14歲工作單位：無婚姻：未婚入院時(shí)間：20XX02月03日14:00民族：漢族出院時(shí)間：20XX02月11日09：00職業(yè)：無入院情況：患者因"喘息、氣促、胸悶1+年,再發(fā)1周"入院,查體：體溫:36℃,脈搏:72次／分,呼吸