異常細(xì)胞學(xué)及CIN處理

異常細(xì)胞學(xué)及CIN處理策略

第一頁，共三十六頁。HPV相關(guān)的鱗狀上皮異常

2012年3月美國癌癥協(xié)會（ACS）、美國陰道鏡及宮頸病理學(xué)會（ASCCP）、美國臨床病理學(xué)會（ASCP）以及35個利益相關(guān)組織聯(lián)合贊助，從新修訂了肛門下生殖道HPV相關(guān)鱗狀上皮病變病理術(shù)語。第二頁，共三十六頁。HPV相關(guān)的鱗狀上皮異常HR-HPV感染可引起肛門下生殖道上皮內(nèi)瘤樣病變(intraepithelialNeoplasia,IN),包括外陰、陰道、宮頸、陰莖、肛門及肛周。具體部位進(jìn)一步限定（—IN）—子宮頸=CIN—外陰=VIN—陰道=VAIN—肛門=AIN—肛周=PAIN—陰莖=PeIN第三頁，共三十六頁。HPV檢測在子宮頸癌篩查中的意義HPV持續(xù)感染：在未感染過相關(guān)HPV類型的女性中，6-12個月的間隔時間內(nèi)連續(xù)2次或2次以上HPV陽性持續(xù)感染期中位清除時間：HPV16感染清除率：13.7月HPV18感染清除率：11.3月連續(xù)兩次HPV陽性，10年內(nèi)CIN3的發(fā)生率為20%如連續(xù)兩次HPV陰性，10年內(nèi)CIN3的發(fā)生率僅為2.3%5年內(nèi)CIN3的發(fā)生率僅為0.5%第四頁，共三十六頁。鱗癌6%HPV(-)腺癌8-10%HPV(-)

組織學(xué)確診第五頁，共三十六頁。HPV感染所致的鱗狀上皮內(nèi)瘤變HPV感染所致的低級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變（LSIL）多為HPV一過性感染所致。在1-2年內(nèi)，85-90%的感染可自然清除，進(jìn)展為高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變的幾率相對低。HPV感染所致的高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變（HSIL）多為HPV持續(xù)性感染所致，如不治療，將有可能進(jìn)展為浸潤癌。第六頁，共三十六頁。肛門下生殖道HPV相關(guān)的鱗狀上皮病變推薦采用兩級分類法：——低級別（low-grade)鱗狀上皮病變LSIL——高級別（high-grade)鱗狀上皮病變HSIL類似于宮頸細(xì)胞學(xué)的LSIL或HSIL便于病理醫(yī)生及臨床醫(yī)生間的交流第七頁，共三十六頁。宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）

定義：由HPV感染引起臨床及病理形態(tài)學(xué)改變的一種宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變，這一病變同時或今后發(fā)生癌變的風(fēng)險較低。同義詞：CIN1、輕度非典型性增生、扁平濕疣以及挖空細(xì)胞病等。第八頁，共三十六頁。宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）

定義：這種鱗狀上皮病變，如果不治療，有明顯進(jìn)展為浸潤性癌的風(fēng)險。同義詞：CIN2（p16+）、CIN3、中度非典型增生、重度非典型增生以及鱗狀上皮原位癌。第九頁，共三十六頁。建議對CIN2行p16INK4a免疫組化

—p16INK4a（-）的CIN2相當(dāng)于LSIL—p16INK4a（+）的CIN2相當(dāng)于HSIL

2014年WHO也推薦對于有疑問的診斷，可以采用p16INK4a免疫組化染色，以提高宮頸病變組織學(xué)診斷的準(zhǔn)確性和病理醫(yī)師之間診斷的一致性。第十頁，共三十六頁。

p16INK4a：是一種細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶抑制劑，參與細(xì)胞周期的調(diào)控。HPV感染后，E7阻止了pRb的活性，阻止了細(xì)胞周期循環(huán)，導(dǎo)致p16的過表達(dá)。第十一頁，共三十六頁。推薦在以下情況下使用p16是HSIL還是一些類似的非腫瘤性病變，例如不成熟鱗化、萎縮、修復(fù)性上皮增生以及一些人工操作所致的假象有疑問的CIN2診斷者之間有不同意見時細(xì)胞學(xué)或是HPV檢測由高危病變可能性，但組織學(xué)沒有發(fā)現(xiàn)明顯病變時第十二頁，共三十六頁。ASC-US的管理

細(xì)胞學(xué)ASC-US

12個月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查（可接受）HPV檢測（推薦）陰性≥ASCHPV陽性HPV陰性3年后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查陰道鏡檢查3年后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查第十三頁，共三十六頁。特殊人群中ASC-US的管理65歲以上的婦女細(xì)胞學(xué)檢查ASC-US，即使HPV陰性也應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行篩查孕婦應(yīng)該推遲到產(chǎn)后6周行陰道鏡檢查，宮頸管診刮對于孕婦是不能接受的絕經(jīng)后婦女ASC-US的管理與未絕經(jīng)婦女一致第十四頁，共三十六頁。特殊人群中ASC-US的管理21-29歲婦女不推薦使用聯(lián)合篩查。然而，對于25-29歲婦女，若細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為ASC-US，首選HPV檢測，但重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查也是一種選擇對于21-24歲婦女細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-US者，首選是重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查，但也可以接受HPV檢測對于21-24歲婦女細(xì)胞學(xué)結(jié)果為HSIL的婦女，建議陰道鏡檢查診斷CIN2的21-24歲婦女不建議治療，如隨訪病變持續(xù)2年再治療診斷CIN3的21-24歲年輕女性，不應(yīng)該觀察，建議行診斷性錐切CIN1在任何年齡組均不應(yīng)該進(jìn)行治療第十五頁，共三十六頁。細(xì)胞學(xué)ASC—H處理

立即陰道鏡檢查：不論HPV(+)或(-)第十六頁，共三十六頁。細(xì)胞學(xué)LSIL的管理LSIL,HPV陰性LSIL,HPV未測LSIL,HPV陽性

12個月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查陰道鏡檢查（推薦）細(xì)胞學(xué)和HPV均陰性≥ASC或HPV陽性3年后重復(fù)聯(lián)合檢查孕婦LSIL推薦立即陰道鏡檢查，也可以選擇生育后6周陰道鏡檢查第十七頁，共三十六頁。HSIL的管理立即LEEP治療陰道鏡檢查，包括宮頸管的評估（推薦）

未見CIN2,3發(fā)現(xiàn)CIN2,3

孕婦和21-24歲婦女不能立即治療，而應(yīng)該行陰道鏡檢查，孕婦不能行頸管刮術(shù)第十八頁，共三十六頁。ASCCP篩查異常結(jié)果的處理指南—孕婦除非可疑為高度病變或浸潤癌，陰道鏡檢查和宮頸活檢對于孕婦是不可接受的對于LSIL的孕婦首選陰道鏡檢查，但推遲到產(chǎn)后6周行陰道鏡檢查也是一種選擇孕婦CIN1不建議治療對于患有LSIL但沒有達(dá)到CIN2的孕婦，建議產(chǎn)后隨訪患有CIN3的孕婦可以等到分娩后治療宮頸管診刮對于孕婦是不能接受的除非檢查出浸潤癌，孕婦分娩前不宜治療對于患宮頸浸潤癌的孕婦，建議行局部診斷性錐切第十九頁，共三十六頁。CIN治療療效任何治療方法均有可能對未來妊娠產(chǎn)生不利影響治療后均有病變持續(xù)存在、復(fù)發(fā)、進(jìn)展為宮頸浸潤癌的風(fēng)險，病灶持續(xù)存在或復(fù)發(fā)多數(shù)發(fā)生在治療后的2年內(nèi)。第二十頁，共三十六頁。治療后的隨訪方案——子宮頸細(xì)胞治療后—單純細(xì)胞學(xué)術(shù)后病理切緣陰性者-間隔6月細(xì)胞學(xué)檢查術(shù)后病理切緣受累或切緣狀況不明者-間隔6月細(xì)胞學(xué)+陰道鏡檢查+頸管評估細(xì)胞學(xué)結(jié)果≥ASCUS——陰道鏡檢查+頸管標(biāo)本取材(ECC/宮頸管毛刷細(xì)胞學(xué)）連續(xù)2次細(xì)胞學(xué)檢查陰性，回歸每12月的常規(guī)篩查，至少持續(xù)20年第二十一頁，共三十六頁。治療后的隨訪方案——子宮頸細(xì)胞治療后

單純細(xì)胞學(xué)+HR-HPV檢測隨訪時，HPV檢測較子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查更敏感，但特異性差術(shù)后病理切緣陰性者—術(shù)后12月、24月行子宮頸細(xì)胞學(xué)+HPV—2次雙陰性結(jié)果，3年復(fù)查細(xì)胞學(xué)+HPV—再次陰性，可常規(guī)篩查，持續(xù)至少20年術(shù)后病理切緣受累或切緣狀況不明者術(shù)后4~6月，子宮頸細(xì)胞學(xué)+陰道鏡檢查+頸管評估第二十二頁，共三十六頁。切緣病理評價的重要性可預(yù)測術(shù)后病變持續(xù)存在、復(fù)發(fā)—切緣陽性術(shù)后病變持續(xù)存在率為18%—切緣陰性術(shù)后病變持續(xù)存在率為3%可指導(dǎo)術(shù)后的處理可指導(dǎo)隨訪第二十三頁，共三十六頁。治療后病變持續(xù)存在/復(fù)發(fā)的治療隨訪過程中發(fā)現(xiàn)有CIN2、CIN3、CIN2,3病變持續(xù)存在或復(fù)發(fā)—重復(fù)性切除術(shù)—不能進(jìn)行重復(fù)性切除者可考慮行全子宮切除術(shù)第二十四頁，共三十六頁。子宮頸錐形切除術(shù)的診斷指證陰道鏡無法看到病變的邊界陰道鏡未見鱗柱交界主要病灶位于宮頸管內(nèi)宮頸刮片為高級別CIN（CIN2或CIN3）宮頸管搔刮術(shù)病理報告為異?；虿荒芸隙ㄕ呒?xì)胞學(xué)、陰道鏡和活檢結(jié)果不符細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和活檢結(jié)果不符細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和活檢結(jié)果可疑浸潤癌疑為宮頸腺癌第二十五頁，共三十六頁。子宮頸錐形切除術(shù)的范圍切除寬度：病灶外0.5cm以上傾斜角度：30~40度錐體高度：2~2.5cm不能千篇一律，因人而異！老年婦女的鱗柱交界向?qū)m頸管內(nèi)移動，錐切應(yīng)深;妊娠婦女則相反，錐切應(yīng)淺。病變主要累及宮頸表面，錐切應(yīng)寬而前;病變主要累及宮頸管，則應(yīng)狹而深第二十六頁，共三十六頁。子宮頸錐形切除術(shù)的手術(shù)方法

病灶（碘染不著色區(qū)）外0.5cm以上傾斜角度：30~40度錐體高度：2~2.5cm第二十七頁，共三十六頁。醋酸白色上皮？涂醋酸溶液后變成白色就是白色的地方就是答案：并非如此！條件：醋酸濃度—5%作用時間—30秒以上碘碘不著色輔助參考：維持時間，