醫(yī)院管理分享全病程服務(wù)管理模式的構(gòu)建與實(shí)踐湘雅醫(yī)院案例

實(shí)踐案例：中南大學(xué)湘雅醫(yī)院全病程服務(wù)管理模式的構(gòu)建與實(shí)踐中南大學(xué)湘雅醫(yī)院始建于1906年，由美國(guó)耶魯大學(xué)雅禮協(xié)會(huì)創(chuàng)辦，是中國(guó)最早的西醫(yī)院之一，享有“南湘雅”美譽(yù)。集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的國(guó)家級(jí)大型綜合性醫(yī)院。6

教育部國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科5

國(guó)家級(jí)精品共享課程25

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目

5

國(guó)家級(jí)科研平臺(tái)24

部省級(jí)科研平臺(tái)3500

編制床位272萬(wàn)年門急診量12萬(wàn)年出院病人6.1萬(wàn)年大中型手術(shù)88

臨床醫(yī)技科室院訓(xùn)：公勇勤慎誠(chéng)愛(ài)謙廉愿景：國(guó)際影響力的高水平研究型醫(yī)院和國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心中南大學(xué)湘雅醫(yī)院簡(jiǎn)介1

項(xiàng)目背景省城縣城家門口三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院基層省城縣城家門口三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院基層省城縣市家門口三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院基層資源配置醫(yī)療需求資源配置醫(yī)療需求資源配置醫(yī)療需求矛盾焦點(diǎn)現(xiàn)狀目標(biāo)優(yōu)質(zhì)資源下沉加大資源投入政策引導(dǎo)醫(yī)療改革成績(jī)斐然，但仍然面臨諸多挑戰(zhàn)現(xiàn)狀需求分析深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革大力改善醫(yī)療服務(wù)：提升醫(yī)療服務(wù)水平，改善就醫(yī)感受，提升醫(yī)患友好度加快推進(jìn)分級(jí)診療：提高慢病患者規(guī)范化診療和管理率，建立醫(yī)療聯(lián)合體2030健康中國(guó)規(guī)劃提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)；

建立信息共享、互聯(lián)互通機(jī)制；實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期的健康管理各級(jí)醫(yī)院、醫(yī)生在每個(gè)患者病程節(jié)點(diǎn)上發(fā)揮了重要的作用，但都是片段式的、分散式的國(guó)家政策要求人民健康需求全生命周期全生命周期……成長(zhǎng)

關(guān)注

健康教育

適時(shí)干預(yù)

連續(xù)照護(hù)有品質(zhì)

有尊嚴(yán)衰老出生臨終全程閉環(huán)管理分級(jí)診療政策2015年9月11日，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》正式發(fā)布?；鶎邮自\雙向轉(zhuǎn)診急慢分治上下聯(lián)動(dòng)診療量占總診療量比例≥65%；縣域內(nèi)就診率提高到90%左右；居民2周患病首選基層比例≥70%；由二、三級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的人數(shù)年增長(zhǎng)率在10%以上；高血壓、糖尿病患者規(guī)范化診療和管理率達(dá)到40%以上；

全部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與二、三級(jí)醫(yī)院建立穩(wěn)定的技術(shù)幫扶和分工協(xié)作關(guān)系。利用遠(yuǎn)程醫(yī)療等信息化手段,促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享和縱向流動(dòng)，完善分級(jí)診療服務(wù)體系合理配置醫(yī)療資源引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉提高基層醫(yī)療服務(wù)能力改善民生落地到2017年，分級(jí)診療試點(diǎn)工作應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：1醫(yī)聯(lián)體協(xié)作搭建連續(xù)服務(wù)平臺(tái)——實(shí)現(xiàn)快捷的互聯(lián)互通連接院內(nèi)外資源———構(gòu)建良性醫(yī)療生態(tài)和協(xié)作體系各機(jī)構(gòu)合作各司其職、各服所需——滿足人民群眾需求2提質(zhì)增效完善院前準(zhǔn)備、出院準(zhǔn)備——提高運(yùn)行效率和效益快捷全程個(gè)性化服務(wù)——保障優(yōu)質(zhì)病源，改善病種結(jié)構(gòu)提供遠(yuǎn)程延伸服務(wù)——?jiǎng)?chuàng)造服務(wù)價(jià)值3積累健康大數(shù)據(jù)聯(lián)接院前院中院后健康數(shù)據(jù)——為科研及醫(yī)院管理積累基礎(chǔ)數(shù)據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略部署患者1流程化管理2個(gè)性化管理3遠(yuǎn)程化管理5全程化管理4延伸化管理全病程管理所要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)HIS系統(tǒng)LIS系統(tǒng)自助服務(wù)系統(tǒng)后勤管理系統(tǒng)電子病歷院前服務(wù)系統(tǒng)院中服務(wù)系統(tǒng)院后服務(wù)系統(tǒng)PACS系統(tǒng)4%1%95%藥品管理體檢系統(tǒng)醫(yī)生工作站OA辦公傳統(tǒng)醫(yī)療信息化都以管理為主，醫(yī)院信息化建設(shè)大部分集中在院中管理，難以支撐醫(yī)患友好關(guān)系要求?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”助力服務(wù)延伸互聯(lián)網(wǎng)+是否可以更多的運(yùn)用？加速傳統(tǒng)醫(yī)療向個(gè)性化健康管理轉(zhuǎn)變突破時(shí)空限制，優(yōu)化醫(yī)療資源配置給百姓帶來(lái)實(shí)惠：少排隊(duì)少花錢少生病更加密切醫(yī)患溝通重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)生態(tài)HIS系統(tǒng)LIS系統(tǒng)自助服務(wù)系統(tǒng)后勤管理系統(tǒng)電子病歷院前服務(wù)系統(tǒng)院中服務(wù)系統(tǒng)院后服務(wù)系統(tǒng)PACS系統(tǒng)藥品管理體檢系統(tǒng)醫(yī)生工作站OA辦公預(yù)約平臺(tái)新媒體平臺(tái)HCRM系統(tǒng)HCCM系統(tǒng)HCCM系統(tǒng)遠(yuǎn)程健康管理系統(tǒng)WIFI檢查檢驗(yàn)在線查詢APPHCRM系統(tǒng)住院排隊(duì)系統(tǒng)流程指導(dǎo)系統(tǒng)手術(shù)進(jìn)展動(dòng)態(tài)顯示信息系統(tǒng)HCRM系統(tǒng)延伸院前、院后，豐富院中服務(wù)系統(tǒng)HCCM系統(tǒng)醫(yī)院決策系統(tǒng)2項(xiàng)目設(shè)計(jì)與實(shí)施患者

獲得院前、院中至院后的整合性全程照護(hù)。醫(yī)護(hù)、個(gè)管師

院內(nèi)外協(xié)作，實(shí)現(xiàn)全程閉環(huán)管理。

“全病程管理”（

HealthCareCaseManagement，HCCM）是由專業(yè)團(tuán)隊(duì)涵蓋院前準(zhǔn)備、院中服務(wù)、出院準(zhǔn)備、雙向轉(zhuǎn)診、院后追蹤隨訪，對(duì)患者提供連續(xù)性整合照護(hù)的全程閉環(huán)管理模式。醫(yī)生開(kāi)具住院證門診就醫(yī)預(yù)約掛號(hào)轉(zhuǎn)門診遠(yuǎn)程會(huì)診轉(zhuǎn)住院病人入院評(píng)估出院準(zhǔn)備病人資料上傳醫(yī)生開(kāi)具住院證門診居家自護(hù)遠(yuǎn)程健康管理居家隨訪

轉(zhuǎn)診他院院后追蹤隨訪個(gè)案管理師全程介入完整的健康電子檔案雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)院客戶關(guān)系管理系統(tǒng)院前準(zhǔn)備中心全病程閉環(huán)管理新模式院外下轉(zhuǎn)上轉(zhuǎn)全病程管理流程HCRMHCCMHCCM全病程管理平臺(tái)架構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療協(xié)同數(shù)據(jù)互聯(lián)互通醫(yī)療信息共享湘雅HCCM全病程分級(jí)診療平臺(tái)HCCM全病程管理系統(tǒng)面向公眾健康咨詢Internet三級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院數(shù)據(jù)上傳業(yè)務(wù)回寫InternetInternetInternet遠(yuǎn)程醫(yī)療

全病程管理平臺(tái)是一個(gè)多方共享、連通院內(nèi)外、多途徑收集數(shù)據(jù)的健康服務(wù)平臺(tái)。各科專家資源湘雅醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療中心病人基層醫(yī)生轉(zhuǎn)診中心基層首診針對(duì)病情,病床資源咨詢申請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生遠(yuǎn)程診斷無(wú)需轉(zhuǎn)診進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)需轉(zhuǎn)診治療走轉(zhuǎn)診流程康復(fù)階段轉(zhuǎn)回基層進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)上級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)專家遠(yuǎn)程診斷小病在社區(qū)大病到醫(yī)院康復(fù)回社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診流程遠(yuǎn)程會(huì)診飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理咨詢等APP、網(wǎng)頁(yè)轉(zhuǎn)診綠色通道康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)其它健康服務(wù)遠(yuǎn)程診療（網(wǎng)絡(luò)）藥師營(yíng)養(yǎng)師運(yùn)動(dòng)康復(fù)師心理咨詢師醫(yī)護(hù)病人個(gè)案管理師移動(dòng)監(jiān)控設(shè)備社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)睡眠監(jiān)測(cè)心率監(jiān)測(cè)全病程服務(wù)管理系統(tǒng)全程化管理遠(yuǎn)程健康管理雙向轉(zhuǎn)診出院準(zhǔn)備出院追蹤隨訪居家隨訪來(lái)源病友會(huì)就診病友體檢會(huì)員聯(lián)動(dòng)院內(nèi)外多團(tuán)隊(duì)，為患者提供多方式、全程化的閉環(huán)管理延伸化管理資訊供應(yīng)鏈服務(wù)供應(yīng)鏈LIS/PACSRIS/HIS健康檔案孕產(chǎn)護(hù)理病友會(huì)呼叫中心產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)母嬰服務(wù)居家隨訪營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)&外送全程化健康管理云平臺(tái)社區(qū)藥店(上門送藥)出院準(zhǔn)備服務(wù)合作服務(wù)提供商健康團(tuán)隊(duì)信息流信息流體檢會(huì)員信息流定期體檢疑似異常問(wèn)題異常提醒檢后服務(wù)數(shù)據(jù)解讀查詢/統(tǒng)計(jì)量測(cè)數(shù)據(jù)健康問(wèn)卷體檢報(bào)告健康服務(wù)建議健康照護(hù)/健康促進(jìn)體檢或提交病歷健康狀況確認(rèn)遠(yuǎn)程

健康監(jiān)控動(dòng)態(tài)監(jiān)控量測(cè)健康量測(cè)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳異常監(jiān)控自動(dòng)/人工提醒干預(yù)綠色通道康復(fù)指導(dǎo)及時(shí)就醫(yī)?？品衷\病床預(yù)約醫(yī)院綠色通道預(yù)約院后醫(yī)囑康復(fù)指導(dǎo)健康管理健康檔案健康促進(jìn)方案健康咨詢互動(dòng)健康促進(jìn)健康教育全程化健康管理云平臺(tái)遠(yuǎn)程化管理APP健康數(shù)據(jù)管理病人電子健康檔案健康宣教解釋溝通工作個(gè)性化管理建立雙向轉(zhuǎn)診全信息化通道提升各級(jí)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理效率患者全程照護(hù)完整隨訪數(shù)據(jù)建立良好的醫(yī)療生態(tài)體系實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新服務(wù)模式跨團(tuán)隊(duì)合作閉環(huán)管理服務(wù)模式；個(gè)案管理師，實(shí)現(xiàn)患者全程、全人管理；創(chuàng)新協(xié)作生態(tài)借助云平臺(tái)，整合院內(nèi)外資源，形成醫(yī)療協(xié)作生態(tài)圈。創(chuàng)新服務(wù)內(nèi)涵提供社區(qū)醫(yī)療資源信息與支持個(gè)案評(píng)估并執(zhí)行轉(zhuǎn)診流程追蹤隨訪病人后續(xù)治療及康復(fù)情況轉(zhuǎn)出申請(qǐng)列表轉(zhuǎn)出申請(qǐng)表單入院日(5/9)手術(shù)日（5/12)術(shù)后第一天（5/13）術(shù)后第二天（5/14）術(shù)后第三天（5/15）出院（5/17）入院天數(shù)145679監(jiān)測(cè)/評(píng)估檢驗(yàn)護(hù)理處置護(hù)理照護(hù)活動(dòng)飲食排泄出院計(jì)劃治療處置評(píng)估護(hù)理記錄時(shí)間簽字1.生命體征2.血檢,x片，心電圖1.生命體征2.抗感染、止痛出血觀察、預(yù)防下肢靜脈血栓，穿“丁”字鞋。1.生命體征2.血檢、復(fù)查X片3、止痛、進(jìn)行踝關(guān)節(jié)和趾關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)4、飲食1.生命體征2.膝部按摩或踝關(guān)節(jié)靜力性背伸、跖屈收縮練習(xí)。3.預(yù)防下肢靜脈血栓1.股四頭肌運(yùn)動(dòng)2.肱二頭肌運(yùn)動(dòng)3.助行器或拐杖之使用4.教導(dǎo)預(yù)防跌倒的重要性5.采坐姿訓(xùn)練，髖關(guān)節(jié)角度小于90度1.生命體征2.ADL評(píng)分3.出院準(zhǔn)備4.轉(zhuǎn)診至**醫(yī)院居家隨訪右髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎——人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)案例：全病程路徑管理院內(nèi)：醫(yī)護(hù)、個(gè)管師入院評(píng)估入院宣教1、術(shù)后訪視2、評(píng)估患者需求3、幫助聯(lián)絡(luò)康復(fù)師/心理咨詢師/營(yíng)養(yǎng)師，指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動(dòng)/心理/膳食營(yíng)養(yǎng)1、指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動(dòng)2、評(píng)估需求3、制定出院計(jì)劃1、出院前訪視2、出院照護(hù)需求評(píng)估3、出院健康教育4、聯(lián)系**醫(yī)院提供居家隨訪服務(wù)**康復(fù)醫(yī)院居家隨訪：傷口照護(hù)、預(yù)防下肢靜脈血栓、進(jìn)行康復(fù)治療短期隨訪計(jì)劃出院后第一個(gè)月1、規(guī)律體育鍛煉；2、每半年門診復(fù)查一次；3、harris關(guān)節(jié)評(píng)分＞90分，能自我照護(hù)、無(wú)跌倒長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃出院后四個(gè)月至三年中期隨訪計(jì)劃出院后第二、三個(gè)月1、每日臥位抬腿法鍛煉2、個(gè)管師隨訪3、提醒個(gè)案門診復(fù)查傷口換藥測(cè)量腿圍康復(fù)訓(xùn)練移動(dòng)馬桶出院后計(jì)劃參與人員湘雅醫(yī)院個(gè)案管理師**康復(fù)醫(yī)院康復(fù)治療師、護(hù)士參與人員個(gè)案管理師參與人員個(gè)案管理師醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)患者健康數(shù)據(jù)收集完整院后院前院中電話/在線咨詢數(shù)據(jù)門診/住院病歷資料個(gè)案管理師院內(nèi)訪視記錄出院準(zhǔn)備計(jì)劃資料追蹤隨訪數(shù)據(jù)個(gè)案管理師定期電話/微信隨訪轉(zhuǎn)診醫(yī)院/居家隨訪機(jī)構(gòu)反饋的后續(xù)康復(fù)/治療資料遠(yuǎn)程健康管理用戶手動(dòng)輸入或通過(guò)可穿戴設(shè)備自動(dòng)上傳的個(gè)人健康數(shù)據(jù)，及在線咨詢資料APP3

成效提效率平均住院日減少再入院提高使用率快捷轉(zhuǎn)診通道升品質(zhì)減成本滿意度忠誠(chéng)度病種比例增值服務(wù)科研隨訪成本醫(yī)保成本病人負(fù)擔(dān)成本時(shí)間成本-提效率-升品質(zhì)-減成本-增滿意-雙向轉(zhuǎn)診目前全病程系統(tǒng)已上線與醫(yī)院簽約的省內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診、定點(diǎn)指導(dǎo)醫(yī)院46家，長(zhǎng)沙市社區(qū)服務(wù)中心16家；2016年4月至12月，10個(gè)試點(diǎn)病房數(shù)據(jù)：上轉(zhuǎn)門診12人、上轉(zhuǎn)住院

4人，下轉(zhuǎn)664人；轉(zhuǎn)社區(qū)居家隨訪18例。內(nèi)科病房外科病房各病房下轉(zhuǎn)率明顯上升，并維持在6%左右宣教、隨訪、個(gè)案支持等工作2016年4月至12月期間，個(gè)案管理師從身?心?靈?社全方位對(duì)10個(gè)試點(diǎn)病房的患者進(jìn)行管理。138次810次1551次團(tuán)體宣教電話隨訪微信隨訪79例個(gè)案265.4萬(wàn)經(jīng)濟(jì)援助介入醫(yī)療糾紛前期個(gè)案特殊患者“心理、情緒”疏導(dǎo)鏈接特殊學(xué)校、居家隨訪機(jī)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)救助等社會(huì)資源4

展望居民移動(dòng)端健康檢測(cè)儀器可穿戴設(shè)備全科醫(yī)生?？漆t(yī)生檢驗(yàn)檢查中心藥品相關(guān)機(jī)構(gòu)其他大健康產(chǎn)業(yè)（營(yíng)養(yǎng)、養(yǎng)老、健身等）社區(qū)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、診所二級(jí)醫(yī)院湘雅醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)支付機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)湘雅醫(yī)院全病程分級(jí)診療，遠(yuǎn)程醫(yī)療健康管理，患者服務(wù)診療協(xié)同醫(yī)生執(zhí)業(yè)健康服務(wù)居民移動(dòng)端健康檢測(cè)儀器可穿戴設(shè)備整合多方資源，上下聯(lián)動(dòng)，服務(wù)患者全面照護(hù)指導(dǎo)“床對(duì)床”轉(zhuǎn)診連續(xù)照護(hù)完整檔案

節(jié)約支出優(yōu)質(zhì)醫(yī)療輕松

轉(zhuǎn)診穩(wěn)定優(yōu)質(zhì)病源高忠誠(chéng)度高效運(yùn)行共享資源降低成本積累科研數(shù)據(jù)信息共享，快捷轉(zhuǎn)介合作共贏，拓展外延優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系完善分級(jí)診療模式縮減醫(yī)療費(fèi)用