護(hù)理管理核心制度

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)門診電子病歷管理制度為了完善醫(yī)院信息化建設(shè)，提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，現(xiàn)制定出診醫(yī)師門診電子病歷管理制度。門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診患者不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷。各出診醫(yī)師嚴(yán)格按照國家衛(wèi)計(jì)委《病歷書寫規(guī)范》和《電子病歷書寫規(guī)范》要求進(jìn)行門診病歷書寫。二、門診病歷按規(guī)范要求，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位或家庭地址等內(nèi)容，門診醫(yī)師要核對，有誤應(yīng)及時糾正。要詢問患者用藥、過敏史和聯(lián)系電話號碼，準(zhǔn)確填寫，以備患者危急值報(bào)告和隨訪之用。初診患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等完整記錄；復(fù)診患者記錄病情變化和療效，本次處理情況。在門診復(fù)診兩次效果不好或診斷未明，要請求他科會診，應(yīng)將請求目的和本科初步意見填上。按照本院現(xiàn)有“門診醫(yī)生工作站”要求進(jìn)行操作書寫、保存，診療完成后打印一份交給就診患者或家屬，并囑依順序粘貼在病歷本上以備復(fù)診和其他診療之用；出診醫(yī)師均要求書寫門診電子病歷，上級醫(yī)師也可在下級醫(yī)師(包括輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生)幫助下操作書寫門診電子病歷，但需出診醫(yī)師親自確認(rèn)、簽字，僅50歲以上醫(yī)師也可手寫門診病歷；電子病歷打印給就診患者或家屬后不得修改；在對門診患者診療中需保護(hù)患者隱私及其病歷內(nèi)容；總院和各分院醫(yī)療（務(wù)）科、門診部將按照《門診醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》嚴(yán)格、不定期地抽查考核出診醫(yī)師的門診病歷（通過現(xiàn)場和網(wǎng)上質(zhì)控兩種方式），不符合要求者扣相應(yīng)考核分。門診病歷管理制度（一）門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門建立?？苹?qū)２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。門診病歷一般項(xiàng)目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號時就應(yīng)填寫清楚。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應(yīng)將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。（二）嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。（四）因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得復(fù)印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。（五）建立住院病歷編號制度，住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼?；颊咦≡浩陂g，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。（七）住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管（但必需按病歷查閱、復(fù)印、復(fù)制的程序?qū)徟＃ò耍┳≡翰v在病區(qū)期間，如因科室管理不當(dāng)，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，其造成的損失由科室承擔(dān)，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。檢驗(yàn)科工作制度標(biāo)本的采集、運(yùn)送制度門診病人的血液標(biāo)本由檢驗(yàn)科工作人員抽取。急診病人的血液標(biāo)本由檢驗(yàn)科值班人員抽取住院病人的血液標(biāo)本由病區(qū)護(hù)士抽取。抽血均使用負(fù)壓真空管，一人一帶一墊一針，無菌操作。腦脊液、關(guān)節(jié)液、體腔液、膿液、前列腺液、陰道分泌物等標(biāo)本由臨床醫(yī)師留取。尿液、糞便、痰液等標(biāo)本由醫(yī)生、護(hù)士或檢驗(yàn)人員指導(dǎo)、并交待注意事項(xiàng)后，病人自行留取。所有采集的標(biāo)本必須及時送檢，并應(yīng)注明標(biāo)本采集時間，急診標(biāo)本應(yīng)注明“急”。標(biāo)本容器上必須貼有檢驗(yàn)報(bào)告單聯(lián)號。同一標(biāo)本，對應(yīng)多張化驗(yàn)單檢查時，需將所有化驗(yàn)單的聯(lián)號一并貼上。（10）住院病人標(biāo)本的運(yùn)送工作一律由病區(qū)護(hù)工負(fù)責(zé)，不接受住院病人或家屬自行送檢的標(biāo)本。標(biāo)本驗(yàn)收制度門、急診檢驗(yàn)標(biāo)本由接診人員負(fù)責(zé)驗(yàn)收，其他標(biāo)本由各實(shí)驗(yàn)室工作人員負(fù)責(zé)驗(yàn)收。驗(yàn)收內(nèi)容包括檢驗(yàn)申請單填寫是否完整、標(biāo)本及采集容器是否合格、標(biāo)本與申請單聯(lián)號是否一致、是否已交費(fèi)等。驗(yàn)收不合格的標(biāo)本應(yīng)立即拒收，沒有立即拒收的應(yīng)在當(dāng)日退回。所有拒收或退回標(biāo)本均應(yīng)在登記本上登記，登記內(nèi)容包括：病人姓名、病區(qū)、床號、送檢醫(yī)師、送檢項(xiàng)目、拒收(退回)原因、拒收時間、經(jīng)手人等。3、候檢標(biāo)本保存制度候檢標(biāo)本是指當(dāng)日不做檢測或由于某種原因不能在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行檢測的標(biāo)本。候檢標(biāo)本保存的前提是不影響檢測結(jié)果，所有因放臵時間過長可影響檢測結(jié)果的項(xiàng)目（如血糖、血鉀）不允許作為候檢標(biāo)本保存。候檢標(biāo)本的保存條件視檢測項(xiàng)目的不同而定。（4）候檢標(biāo)本的保存由各實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目檢測者負(fù)責(zé)。標(biāo)本編號、離心制度編號前需對檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)標(biāo)本進(jìn)行第二次核對驗(yàn)收，以免檢測錯誤。（2）編號時需耐心、仔細(xì)、字跡清楚，標(biāo)本與化驗(yàn)單編號應(yīng)一致，避免重號、漏號。發(fā)現(xiàn)編號有重號時應(yīng)及時向科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)，采取措施、妥善處理，并在差錯、投訴登記本上進(jìn)行登記。需要用血清或血漿測定的項(xiàng)目，應(yīng)盡快離心分離標(biāo)本，離心速度和時間應(yīng)按測定項(xiàng)目要求執(zhí)行，不得任意更改。離心前標(biāo)本剝離應(yīng)防止標(biāo)本溶血和標(biāo)本間交叉污染。離心破碎的標(biāo)本應(yīng)在結(jié)果登記本和化驗(yàn)單上注明，并及時通知醫(yī)生和病人。5、檢驗(yàn)結(jié)果審核制度審核者必須是主管檢驗(yàn)師以上的工作人員。審核內(nèi)容包括：檢查項(xiàng)目是否符合、檢驗(yàn)報(bào)告是否完整等。部分病人做疾病的試驗(yàn)組合檢查，應(yīng)審核結(jié)果間的相關(guān)性。同一病人多次進(jìn)行同種項(xiàng)目檢查應(yīng)審核前后結(jié)果的一致性。審核者對檢驗(yàn)報(bào)告單的質(zhì)量負(fù)責(zé)。護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)制度N0級護(hù)士培訓(xùn)護(hù)理部護(hù)理部分管培訓(xùn)的人員負(fù)責(zé)對新入N0級護(hù)士舉行為期7-10天的崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)課程結(jié)束后技能項(xiàng)目實(shí)行考核過關(guān)制，90分合格，考核不合格者繼續(xù)參加培訓(xùn)，直至合格方能進(jìn)入科室的崗前培訓(xùn)。2.N0級護(hù)士完成崗前培訓(xùn)到臨床科室后，護(hù)理部對N0級護(hù)士每月至少一次培訓(xùn)。3.培訓(xùn)主要內(nèi)容:理論培訓(xùn)以法律法規(guī)、護(hù)理服務(wù)規(guī)范、護(hù)理安全、護(hù)理核心制度、職業(yè)防護(hù)為主、常用工作流程、不良事件防范等。技能以臨床常用護(hù)理操作為主，包括：生命體征測量、氧氣吸入、各類注射、口腔護(hù)理、吸痰、導(dǎo)尿等。（二）科室科室對N0級護(hù)士進(jìn)行三個月的培訓(xùn)，護(hù)士長負(fù)責(zé)制定培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。按照《護(hù)士分層級管理制度》培訓(xùn)考核及晉級。培訓(xùn)主要內(nèi)容包括：1.崗位職責(zé)、工作流程、護(hù)理服務(wù)規(guī)范、醫(yī)院及科室規(guī)章制度，HIS操作系統(tǒng)；基礎(chǔ)護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；責(zé)任制整體護(hù)理程序；常見疾病病情變化觀察要點(diǎn)；一般患者護(hù)理文書書寫規(guī)范；患者出入院護(hù)理；相關(guān)疾病健康教育知識、基本方法、溝通技巧；標(biāo)本采集方法、查對流程；分級護(hù)理制度、查對制度等核心制度；患者安全目標(biāo)相關(guān)管理制度；本科室常用基礎(chǔ)操作技術(shù)規(guī)范。急危重癥病人的搶救配合。N1級護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)非輪轉(zhuǎn)護(hù)士科室培訓(xùn)由護(hù)士長和帶教組長共同制定4月-3年內(nèi)護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)內(nèi)容包括：1.常見疾病的臨床表現(xiàn)及護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程；科室急、危、重、疑難病基本知識和護(hù)理技能；各護(hù)理級別文書的書寫規(guī)范；應(yīng)急處理預(yù)案；科室常用儀器操作規(guī)程；相關(guān)疾病健康教育知識、基本方法、溝通技巧；護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；責(zé)任制整體護(hù)理程序；患者心理護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、安全護(hù)理；護(hù)理帶教知識、護(hù)理科研基本方法；常用藥物的名稱、劑量、用法、藥物的作用、副作用及配伍禁忌。輪轉(zhuǎn)護(hù)士第一年：護(hù)理部有計(jì)劃的組織全院重點(diǎn)科室的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，培訓(xùn)計(jì)劃完成由護(hù)理部考核合格后定科。第二、三年：在所定科室完成規(guī)范化培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容：參照非輪轉(zhuǎn)護(hù)士并增加部分護(hù)理管理知識培訓(xùn)，可參照護(hù)理部干事的部分職責(zé)擬定培訓(xùn)內(nèi)容。包括：護(hù)理質(zhì)量控制的方法；護(hù)理教學(xué)、科研基本方法；護(hù)理學(xué)科發(fā)展動態(tài)；發(fā)現(xiàn)、解決護(hù)理問題的能力；5.護(hù)理不良事件分析方法；資料、檔案的收集方法。輪轉(zhuǎn)護(hù)士與非輪轉(zhuǎn)護(hù)士均按照《護(hù)士分層級管理制度》培訓(xùn)考核及晉級。三、N2級護(hù)士培訓(xùn)護(hù)理部結(jié)合《專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》要求，選派相關(guān)專科2-3名護(hù)士參加省市級?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地的培訓(xùn)班和學(xué)術(shù)會議。2.集中組織ICU?？谱o(hù)士的培訓(xùn)3.按照《護(hù)士分層級管理制度》培訓(xùn)考核及晉級。（二）科室結(jié)合本專科護(hù)理理論知識及技能需求、個人實(shí)際能力等，制定能切實(shí)提高護(hù)士綜合素質(zhì)的個性化培訓(xùn)計(jì)劃。屬衛(wèi)生部?？祁I(lǐng)域的科室結(jié)合《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》內(nèi)容擬定培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。各科室均可有計(jì)劃地向護(hù)理部申請外出進(jìn)修學(xué)習(xí)。培訓(xùn)內(nèi)容：屬衛(wèi)生部專科領(lǐng)域的科室參照《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》內(nèi)容。其他科室培訓(xùn)內(nèi)容包括：本科室常用儀器的使用；常見病的臨床表現(xiàn)及護(hù)理；科室急、危、重、疑難病理論知識和護(hù)理技能；患者心理護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、安全護(hù)理、健康宣教。常見藥物及?？铺厥馑幬锏拿Q、劑量、用法、藥物的作用、副作用及配伍禁忌；實(shí)驗(yàn)室危急值的相關(guān)知識；疼痛評估方法及觀察護(hù)理；論文寫作與科研設(shè)計(jì)、創(chuàng)新能力，護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、護(hù)理帶教知識；護(hù)理質(zhì)量控制方法。N3級護(hù)士培訓(xùn)護(hù)理部護(hù)理部舉辦1-2期護(hù)理管理培訓(xùn)，時間為3-5天，培訓(xùn)對象為護(hù)士長、副護(hù)士長、護(hù)士長助理、護(hù)理骨干?？剖遗嘤?xùn)內(nèi)容包括：1.科室急、危、重、疑難病知識和護(hù)理技能；2.患者心理護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、安全護(hù)理、健康宣教；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的相關(guān)知識；疼痛評估方法及觀察護(hù)理；護(hù)理管理知識、護(hù)理質(zhì)量控制方法；護(hù)理會診、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理人員培訓(xùn)知識；護(hù)理新技術(shù)、護(hù)理科研、護(hù)理論文的撰寫。N4級護(hù)士培訓(xùn)護(hù)理部護(hù)理部培訓(xùn)參照N3級護(hù)士科室培訓(xùn)內(nèi)容包括：1.危重患者并發(fā)癥的觀察與護(hù)理；2.患者心理護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、安全護(hù)理、健康宣教；3.常見藥物及專科特殊藥物的名稱、劑量、用法、藥物的作用、副作用及配伍禁忌；4.護(hù)理管理知識、護(hù)理質(zhì)量控制方法；5.護(hù)理會診、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理人員培訓(xùn)知識；6.護(hù)理工作計(jì)劃制定、質(zhì)控計(jì)劃、護(hù)士績效考核相關(guān)知識；7.護(hù)理新技術(shù)、護(hù)理科研、護(hù)理論文的撰寫。六、三基培訓(xùn)護(hù)理部、科室年初制定培訓(xùn)計(jì)劃，按照計(jì)劃舉辦業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、制度培訓(xùn)及讀書報(bào)告會，每月組織技能培訓(xùn)，護(hù)理部具體培訓(xùn)內(nèi)容見附表。護(hù)理管理培訓(xùn)護(hù)理部院內(nèi)培訓(xùn)：護(hù)理部舉辦1-2期護(hù)士長管理培訓(xùn)，時間為3-5天，培訓(xùn)對象為護(hù)理部全體人員、護(hù)士長、副護(hù)士長、護(hù)士長助理、教學(xué)組長、科室部分N3-N4級護(hù)理骨干護(hù)士。院外培訓(xùn)：分批次安排外出學(xué)習(xí)1-2次。新護(hù)士長崗前培訓(xùn)：護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院實(shí)際需要，對新選拔的護(hù)士長進(jìn)行為期一月的崗前培訓(xùn)，將護(hù)理部管理工作與臨床實(shí)踐相結(jié)合培訓(xùn)，在護(hù)理部進(jìn)行2周的護(hù)理管理流程培訓(xùn)，在臨床科室進(jìn)行2周的業(yè)務(wù)管理能力的培訓(xùn)。科室護(hù)士長針對5年以上優(yōu)秀護(hù)士、本科學(xué)歷工作2年以上的護(hù)士、N3-N4級護(hù)理骨干擬定管理知識的培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。培訓(xùn)方法采取院內(nèi)、院外培訓(xùn)相結(jié)合的方式，通過小講課、護(hù)理查房、個案討論、?？谱o(hù)理技術(shù)操作演示與考核、應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)與演練等形式，強(qiáng)調(diào)科內(nèi)培訓(xùn)與自學(xué)。2.本年度將改革技能培訓(xùn)模式，主要采取以考代訓(xùn)的方式，具體流程為：授課老師培訓(xùn)護(hù)士長及教學(xué)組長→對教學(xué)組長考核合格→護(hù)理部錄制并發(fā)放培訓(xùn)影音資料→護(hù)士長或教學(xué)組長組織科內(nèi)培訓(xùn)、考核→護(hù)理部每月在每科選擇2-8人進(jìn)行考核。部分自學(xué)內(nèi)容可采取護(hù)士長定任務(wù)-護(hù)士自學(xué)-護(hù)士長考核的形式。按照規(guī)劃比例參加高一級學(xué)歷教育，進(jìn)一步提高護(hù)理理論知識。參加遠(yuǎn)程教育，進(jìn)入“華醫(yī)網(wǎng)”、“好醫(yī)生”學(xué)習(xí)相關(guān)知識。按照職稱考試相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格時間晉升，護(hù)理部、護(hù)士長有計(jì)劃地培訓(xùn)擬晉升人員。培訓(xùn)及考核管理制度護(hù)理部紀(jì)律要求：每次培訓(xùn)護(hù)士長均應(yīng)參加，參加培訓(xùn)人員帶筆記本提前10-15分鐘簽名入場，護(hù)理部干事提前5分鐘開始點(diǎn)名，每人每學(xué)時積院內(nèi)繼續(xù)教育學(xué)分1分，遲到早退者不予積分。院級繼續(xù)教育學(xué)分要求:以每年度計(jì)算，N1級護(hù)士累計(jì)10分，N2級累計(jì)8分，N3級累計(jì)6分，N4級累計(jì)4分。（1）學(xué)分不足者不參與當(dāng)年度的一切評優(yōu)評先，不提升護(hù)士層級，不予以職稱晉升，不參加下一年度的外出進(jìn)修學(xué)習(xí)。（2）繼續(xù)教育學(xué)分納入年度招聘護(hù)士淘汰考試總成績，每差一分在淘汰考