慢性病健康管理方案

慢性病健康管理方案慢性病健康管理方案慢性病健康管理方案V:1.0精細整理，僅供參考慢性病健康管理方案日期：20xx年X月姜堰市2011年基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理項目工作方案為建立健全符合我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平的全市慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》和省衛(wèi)生廳、省財政廳、省計生委《關于促進基本公共衛(wèi)生服務、逐步均等化的實施意見》（蘇衛(wèi)社婦[2009]9號）的精神，結合我市實際情況，特制定本實施方案。一、項目目標（一）總體目標通過實施基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。（二）年度目標2011年，高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病防治工作得以加強，以上兩類人群登記管理率城鄉(xiāng)均達到50%；高血壓、糖尿病等慢性病患者規(guī)范管理率達80%以上。二、項目職責1、市疾病預防控制中心職責負責項目培訓、技術指導、督導考核與效果評估；收集轄區(qū)項目進展信息，開展質量控制。2、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（醫(yī)院）、村衛(wèi)生室職責負責所服務社區(qū)主要慢病的篩查，建立高血壓、糖尿病等慢性病健康檔案；開展高血壓、糖尿病等慢性病的隨訪管理，康復指導；掌握轄區(qū)高血壓、糖尿病等慢性病發(fā)病、死亡和現(xiàn)患情況。三、項目工作內容（一）高血壓患者管理服務對象：轄區(qū)內35歲及以上高血壓患者。1.篩查（1）對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。（2）對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫(yī)院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。（3）建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。2.隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計算體質指數(shù)（BMI）。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。3.分類干預（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。（四）健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。（二）Ⅱ型糖尿病患者管理服務對象：轄區(qū)內35歲及以上Ⅱ型糖尿病患者。1.篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。2.隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥L或血糖≤L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。3.分類干預（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。4.健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。四、項目組織實施（一）市衛(wèi)生局統(tǒng)一協(xié)調實施項目，制訂項目實施方案、做好專項資金使用安排，對項目實施情況進行監(jiān)督檢查；市疾病預防控制中心在市衛(wèi)生局的組織下，按照項目實施方案、制定技術規(guī)范和考核標準；開展師資人員培訓、執(zhí)行項目的技術咨詢、指導和質量控制；項目的日常和定期考核與評估，掌握項目工作進度。（二）各社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（醫(yī)院）、村衛(wèi)生室等基層衛(wèi)生服務機構，按照項目實施方案和項目規(guī)范的要求開展工作，保證工作的質量，并每月按時上報工作進展情況。五、項目執(zhí)行時間2011年1月1日至六、項目監(jiān)督、考核（一）市衛(wèi)生局組織市疾病預防控制中心等專業(yè)人員，每季度對基層醫(yī)療醫(yī)療機構項目開展情況進行督導檢查，每年進行考核評估，對項目服務數(shù)量、服務質量、服務效果、居民滿意度等開展居民采取抽樣方式開展考核評估，考核結果與評優(yōu)和經(jīng)費安排掛鉤。（二）社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（醫(yī)院）、村衛(wèi)生室等基層衛(wèi)生服務機構每月向轄區(qū)衛(wèi)生行政部門和市疾控中心報告項目工作進展情況。（三）考核指標及解釋1、高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數(shù)/年內轄區(qū)內高血壓患病總人數(shù)×100%。2、高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內管理高血壓患者人數(shù)×100%。3、管理人群血壓控制率=