高宏飛第50章泌尿男生殖系統(tǒng)外科檢查和診斷課件

第五十章泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查和診斷

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科高宏飛泌尿外科學(xué)urology

研究內(nèi)容泌尿系統(tǒng)的外科疾病腎上腺的外科疾病男性生殖系統(tǒng)的外科疾病第一節(jié)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的主要癥狀

1、與疼痛相關(guān)的癥狀2、與排尿改變相關(guān)的癥狀3、與尿液改變相關(guān)的癥狀4、與尿道分泌物相關(guān)的癥狀5、與男性性功能相關(guān)的癥狀

放射痛：如果內(nèi)臟的傳入神經(jīng)與體表的傳入神經(jīng)，進(jìn)入脊髓的同一節(jié)段，并且二者在后角存在一定的聯(lián)系，那么來自內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)就可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，導(dǎo)致相應(yīng)體表區(qū)域產(chǎn)生痛感。1．腎和輸尿管痛由病變腎臟所致疼痛的特點(diǎn)：持續(xù)性鈍痛。由腎盂輸尿管連接處或輸尿管急性梗阻、輸尿管擴(kuò)張引起的疼痛，為腎絞痛（renalcolic）。特點(diǎn)：陣發(fā)性絞痛。

發(fā)作時(shí)劇烈難忍，輾轉(zhuǎn)不安，大汗淋漓，可伴惡心、嘔吐，間歇期可無任何癥狀。

腎臟疾病與上段輸尿管疾病所致的疼痛發(fā)生部位類同，在肋脊角、脅腹部，可伴有向同側(cè)腹股溝、睪丸或腰椎方向的放射痛。下段輸尿管疾病所致的疼痛發(fā)生部位，在膀胱、陰莖或尿道。2．膀胱痛急性尿潴留所致膀胱過度擴(kuò)張，疼痛明顯，發(fā)生部位在膀胱附近的恥骨上區(qū)域。慢性尿潴留常不引起疼痛，或僅略感不適。膀胱感染所致疼痛，常呈銳痛、燒灼痛，在男性通常放射至尿道陰莖部的遠(yuǎn)端，而女性則放射至整個(gè)尿道。4．陰囊痛通常由睪丸、附睪、精索病變引起，其中附睪炎最多見。睪丸痛亦可由于腎絞痛或前列腺炎癥放射引起。睪丸扭轉(zhuǎn)（testiculartorsion）和急性附睪炎時(shí)，可引起陰囊劇烈疼痛。鞘膜積液（hydrocele）、精索靜脈曲張（varicocle）和睪丸腫瘤（testiculartumor）通常僅有輕微的陰囊不適癥狀如墜脹。1．尿頻（frequency）定義：排尿次數(shù)增多、但每次尿量減少。嚴(yán)重者幾分鐘排尿一次，每次尿量僅幾毫升。夜尿指夜間尿頻，常見于前列腺增生癥。正常人膀胱容量男性約400ml，女性約500ml。一般白天排尿4—6次，夜間0—1次。病因：膀胱炎癥、結(jié)石、腫瘤刺激；膀胱炎性水腫或伸縮力降低引起膀胱容量減少；持續(xù)性尿潴留而引起膀胱有效容量減少。2．尿急（urgency）定義：有尿意即迫不及待地要排尿而難以自控，但尿量卻很少。原因：膀胱炎癥膀胱容量過小焦慮病人。3．尿痛（dysuria）定義：排尿時(shí)感到尿道疼痛，可以發(fā)生在尿初、排尿中、尿末或排尿后。疼痛呈燒灼感，在男性多發(fā)生于尿道遠(yuǎn)端，女性發(fā)生于整個(gè)尿道。病因：膀胱、尿道或前列腺感染。尿頻、尿急、尿痛常同時(shí)存在，三者合稱為膀胱刺激征。

重點(diǎn)4．排尿困難（difficultyofurination）包括：排尿躊躇指排尿開始時(shí)間延遲。排尿費(fèi)力是用增加腹內(nèi)壓以啟動(dòng)排尿的過程。排尿不盡感是指病人排尿后仍感到膀胱內(nèi)有尿液未排出。尿流分叉為尿流形成雙股狀或散射狀。排尿變細(xì)是由于尿流阻力的增加。排尿滴瀝是指排尿完畢后仍有少量尿液從尿道口滴出。病因：膀胱以下尿路梗阻。5．尿流中斷

（interruptionofurinarystream）排尿過程中突發(fā)尿流中斷伴疼痛，疼痛可放射至遠(yuǎn)端尿道。大多是由于膀胱結(jié)石在膀胱頸部形成球狀活塞，阻斷排尿過程而引起。7．尿失禁（incontinence）尿液不受控制而自行流出。分為四種類型：（1）真性尿失禁（2）假性尿失禁（3）急迫性尿失禁（4）壓力性尿失禁重點(diǎn)（1）真性尿失禁定義：又稱完全性尿失禁，指尿液連續(xù)從膀胱中流出，膀胱呈空虛狀態(tài)。病因：外傷、手術(shù)或先天性疾病引起的膀胱頸和尿道括約肌的損傷；女性尿道口異位、膀胱陰道瘺等。（3）急迫性尿失禁定義：嚴(yán)重的尿頻、尿急而膀胱不受意識(shí)控制而發(fā)生排尿。病因：膀胱感染。膀胱不隨意收縮。

（4）壓力性尿失禁定義：當(dāng)腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，尿液不隨意地流出。主要見于多次分娩或有產(chǎn)傷的女性。病因：盆底肌松弛;膀胱和尿道之間解剖關(guān)系異常當(dāng)腹壓增加時(shí)，傳導(dǎo)至膀胱和尿道的壓力不相等，導(dǎo)致膀胱壓力增高而尿道壓力沒有相應(yīng)增高。9．遺尿（enuresis）除正常自主性排尿外，睡眠中無意識(shí)地排尿。新生兒及嬰幼兒為生理性。3歲以后除功能性外，可因神經(jīng)源性膀胱、感染、后尿道瓣膜等病理性因素引起。三、尿液改變1．尿量正常人24小時(shí)尿量為1000—2000ml。每日尿量少于100ml為無尿，少于400ml為少尿，多于2000ml為多尿。重點(diǎn)（1）混濁尿尿液看上去很混濁。包括：晶體尿是當(dāng)尿液鹽類呈過飽和狀態(tài)時(shí)，尿中出現(xiàn)有機(jī)或無機(jī)物質(zhì)結(jié)晶。磷酸鹽尿是由于磷酸鹽在堿性尿中沉淀而形成，通常見于餐后或大量飲用牛奶后，可間歇發(fā)生。膿尿是由于尿液中含大量白細(xì)胞。乳糜尿呈乳白色，由于尿液中混有淋巴液。（2）氣尿（pneumaturia)排尿時(shí)有氣體與尿液一起排出。病因：泌尿道—胃腸道瘺泌尿道產(chǎn)氣細(xì)菌感染（3）血尿（hematuria)定義：尿液中含有血液。分類：肉眼血尿（grosshematuria

）為肉眼能見到血色的尿，一般在1000ml尿中含1ml血液即呈肉眼血尿。鏡下血尿（microscopichematuria

）為借助于顯微鏡才能見到尿液中含紅細(xì)胞。一般認(rèn)為新鮮尿離心后尿沉渣每高倍鏡視野紅細(xì)胞＞3個(gè)即有病理意義。重點(diǎn)血尿程度與疾病嚴(yán)重性常不成比例。血尿是否伴有疼痛，是區(qū)別良惡性泌尿系疾病的重要依據(jù)：伴有疼痛的血尿，大多與膀胱炎或尿石癥有關(guān)；不伴有疼痛的血尿，即無痛性血尿，大多提示泌尿系腫瘤。定位診斷從血尿出現(xiàn)在排尿過程的不同階段，可以判斷泌尿道出血可能的部位。初始血尿：血尿見于排尿起始段；終末血尿：血尿見于排尿終末段；全程血尿：血尿見于排尿全過程。重點(diǎn)初始血尿終末血尿全程血尿重點(diǎn)血尿的鑒別：不是所有紅色尿液都是血尿：有些食物及藥物能使尿液呈紅色、黃紅色或褐色；血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿：錯(cuò)誤輸血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等引起的大量紅細(xì)胞或組織破壞所致；尿道滴血：由前尿道病變出血，血液自尿道口滴出所致，并非血尿。尿道分泌物（urethraldischarge）重點(diǎn)男性性功能癥狀勃起功能障礙（erectiledysfunction,ED）指持續(xù)或反復(fù)不能達(dá)到或維持足夠陰莖勃起以完成滿意的性生活。早泄(premature）指性交時(shí)陰莖能勃起，但不能控制射精，陰莖插入陰道前或剛插入即射精。血精（hematospermia）為精液中含有血液，常繼發(fā)于精囊的良性充血或感染。第二節(jié)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查診斷性器械檢查影像學(xué)診斷體格檢查基本的檢查方法：望觸叩聽1．腎檢查望診：脊柱側(cè)凸提示腰肌痙攣。肋脊角、腰部或上腹部隆起提示腫塊。脅腹部水腫提示炎癥。觸診：腎雙手觸診法。正常腎一般不能觸及。叩診：

肋脊角的叩擊痛陽性提示腎或輸尿管病變。聽診：腎動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈瘤形成或動(dòng)靜脈畸形時(shí)，在上腹部兩側(cè)和肋脊角處聽診，可有血管雜音。2．輸尿管檢查沿輸尿管走行進(jìn)行深部觸診，檢查有無包塊或觸痛。3．膀胱檢查望診：病人取仰臥位時(shí)可以看到過度充盈的膀胱。觸診：當(dāng)膀胱中有150ml以上的尿液時(shí)，即可在恥骨聯(lián)合水平上被觸及。叩診：由恥骨聯(lián)合向上叩診，充盈膀胱呈濁音區(qū)。4．男性生殖系統(tǒng)檢查陰莖和尿道口陰囊及其內(nèi)容物直腸和前列腺（1）陰莖和尿道口望診：包莖是指包皮外口過小，緊箍陰莖頭部，不能向上外翻者。包皮過長是指包皮不能使陰莖頭外露，但可以翻轉(zhuǎn)者。包皮嵌頓是指因包皮前口太小，當(dāng)向后越過陰莖頭時(shí)形成卡壓，而無法恢復(fù)到覆蓋陰莖頭的狀態(tài)。觸診：海綿體有硬結(jié)提示陰莖海綿體硬結(jié)癥（Peyronie

病）。重點(diǎn)（2）陰囊及其內(nèi)容物取站立位。望診：有無陰囊皮膚紅腫、增厚，陰囊腫塊或精索靜脈曲張。觸診：應(yīng)用大拇指、示指和中指來檢查睪丸、附睪、精索、腹股溝外環(huán)。陰囊內(nèi)睪丸缺如時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查同側(cè)腹股溝。透照試驗(yàn)：透照出紅光提示腫塊為囊性液體。鞘膜積液時(shí)陽性，但辜丸腫瘤伴鞘膜積液也可陽性。（3）直腸和前列腺取側(cè)臥位、胸膝位、仰臥位或站立彎腰體位作直腸指檢。正常前列腺栗子形大小、較平，表面光滑，質(zhì)地韌、有彈性，后面能觸及中間溝。在正常情況下精囊不能觸及，只有當(dāng)梗阻或感染而精囊變大時(shí)可通過直腸指檢觸及。前列腺按摩方法：檢查前病人應(yīng)排空膀胱。檢查者作直腸指檢，自前列腺兩側(cè)向中間溝，自上而下縱向按摩二、三次，再按摩中間溝一次，將前列腺液擠入尿道，并由尿道口滴出，直接收集送驗(yàn)。急性前列腺炎時(shí)禁忌按摩。重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查腎功能檢查前列腺特異性抗原前列腺液檢查1．尿液檢查（1）尿液收集尿常規(guī)檢查應(yīng)收集新鮮的中段尿。男性包皮過長者，必須翻起包皮，清洗龜頭。女性月經(jīng)期間不應(yīng)收集尿液送驗(yàn)。尿培養(yǎng)以清潔中段尿?yàn)榧眩钥梢圆捎脤?dǎo)尿的尿標(biāo)本。由恥骨上膀胱穿刺而取的尿標(biāo)本是無污染的膀胱尿標(biāo)本，結(jié)果最可靠。（2）尿沉渣新鮮尿離心后，尿沉渣每高倍鏡視野紅細(xì)胞＞3個(gè)為鏡下血尿；白細(xì)胞>5個(gè)為白細(xì)胞尿，亦稱膿尿。檢查有無晶體、管型、細(xì)菌等。重點(diǎn)（3）尿三杯試驗(yàn)以排尿最初的

5~10ml尿?yàn)榈谝槐?，以排尿最?/p>

10ml為第三杯，中間部分為第二杯。收集時(shí)尿流應(yīng)連續(xù)不斷。檢驗(yàn)結(jié)果可初步判斷病變部位：第一杯尿液異常，提示病變?cè)谀虻阑虬螂最i部；第三杯尿液異常，提示病變?cè)诤竽虻?、膀胱頸部或三角區(qū)；三杯尿液均異常，提示病變?cè)诎螂谆蛞陨喜课?。重點(diǎn)（4）尿細(xì)菌學(xué)尿沉渣涂片革蘭染色可初步篩選細(xì)菌種類，供用藥參考。尿沉渣涂片抗酸染色或結(jié)核菌培養(yǎng)有助于確立腎結(jié)核診斷。清潔中段尿培養(yǎng)結(jié)果，若菌落數(shù)>105/ml，提示為尿路感染。對(duì)于有尿路癥狀的病人，菌落數(shù)＞l02/ml就有意義。（5）尿細(xì)胞學(xué)檢查取新鮮尿液檢查。陽性提示尿路上皮腫瘤。（6）膀胱腫瘤抗原

（bladdertumorantigen,BTA）正確率在70％左右陽性提示尿路上皮腫瘤可作為初篩或隨訪應(yīng)避免血尿嚴(yán)重時(shí)使用2.腎功能檢查（1）尿比重反映腎濃縮功能。尿比重固定或接近于1.010，提示腎濃縮功能嚴(yán)重受損。因尿液中多種物質(zhì)如葡萄糖、蛋白及其他大分子物質(zhì)均可使尿比重增高，故尿滲透壓能更好地反映腎濃縮功能。（2）血尿素氮和血肌酐血尿素氮受分解代謝、飲食和消化道出血等多種因素影響。血肌酐比血尿素氮更精確。（3）內(nèi)生肌酐清除率反映腎小球?yàn)V過率。測定公式：內(nèi)生肌酐清除率=尿肌酐濃度／血肌酐濃度×每分鐘尿量，正常值為90~110ml/min。（4）酚紅排泄試驗(yàn)反映腎小管排泄功能。3．前列腺特異性抗原

（prostatespecificantigen,PSA)含有237個(gè)氨基酸的單鏈糖蛋白，由前列腺腺泡和導(dǎo)管上皮細(xì)胞分泌，具有前列腺組織特異性。血清PSA隨年齡、前列腺體積增加而增高。血清PSA正常值為0~4ng/ml。若>l0ng/ml應(yīng)高度懷疑前列腺癌。直腸指檢、前列腺按摩和穿刺、經(jīng)尿道B超、前列腺電切以及前列腺炎發(fā)作，均可使血清PSA升高，故應(yīng)間隔2周再檢查血清PSA。重點(diǎn)4．前列腺液檢查正常前列腺液呈淡乳白色，較稀薄；涂片鏡檢可見多量卵磷脂小體，白細(xì)胞＜10個(gè)／高倍視野。懷疑細(xì)菌性前列腺炎時(shí)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行前列腺液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。診斷性器械檢查1．導(dǎo)尿管2．尿道探條3．膀胱尿道鏡4．輸尿管鏡和腎鏡5．尿流動(dòng)力學(xué)6．前列腺細(xì)針穿刺活檢1．導(dǎo)尿管（urethralcatheters）用于引流尿液、解除尿潴留、測定殘余尿、注入造影劑確定膀胱損傷等。以法制（F）為計(jì)量單位，21F表示其周徑為21mm，直徑為7mm。目前最常用的是氣囊或Foley導(dǎo)尿管，這種類型的導(dǎo)尿管有兩個(gè)腔，一個(gè)腔用于向氣囊內(nèi)充氣或充水，擴(kuò)張的氣囊可使導(dǎo)尿管留置在膀胱里。操作注意事項(xiàng)必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。在對(duì)氣囊充氣或充水之前，必須首先確認(rèn)導(dǎo)尿管前端已進(jìn)入膀胱。若尿液不能從導(dǎo)尿管末端順暢地流出，則提示氣囊位于尿道內(nèi)，此時(shí)切勿充氣或充水，否則會(huì)造成尿道損傷。2．尿道探條（urethralsounds）通常由金屬材料制成。一般選用18~20F探條擴(kuò)張尿道狹窄。應(yīng)使其平滑地通過尿道進(jìn)人膀胱，不能用暴力推進(jìn)，以防尿道損傷。3．膀胱尿道鏡（cystourethroscopy）可在尿道、膀胱內(nèi)進(jìn)行檢查和治療。禁忌證：尿道狹窄、膀胱炎癥或膀胱容量過小。4．輸尿管鏡和腎鏡

（ureteroscopyandnephroscopy）可在輸尿管、腎盂內(nèi)進(jìn)行檢查和治療。輸尿管鏡一般經(jīng)尿道、膀胱置入輸尿管及腎盂；腎鏡是通過經(jīng)皮腎造瘺進(jìn)入腎盞、腎盂。適應(yīng)證：尿石癥、原因不明肉眼血尿或細(xì)胞學(xué)檢查陽性、輸尿管充盈缺損等。禁忌證：全身出血性疾病、前列腺增生、病變以下輸尿管梗阻及其他膀胱鏡檢查禁忌者等。5．尿流動(dòng)力學(xué)測定（urodynamics）借助流體力學(xué)及電生理學(xué)方法研究和測定尿路輸送、儲(chǔ)存、排出尿液的功能，為分析排尿障礙原因、選擇治療方式及評(píng)定療效提供客觀依據(jù)。目前臨床上主要用于診斷下尿路梗阻性疾?。ㄈ缜傲邢僭錾Y）、神經(jīng)源性排尿功能異常，尿失禁，以及遺尿癥等。6．前列腺細(xì)針穿刺活檢

（needlebiopsyoftheprostate）判斷前列腺結(jié)節(jié)或其他異常病變的良惡性。有經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì)陰兩種途徑。通常用超聲引導(dǎo)定位。影像學(xué)診斷1、B超2、X線檢查3、磁共振成像4、放射性核素顯像用于確定腎腫塊性質(zhì)、結(jié)石和腎積水；測定殘余尿、測量前列腺體積等。亦用于檢查陰囊腫塊以判斷囊腫或?qū)嵸|(zhì)性腫塊，查清睪丸和附睪的位置關(guān)系。多普勒超聲儀可顯示血管內(nèi)血流情況，確定動(dòng)、靜脈走向，用于診斷睪丸扭轉(zhuǎn)和腎移植排異反應(yīng)。在B超引導(dǎo)下，可行穿刺、引流及活檢等。1.B超2.X線檢查（1）尿路平片（plainfilmofkidney-ureter-bladder,KUB)可顯示腎輪廓、位置、大小，腰大肌陰影，不透光陰影以及骨性改變?nèi)缂怪鶄?cè)彎、脊柱裂、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、脫鈣等。腰大肌陰影消失，提示腹膜后炎癥或腎周圍感染。側(cè)位片有助于判斷不透光陰影的來源。（2）排泄性尿路造影

（excretoryurogram)即靜脈尿路造影（intravenousurogram,IVU)，靜脈注射有機(jī)碘造影劑，腎功能良好者5分鐘即顯影，10分鐘后顯示雙側(cè)腎、輸尿管和部分充盈的膀胱。能顯示尿路形態(tài)是否規(guī)則，有無擴(kuò)張、推移、壓迫和充盈缺損等；可了解分側(cè)腎功能。造影前應(yīng)作碘過敏試驗(yàn)。妊娠及腎功能嚴(yán)重?fù)p害為禁忌證。（3）逆行腎盂造影

（retrogradepyelography)經(jīng)膀胱尿道鏡行輸尿管插管注入有機(jī)碘造影劑，適用于排泄性尿路造影顯示尿路不清晰或禁忌者。（4）順行腎盂造影

（anterogradepyelography)通常在B超指引下經(jīng)皮穿刺入腎盂，注入造影劑以顯示上尿路情況。適用于前述造影方法失敗或有禁忌而懷疑梗阻性病變存在者。（5）膀胱造影（cystography)采用導(dǎo)尿管置入膀胱后注入造影劑，可顯示膀胱形