川崎病教師版教案

臨床醫(yī)學(xué)系PBL教學(xué)教案首頁（教師用）授課專業(yè)班級：2011級卓越醫(yī)師試點班 任課教師：魯利群教材及參考資料

兒科學(xué) 題目 川崎病 學(xué)時 32014年月 日第 節(jié)至 兒科學(xué)，王衛(wèi)平主編，人民衛(wèi)生出版社，第8版，2013，北京實用兒科學(xué)，胡?美、江載芳主編，第6版，人民衛(wèi)生出版社，2005，北京指導(dǎo)學(xué)生查閱資料；本次課病例所涉及的相關(guān)檢查資料；電腦、黑板書等。以學(xué)生為主體自學(xué)、小組討論、教師引導(dǎo)和小結(jié)相結(jié)合的教學(xué)組織形式掌握：川崎病的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)；教學(xué)目標(biāo) 熟悉：川崎病的流行病學(xué)特點及防治；要求 了解：川崎病的病因、發(fā)病機制和病理改變。教學(xué)環(huán)節(jié)設(shè)計：教師課前根據(jù)病情進展情景，提出討論題，布置工作；課中小組長組織討論發(fā)言并總結(jié)；教師簡要講評。討論題的布置：第一幕：發(fā)熱的病因、伴隨癥狀及體征；發(fā)熱的問診要點；小兒發(fā)熱的科學(xué)處理方法。時間教學(xué)安排 1學(xué)時第二幕：初步診斷及依據(jù)；川崎病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及分期；該病的輔助檢查特點，川崎病的鑒別診斷。時間1學(xué)時第三幕：川崎病的治療；川崎病的主要并發(fā)癥。時間0.5學(xué)時指導(dǎo)教師總結(jié)講評0.5學(xué)時。實施評價教研室主任簽名： 年 月 日6所屬系統(tǒng)：小兒免疫系統(tǒng)案例摘要344天，患兒仍有反復(fù)高熱。查體：神志清楚，眼結(jié)膜充血，無膿性分泌物。咽充血，口唇無皸裂，楊梅舌，扁桃體Ⅱ°，未見分泌物。頸部、頜下可捫及數(shù)枚淋巴結(jié)，大小約1.5*1.5cm115/26/分，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。肝脾未捫及腫大。腸鳴音正常。四肢關(guān)節(jié)活動度可，無紅腫，病理WBC18.9/，L18%，CRP39mg/L。大小便常規(guī)正常?！緦W(xué)習(xí)目標(biāo)】1、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)發(fā)熱的基本原因及發(fā)生機制。川崎病的病因及發(fā)病機制。川崎病的病理分期及病理改變。2、臨床醫(yī)學(xué)臨床上導(dǎo)致發(fā)熱的疾病有哪些？兒童病史詢問技巧及注意事項。川崎病的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。川崎病的病理分期及并發(fā)癥。3、醫(yī)學(xué)人文川崎病的流行病學(xué)特點。川崎病患兒的護理。川崎病患兒的預(yù)后?！娟P(guān)鍵詞】川崎病Kawasakidisease KD：皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征；發(fā)熱；免疫性血管炎【時間分配】155215310【教學(xué)建議】根據(jù)學(xué)生人數(shù)進行分組，分別提出問題，以問題為導(dǎo)向，列出本課重點。以引起發(fā)熱的病因及機制，兒童病史詢問技巧及注意事項，體格檢查及異常體征，輔助檢查，川崎病的原因、機制、診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后為主要學(xué)習(xí)目標(biāo)。重點內(nèi)容討論時間約占20%7在文獻查找過程及討論中的優(yōu)缺點及解決方法第一幕（1學(xué)時）患兒陽陽，339℃，4醫(yī)生詳細詢問了病史，并做了詳細的體格檢查，進行了相關(guān)的化驗檢查扁桃體Ⅱ°，未見分泌物。頸部、頜下可捫及數(shù)枚淋巴結(jié)，大小約1.5*1.5cm115次/26/分，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音?？梢娪材[，未見脫皮。輔助檢查：血常規(guī)WBC18.9109/LN82%L18%，CRP39mg/L。大小便常規(guī)正常。【提示問題】能夠引起發(fā)熱的疾病有哪些？發(fā)熱的發(fā)生機制與分度？對兒童如何進行病史詢問及體格檢查？為什么陽陽口服消炎藥后仍有發(fā)熱？陽陽最可能診斷？還需要為陽陽做哪些檢查及化驗？兒童發(fā)熱該如何處理？是否應(yīng)該立刻退熱？如何與家屬溝通？【主要討論內(nèi)容】接診發(fā)熱患兒時，如何問病史。發(fā)熱的伴隨癥狀及重要體征。發(fā)熱的常見病因。發(fā)熱時如何處理?！窘處焻⒖贾攸c】一、發(fā)熱的常見病因感染性發(fā)熱發(fā)熱是人體對感染的一種防御反應(yīng)。感染性疾病引起的發(fā)熱，有非感染性發(fā)熱如廣泛性皮炎、魚鱗癬等；③體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常，如中暑、腦出血、腦震蕩等；④內(nèi)分泌與代謝疾病，甲狀腺功能亢進、重度脫水等；⑤自主神經(jīng)功能紊亂，如原發(fā)性低熱、感染后低熱、暑熱癥等；⑥無菌性壞死物質(zhì)的吸收，如大面積燒傷、急性溶血、血管栓塞、白血病、惡性網(wǎng)狀細胞增生癥、霍奇金病、惡性淋巴瘤及其他惡性腫瘤等等。二、發(fā)熱的常見伴隨癥狀及體征1.咳嗽常見于呼吸系統(tǒng)疾病，如上呼吸道感染、肺炎、肺結(jié)核、肺部腫瘤等。2.淋巴結(jié)腫大常見于淋巴結(jié)結(jié)核、傳染性單核細胞增多癥、風(fēng)疹、局灶性化膿性感染、絲蟲病、淋巴瘤、白血病、轉(zhuǎn)移癌等。3.皮疹常見于幼兒急疹、麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、風(fēng)濕熱、結(jié)蹄組織病、痛風(fēng)等。三、發(fā)熱時病史詢問起病時間、緩急、病程、程度、頻度、誘因、加重或緩解因素。有無寒戰(zhàn)、抽搐、大汗或盜汗。多系統(tǒng)癥狀詢問有無咳嗽、咳痰、氣促、咯血、胸痛、腹痛、嘔吐、腹瀉、自發(fā)病以來的一般情況如精神神志狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便情況、體力體起病后診斷及治療經(jīng)過，尤其是對退熱藥、抗生素、抗結(jié)核藥、糖皮質(zhì)激素等6四、兒童發(fā)熱時如何處理發(fā)熱是人體的對感染的一種免疫反應(yīng)，發(fā)熱時人體各種免疫機能均優(yōu)于體溫正常多能量，如人食欲減退、乏力、全身不適，56339°C38°C左右但伴有煩躁不安，或有高熱驚厥病史時，雖未達高熱狀態(tài)，也應(yīng)作降溫處理。25。但不要求體溫完全降至正常，因為發(fā)熱是機體對感染的防御反應(yīng)，適度的發(fā)熱有利于疾病的恢復(fù)。治療發(fā)熱的目的：防止發(fā)生高熱驚厥。降低體溫，減少機體消耗。對某些危重病例（如乙型腦炎、中毒型痢疾、重癥肺炎等穩(wěn)定病情有一定作用?！窘處熥⒁馐马椉皢栴}提示】需要注意發(fā)熱的鑒別診斷常提示感染性疾病可能性大【本幕小結(jié)】陽陽以發(fā)熱為主要癥狀就診，院外抗生素抗感染效果欠佳發(fā)熱的病因可從感染性發(fā)熱及非感染性發(fā)熱兩方面來考慮。發(fā)熱的伴隨癥狀對診斷具有重要的意義第二幕（1）3，3陽陽找兒科魯主任看病魯主任仔細詢問了陽陽的病情，并給陽陽做了詳細的全身體檢39℃，部可捫及數(shù)十枚淋巴結(jié)，大小約胸片：兩肺紋理增粗、增多WBC25.619/N65%L35%RBC4.21012/PLT646109/Hb100g/LCRP100mg/L。心電圖：未見明顯異常。魯主任建議陽陽立即住院治療?！咎崾締栴}】再次檢查血常規(guī)是否正常，有何意義？還需做哪些輔助檢查？如何制定治療方案？【主要討論類容】川崎病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及病理分期。川崎病的檢查結(jié)果有哪些特點。川崎病需與哪些疾病鑒別【教師參考重點】一、初步診斷及依據(jù)1、初步診斷川崎病（Kawasakidisease KD。2、診斷依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2002年日本川崎病研究所提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)第5次修訂版。典型診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下列6條癥狀中的至少5條：①發(fā)熱持續(xù)5天以上；（急性期）手足硬性腫脹、掌跖及指趾端充血（恢復(fù)期）指趾端甲床皮膚移行處有膜狀脫皮③多形性紅斑、皮疹；④雙側(cè)眼結(jié)膜充血；⑤唇及口腔粘膜改變：唇紅、草莓舌、口腔和咽喉粘膜彌漫性充血⑥急性期出現(xiàn)非化膿性頸淋巴結(jié)腫脹。4）造影有冠狀動脈損害。二、川崎病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及分期4Ⅰ期約1-9天，主要表現(xiàn)為小動脈周圍炎癥，可出現(xiàn)炎癥細胞浸潤的表現(xiàn)。Ⅱ期約12-25Ⅲ期約28-31致冠脈部分或完全阻塞Ⅳ期數(shù)月或數(shù)年，病變漸漸愈合，阻塞的冠脈可再通3.臨床表現(xiàn)（1）7-14天或者更長，抗生素改變。（2）心臟表現(xiàn)：可出現(xiàn)心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎和心律失常。有冠脈損害者，可無猝死。三、川崎病的輔助檢查常，恢復(fù)期（2-3周）CRP增高。C3STTP-RQ-RQ多層螺旋CT 對冠脈狹窄、血栓形成、鈣化等方面優(yōu)于心臟彩超檢查四、鑒別診斷猩紅熱該病多見于31ASO滴度增高，WBC明顯增高，可出現(xiàn)扁桃體化膿等炎性改變，抗生素WBC明顯升高，血培養(yǎng)細胞，EBIgM幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎也可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、白細胞升高、小關(guān)節(jié)腫脹，但起病緩慢滲出性多形性紅斑野有發(fā)熱、皮疹、肢體水腫，但該病皮疹多樣化，可有斑疹、丘疹、水泡、結(jié)痂，肛周、眼角和口角糜爛，可有假膜形成、膿性滲出，無指趾端脫皮和楊梅舌?！窘處熥⒁馐马椉皢栴}提示】目前根據(jù)所提供的相關(guān)資料已可明確診斷，需引導(dǎo)學(xué)生陽陽的診斷應(yīng)考慮診斷引導(dǎo)學(xué)生討論川崎病的治療原則?！颈灸恍〗Y(jié)】陽陽經(jīng)過抗生素抗感染治療無效，根據(jù)實驗室檢查及相關(guān)輔助檢查，明確診斷為川崎病。第三幕（1學(xué)時）陽陽住院后，管床醫(yī)生給陽陽進行了相關(guān)檢查，結(jié)果顯示血沉明顯升高，達1283.0mm2.2mm1.5mm2.5mm2.5g88124WBC5.6109/，N60%，L35%RBC4.71012/，PLT725109/，Hb115g/L，CRP<10mg/L，血8小時8出院回家了，出院時醫(yī)生給陽陽開了阿司匹林和雙密達莫，告訴陽陽媽媽，出院后1【提示問題】川崎病鈣如何治療川崎病有哪些并發(fā)癥？預(yù)后如何？川崎病該如何護理？【主要討論內(nèi)容】川崎病的治療。川崎病的并發(fā)癥?！窘處焻⒖贾攸c】一、川崎病的治療阿司匹林，分2-33天減量，2周減至維持量3-5mg/Kg.d，無冠脈損害者連續(xù)服用6-8周，有冠脈損害者服用至冠脈恢復(fù)正常。靜脈丙種球蛋白（IVIG）2g/Kg8-121g/Kg.d210病變的發(fā)生。IVIG4、其他治療抗凝治療：除阿司匹林外，可以加用雙密達莫，3-5mg/Kg.d。對癥治療根據(jù)病情需