Consensus1希羅莫斯機(jī)理課件

西羅莫司的作用機(jī)理及轉(zhuǎn)換治療共識(shí)1T-細(xì)胞細(xì)胞核IL-2產(chǎn)生Ca2+依賴(lài)的通路鈣調(diào)磷酸酶T細(xì)胞凋亡同種異體移植耐受性CsA和FK506抑制鈣調(diào)磷酸酶，阻斷IL-2激活的細(xì)胞凋亡IL-2信號(hào)傳導(dǎo)翻譯啟動(dòng)細(xì)胞增殖核糖體蛋白雷帕鳴雷帕鳴(西羅莫司)CDKs:細(xì)胞周期素依賴(lài)性激酶NFAT:活化的T細(xì)胞核因子1. SehgalS.N.,etal.Curr.Op.Nephrol.Hypertens.1995;4:482-487.2. KellyP.A.,etal.Pharmacotherapy1997;17(6):1148-1156.2雷帕鳴?阻斷G1-S期的T細(xì)胞分裂靜止期T細(xì)胞早期活化后期活化DNA合成細(xì)胞分裂刺激原G0G0G1SOKT3,ALG環(huán)孢素，他克莫司IL-2MMF，AZASehgalS.N.,CamardoJ.S.,ScarolaJ.A.andMaidaB.T.:Rapamycin(sirolimus,rapamune).Curr.Op.Nephrol.Hypertens.1995;4:482-487.西羅莫司3獨(dú)特的作用機(jī)理環(huán)孢素他克莫司雷帕鳴?結(jié)合蛋白環(huán)孢親和素FKBP-12FKBP-12效應(yīng)蛋白鈣調(diào)磷酸酶鈣調(diào)磷酸酶mTORIL-2產(chǎn)生抑制抑制-IL-2效應(yīng)--抑制細(xì)胞周期效應(yīng)G0-G1G0-G1G1-S4與食物的相互作用高脂飲食會(huì)改變雷帕鳴口服溶液的生物利用度西柚汁會(huì)明顯增加雷帕鳴的血藥濃度，因此不能用西柚汁來(lái)送服雷帕鳴

5雷帕鳴與其他免疫抑制劑比較西羅莫司環(huán)孢素普樂(lè)可復(fù)驍悉布累迪寧作用機(jī)理mTOR阻斷鈣調(diào)磷酸酶阻斷鈣調(diào)磷酸酶阻斷抗代謝抗代謝定位基礎(chǔ)用藥基礎(chǔ)用藥基礎(chǔ)用藥輔助用藥輔助用藥阻斷信號(hào)第2，3信號(hào)第1信號(hào)第1信號(hào)————細(xì)胞周期G1-S期G0-G1期G0-G1期S期S期抗腫瘤作用有無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)腎毒性小有有小有其他常見(jiàn)不良反應(yīng)高血脂，血小板減少，影響傷口愈合，口腔潰瘍多毛癥，牙齦增生，高脂血癥，高血壓，糖耐量異常，震顫，神經(jīng)毒性（震顫等），糖耐量異常，脫發(fā)，心律

失常，失眠，視力障礙骨髓抑制，腹瀉，嘔吐，機(jī)會(huì)性感染(CMV感染，結(jié)核復(fù)發(fā)等)骨髓抑制7與其他免疫抑制藥物合用CsA

一般需在服用CsA4小時(shí)后服用雷帕鳴FK

雷帕鳴與FK之間沒(méi)有明顯的藥物相互作用，因此可以同時(shí)服用MMF如果撤除CsA，轉(zhuǎn)換為雷帕鳴，則需MMF略減量如果撤除FK，轉(zhuǎn)換為雷帕鳴，則不需調(diào)整MMF減量8CNI轉(zhuǎn)換為西羅莫司的指征藥物腎毒性-CAN移植后糖尿病移植后腫瘤其它免疫抑制劑引起的肝損傷早期腎功能不良/擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)的供腎其它器官移植的腎功能不良多瘤病毒感染存在CNI所致的不良反應(yīng)如多毛、齒齦增生、神經(jīng)毒性以及HUS等9CNI轉(zhuǎn)換為西羅莫司的指征－1CANCAN已成為影響移植患者長(zhǎng)期存活最重要的因素之一長(zhǎng)期使用CNI類(lèi)藥物會(huì)造成明顯的腎毒性一系列轉(zhuǎn)換試驗(yàn)證實(shí)，使用西羅莫司可以改善患者的腎功能，有效的延緩腎臟病變，從而延長(zhǎng)移植腎的長(zhǎng)期存活10CAN轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)有CAN可能時(shí)及早轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)換時(shí)血清肌酐<2.5mg/dl（或GFR>40mL/min）蛋白尿<500mg-800mg/24小時(shí)更有利轉(zhuǎn)換前應(yīng)盡可能作腎活檢移植術(shù)后6個(gè)月-5年較合適，>5年時(shí)轉(zhuǎn)換效果較差11CNI轉(zhuǎn)換為西羅莫司的指征－2移植后腫瘤移植患者術(shù)后由于長(zhǎng)期服用免疫移植劑，腫瘤發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人群腫瘤已經(jīng)超越心血管疾病，成為造成移植患者死亡的最主要原因根據(jù)研究，以mTOR抑制劑為基礎(chǔ)（西羅莫司）的免疫抑制方案癌癥發(fā)生率顯著低于CNI為基礎(chǔ)的免疫抑制方案12肝功能損害除去腎毒性以外，在使用環(huán)孢素或者他克莫司的部分患者中可以出現(xiàn)膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶升高等肝功能損傷的表現(xiàn)。在使用環(huán)孢素的患者中尤為明顯在這部分患者中，轉(zhuǎn)換使用西羅莫司可以較好的改善患者的肝臟功能和其他不良反應(yīng)。改善患者的生活質(zhì)量。CNI轉(zhuǎn)換為西羅莫司的指征－313多毛，牙齦增生等面容改變長(zhǎng)期使用CNI類(lèi)藥物，尤其是環(huán)孢素的患者還可能出現(xiàn)多毛和牙齦增生。嚴(yán)重影響患者的美觀(guān)在這部分患者中，轉(zhuǎn)換使用西羅莫司對(duì)患者的面容改變有明顯的改善，可以很好的提高患者的生活質(zhì)量CNI轉(zhuǎn)換為西羅莫司的指征－4

14CNI轉(zhuǎn)換為西羅莫司的指征－5

神經(jīng)毒性長(zhǎng)期使用CNI類(lèi)藥物，尤其是他克莫司的患者可能出現(xiàn)震顫、神志淡漠、嗜睡、譫語(yǔ)、神志恍惚、抑郁、抽搐、手足麻木。甚至發(fā)生癲癇。在這部分患者中，轉(zhuǎn)換使用西羅莫司對(duì)患者的精神癥狀有明顯的改善，可以很好的提高患者的生活質(zhì)量15CNI轉(zhuǎn)換為西羅莫司的指征－6移植后糖尿病或糖耐量異常在使用環(huán)孢素或者他克莫司的部分患者中還可能出現(xiàn)移植后血糖升高的表現(xiàn)。在使用他克莫司的患者中尤為明顯，他克莫司誘發(fā)糖尿病的幾率約為10%-30%，嚴(yán)重的患者甚至可能導(dǎo)致酮癥酸中毒在這部分患者中，轉(zhuǎn)換使用西羅莫司對(duì)患者的血糖升高有明顯的改善。16CNI轉(zhuǎn)換為西羅莫司的指征－7

高血壓長(zhǎng)期使用CNI類(lèi)藥物，特別是CsA，患者往往會(huì)出現(xiàn)血壓升高，進(jìn)而造成心血管方面的疾病，嚴(yán)重威脅患者的健康特別是那些較難控制的高血壓，或需要多種藥物才能控制的高血壓310試驗(yàn)證實(shí)，轉(zhuǎn)換使用西羅莫司可以明顯降低患者的收縮壓和舒張壓，從而降低心血管疾病的危險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間17CNI轉(zhuǎn)換為西羅莫司的指征－8多瘤病毒感染有文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)期使用CNI類(lèi)藥物會(huì)增加多瘤病毒（如BK病毒）感染的可能性多瘤病毒的感染可能會(huì)造成腎功能的損害臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)西羅莫司對(duì)病毒感染有明顯的抑制作用因此，轉(zhuǎn)換使用西羅莫司可以有效抑制病毒感染，避免腎功能的損害18CNI轉(zhuǎn)換為西羅莫司的指征－9早期腎功能不良/擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)的供腎由于供腎的缺乏，不少患者接受的供腎具有一定的缺陷(如缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，供者年齡較大或有高血壓及心血管疾病等）對(duì)這類(lèi)移植前即有一定的功能損害的供腎，如果使用CNI類(lèi)藥物，腎功能的損害可能程度更嚴(yán)重，進(jìn)展的速度更快轉(zhuǎn)換使用西羅莫司，可以較好的保護(hù)此類(lèi)患者的腎功能但需要注意的是：在術(shù)后出現(xiàn)DGF（腎功能延遲恢復(fù)）的患者中，盡量避免使用西羅莫司。待患者腎功能恢復(fù)后再使用較為安全19CNI轉(zhuǎn)換為西羅莫司的指征－10溶血性尿毒癥綜合征溶血性尿毒癥綜合征(HUS)主要表現(xiàn)為微血管病性溶血、血小板減少和急性腎功能衰竭三聯(lián)征與應(yīng)用CNI類(lèi)藥物使用密切相關(guān)的一種不良反應(yīng)大量文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用西羅莫司可以預(yù)防和治療此不良反應(yīng)20CNI轉(zhuǎn)換為西羅莫司的指征－11其它器官移植的腎功能不良隨著肝移