壞疽性膽囊炎并發(fā)膿毒性休克的疾病查房課件

壞疽性膽囊炎并發(fā)膿毒性休克疾病查房查房?jī)?nèi)容：主題：壞疽性膽囊炎并發(fā)膿毒性休克病例分析對(duì)象：重癥（二）11床徐某某目標(biāo)：掌握此類病人的護(hù)理及注意事項(xiàng)，了解膽囊炎的相關(guān)知識(shí)。目錄病史匯報(bào)病情演變護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)問題討論病史患者因“反復(fù)左上腹痛伴發(fā)熱半年，再發(fā)兩天”入院。既往有高血壓病史8年，痛風(fēng)病史4年。MRCP膽道（3.0T）：膽囊炎，膽囊窩積液。完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)中見膽囊局部有壞疽穿孔。術(shù)前凝血普提示凝血功能障礙，術(shù)中血壓偏低，在大劑量去甲微泵維持下收縮壓最低75mmHg左右，純氧吸入下氧飽和度94%左右（同期血?dú)夥治鍪綪aO2107mmHg）?？紤]急性壞疽性膽囊炎，急性腹膜炎，繼發(fā)多臟器功能衰竭（重癥膿毒癥，膿毒性休克，急性呼吸窘迫綜合征，凝血功能障礙）。病情危重，術(shù)后轉(zhuǎn)我科繼續(xù)搶救治療入科后信息神志：昏迷，呼吸：呼吸機(jī)機(jī)械通氣，PRVC模式，Vt450ml，F(xiàn)iO2100%，R21次/分，自主觸發(fā)存，SpO2100%；心電監(jiān)護(hù)：T35.7℃,HR93次/分（竇性）,BP107/63mmHg；腹腔引流管：血性，量少，傷口敷料干燥入科診斷急性壞疽性膽囊炎急性腹膜炎多臟衰（重癥膿毒血癥，膿毒性休克，凝血功能障礙）血小板減少癥肺部感染高血壓病痛風(fēng)診療1.重癥監(jiān)護(hù)，機(jī)械通氣支持加強(qiáng)氣道護(hù)理；2.補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克治療必要時(shí)輸成分血；3.強(qiáng)有力抗感染治療4.多臟器功能保護(hù)：化痰，保護(hù)腎，營養(yǎng)支持及其他對(duì)癥治療病情演變神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)其他指標(biāo)呼吸系統(tǒng)入科當(dāng)天模式：PRVC-PCFiO2：100-50%SPO2：100%R：15~20次/分6.26模式：PC-SIMV+ASBFiO2：50-45%SPO2：100%R：12-18次/分6.27模式：SIMV+ASB-ASBFiO2：45%SPO2：100%R：14-21次/分上午拔管拔管后面罩吸氧，流量5L/minSPO2:99-100%循環(huán)系統(tǒng)6.25BP107-168/63-82mmHg，HR61-97次/min血漿1090ml去甲8mg林格萬汶6.26BP139-167/60-79mmHg，HR50-74次/min血漿390ml去甲4mg異丙1mg6.27-6.28BP130-175/61-83mmHg，HR50-81次/min6.29轉(zhuǎn)科BPHR可消化系統(tǒng)持續(xù)胃腸減壓性：黃綠色-黃褐色-黃色量：440ml-300ml-200ml-180ml

其他指標(biāo)（出入量）其他指標(biāo)（炎癥指標(biāo)）其他指標(biāo)（炎癥指標(biāo)）護(hù)理目標(biāo)1、體液得到及時(shí)補(bǔ)充2、勤吸痰，保持呼吸道通暢3、病人營養(yǎng)失調(diào)得到改善4、期間發(fā)生的水電解質(zhì)紊亂得到糾正5、病人疼痛控制在可耐受范圍內(nèi)6、保持皮膚完整7、緩解患者焦慮護(hù)理措施體液不足與膿毒性休克有關(guān)

1.補(bǔ)液擴(kuò)容：迅速建立靜脈通路，補(bǔ)液擴(kuò)容，盡快恢復(fù)血容量遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥，以改善和保證組織器官的血流灌注及供氧

2.加強(qiáng)觀察：生命體征及循環(huán)功能，如脈搏，血壓和每小時(shí)尿量，及時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期禁食、胃腸減壓有關(guān)

1.禁食、胃腸減壓期間，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，維生素，水及電解質(zhì)

2.病情允許，盡早開放飲食護(hù)理措施潛在并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂

1.遵醫(yī)囑復(fù)查血?dú)狻⒀Ｒ?guī)、生化，觀察電解質(zhì)變化

2.遵醫(yī)囑補(bǔ)充鉀護(hù)理措施皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)（1）做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持清潔干燥（2）定時(shí)翻身，維持舒適體位，主動(dòng)詢問有無不適，鼓勵(lì)床上活動(dòng)（3）應(yīng)用氣墊床護(hù)理措施焦慮，恐懼

對(duì)疾病恐懼擔(dān)心預(yù)后有關(guān)1.鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，耐心傾聽。2.鼓勵(lì)家屬多給予關(guān)心支持。3.告知疾病的相關(guān)知識(shí)護(hù)理評(píng)價(jià)1、充分補(bǔ)液擴(kuò)容下，體液不足得到改善2、患者呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，氧飽和度及血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍3、病人在禁食期間得到相應(yīng)體液補(bǔ)充，電解質(zhì)及酸堿度基本維持平衡4、疼痛得到緩解5、皮膚完整，未發(fā)生壓瘡6、未出現(xiàn)明顯緊張焦慮的情況膽汁每日正常分泌量及膽汁的功能正常成人每日分泌膽汁800---1200ml,呈黃綠色、清亮、無沉渣，有一定粘性。膽汁的生理功能：⑴乳化脂肪

⑵促進(jìn)脂溶性維生素吸收⑶抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)和內(nèi)毒素生成⑷刺激腸蠕動(dòng)⑸中和胃酸膽囊炎的主要臨床表現(xiàn)急性膽囊炎癥狀：⑴腹痛⑵消化道癥狀：如惡心、嘔吐、厭食

⑶發(fā)熱或中毒癥狀:體溫升高和脈搏加速體征：⑴腹部壓痛⑵黃疸（10﹪—25﹪的病人出現(xiàn)輕度黃疸，多見于膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作合并Mirizz綜合征的病人）慢性膽囊炎癥狀：⑴消化不良癥狀：上腹部飽脹不適、厭食油膩和噯氣等⑵右上腹和肩背部隱痛Charcot三聯(lián)征及雷諾五聯(lián)征的表現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥腹痛：發(fā)生在劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性絞痛，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。寒戰(zhàn)、高熱：體溫可達(dá)39—40℃，呈弛張熱熱型黃疸Reynolds五聯(lián)癥Charcot三聯(lián)癥﹢休克﹢中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)休克患者觀察要點(diǎn)1、意識(shí)與表