外科術(shù)后課件

外科病人液體治療的現(xiàn)代觀念

TheModernConceptsofFluid

TherapyforSurgicalpatients為什么術(shù)后還需要補(bǔ)充膠體液手術(shù)出血/失血主要成份恢復(fù)時(shí)間紅細(xì)胞：4—8周恢復(fù)白蛋白：7—10天術(shù)中補(bǔ)充的膠體，逐步水解代謝，有效循環(huán)容量不足，組織灌注不足膠體滲透壓降低，組織水腫其他丟失導(dǎo)致有效循環(huán)容量不足術(shù)后滲出和引流（多）

器官衰竭O2供與O2

耗的不均衡導(dǎo)致細(xì)胞破壞O2供給不足O2債大循環(huán)功能障礙

CO微循環(huán)功能障礙白蛋白的使用分析白蛋白療效的薈萃分析入選資料涉及死亡資料數(shù)死亡例數(shù)/總例數(shù)白蛋白對照組低血容量組201338/25626/278燒傷3319/818/82低蛋白血癥9841/25924/248共計(jì)322498/59658/608結(jié)果：每一百例患者可增加6例死亡結(jié)論：建議盡快重新考慮人血白蛋白在ICU的使用問題BrMedJ317:235-240,1998關(guān)于Cochrane白蛋白薈萃分析的評論BrMedJ317:235-240,1998多位評論員質(zhì)疑白蛋白的輸注甚至有評論建議放棄白蛋白的使用，除非用于臨床研究白蛋白與其它膠體相比沒有顯示特殊優(yōu)勢費(fèi)用昂貴（每挽救1個(gè)生命，白蛋白都要比林格氏液多花33倍的費(fèi)用）薈萃分析發(fā)表后對英國醫(yī)務(wù)屆的影響白蛋白與HES用于敗血癥的臨床研究678

300mlHA20%

500ml6%HES

controlbeforeCPB15minafterCPB45minafterCPB5hafterCPBCPBinfusion*x±SD*p<0,05血管外肺水量EVLW(ml/kg)T0T1T2T3T4-80-60-40-20020406080100120+*+++Differencefrombaseline[%]

HES130/0.4

RL*+*+*+*+140腹部外科手術(shù)病人組織ptiO2的變化分別使用RL和萬汶使病人達(dá)到同樣的血流動力學(xué)指標(biāo)的前提下研究組織氧分壓目的：

研究限制性靜脈內(nèi)補(bǔ)液方案和標(biāo)準(zhǔn)方案對直結(jié)腸切除術(shù)后并發(fā)癥的影響方法：設(shè)盲的隨機(jī)多中心試驗(yàn)

N=172

AnnalsofSurgeryVolume238p6412003靜脈內(nèi)限制性補(bǔ)液對術(shù)后并發(fā)癥的影響：

兩種圍手術(shù)期補(bǔ)液方案的比較術(shù)中術(shù)后負(fù)荷量第三間隙丟失量對禁食水的補(bǔ)充術(shù)中失血生理需要量引流量R組無GS500ml少量口服等量HES>1500mlRBC5%GS1000ml+K6%HES等量S組HES500mlNS7-5-3ml/kg.hNS500<500mlNS1500ml>500mlHES>1500mlRBC1000~2000mlNS無補(bǔ)液方案出現(xiàn)并發(fā)癥的患者人數(shù)（完成協(xié)議分析）設(shè)盲評價(jià)不設(shè)盲評價(jià)限制組標(biāo)準(zhǔn)組P值限制組標(biāo)準(zhǔn)組P值全部并發(fā)癥21400.00321430.000嚴(yán)重并發(fā)癥8180.0408190.026輕微并發(fā)癥15360.00015370.000組織恢復(fù)并發(fā)癥11220.04021240.009心肺并發(fā)癥5170.0074180.002限制組中n=69，標(biāo)準(zhǔn)組中n=72亞組中的患者人數(shù)合計(jì)不等于全部并發(fā)癥人數(shù)，有些患者有一種以上并發(fā)癥結(jié)果

AnnalsofSurgeryVolume238p6412003結(jié)果并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)（％）靜脈內(nèi)補(bǔ)液體重增加靜脈補(bǔ)液與手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)系結(jié)論

應(yīng)用膠體（賀斯）和晶體補(bǔ)液，以不改變體重為目標(biāo)的限制性圍手術(shù)期靜脈內(nèi)補(bǔ)液方案減少了擇期直結(jié)腸切除術(shù)后的并發(fā)癥。

AnnalsofSurgeryVolume238p6412003手術(shù)日補(bǔ)液量同并發(fā)癥的關(guān)系體重增加同并發(fā)癥的關(guān)系使用膠體液的益處輸入量少組織水腫少快速充分地恢復(fù)全身循環(huán)和微循環(huán)的血流動力學(xué)，更好地改善組織氧合術(shù)后膠體治療改善循環(huán)血壓

一般手術(shù)病人(例如，膽囊手術(shù)）2天500ml 賀斯推薦的膠體治療方案此外根據(jù)每日引流量，等量補(bǔ)充賀斯或萬汶

維持正常的血容量和血流動力學(xué)指標(biāo)維持正常的膠體滲透壓，減少傷口、腸黏膜等組織水腫改善手術(shù)后組織酸堿紊亂