應(yīng)激性高血糖及血糖監(jiān)測(cè)課件

應(yīng)激性高血糖(xuètáng)及血糖(xuètáng)監(jiān)測(cè)

第一頁，共三十九頁。應(yīng)激性高血糖及血糖監(jiān)測(cè)SHG的概念(gàiniàn)機(jī)體遭受感染、創(chuàng)傷、大出血、大手術(shù)及急性中毒所致出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)稱為應(yīng)激。機(jī)體在應(yīng)激情況下會(huì)出現(xiàn)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，破壞了原有生理狀態(tài)(zhuàngtài)下的平衡，最常出現(xiàn)的就是糖代謝紊亂，應(yīng)激性高血糖（SHG)即是其中之一。第二頁，共三十九頁。高血糖的鑒別(jiànbié)有研究表明，對(duì)于危重癥患者血糖異常升高，不能輕言”應(yīng)激”導(dǎo)致有血糖升高來進(jìn)行解釋，應(yīng)該進(jìn)一步明確或者排除(páichú)患者是否患有糖尿病，尤其是否認(rèn)既往糖尿病，有糖尿病病史的患者。第三頁，共三十九頁。高血糖的鑒別(jiànbié)GHb是鑒別應(yīng)激性高血糖和糖尿病性高血糖的指標(biāo)GHb高低與血糖水平呈正相關(guān)，它可以代表測(cè)定(cèdìng)前4~12周體內(nèi)平均血糖水平，彌補(bǔ)了常規(guī)血糖測(cè)定(cèdìng)只代表瞬間血糖不足。第四頁，共三十九頁。SHG

1999年WHO頒布的高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)，危重患者空腹(kōngfù)血糖≥7.0mmol/L；2次以上隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L,即可診斷為應(yīng)激性高血糖或糖尿病。第五頁，共三十九頁。SHG機(jī)理(jīlǐ)嚴(yán)重(yánzhòng)的應(yīng)激糖異生增加(zēngjiā)胰島素抵抗血糖異?！诹?，共三十九頁。對(duì)應(yīng)激性高血糖的認(rèn)識(shí)(rènshi)1、作為應(yīng)激后機(jī)體代謝調(diào)整的組成部分，急性期胰島素抵抗和繼發(fā)性高血糖本質(zhì)是滿足炎癥反應(yīng)與組織修復(fù)的代謝底物供應(yīng)。2、并不是所有危重患者和不同階段都會(huì)發(fā)生應(yīng)激性高血糖（也稱為應(yīng)激性糖尿病或外科糖尿病，指血糖≥11.12mmol/L)。3、急性期胰島素抵抗發(fā)生，則體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪等代謝底物的利用均會(huì)出現(xiàn)變化，對(duì)代謝平衡的影響比單純高血糖更為復(fù)雜(fùzá)。4、高血糖與病情的關(guān)系：高危因素。第七頁，共三十九頁。高血糖對(duì)機(jī)體的潛在(qiánzài)危害高血糖感染幾率增加腦組織、肝組織與心肌損傷加劇炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮損傷第八頁，共三十九頁。胰島素強(qiáng)化治療-----相關(guān)(xiāngguān)含義

1993年北美“糖尿病控制與并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)DCCT”中首次提出(tíchū)。胰島素強(qiáng)化治療的概念是針對(duì)胰島素常規(guī)治療而提出的。胰島素強(qiáng)化治療的血糖控制目標(biāo)是，空腹血糖4.4~6.1mmol/l，餐后2小時(shí)血糖,<8mmol/l,清晨無低血糖發(fā)生，糖基化血紅蛋白<6.2％。第九頁，共三十九頁。胰島素強(qiáng)化治療

------胰島素主要(zhǔyào)的生理效應(yīng)

介導(dǎo)組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖攝取及處置促進(jìn)蛋白質(zhì)和脂肪的合成抑制糖異生、脂肪分解胰島素典型效應(yīng)器官(qìguān)是肝臟、骨骼肌、脂肪組織。第十頁，共三十九頁。胰島素強(qiáng)化治療

------危重病患者(huànzhě)中胰島素的有益作用（1）降低血糖，克服胰島素抵抗，提高機(jī)體抗感染能力(nénglì)，促進(jìn)傷口愈合；（2）促進(jìn)組織對(duì)葡萄糖的攝取；(3）抗炎作用，減少氧自由基的產(chǎn)生；（4）抑制胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF-I）結(jié)合蛋白，提高血漿IGF-I水平；第十一頁，共三十九頁。胰島素強(qiáng)化(qiánghuà)治療

------危重病患者中胰島素的有益作用（5）增加肌肉蛋白合成；（6）抑制細(xì)胞凋亡，促進(jìn)(cùjìn)破壞組織修復(fù)；（7）保護(hù)缺血組織；第十二頁，共三十九頁。

強(qiáng)化胰島素治療的策略是達(dá)到正常的血糖(xuètáng)水平為目標(biāo)，但往往增加嚴(yán)重低血糖(xuètáng)的發(fā)生率；因此目前提倡采用“安全、平穩(wěn)、有效的血糖控制策略，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖，減少嚴(yán)重低血糖等不良事件的發(fā)生。第十三頁，共三十九頁。危重患者(huànzhě)高血糖治療的新指南---2009年5月對(duì)于持續(xù)性高血糖的治療，閾值不應(yīng)高于10.0mmol/L,就應(yīng)開始胰島素治療；對(duì)于已開始胰島素治療的多數(shù)危重(wēizhòng)患者，建議血糖控制范圍在7.8~10.0mmol/L；為達(dá)到并維持控制危重患者的血糖，首選靜脈輸注胰島素；第十四頁，共三十九頁。危重(wēizhòng)患者高血糖治療的新指南---2009年5月有效的胰島素輸注計(jì)劃是安全、有效的，低血糖發(fā)生率低；為降低低血糖發(fā)生率、達(dá)到理想血糖控制，對(duì)于胰島素輸注患者很有必要頻繁進(jìn)行(jìnxíng)血糖監(jiān)測(cè)。第十五頁，共三十九頁。低血糖低血糖的定義血漿血糖濃度(nóngdù)低于2.8mmol/L。

嚴(yán)重低血糖定義為血漿血糖濃度低于2.2mmol/L。第十六頁，共三十九頁。低血糖

低血糖表現(xiàn)有：腎上腺交感神經(jīng)癥狀：如心慌、手抖、出冷汗，面色蒼白。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如：劇烈頭痛，全身肌肉抽動(dòng)(chōudònɡ)，昏迷。如仍得不到及時(shí)救治，最終將導(dǎo)致死亡。第十七頁，共三十九頁。低血糖及血糖波動(dòng)(bōdòng)的危害低血糖可誘發(fā)或加重各種心律失常，導(dǎo)致急性心肌梗死和缺血性腦卒中的發(fā)生。血糖波動(dòng)有可能是患者疾病嚴(yán)重程度的反映，在疾病影響(yǐngxiǎng)下自身調(diào)節(jié)的不穩(wěn)定性的表現(xiàn)；第十八頁，共三十九頁。低血糖及血糖(xuètáng)波動(dòng)的危害其次，血糖波動(dòng)有可能反映了醫(yī)療上存在(cúnzài)著對(duì)血糖控制不夠重視或?qū)ρ潜O(jiān)測(cè)的不夠充分，設(shè)置了不當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)，治療方案調(diào)整不夠及時(shí)，在一定程度上導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖發(fā)生增加了血糖波動(dòng)，從而導(dǎo)致ICU患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加；最后，血糖波動(dòng)作為氧化應(yīng)激的激發(fā)因素，影響了細(xì)胞的增值和分化以及凋亡程序中的某些通路，造成血管內(nèi)皮功能嚴(yán)重的損害，影響患者的預(yù)后。第十九頁，共三十九頁。低血糖處理(chǔlǐ)<3.3mmol/L停止輸注胰島素，靜推20~30ml50％GS每半小時(shí)查血糖直到達(dá)到或高于5.2mmol/L重新開始輸注胰島素，新的速度應(yīng)該是原來的速度的50％。處理后仍低于3.8mmol/L,立即通知主管(zhǔguǎn)醫(yī)生。第二十頁，共三十九頁。監(jiān)測(cè)(jiāncè)血糖監(jiān)測(cè)(jiāncè)血糖第二十一頁，共三十九頁。面臨(miànlíng)問題？為什么要監(jiān)測(cè)(jiāncè)血糖？如何監(jiān)測(cè)血糖？如何調(diào)控血糖？血糖管理的注意事項(xiàng)？第二十二頁，共三十九頁。為什么要監(jiān)測(cè)(jiāncè)血糖？血糖監(jiān)測(cè)(jiāncè)：是臨床上能夠直接了解機(jī)體實(shí)際的血糖水平，有助于判斷病情，反映飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療的效果，從而指導(dǎo)治療方案調(diào)整的一門科學(xué)技術(shù)。血糖監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性將直接影響到血糖控制方案的嚴(yán)格執(zhí)行及患者的預(yù)后第二十三頁，共三十九頁。如何(rúhé)監(jiān)測(cè)血糖？臨床上常用的測(cè)定方法：1、全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定法2、連續(xù)動(dòng)態(tài)(dòngtài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)3、快速血糖儀測(cè)定法第二十四頁，共三十九頁。如何監(jiān)測(cè)(jiāncè)血糖？因快速血糖測(cè)定儀取血簡(jiǎn)單方便，可瞬間獲取血糖值及其相關(guān)代謝信息，故臨床較常用。快速血糖儀的測(cè)定結(jié)果是以生化分析儀血漿葡萄糖濃度表示(biǎoshì)臨床常用的比色感應(yīng)和氧化酶原理法測(cè)定第二十五頁，共三十九頁。血糖監(jiān)測(cè)(jiāncè)方法采血部位

指端皮膚消毒方法

采血時(shí)進(jìn)針(jìnzhēn)深度采血量血糖試紙0.1洗必泰>75%酒精(jiǔjīng)不主張用碘酒有研究顯示，不同手指指端血糖值有差異；文獻(xiàn)指出左手無名指指尖兩側(cè)指甲角皮膚薄處為佳；為2~3mm,采用自然流出的方法豆粒大小即可試紙干燥保存，防潮防濕，不要觸碰試紙的測(cè)試區(qū)第二十六頁，共三十九頁。

高血糖的調(diào)控(diàokònɡ)？危重病人的應(yīng)激性高血糖狀況的評(píng)估：了解疾病(jíbìng)的嚴(yán)重程度年齡既往用藥情況（如糖皮質(zhì)激素等）既往糖尿病史住院前采用的控制方案多數(shù)情況下的血糖水平入院時(shí)的糖化血紅蛋白測(cè)定糖的攝入第二十七頁，共三十九頁。高血糖的調(diào)控(diàokònɡ)？胰島素的選擇正規(guī)胰島素起效快、溶解度高、作用時(shí)間較短，易于(yìyú)調(diào)節(jié)，是唯一可經(jīng)靜脈注射的胰島素，做為首選。第二十八頁，共三十九頁。

高血糖的調(diào)控(diàokònɡ)？胰島素素常用給藥方式:皮下注射(píxiàzhùshè)；胰島素泵持續(xù)皮下注射；微量泵持續(xù)靜脈給藥；有專家提出：危重病人的血糖調(diào)控時(shí)，胰島素應(yīng)選擇單獨(dú)的靜脈通路持續(xù)泵人第二十九頁，共三十九頁。

高血糖的調(diào)控(diàokònɡ)？

皮下靜脈起效時(shí)間(shíjiān)

0.5-1小時(shí)10-31分鐘達(dá)高峰時(shí)間2-4小時(shí)15-30分鐘持續(xù)時(shí)間5-7小時(shí)30-60分鐘半衰期2小時(shí)5-10分鐘第三十頁，共三十九頁。

高血糖的調(diào)控(diàokònɡ)？皮下注射吸收很不規(guī)則，不同部位的吸收可有差別。危重患者(huànzhě)多數(shù)存在皮下循環(huán)不良。研究表明：與皮下注射胰島素相比，胰島素持續(xù)靜脈給藥能顯著降低接受冠脈搭橋術(shù)糖尿病人的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率第三十一頁，共三十九頁。高血糖的調(diào)控(diàokònɡ)？胰島素的用量宜“個(gè)體化”，根據(jù)患者的血糖水平調(diào)整胰島素用量的同時(shí)，兼顧以下因素對(duì)血糖的影響：患者疾病病程(bìngchéng)的演變患者應(yīng)激水平的改變藥物對(duì)血糖的影響營(yíng)養(yǎng)支持與糖代謝紊亂第三十二頁，共三十九頁。血糖(xuètáng)管理中的注意事項(xiàng)？

注意低血糖的發(fā)生：老年病人、意識(shí)障礙或接受鎮(zhèn)靜地病人對(duì)胰島素敏感較高，易發(fā)生低血糖凌晨3-4點(diǎn)鐘，人體的各種激素分泌水平偏低，當(dāng)液體(yètǐ)中葡萄糖濃度低于先前50%時(shí)，胰島素的用量也應(yīng)相應(yīng)的減少50%；更換不同液體如：平衡液、10%葡萄糖等；第三十三頁，共三十九頁。血糖(xuètáng)監(jiān)測(cè)的影響因素：

1、輸注液體的影響：如輸注葡萄糖的指端采血血糖偏高，輸注胰島素的指端采血，血糖偏低。藥物因素如：維生素C可使測(cè)定儀所用試紙?jiān)诜磻?yīng)中產(chǎn)生的過氧化氫還原而使血糖測(cè)定結(jié)果偏低。2、采血方法的影響：如血液流出方式、消毒試劑的選擇(xuǎnzé)3、患者自身的影響：如水腫、指面皮膚角質(zhì)化增厚導(dǎo)致的采血不足4、血糖儀及試紙的影響：血糖儀未及時(shí)校正，血糖試紙受潮第三十四頁，共三十九頁。

靜脈注射部位有無紅腫(hónɡzhǒnɡ)胰島素是否加入三升袋中三通連接部位有無滲漏靜脈通路有無堵塞，有無其他含糖液體滴入若出現(xiàn)無法解釋的高血糖應(yīng)考慮胰島素失效的可能出現(xiàn)異常高血糖是應(yīng)注意(zhùyì)第三十五頁，共三十九頁。胰島素的抽取(chōuqǔ)和保存

保存：開瓶后的胰島素要注明日期、時(shí)間、姓名，儲(chǔ)存在2-8℃冰箱冷藏室內(nèi)，保存時(shí)間尚有爭(zhēng)議(zhēngyì)，一般不超過兩周。抽?。簢?yán)格無菌操作，使用前認(rèn)真檢查核對(duì)型號(hào)、有效期及性狀確保計(jì)量準(zhǔn)確，胰島素及輸液瓶蓋用75%酒精消毒。第三十六頁，共三十九頁。小結(jié)(xiǎojié)綜上所述：應(yīng)激性高血糖為主的糖代謝紊亂及其可能造成的危害已經(jīng)越來越受到廣泛重視，近年來的研究顯示，胰島素治療能夠降低感染(gǎnrǎn)的發(fā)生率和改善機(jī)體的能量代謝，進(jìn)而改善危重癥患者的預(yù)后。因此胰島素治療做為改善機(jī)體代謝狀態(tài)的一項(xiàng)重要方法，是目前危重病研究領(lǐng)域中的一個(gè)新課題，需要醫(yī)護(hù)人員共同參與，并進(jìn)行深入的研究。第三十七頁，共三十九頁。謝謝(xièxie)聽