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文檔簡介

農(nóng)藥經(jīng)營許可證申請表經(jīng)營者：（公章）聯(lián)系人：聯(lián)系電話：申請日期：年月日

一、申請人基本情況經(jīng)營者名稱（公章）住所營業(yè)場所倉儲場所郵政編碼傳真電子郵箱成立時間統(tǒng)一社會信用代碼固定資產(chǎn)（萬元）注冊資金（萬元）法定代表人（負責(zé)人）電話聯(lián)系人固定電話手機法定代表（負責(zé)人）簽名二、申請農(nóng)藥經(jīng)營范圍經(jīng)營范圍分類申請經(jīng)營范圍（在對應(yīng)的欄目中打“√”）農(nóng)藥農(nóng)藥（限制使用農(nóng)藥除外）三、分支機構(gòu)序號營業(yè)場所倉儲場所四、提交材料清單材料名稱是否提交（在相應(yīng)欄目中打“√”）備注1.企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件2.法定代表人（負責(zé)人）身份證明復(fù)印件3.經(jīng)營人員的學(xué)歷或者培訓(xùn)證明復(fù)印件4.營業(yè)場所和倉儲場所地址、面積、平面圖等說明材料及照片5.營業(yè)場所和倉儲場所產(chǎn)權(quán)證或租賃證明6.計算機管理系統(tǒng)、可追溯電子信息碼掃描設(shè)備、安全防護、倉儲設(shè)施等清單及照片7.有關(guān)管理制度目錄及文本8.申請資料真實性、合法性聲明申請限制使用農(nóng)藥經(jīng)營許可證和擴大農(nóng)藥經(jīng)營許可范圍的還應(yīng)提供以下材料：9.山東省限制使用農(nóng)藥經(jīng)營定點推薦意見表10.經(jīng)營人員兩年以上從事農(nóng)學(xué)、植保、農(nóng)藥相關(guān)工作的經(jīng)歷證明11.明顯標識限制使用農(nóng)藥的銷售專柜、限制使用農(nóng)藥的安全

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