第3組++特殊人群的合理用藥(3)幻燈片

特殊人群里合理用藥老年人用藥1小兒用藥2妊娠和哺乳婦女用藥342老年人用藥3

老年人的生理、生化特點(diǎn)各器官系統(tǒng)的變化神經(jīng)系統(tǒng)：腦萎縮；大腦血流量下降；神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，調(diào)節(jié)能力

下降。內(nèi)分泌系統(tǒng)：內(nèi)分泌腺體重量減輕，激素分泌減少，激素受體減少。心血管系統(tǒng)：脂肪與結(jié)締組織增加，心搏出量與心輸出量降低。消化系統(tǒng)：胃黏膜萎縮，胃腸運(yùn)動減弱，胃腸道和肝血流量減少，肝重量及肝微粒體代謝酶活性降低。

4呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)功能減弱，肺活量減少，殘氣量增加，動脈

血氧分量也降低；泌尿系統(tǒng)：腎血流量、腎小球濾過率、腎小管排泄和重吸收功能均下降，致肌酐清除率降低。免疫系統(tǒng)：老年人胸腺萎縮，是血清中胸腺激素水平下降，免疫球蛋白也隨著年齡增長而下降。其他：肌肉與體液減少，脂肪組織增加。5老年人藥動學(xué)方面的改變1、藥物吸收老年人胃腸道活動減弱，吸收能力減低。對弱酸性藥物如巴比妥類的吸收減少，對四環(huán)素等也因溶解度降低減少吸收。2、藥物分布老年人清蛋白含量減少，在應(yīng)用與蛋白高度結(jié)合的藥物如普萘洛爾可以因結(jié)合量減少使血中游離濃度增高。3、藥物生物轉(zhuǎn)化肝臟的生物轉(zhuǎn)化功能，隨年齡的增長而相應(yīng)的降低，這是因為有功能的肝細(xì)胞書減少所致。4、藥物排泄隨著年齡的增長，即使神腎臟無變化，藥物排泄功能也會減弱。72給藥方案應(yīng)個體化，必要時應(yīng)TDM小劑量開始，逐步增加至最佳劑量根據(jù)我國藥典規(guī)定，60歲以上的老年人，其用藥量相當(dāng)于成人用藥量的3/4，不可自行增加用藥劑量。80歲以上，只能給予成人量的1/2。83恰當(dāng)聯(lián)合用藥藥物不良反應(yīng)發(fā)生率隨用藥種類增加而增加聯(lián)合用藥應(yīng)保持警惕，在高血壓等心血管疾病及肝腎功能不全時尤應(yīng)注意。療程不宜過長，長期用藥應(yīng)定期隨訪減少和控制應(yīng)用補(bǔ)養(yǎng)藥

表6-4老年人給藥時需要調(diào)整劑量的常用藥物9老年人慎用藥（1）抗生素鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、萬古霉素等，對腎功能有輕度損害?；前奉愃幬铩⒗Ｆ?、氯潔霉素、抗腫瘤抗生素等，會對肝臟有損害；鏈霉素類藥物對第八對腦神經(jīng)有損害作用，會引起耳聾、頭昏等副作用。用對肝、腎有輕度損害的抗生素，給藥時間可延長，劑量可適當(dāng)減少。（2）洋地黃類藥物治療老年心衰病人時，半衰期延長，腎排出量減少，用量應(yīng)適當(dāng)減小。心臟病人對洋地黃類藥物敏感，易發(fā)生疲乏、惡心、嘔吐、視力障礙、幻覺等中毒癥狀，所以使用時必須謹(jǐn)慎，最好選擇吸收快、作用快、排泄快的地高辛片劑。10（3）降壓藥治療老年高血壓，不要使血壓下降過快過低，否則會導(dǎo)致腦中風(fēng)和心肌梗塞；甲基多巴和可樂寧會引起困倦和抑郁等精神癥狀，突然停藥會出現(xiàn)嚴(yán)重的反跳性高血壓；利血平會導(dǎo)致抑郁癥，一般不主張老人使用這些藥物。（4）催眠藥巴比妥類藥物會導(dǎo)致老人輕度不安甚至明顯的精神癥狀；安定的半衰期隨年齡延長，20歲時是20小時，80歲時延長至90小時，易在體內(nèi)蓄積。老年人不加限制地服用安眠藥，會發(fā)生動脈硬化性癡呆、智力障礙等。11（5）噻嗪類藥物如奮乃靜、氯丙嗪等引起老年人錐體外系副作用，還可能引起體位性低血壓，并干擾體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)。三環(huán)類抗憂郁癥藥，如多慮平、丙咪嗪等，易對老年人產(chǎn)生心律紊亂，尿潴留、體位性低血壓及癲癇發(fā)作等副作用。（6）抗凝劑老年人對抗凝劑的作用比較敏感，易引起出血;消炎痛會引起心律紊亂，胃腸道出血、腹瀉等;羥基保夫松能引起貧血。12（7）麻醉藥度冷丁、可待因、嗎啡等麻醉藥對老年人會產(chǎn)生危險的呼吸抑制、昏迷等中毒現(xiàn)象，老年人必須慎用麻醉藥，必須用時，一定要掌握劑量，不要超過成人劑量的2/3為宜。（8）β-受體陰斷劑如心得安，在用于老年人時，毒副作用發(fā)生率比較高，應(yīng)適當(dāng)減量或延長間隔時間，如改1日3次為1日2次等；疾病穩(wěn)定后，必須逐漸減量直至完全停用。13（9）老人應(yīng)慎用麻黃、甘草和大黃麻黃有中樞和交感N興奮作用，易致老人失眠、血壓升高、心絞痛，老年男性還易引起尿潴留；甘草易引起假性醛固酮增多癥，出現(xiàn)血壓升高、浮腫、血清鉀降低等，而加劇高血壓癥狀。高血壓時，服用利尿劑可使血清鉀降低，與甘草方劑并用時要注意。大黃是實證瀉下藥，老人虛證為多，故要減少使用率。小兒用藥

內(nèi)容提要小兒生理發(fā)育特點(diǎn)1小兒非生理因素2

小兒用藥特點(diǎn)3小兒藥物應(yīng)用中的幾個問題4

小兒生理發(fā)育特點(diǎn)

年齡愈小細(xì)胞外液愈多,藥物劑量要偏大;年齡愈小體表面積相對愈大,外用藥物劑量和濃度要小;

小兒5公斤體表面積0.27平方米成人人65公斤體表面積1.73平方米

特殊途徑胎盤轉(zhuǎn)移抗體藥物母乳分泌藥物酒精吸煙臍帶注射藥物換血新生兒肝腎功能發(fā)育不成熟;小兒處在發(fā)育的階段,要注意各個階段系統(tǒng)器官的發(fā)育特點(diǎn);小兒的發(fā)育有幾個階段,從胎兒到青少年;

全身各個系統(tǒng)發(fā)育是不同步感覺運(yùn)動神經(jīng)到生殖.小兒用藥特點(diǎn)

（一）肝腎功能及某些酶系發(fā)育不完善，對藥物的代謝級解毒功能較差。（二）小兒血腦屏障不完善，藥物易通過血腦屏障到達(dá)神經(jīng)中樞。（三）年齡不同，對藥物反應(yīng)不同，藥物的毒副作用有所差別。（四）胎兒.乳兒可受母親用藥影響。（五）小兒易發(fā)生電解質(zhì)紊亂。

小兒藥物劑量的計算要點(diǎn)（一）按體重計算：最基本的方法。每日（次）劑量=患兒體重（Kg）×每日（次）每公斤體重所需藥量。（二）按體表面積計算：更準(zhǔn)確，但比較復(fù)雜。每日（次）劑量=患兒體表面積（m2）×每日（次）每平方米體表面積所需藥量。（三）按年齡計算。（四）按成人劑量折算。

小兒用藥途徑特點(diǎn)口服藥物不要同食物一起服用。肌注新生兒期嚴(yán)禁肌注肌注部位要熱敷。靜注慎用靜脈途徑注意藥物外滲。其他要注意胎盤和乳汁途徑對胎嬰

的影響，要充分利用臍帶途徑

治療疾病，必要時可直腸給藥。小兒藥物應(yīng)用中的幾個問題

小兒藥物選用及護(hù)理

（一）抗生素：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，有針對性的使用。通常應(yīng)用以一種抗生素為宜。同時要注意藥物的毒副作用。如鏈霉素對聽神經(jīng)的損害等等。還有抗生素抗菌譜的寬窄，廣譜抗生素易發(fā)生鵝口瘡.腸道菌群失調(diào)和消化功能紊亂等。

（二)鎮(zhèn)靜藥：（苯巴比妥、地西泮、水合氯醛）高熱.興奮.煩躁不安.頻繁嘔吐等鎮(zhèn)靜藥使患兒得到休息，利于病情恢復(fù)。特別注意觀察呼吸，以免發(fā)生呼吸抑制。

（三）鎮(zhèn)咳.化痰.平喘藥：呼吸道感染一般不用鎮(zhèn)咳藥，因為小兒呼吸道較窄，發(fā)生炎癥時粘膜腫脹，分泌物較多，咳嗽反射較弱，易出現(xiàn)呼吸困難。使用祛痰藥或霧化稀釋分泌物。（四）瀉藥和止瀉藥：小兒腹瀉和便秘時都先調(diào)節(jié)飲食，必要時用緩瀉劑，止瀉藥一般不用。（五）退熱藥：退熱藥用后觀察體溫和出汗情況，及時補(bǔ)充液體。復(fù)方解熱止痛片副作用多，大量服用會出汗過多，體溫驟降而致虛脫，嬰幼兒禁用。

（六）腎上腺皮質(zhì)激素：使用指征明確，避免濫用。不可隨意減量或停藥以防反彈。長期使用影響蛋白質(zhì)、脂肪、糖代謝，抑制骨骼生長降低機(jī)體免疫力。水痘禁用，加重病情。妊娠期和哺乳期用藥第一節(jié)妊娠期用藥內(nèi)容提要2022/11/7272022/11/728妊娠期藥動學(xué)特點(diǎn)（一）妊娠母體內(nèi)藥動學(xué)變化1、藥物吸收：孕激素↑\嘔吐→胃酸↓、胃腸蠕動↓→多數(shù)藥物吸收延緩肺通氣量和有效血量↑→吸入給藥吸收↑2、藥物分布：血漿容積、脂肪、體液含量↑、而血漿蛋白濃度↓→藥物分布容積↑3、藥物代謝：孕激素↑→肝臟CYP活性↑4、藥物排泄：腎血流量↑→藥物及其代謝產(chǎn)物排泄↑2022/11/729（二）胎兒體內(nèi)藥動學(xué)1、藥物吸收胎兒體內(nèi)藥物來源：①胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)(大部分)；②胎兒吞飲羊水經(jīng)胃腸吸收(少量)；③胎兒皮膚吸收2、藥物分布：肝臟體積大、血流量多→肝臟藥物分布多；腦血流量多、BBB不健全→CNS藥物含量↑胎兒血漿蛋白少→游離型藥物濃度↑3、藥物消除：肝、腎發(fā)育不完善，對藥物消除能力差；胎兒藥物消除主要方式:經(jīng)胎盤將藥物/代謝產(chǎn)物返運(yùn)回母體但藥物經(jīng)代謝后脂溶性↓,經(jīng)胎盤返運(yùn)回母體速度↓,易在胎兒體內(nèi)蓄積（如反應(yīng)停、去甲地西泮）2022/11/730妊娠期用藥對母兒影響（一）藥物對妊娠期母體的影響

取決于藥物的種類、劑量、用藥時間、療程、給藥途徑等。靜滴大劑量四環(huán)素可引起暴發(fā)性肝功衰竭、甚至死亡;妊娠晚期：應(yīng)用無味紅霉素可引起阻塞性黃疸；服用阿司匹林可引起過期妊娠、產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血；孕婦對瀉藥、利尿藥、刺激性較強(qiáng)的藥物較敏感，可能引起早產(chǎn)或流產(chǎn)。2022/11/731（二）藥物對胚胎和胎兒的不良影響1、胚胎死亡:妊娠前20天內(nèi)，胚胎處于細(xì)胞增殖早期，藥物損害常導(dǎo)致胚胎死亡\流產(chǎn)，如抗腫瘤藥。2、畸形:妊娠3周至3個月內(nèi)，細(xì)胞分化器官形成期，是藥物致畸最敏感的階段。3、出血、溶血:妊娠后期應(yīng)用香豆素類、或阿司匹林，可導(dǎo)致胎兒嚴(yán)重出血甚至死胎。4、神經(jīng)系統(tǒng)損害:中樞抑制藥、抗組胺藥、氯喹等。2022/11/7325、其他不良影響氨基糖苷類引起永久性耳聾和腎損害；四環(huán)素類可使嬰兒牙齒黃染、骨生長障礙；氯丙嗪引起嬰兒視網(wǎng)膜病變；大量VitD導(dǎo)致新生兒血鈣過高、智力障礙；2022/11/733

回顧國內(nèi)外重大事件一、反應(yīng)停（沙利度胺）事件：

20世紀(jì)60年代初孕早期孕婦使用反應(yīng)停治療嘔吐，導(dǎo)致長骨缺損，如：無臂和腿，海豚畸形10000余例。2022/11/734二、藥物性耳聾：20世紀(jì)90年代統(tǒng)計，我國由于藥物致聾、致啞兒童約180萬，主要原因是抗菌藥物致聾。氨基甙類（慶大霉素、卡那霉素等）占80%。新霉素滴耳沖洗傷口也可致聾。2022/11/735三、己烯雌酚（DES）事件：20世紀(jì)60年代，用乙烯雌酚預(yù)防“妊娠毒血癥”的孕婦，其女兒出現(xiàn)青春期陰道腺癌。2022/11/736妊娠期用藥的基本原則1、有明確的用藥指征；2、應(yīng)用療效肯定、不良反應(yīng)小且已清楚的老藥，避免使用尚未確定不良反應(yīng)的新藥；3、小劑量有效的避免大劑量，單藥有效的避免聯(lián)合用藥；4、用藥前明確妊娠周數(shù)，妊娠頭3個月盡量避免用藥；5、應(yīng)用可能對胎兒有影響的藥物時，應(yīng)權(quán)衡利弊后再決定是否用藥；6、若病情急需使用對胎兒有危害的藥物，則應(yīng)先終止妊娠后再用藥。

FDA對妊娠期用藥的分類A類：已證實此類藥物對胎兒無不良影響B(tài)類：動物及人體，未證實對胎兒有危害C類：對動物及人體無充分研究，或?qū)游锾河胁涣加绊憽５珜θ梭w尚無報道D類：可能對胎兒有危害，但治療孕婦疾病的必要性超過其危害X類：證實對胎兒有危害，妊娠期禁用的藥物2022/11/7372022/11/738（四）妊娠期慎用的治療藥物1、抗菌藥物*◆可以安全使用：A類或B類青霉素類，第三、四代頭孢◆慎用：C類慶大霉素◆禁用：D類氨基糖苷類（除慶大外）四環(huán)素類（妊娠中、晚期）磺胺藥

X類喹諾酮類2022/11/739（四）妊娠期慎用的治療藥物2、抗病毒藥*慎用：C類阿昔洛韋，齊多夫定禁用：D類金剛烷胺，利巴韋林3、抗真菌藥*

B類：克霉唑（局部）咪康唑（局部）兩性霉素B

C類：氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，灰黃霉素2022/11/740（四）妊娠期慎用的治療藥物4、抗高血壓藥

B類：中樞降壓藥(如甲基多巴、可樂定)，硝苯地平

C類：α阻斷藥，β阻斷藥，血管擴(kuò)張劑，鈣拮抗劑(硝苯地平除外),

利尿藥，ACEI（C或D類）

*D類：ACEI（孕中、晚期使用致胎兒發(fā)育不全、新生兒腎功不全）2022/11/741（四）妊娠期慎用的治療藥物5、抗心律失常藥和強(qiáng)心苷

B類：利多卡因

C類：地高辛,奎尼丁,普魯卡因胺,維拉帕米

D類：胺碘酮（影響胎兒心臟和甲狀腺,孕3個月內(nèi)禁用）2022/11/742（四）妊娠期慎用的治療藥物6、抗凝血藥和溶栓藥

C類：肝素（分子量大，不易通過胎盤）*D或X類：香豆素類7、鎮(zhèn)痛藥

C類：阿片類。哌替啶8、麻醉藥

C類，分娩前應(yīng)用可能抑制新生兒呼吸，故分娩前盡可能短時間接觸。2022/11/743（四）妊娠期慎用的治療藥物9、解熱鎮(zhèn)痛藥

C類：NSAIDs（妊娠早、中期）*D類：NSAIDs（妊娠后3個月)10、抗癲癇藥

C類：卡馬西平*D類：苯妥英鈉等其他11、鎮(zhèn)靜催眠藥*D類：苯二氮卓類（神經(jīng)發(fā)育異常、唇腭裂）2022/11/744（四）妊娠期慎用的治療藥物12、抗組胺藥

B類或C類：大多數(shù)抗組胺藥孕3個月內(nèi)禁用（如氯雷他定）*X類：溴苯那敏（孕早期使用胎兒畸形發(fā)生率約7%）13、止吐藥

*B類：美克洛嗪，塞克洛嗪

C類：氯丙嗪，異丙嗪2022/11/745（四）妊娠期慎用的治療藥物14、抗甲狀腺藥*X類：硫脲類15、性激素類*X類：雄激素、女性激素16、降血糖藥*B類：胰島素*X類：磺酰脲類、雙胍類2022/11/746第二節(jié)哺乳期用藥●幾乎所有的藥物均能經(jīng)乳汁排泄，尤其是分子量小、溶解度大、與血漿蛋白結(jié)合率低、解離度小的堿性藥物在乳汁中濃度較高，從而間接危害和影響乳兒。2022/11/747一、哺乳期禁用或慎用的藥物1、抗菌藥物*氨基糖苷類，四環(huán)素類，氯霉素,喹諾酮類磺胺類藥，克林霉素，異煙肼,甲硝唑2、抗腫瘤藥

烷化劑，抗代謝藥等3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物碳酸鋰，BZ類，嗎啡，氯丙嗪2022/11/7484、內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物

雌激素及口服避孕藥，抗甲狀腺藥，甲苯磺丁脲5、其他麥角生物堿類、H2受體阻斷劑、普萘洛爾2022/11/749二、哺乳期用藥原則1、選藥慎重，權(quán)衡利弊。對可用可不用者盡量不用，必須應(yīng)用時應(yīng)慎重，療程不宜過長，劑量不宜過大。2、非用不可，選好代替。必須用藥時，應(yīng)選擇對母嬰影響小、短效藥物、單劑療法。3、適時哺乳，防止蓄積。避免在血漿藥物濃度高峰期間哺乳，可在乳母用藥前哺乳。4、乳母必須使用對乳兒有危害的藥物時，應(yīng)暫時停止哺乳。2022/11/750

哺乳期臨床合理用藥新生兒血漿白蛋白含量少，與藥物結(jié)合的能力差，新生兒肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低，使新生兒對多種藥物的代謝、消除能力低，易致藥物中毒。哺乳期忌用藥有抗腫瘤藥、鋰制劑、抗甲狀腺藥及喹諾酮類；應(yīng)用甲硝唑及放射性藥物時，應(yīng)暫停哺乳。哺乳期允許應(yīng)用的藥物，也應(yīng)掌握適應(yīng)證，適時適量應(yīng)用。2022/11/751案例分析●患者，女，32歲，妊娠10周。兩天前開空調(diào)睡覺醒來后，出現(xiàn)鼻塞、流清涕、打噴嚏，隨后感到頭痛、咽痛、全身發(fā)冷。查體：T38℃，P78次/min，R17次/min，BP120/80mmHg，咽部充血，心肺及其他未見異常。化驗：WBC7×109/L，N63%，L32%，M3%。診斷：上呼吸道感染。問題：1、下列處方是否適合該病人？為什么？

2、處方中的藥物禁用或慎用于哪些人？2022/11/752Rp病毒唑注射液0.5g