KOA研究進展2幻燈片

膝骨關節(jié)炎的康復評定與治療金榮疆教授成都中醫(yī)藥大學養(yǎng)生康復學院1要點概述發(fā)病機制臨床診斷治療規(guī)范康復訓練2概述定義：以膝關節(jié)軟骨細胞減少和細胞外基質降解為主要病理改變，進而累及滑膜及關節(jié)軟骨下骨，伴有骨贅形成，導致一系列關節(jié)癥狀和體征的一種常見慢性退行性關節(jié)?。╧neeosteoarthritis,KOA）。3概述流行病學資料：KOA在全球致殘的非傳染性疾病中位居前10；全世界范圍10%男性，18%女性和60-65%的60歲以上人群患有癥狀性KOA，80%伴活動受限；中國人KOA患病率男性14.2%，女性24.4%；年齡風險值為男性65歲，女性55歲，東部和北部高于南部和西部。MurrayCJ,VosT,LozanoR,etal.Disability-adjustedlifeyears(DALYs)for291diseasesandinjuriesin21regions,1990-2010:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseasesStudy2010[J].Lancet,2012,380:2197-2223.4發(fā)病機制國際KOA專題研討會提出5力學生物學軟骨細胞細胞外基質軟骨下骨質共同作用KOA降解和合成失衡侵蝕磨損纖維化裂開發(fā)病機制生化改變水份含量明顯增加I型膠原蛋白增多膠原纖維變小，排列松弛紊亂蛋白聚糖含量減少透明質酸成分減少硫酸角質素含量增多，而4-硫酸軟骨素減少12發(fā)病機制代謝改變軟骨自身的酶合成和釋放增加溶酶體和能降解基質中大分有的能降解核心蛋白，裂解透明質酸和6-硫酸軟骨素13OA血清中的膠原酶-1基質溶解素-1增加蛋白聚糖降解加速OA

OA早期蛋白聚糖蛋白質透明質酸

OA晚期合成下降軟骨細胞“衰竭”

合成增加臨床診斷實驗室檢查一般情況下正常嚴重患者C-反應蛋白可輕度升高ESR30～35mm/h16臨床診斷實驗室檢查滑液檢查量增多蛋白質增多，乳酸脫氫酶增多WBC8×109/L以下（以淋巴細胞為主）膠原酶、前列腺素、白介素-1增加17臨床診斷實驗室檢查特異性標記物--來自血液、滑液、尿、關節(jié)組織反映軟骨降解和合成程度及軟骨下骨代謝狀態(tài)反映局部病變進展情況，提示病情活動和預后葡糖胺聚糖判斷病情是否活動透明質酸判斷OA的預后18臨床診斷X線特點關節(jié)間隙狹窄，如膝關節(jié)可小于3mm關節(jié)面硬化、變形關節(jié)邊緣骨贅關節(jié)鼠軟骨下囊性變，其邊緣分界清楚骨變形或關節(jié)半脫位各室的狹窄不一致，內側明顯，脛骨常向外移，內翻，骨贅形成19關節(jié)軟骨下骨硬化膝外翻2022/11/723臨床診斷分類原發(fā)性（病因不明）周圍關節(jié)病變的骨關節(jié)炎脊柱骨關節(jié)炎全身性骨關節(jié)炎/侵蝕性骨關節(jié)炎彌漫性原發(fā)性骨肥厚癥24臨床診斷分類繼發(fā)性（有確切原因）關節(jié)內創(chuàng)傷關節(jié)發(fā)育不良無菌性壞死Paget’s病關節(jié)感染25臨床診斷臨床特點關節(jié)疼痛變形活動受限26放射學診斷標準K-L分級判斷KOA嚴重程度、療效檢測和預后評估最敏感、最有效的指標等級。0X線表現(xiàn)正常；1出現(xiàn)骨刺樣骨贅，關節(jié)間歇正常；2出現(xiàn)明顯骨贅，關節(jié)間隙輕度變窄；3出現(xiàn)多發(fā)性骨贅，關節(jié)間隙明顯變窄，出現(xiàn)軟骨下骨硬化，象牙化；4多發(fā)性骨贅及關節(jié)內游離體，關節(jié)間隙嚴重狹窄或消失，出現(xiàn)軟骨下骨硬化、象牙化，骨囊腫形成?；颊呖沙霈F(xiàn)X型或O型腿。27膝OA診斷標準臨床前月大多數(shù)時間有膝痛有骨摩擦音晨僵<30分年齡>38歲有骨性膨大滿足1+2+3+4或1+2+5或1+4+5條即可診斷臨床+實驗室+放射學前月大多數(shù)時間有膝痛骨贅形成關節(jié)液檢查符合OA年齡>40歲晨僵<30分有骨摩擦音膝OA診斷標準滿足1+2或1+3+5+6或1+4+5+6條可診斷評估量表的評價可靠性（可重復性）有效性（正確性）敏感性2022/11/730膝關節(jié)功能評定影像學評估肌力測試各種功能評價量表2022/11/731影像學評估肢體對線關節(jié)間隙髕－股相稱性2022/11/732肌力測試MMT等速技術——安全、有效預設角速度提供順應性阻力伸肌/屈肌比率：評價膝關節(jié)穩(wěn)定性2022/11/733HSS評估系統(tǒng)2022/11/734KSS評分系統(tǒng)膝關節(jié)評分100分（疼痛、ROM、穩(wěn)定性）膝關節(jié)功能評分100分（步行、上下樓、助行器應用）患者狀況評分（內科狀況）增加了膝關節(jié)攝片對穩(wěn)定性的評估及內科狀況評分2022/11/735Lysholm膝關節(jié)評分量表8個方面：跛行、輔助具應用、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、上下樓梯、下蹲81－100分正常2022/11/736Marshall測試評定法YesorNo問卷形式臨床癥狀（疼痛、關節(jié)腫脹、上下樓困難、打軟腿）恢復運動或工作功能測試（步行、跑、跳）膝關節(jié)檢查（壓痛、關節(jié)滲出、軟組織腫脹、關節(jié)彈響、肌力、股圍、ROM）關節(jié)穩(wěn)定2022/11/737WOMAC評估方法WesternOntarioMacMaster患者基本情況（年齡、性別、種族、教育、婚姻、生活水平、職業(yè)、功能障礙程度及代償情況）病變情況患者期望值患者對當前情況滿意度患者一般情況2022/11/738WOMAC評估方法5項與疼痛有關2項與攣縮有關17項與功能有關科學性、普遍性、臨床指導性2022/11/739其它SF-36生活質量量表心理評估2022/11/740治療體系循證指南推薦藥物與非藥物治療對乙酰氨基酚非甾體類抗炎藥阿片類局部鎮(zhèn)痛關節(jié)腔內注射皮質激素沒有某一種治療對所有患者都有效，不同人群有著不同的治療反應。ConaghanPG,DicksonJ,GrantRL.Careandmanagementofosteoarthritisinadults:aummaryofNICEguidance[J].BMI2008,336:502-503.41藥物治療控制癥狀藥物改變病情藥物軟骨保護劑ConaghanPG,DicksonJ,GrantRL.Careandmanagementofosteoarthritisinadults:aummaryofNICEguidance[J].BMI2008,336:502-503.42APS美國疼痛協(xié)會關節(jié)炎疼痛治療指南手術關節(jié)炎病情惡化(在出現(xiàn)嚴重關節(jié)炎變形和進展性肌萎縮前)首選COX-2特異性抑制劑次選非選擇性消炎鎮(zhèn)痛藥+胃粘膜保護劑阿片類鎮(zhèn)痛藥

對乙酰氨基酚關節(jié)炎輕度疼痛OA/RA引起的中、重度疼痛疼痛緩解不理想2022/11/743

對乙酰氨基酚（最多４ｇ／ｄ）有效且安全，在OA輕中度疼痛時首選，如有效，可長期口服。

鎮(zhèn)痛藥與對乙酰氨基酚合用或單獨使用，對于ＮＳＡＩＤ無效和／或耐受性差的OA患者是一種有效的治療方法。歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）指南1.EULARevidencebasedrecommendationsforthemanagementofhiposteoarthritis:ReportofataskforceoftheEULARStandingCommitteeforInternationalClinicalStudiesIncludingTherapeutics(ESCISIT)

2.EULARRecommendations2003:anevidencebasedapproachtothemanagementofkneeosteoarthritis:ReportofaTaskForceoftheStandingCommitteeforInternationalClinicalStudiesIncludingTherapeuticTrials(ESCISIT)442022/11/7

選擇NSAID要考慮的問題

藥物的特性

①藥物的功效②耐受性③安全性

④劑量⑤方便性和依從性藥物類型

患者的特點

①個體差異②疾病種類③癥狀類型

④年齡⑤伴發(fā)病⑥合并用藥⑦妊娠45藥物治療

藥物治療NSAID的用法應用NSAID宜個體化。只適用不同藥物，不同劑量，半衰期不同藥物。中小劑量退熱止痛，大劑量抗炎。不推薦同時使用兩種NSAID。在選用一系列NSAID，如無突出療效，可選用安全的藥物。具有腎臟危險因素慎用或不用NSAID。有胃腸道危險因素時應加用預防潰瘍病的藥物。注意與其它藥物的相互作用。

46

常用鎮(zhèn)痛藥物

藥物的特性

①藥物的功效②耐受性③安全性

④劑量⑤方便性和依從性藥物類型

患者的特點

①個體差異②疾病種類③癥狀類型

④年齡⑤伴發(fā)病⑥合并用藥⑦妊娠47藥物治療

常用鎮(zhèn)痛藥物

對已酰氨基酚：即撲熱息痛，0.3～0.6Bid或Tid，也可與NSAIDs合用；鴉片樣物質：右旋丙氧酚、可待因、曲嗎多及緩釋劑奇曼丁等；辣椒辣素：局部止痛劑，通過減少小無髓C型感覺神經(jīng)元的P物質發(fā)揮作用。

48藥物治療

改變病情藥物和保護劑

起效較慢停藥后仍持續(xù)一定時間能減緩、穩(wěn)定以至逆轉OA軟骨降解過程

49藥物治療

改變病情藥物和保護劑

透明質酸

屬粘多糖類化合物，與蛋白質結合成糖蛋白具有強保護水分的作用，關節(jié)液中所含粘多糖幾乎全是透明質酸，起潤滑作用

50藥物治療

改變病情藥物和保護劑

D-葡糖胺

首先使用的是硫酸氨基葡萄糖國產(chǎn)的為鹽酸氨基葡萄糖

51藥物治療

改變病情藥物和保護劑

D-葡糖胺

過氧化物歧化酶葡糖胺聚糖S-腺苷基蛋白氨酸促進軟骨修復的細胞因子胰島素樣生長因子轉換生長因子-β

52藥物治療以上所有藥物在改善癥狀、關節(jié)功能方面有一定的效果有些藥物即使能保護軟骨，減緩退變，但作用甚微，嚴重患者仍然無能為力

53藥物治療KOA康復治療循證2014更新的OARSI（膝骨關節(jié)非手術治療指南）推薦陸地運動可短期鎮(zhèn)痛、改善功能，但訓練方式無特異性水中運動對功能、生活質量改善短期效果較大，對疼痛緩解不明顯力量訓練早期以股四頭肌小女人為主，對鎮(zhèn)痛、功能改善有中等療效2022/11/754KOA康復治療循證2014NICE更新的《骨關節(jié)炎：成人護理及管理指南》核心治療運動療法包括肌力和有氧訓練患者自我管理及教育超重患者減重2013AAOS《膝骨關節(jié)炎循證醫(yī)學指南第二版》強烈推薦自我管理項目，包括力量訓練、低強度有氧運動、神經(jīng)肌肉訓練2022/11/755KOA康復治療循證2013EULAR《髖膝非藥物治療建議》推薦小劑量高頻率運動，逐漸加大劑量，并將運動融合到日常生活中，運動方式包括肌力訓練、有氧訓練、附屬關節(jié)活動/牽拉活動，太極鎮(zhèn)痛效果2012ACR《關于手部、髖部和膝部關節(jié)炎的非藥物治療建議》強烈推薦運動療法的陸上運動和水中運動2009澳大利亞皇家全科醫(yī)師學會《髖膝關節(jié)炎非手術治療澳洲指南》推薦陸上運動和水中運動2022/11/756KOA康復治療循證運動療法存在的問題證據(jù)等級較低，缺乏大樣本多中心的臨床對照試驗證明其有效性試驗設計和質量控制呈多樣性，訓練的具體動作和強度無統(tǒng)一標準和規(guī)范，使得研究異質性較高運動療法內容廣泛，形式多樣，綜合癥狀、功能障礙程度和患者自我康復期等疾病、經(jīng)濟、社會各項考量，選擇哪一種運動形式最合適，需要進一步研究和探討2022/11/757康復治療要點疼痛治療ROM訓練肌力訓練承重訓練行走訓練助行器的應用上下樓梯訓練深靜脈血栓形成（DVT)的預防2022/11/758

改善功能和生活質量減輕疼痛藥物治療增加力量體育鍛煉改善活動和運動輔助器械矯正增加有氧活動有氧訓練教育關節(jié)保護，能量儲備，心理康復治療的目標疼痛的處理休息避免誘發(fā)疼痛的運動冷凍療法超聲波電刺激激光藥物（輔助藥物的應用）2022/11/760ROM訓練伸膝：先在髖關節(jié)伸直位，后在髖屈曲位訓練（直腿抬高）屈膝：髕骨松動技術，經(jīng)髖股直肌、闊筋膜張肌牽伸神經(jīng)肌肉抑制技術被動運動（CPM）2022/11/761肌力訓練早期閉鏈運動，后開鏈運動等速訓練節(jié)律性運動變長訓練伸肌重要？屈肌重要？2022/11/7622022/11/763承重訓練早期活動，晚期負重根據(jù)病人耐受情況決定臥位縱向擠壓2022/11/764行走訓練助行器的應用何時脫拐？2022/11/7652022/11/766上下樓梯訓練2022/11/767DVT患肢抬高彈力襪脈沖氣壓泵抗凝劑的應用2022/11/7682022/11/769膝關節(jié)炎的常用功能練習運動功能的組成本體感覺協(xié)調性活動性耐力力量速度運動功能2022/11/770經(jīng)典的肌力練習方法等張練習漸進性抗阻練習

測知某一肌肉（群）完成某一動作10次的最大負荷。即10RM。再以1/4，1/2，10RM負荷各完成10次，可單組循環(huán)或多組循環(huán)。等長練習等速練習2022/11/771等長肌力練習Tens法則：10秒收縮（2秒增加，6秒強持續(xù)，2秒減張）；10秒休息；10次/組；10組/次練習。多角度最大收縮練習（multi－angleisometricexerciseMIE）每隔20-30°作一組等長練習短暫最大收縮練習briefmaximalexerciesBME等張抗阻完成動作后等長維持5秒，5次/組，漸增阻力。72等速肌力練習73肌力練習的因素強度（負荷）：公斤；牛頓；磅；肢體自重；％體重；％1RM（RMrepetitionmaximum）時間收縮時間（每次收縮的時間）運動時間（完成一次訓練所需的時間）頻率收縮頻率（每次組數(shù)、組數(shù)）收縮頻率＝（收縮時間＋休息時間）/運動時間

訓練頻率（每日、每周、每月訓練次數(shù)）74力量練習器械的選擇可選擇的機器器械單平臺機器復合平臺機器多平臺機器2022/11/775力量練習器械的選擇自由訓練器械

啞鈴、杠鈴

2022/11/776力量練習器械的選擇可調整重量塊器械電腦或氣動式器械拉力皮筋器械

2022/11/777肌力練習的輔助方法多種練習及收縮方式的結合PNF（神經(jīng)肌肉本體感覺促進技術）