長期護理保險管理與服務(wù)總則3-10-16

長期護理保險管理與服務(wù)總則1范圍本標準規(guī)定了長期護理保險的資金籌集與管理、待遇標準與申請條件、服務(wù)內(nèi)容與形式、機構(gòu)管理、支付與結(jié)算管理、信息管理、監(jiān)督考核等要求。本標準適用于青島市行政區(qū)域內(nèi)的長期護理保險管理與服務(wù)。2規(guī)范性引用文件3術(shù)語和定義GB/T31596.1-2015、GB/T31596.4-2015、DB37/T3694.2-2019界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1長期護理保險Long-termCareInsurance，LTCI對經(jīng)評估達到一定照護需求等級的參保人，為其基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供資金或服務(wù)保障的制度安排。簡稱“護理保險”或“長護險”。[DB37/T3694.2-2019,3.8]3.2護理保險資金Long-termCareInsuranceFund按照政策規(guī)定，通過基本醫(yī)療保險基金劃撥或用人單位繳納、個人繳納規(guī)定數(shù)量的護理保險費，加上政府財政補貼等匯總而成的，為參保人提供護理保險待遇保障的專項資金。注：護理保險資金包括職工護理保險資金、居民護理保險資金。3.3醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)HealthcareSecurityAgencies由醫(yī)療保障行政部門設(shè)立的，承擔醫(yī)療保險、生育保險、護理保險以及醫(yī)療救助等的運行管理、經(jīng)辦事務(wù)和社會服務(wù)職責的機構(gòu)。[DB37/T3694.2-2019,4.1]3.4護理保險待遇Long-termCareInsuranceBenefits由護理保險資金對參保人在享受長期護理服務(wù)過程中產(chǎn)生的醫(yī)療、護理、生活照料等費用給予支付的待遇。注：改寫DB37/T3694.2-2019,7.1.73.5護理保險照護需求等級評估AssessmentofCareDemandLevelofLong-termCareInsurance對申請護理保險待遇的參保人按照評估標準進行評估并出具結(jié)論。3.6護理保險照護需求等級CareDemandLevelofLong-termCareInsurance經(jīng)護理保險照護需求等級評估后，劃分若干照護需求等級。3.7護理保險照護需求評估機構(gòu)CareDemandAssessmentAgenciesofLong-termCareInsurance經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)確定的，為申請護理保險待遇的參保人按照評估標準進行照護需求等級評估的機構(gòu)。3.8護理保險照護需求評估人員CareDemandAssessorsofLong-termCareInsurance護理保險照護需求評估機構(gòu)從事護理保險照護需求等級評估工作的人員。3.9定點護理服務(wù)機構(gòu)DesignatedLong-termCareServices與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為參保人提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理服務(wù)的機構(gòu)。3.10定點護理服務(wù)機構(gòu)服務(wù)協(xié)議ServiceAgreementofDesignatedLong-termCareServices醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點護理服務(wù)機構(gòu)簽訂的，用于規(guī)范雙方權(quán)利、義務(wù)、違約處理等的專門合約。3.11定點護理服務(wù)機構(gòu)考核AppraisalofDesignatedLong-termCareServices醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照一定的標準，對定點護理服務(wù)機構(gòu)在協(xié)議有效期內(nèi)所提供的服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、執(zhí)行護理保險政策情況以及履行服務(wù)協(xié)議等情況進行評價。3.12定點護理服務(wù)機構(gòu)分級管理GradedManagementofDesignatedLong-termCareServices醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照定點護理服務(wù)機構(gòu)設(shè)施環(huán)境、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、護理保險政策執(zhí)行和服務(wù)協(xié)議履行等情況，將其分為若干等級進行管理。3.13定點護理服務(wù)機構(gòu)分類管理ClassifiedManagementofDesignatedLong-termCareServices醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點護理服務(wù)機構(gòu)承辦業(yè)務(wù)類型等情況，將其分為若干類別進行管理。3.14護理保險照護人員CarersofLong-termCareInsurance定點護理服務(wù)機構(gòu)提供照護服務(wù)的人員。注：包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士、養(yǎng)老護理員、康復(fù)人員、社工人員、營養(yǎng)師、心理工作者等。3.15失能人員DisabledPersons因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е律畈荒茏岳淼娜藛T。3.16失智人員Cognitive-disorderedPersons患阿爾茲海默癥、血管性癡呆等認知癥的人員。3.17機構(gòu)照護InstitutionalCare由定點護理服務(wù)機構(gòu)為入住機構(gòu)的失能失智人員提供照護服務(wù)。3.18居家照護HomeCare由定點護理服務(wù)機構(gòu)照護人員通過上門形式，為失能人員提供長期居家照護服務(wù)。3.19日間照護DayCare由定點護理服務(wù)機構(gòu)為失能失智人員提供日間托管照護服務(wù)。4基本原則4.1堅持以人為本，提高人民群眾的生活質(zhì)量和人文關(guān)懷水平。4.2堅持基本保障，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和各方承受能力，量力而行，合理確定基本保障范圍和待遇標準。4.3堅持責任分擔，遵循權(quán)利義務(wù)對等，建立多渠道籌資機制，合理劃分籌資責任和保障責任。4.4堅持因地制宜，結(jié)合當?shù)貙嶋H制訂具體實施辦法和政策標準。4.5堅持機制創(chuàng)新，大膽探索，逐步完善可持續(xù)發(fā)展的體制機制，提升保障績效和管理水平。4.6堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類社會保障制度的功能銜接，協(xié)同推進健康產(chǎn)業(yè)和服務(wù)體系發(fā)展。5資金籌集5.1按照基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)總額規(guī)定的比例，從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中按月劃轉(zhuǎn)。5.2用人單位以本單位職工工資總額為繳費基數(shù)，按規(guī)定比例按月繳納。5.3按照基本醫(yī)療保險個人繳費基數(shù)規(guī)定的比例，從應(yīng)劃入基本醫(yī)療保險個人賬戶的資金中按月代扣或由個人按照規(guī)定數(shù)額另行繳納。5.4按照每人每年規(guī)定的標準，由政府財政予以補貼。5.5按照不超過基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余的規(guī)定比例一次性劃轉(zhuǎn)。5.6社會捐贈。6資金管理6.1護理保險資金不得支付應(yīng)由基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險支付的，或者應(yīng)由第三人依法負擔的醫(yī)療、護理、康復(fù)等照護費用。6.2應(yīng)建立護理保險資金風險調(diào)劑金，每年分別從職工護理保險資金和居民護理保險資金中按不超過規(guī)定的比例劃取，統(tǒng)一調(diào)劑使用。6.3應(yīng)建立延緩失能失智預(yù)防保障金，每年分別從職工護理保險資金和居民護理保險資金中按不超過規(guī)定的比例劃取，統(tǒng)一用于延緩失能失智工作。7待遇資格7.1參加基本醫(yī)療保險的職工和居民,應(yīng)同步參加護理保險。7.2參加護理保險的參保人，經(jīng)護理保險照護需求等級評估符合條件的，可按規(guī)定享受護理保險待遇。7.3參保人中斷基本醫(yī)療保險繳費的，中斷繳費期間和等待期內(nèi)不享受護理保險待遇。7.4參保人補繳基本醫(yī)療保險費的，應(yīng)自享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇之月起享受護理保險待遇。7.5參保人享受基本醫(yī)療保險待遇的人員類別發(fā)生變化的，應(yīng)按不同人員類別、不同時間段分段享受護理保險待遇。7.6參保人補繳基本醫(yī)療保險費的，應(yīng)在補記醫(yī)療保險個人賬戶時，補扣應(yīng)從個人賬戶代扣的護理保險資金。7.7護理保險年度應(yīng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險年度有關(guān)規(guī)定。7.8參保人享受護理保險待遇期間，不得同時享受其他基本醫(yī)療保險待遇。8待遇標準8.1參保人申請護理保險待遇,應(yīng)經(jīng)過護理保險照護需求等級評估,根據(jù)評估等級享受相應(yīng)待遇。8.2參保人享受護理保險待遇期間，發(fā)生的符合規(guī)定的基本生活照料費用和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理費用,按規(guī)定比例報銷。9申請待遇條件參加護理保險的失能人員、失智人員可申請享受護理保險待遇。10照護服務(wù)內(nèi)容與形式10.1照護服務(wù)內(nèi)容照護服務(wù)內(nèi)容主要包括急性期后的健康管理和維持性治療、長期護理、生活照料、功能維護(康復(fù)訓(xùn)練)、安寧療護、臨終關(guān)懷、精神慰藉等。10.2照護服務(wù)形式10.2.1失能人員可以申請的照護服務(wù)形式有機構(gòu)照護、居家照護、日間照護等。10.2.2失智人員可以申請的照護服務(wù)形式有機構(gòu)照護、日間照護等。11照護服務(wù)要求定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)根據(jù)失能失智人員疾病狀況、照護需求評估等級和實際需求等，統(tǒng)籌配置各類照護服務(wù)資源，按政策規(guī)定及相關(guān)服務(wù)規(guī)范提供失能失智人員所需的照護服務(wù)。12機構(gòu)管理12.1定點護理服務(wù)機構(gòu)管理醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照有關(guān)法律法規(guī)、政策規(guī)定、定點護理服務(wù)機構(gòu)服務(wù)協(xié)議等對定點護理服務(wù)機構(gòu)進行管理、指導(dǎo)，提高定點護理服務(wù)機構(gòu)服務(wù)水平。12.2護理保險照護需求評估機構(gòu)管理醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照有關(guān)法律法規(guī)、政策規(guī)定、合作協(xié)議等對護理保險照護需求評估機構(gòu)進行管理、指導(dǎo)。13支付管理13.1對定點護理服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療護理等護理保險相關(guān)費用，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照定點護理服務(wù)機構(gòu)服務(wù)的參保人數(shù)和規(guī)定的定額支付標準等，在規(guī)定時間內(nèi)按人頭向定點護理服務(wù)機構(gòu)支付費用。13.2對定點護理服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的生活照料等護理保險相關(guān)費用，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照定點護理服務(wù)機構(gòu)服務(wù)的參保人數(shù)、評估等級、規(guī)定的限額支付標準、實際服務(wù)時間和收費情況等，在規(guī)定時間內(nèi)按人頭向定點護理服務(wù)機構(gòu)支付費用。13.3醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將護理保險資金支付與定點護理服務(wù)機構(gòu)服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量以及考核情況掛鉤,促進定點護理服務(wù)機構(gòu)管理服務(wù)質(zhì)量提升。14結(jié)算管理對失能失智人員在定點護理服務(wù)機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療護理、生活照料等護理保險相關(guān)費用，定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定報銷比例，在規(guī)定時間內(nèi)與參保人辦理直接結(jié)算。15信息管理醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)開展護理保險網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，依托先