體檢中心體檢表

體檢中心體檢表編號： 年月日姓名性別1年齡-民族婚否身份證號聯(lián)系電話請您詳細(xì)填寫下列內(nèi)容，以便于主檢醫(yī)師為您做健康評估與指導(dǎo)。一、既往病史惡性腫瘤： 有口無口高血壓：有口無口腦中風(fēng)：有口無口膽結(jié)石：有口無□慢性腎衰竭： 有口無口肺結(jié)核：有口無口頸椎病：有口無口膽囊炎：有口無口病毒性乙型肝炎：有口無口脂肪肝：有口無口糖尿?。河锌跓o口腎結(jié)石：有口無口冠心病（心梗、心絞痛、心率失常）：有口無口 其他重要既往病史（包括傳染病史）：有口無口 二、 藥物過敏史：有口無口 三、 手術(shù)史、外傷史：有口無口 四、 個人史（吸煙及飲酒史）：有口無口 五、 傳染病接觸史：有口無口 六、 家族遺傳病史及惡性腫瘤家族史：有口無口 內(nèi)科身高體重血壓mmHg簽名：呼吸系統(tǒng)肝脾其他外科淺表淋巴結(jié)脊柱簽名：四肢關(guān)節(jié)皮膚甲狀腺其他眼科裸眼視力左-右簽名：矯正視力色覺結(jié)膜、角膜、晶體其他五官科聽力左右簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉(:WORD):生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量管理制度范本760婦科外陰簽名：內(nèi)陰宮頸口腔科粘膜簽名：牙及牙齦舌心電圖簽名：放射線胸腔透視口簽名：彩超肝□膽□脾□胰□雙腎口男前列腺口膀胱口簽名：女子宮口附件口甲狀腺彩超簽名：乳透簽名：電子陰道鏡簽名：彩色經(jīng)顱多普勒簽名：骨密度檢測簽名：肺功能檢測簽名：心血管檢測簽名：生化檢查大生化口血常規(guī)口尿常規(guī)口微量元素口過敏原口腫瘤標(biāo)志物口甲胎蛋白口癌胚抗原口 乙肝五項口簽名：其他核磁共振簽名：其他檢查血栓定位檢測口幽門螺桿菌口簽名： (:WORD):-生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量管理制度范本760 _體檢須知：一、體檢前三天禁酒，宜清淡飲食，避免高脂肪高蛋白食物，避免使用對肝腎功能有影響的藥物。以免影響體檢結(jié)果。二、 檢查前一天晚上8時后避免進食和劇烈運動，保持充足睡眠，以免影響采血檢驗結(jié)果。三、 體檢當(dāng)日早晨要空腹，以免影響驗血及肝膽超聲等檢查結(jié)果。四、 一般先做需空腹進行的項目（如：抽血、肝膽B(tài)超），然后進食早餐，再完成其他項目的檢查。五、 女性婦科B超及男性前列腺B超檢查，請保持膀胱充盈。必要時候檢前要多喝水。六、女性請避開月經(jīng)期，檢查前三天請勿同房或陰道用藥。以免影響體檢結(jié)果，女性體檢當(dāng)日請勿化妝，勿穿連衣裙、連褲襪。婦科檢查前請排清小便，再到婦科檢查。七、 做X線檢查時，宜穿棉布內(nèi)衣，勿穿帶有金屬紐扣的衣服、文胸。避免胸部X光給閱片帶來誤診。健康體檢時應(yīng)該如實陳述病史及最近身體不適情況。在這些方面醫(yī)生會著重注意。八、 體檢完畢后請將體檢表交給體檢中心前臺，體檢結(jié)果將于一周內(nèi)通知您本人或您的單位。九、請