腎性貧血的診治課件

腎性貧血

缺鐵的評(píng)估及治療對(duì)策衛(wèi)生部北京醫(yī)院腎內(nèi)科吳華引言腎性貧血是CKD患者常見(jiàn)的并發(fā)癥EPO給腎性貧血的治療開(kāi)創(chuàng)了新紀(jì)元靜脈補(bǔ)充鐵劑，可增加EPO的作用正確評(píng)估“鐵缺乏”，及時(shí)處理缺鐵是腎性貧血治療的關(guān)鍵問(wèn)題之一目前仍然需要關(guān)注的問(wèn)題CKD病人對(duì)鐵的需求和維持足夠鐵狀況，其重要性已經(jīng)得到認(rèn)識(shí)；鐵狀態(tài)的評(píng)估指標(biāo)未在臨床廣泛應(yīng)用，TSAT和SF在判斷絕對(duì)和功能性缺鐵及鐵過(guò)量時(shí)的作用。靜脈補(bǔ)鐵治療，安全性與有效性、是否做到合理應(yīng)用、潛在的風(fēng)險(xiǎn)與副反應(yīng)，還未得到臨床的高度重視。規(guī)范靜脈鐵劑用藥。細(xì)胞色素

C

細(xì)胞色素氧化酶`還原酶

過(guò)氧化酶琥珀酸脫氫酶黃嘌呤吡啶氧化酶還原型二磷酸吡啶核苷脫氫酶醛基輔酶A脫氫酶酪氨酸羥化酶 ……含鐵的酶、輔酶：正常鐵的代謝與動(dòng)力學(xué)鐵在各部位的含量健康成人體內(nèi)含鐵總量為3～4.5克其中：65%鐵(約2～3克)組成血紅蛋白 5%鐵(約0.15~0.23克)含在肌紅蛋白和各種酶中30%鐵(約1~1.5克)為貯存鐵，存在于骨髓與肝臟鐵的來(lái)源正常人體從食物中攝入鐵約1mg/d

外源性：食物中瘦肉、蛋類(lèi)、動(dòng)物肝臟、豆類(lèi)、海帶、木耳、香菇等。奶類(lèi)含鐵量低。

內(nèi)源性：衰老和破壞的紅細(xì)胞，每天可供給人體再利用鐵21mg。咖啡、蛋類(lèi)、植物纖維素抑制鐵吸收，茶、菠菜內(nèi)含鞣酸與鐵形成難溶性絡(luò)合物，隨糞便排出。鐵劑在體內(nèi)的吸收過(guò)程胃、十二指腸和空腸上段是鐵的最佳吸收部位。吸收的前提是可溶狀態(tài)的鐵與配體結(jié)合形成一種復(fù)合物，酸性環(huán)境尤佳。CKD患者紅細(xì)胞的產(chǎn)生至少需要三個(gè)條件：需要有足夠的造血干細(xì)胞和刺激RBC產(chǎn)生的足夠的EPO造血原料充分，尤其是足夠的鐵的存儲(chǔ)。有效的鐵的利用及輸送(從儲(chǔ)存部位釋放，

由轉(zhuǎn)鐵蛋白運(yùn)送到造血的骨髓進(jìn)入原始RBC)

因此若有鐵的儲(chǔ)存減少，鐵的轉(zhuǎn)送利用障礙，即使有了EPO還是不能造血，貧血仍不能糾正。鐵缺乏CKD患者缺鐵的發(fā)生率根據(jù)瑞金醫(yī)院、華山醫(yī)院等7家醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)報(bào)告*：460例CRF患者，缺鐵的發(fā)生率為77.6%絕對(duì)缺鐵發(fā)生率為12.17%相對(duì)缺鐵發(fā)生率為65.43%*中華內(nèi)科雜志2000(39)6：380-383如何監(jiān)測(cè)缺鐵？鐵缺乏階段鐵缺乏（第一階段）：骨髓與肝臟中的鐵儲(chǔ)存減少。Hb水平正常。鐵缺乏性紅細(xì)胞生成（第二階段）：血紅蛋白分子中的血紅素部分鐵缺乏，使紅細(xì)胞生成速度減慢。Hb開(kāi)始下降，血清鐵、TSAT降低，總鐵結(jié)合力升高，Hct基本正常。缺鐵性貧血（第三階段）：鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度顯著降低，鐵儲(chǔ)存耗竭。Hb水平下降。常用的評(píng)估“缺鐵”的幾項(xiàng)化驗(yàn)血清鐵(SerumironSI)

可在一定程度上反映循環(huán)中的鐵量，包含可供形成紅細(xì)胞的Hb，但是因?yàn)樽兓醮?，不能單?dú)作為鐵的評(píng)估指標(biāo)。因SI晝夜變化大，影響因素多，波動(dòng)范圍可達(dá)20~30%，受感染、風(fēng)濕病、腫瘤、個(gè)體差異等影響，所以判斷價(jià)值小。正常值：10～30umol/L血清鐵蛋白serumferritinSF

代表體內(nèi)貯存鐵狀況，如儲(chǔ)存于肝、脾、骨髓、網(wǎng)織內(nèi)皮細(xì)胞中的鐵，是判斷缺鐵的重要指標(biāo)血清鐵蛋白水平過(guò)低或過(guò)高，可以用來(lái)最精確地判斷鐵缺乏或鐵負(fù)荷過(guò)重

急性期反應(yīng)蛋白，急性炎癥時(shí)升高。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和血清鐵蛋白越低，病人鐵缺乏的可能性越大；而轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和血清鐵蛋白越高，病人鐵缺乏的可能性越小正常值：20～180ug/L（ng/ml）總鐵結(jié)合力(TIBC)：Totaliron-bindingcapacity正常值：50～70umol/L

能與血漿中轉(zhuǎn)鐵蛋白全部結(jié)合時(shí)鐵的總量。血清中的鐵與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合成復(fù)合物形式存在。轉(zhuǎn)鐵蛋白只有1/3被鐵飽和,尚有2/3的轉(zhuǎn)鐵蛋白未與鐵結(jié)合。當(dāng)轉(zhuǎn)鐵蛋白全部與鐵結(jié)合時(shí)，鐵的總量即為總鐵結(jié)合力。它代表鐵的總量與轉(zhuǎn)移的鐵。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)TransferrinSaturation

>20%血清鐵×100

總鐵結(jié)合力轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度反映可以用來(lái)生成紅細(xì)胞可獲得的鐵

是代表鐵的利用它反映了可用于紅細(xì)胞生成的鐵是判斷功能性缺鐵的重要指標(biāo)體內(nèi)鐵代謝的監(jiān)測(cè)在EPO治療初期及增加EPO劑量時(shí)，靜脈補(bǔ)鐵患者應(yīng)每月復(fù)查一次TSAT及SF達(dá)到目標(biāo)Hb、Hct后，至少每3個(gè)月復(fù)查一次TSAT及鐵蛋白如靜脈補(bǔ)鐵每周大于1000mg時(shí)，在復(fù)查鐵代謝指標(biāo)前應(yīng)停藥2周，補(bǔ)鐵劑量在200~500mg/周時(shí)，應(yīng)停藥7天。補(bǔ)鐵劑量在100~125mg/周，無(wú)須停藥。未接受EPO治療，且TSAT＞20%、鐵蛋白＞100g/L的患者，應(yīng)3-6個(gè)月評(píng)價(jià)一次。如何補(bǔ)鐵?鐵劑的使用1HD-CKD患者：SF>200ng/ml;和TSAT>20%，或CHr（網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白量）>29pg/cell。2ND-CKD和PD-CKD患者：SF>100ng/ml;和TSAT>20%。鐵劑治療的目標(biāo)：口服鐵劑如果使用口服鐵劑，應(yīng)是離子形式的鐵鹽。服用鐵劑前兩個(gè)小時(shí)內(nèi)或后一個(gè)小時(shí)吃飯，都會(huì)導(dǎo)致鐵的吸收減少一半。維生素C不能提高亞鐵離子的吸收。病人如果不能耐受口服鐵劑，可以采用較小劑量、多次使用，以及開(kāi)始低劑量、緩慢增加達(dá)到目標(biāo)劑量的方法，并可試用不同的制劑，睡前服藥等。口服鐵劑在兒童的標(biāo)準(zhǔn)劑量為元素鐵2～3mg/(kg.d)。口服液體劑型的鐵劑對(duì)于小兒病人比固體劑型更易接受口服鐵劑的缺點(diǎn)含鐵率低，生物利用度低，療效差硫酸亞鐵20%，葡萄糖酸鐵11.5%，速立菲34%，力蜚能46%，消化道癥狀明顯，發(fā)生率高，患者難以耐受較大劑量。腎衰患者胃腸道吸收障礙，即使每天服用200mg元素鐵，仍不能滿足EPO治療時(shí)鐵的需要。口服鐵的其他副作用：口腔異味、牙齒著色、感染、心血管并發(fā)癥等。劑量與方法根據(jù)美國(guó)K/DOQI，2000推薦至少每3個(gè)月復(fù)查鐵代謝情況血清鐵蛋白SF﹤100ug/LTSAT﹤20%靜脈鐵劑治療是是否靜脈用鐵劑方案

絕對(duì)鐵缺乏的成年血液透析病人靜脈使用右旋糖酐鐵或葡萄糖酸鐵治療方案為，每次透析時(shí)靜脈注射100mg或125mg，分別10或8次對(duì)于維持性鐵劑治療及功能性鐵缺乏的治療及預(yù)防，推薦方案為每周靜脈注射右旋糖酐鐵25～100mg共10周，或每周31.25～125mg葡萄糖酸鐵共8周兒童應(yīng)用靜脈鐵劑的劑量應(yīng)根據(jù)體重調(diào)整（兒童血液透析病人推薦使用右旋糖酐鐵劑量：十次為一個(gè)療程）靜脈鐵劑的應(yīng)用對(duì)右旋糖酐氫氧化鐵(科莫非)與口服琥珀酸亞鐵進(jìn)行比較的隨機(jī)、對(duì)照、多中心研究來(lái)看，靜脈注射右旋糖酐鐵可以有效地糾正維持性血液透析患者的鐵缺乏，顯著改善rHuEPO的治療效果，明顯提高Hb和Hct的水平靜脈注射右旋糖酐鐵引起的不良反應(yīng)包括與劑量相關(guān)的關(guān)節(jié)痛、肌痛以及與劑量無(wú)關(guān)的特異性反應(yīng)(過(guò)敏反應(yīng)及低血壓)。指南建議對(duì)血液透析病人以及對(duì)于口服鐵劑效果不佳或不能耐受的非透析及腹膜透析病人，可選擇應(yīng)用靜脈注射鐵劑。同組CRF患者口服與靜脈補(bǔ)鐵的療效比較*:p＜0.05**p:＜0.001#p＜0.05※:Su-ChiunWuetal；ActaNephrologca1996:10:70-74靜脈鐵劑糾正貧血的益處減少住院天數(shù)，降低死亡率1,2減少透析費(fèi)用3改善心功能參數(shù)(LVH、心臟輸出指數(shù))3-5提高生活質(zhì)量6身體機(jī)能和生命活力的提高安全感、飲食和睡眠習(xí)慣的提高提高了大腦的認(rèn)知功能7減少功能性鐵缺乏阻礙EPO的效能85、PoweNRetal.JAmSocNephrol.1994Jan;4(7):1455-65.

6、CannellaGetal.NephrolDialTransplant.1991;6(1):31-7.

7、EvansRWetal.JAMA.1990Feb9;263(6):825-30.

8、HenryDH.Oncologist.1998;3(4):275-278.1、ChurchillDNetal.ClinNephrol.1995Mar;43(3):184-8.

2、CarlettiPetal.KidneyIntSuppl.1993Jun;41:S70-1.

3、SikoleAetal.ArtifOrgans.1993Dec;17(12):977-84.

4、PickettJLetal.AmJKidneyDis.1999Jun;33(6):1122-30.鐵的最佳狀態(tài)serumferritin200–500mg/lhypochromicredcells<2.5%TSAT30–40%,CHr35pg/cell.個(gè)體化治療總鐵劑量

=體重（kg）×(目標(biāo)血紅蛋白-實(shí)際血紅蛋白)(g/l)×0.24+體內(nèi)儲(chǔ)備鐵(mg)血液體積：70ml/kg體重≈7%體重，血紅蛋白中鐵含量：0.34%，常數(shù)0.24=0.0034×0.07×1000mg體內(nèi)儲(chǔ)備鐵：500mg(15mg/kg體重)例：70kg×(110-70)×0.24+500=1172mg鐵2004年歐洲關(guān)于CKD患者貧血的治療最佳指南——鐵劑治療建議CKD患者合并慢性貧血，Hb如下時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行有關(guān)貧血診斷的檢查。成年女性<11.5g/dl成年男性<13.5g/dl年齡>70歲的男性<12.0g/dlCKD患者目標(biāo)Hb應(yīng)保持在>11.0g/dl，或者在治療開(kāi)始4個(gè)月內(nèi)達(dá)到這個(gè)目標(biāo)。EBPG鐵劑治療建議—在應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素刺激劑對(duì)CKD患者治療前，應(yīng)對(duì)下列指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)：Hb貧血程度MCVMCH貧血類(lèi)型網(wǎng)狀紅細(xì)胞絕對(duì)數(shù)紅細(xì)胞生成活性鐵蛋白鐵儲(chǔ)存評(píng)價(jià)HRCTSATCHr

功能性鐵缺乏評(píng)價(jià)CRP炎癥評(píng)價(jià)對(duì)透析患者還應(yīng)對(duì)透析頻率、充分性、EPO劑量進(jìn)行評(píng)價(jià)。EBPG貧血的鐵劑治療建議Ⅰ：CKD患者如合并腎性貧血并接受紅細(xì)胞生成刺激劑（ESA）治療。無(wú)論是何種透析狀態(tài)，均應(yīng)補(bǔ)充鐵劑以維持或達(dá)到指南中提到的靶目標(biāo)。HD患者一般比非血透者需要的補(bǔ)鐵量要大。（B級(jí)證據(jù)）建議Ⅱ：因尿毒癥病人口服鐵劑吸收差，故靜脈注射是CKD患者的最佳補(bǔ)鐵途徑。（A級(jí)證據(jù)）EBPG貧血的鐵劑治療建議Ⅲ：靜脈補(bǔ)鐵治療目前尚無(wú)確切的最佳給藥頻率能被推薦。（C級(jí)證據(jù)）每周、或每月一次，100-200mg/次每次透析后20-60mg建議Ⅳ：在ESA治療的最初6個(gè)月里，理想的靜脈鐵劑注射量是25-150mg/W。（B級(jí)證據(jù)）一個(gè)隨機(jī)研究，在兩周內(nèi)給予400-600mg的負(fù)荷量，之后再給25-150mg/W，療效優(yōu)于沒(méi)有負(fù)荷劑量的相同方案。透析前患者每周一次200mg，共五次。EBPG理想鐵劑治療的標(biāo)準(zhǔn)高生物活性、高含鐵量毒性最低大劑量治療的可能性病人順應(yīng)性高最經(jīng)濟(jì)可醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)注射鐵劑的發(fā)展歷史1950年代早期:大分子右旋糖酐鐵上市.(目前在歐美已沒(méi)有銷(xiāo)售)1950年代:葡萄糖酸鐵在歐洲上市.(商品名是:Ferrlecit)1990年代:蔗糖鐵上市.(商品名:Venofer維樂(lè)福)1992：低分子右旋糖酐鐵面世-Infed在美國(guó)上市.2001：低分子右旋糖酐鐵-Cosmofer在歐洲上市.全球已有50多個(gè)國(guó)家上市Cosmofer2003年:科莫非在中國(guó)上市靜脈鐵劑種類(lèi)右旋糖酐鐵，葡聚糖鐵，科莫非CosmoFer–低分子右旋糖酐氫氧化鐵復(fù)合物注射液100mg/支，2ml，分子量150,000道爾頓，大分子右旋糖酐鐵，分子量265,000-400,000道爾頓。副作用1/8，節(jié)省EPO35-46%靜脈鐵劑種類(lèi)葡萄糖酸鐵

Ferrlecit62.5mg/5ml蔗糖鐵

Venofer維樂(lè)福（瑞士生產(chǎn)，諾華公司代理銷(xiāo)售）100mg/5ml,氫氧化三鐵蔗糖復(fù)合物右旋糖酐鐵蔗糖鐵葡萄糖酸鐵化合物的穩(wěn)定性高中低化合物的穩(wěn)定性化合物的穩(wěn)定性毒性低 毒性低 毒性高- 肝臟內(nèi)無(wú)壞死 肝臟內(nèi)有壞死- 無(wú)游離鐵釋放 有游離鐵釋放DIAR過(guò)敏反應(yīng) 無(wú)DIAR或類(lèi)過(guò)敏反應(yīng) -DIAR：右旋糖酐過(guò)敏反應(yīng)靜脈鐵制劑Geisseretal.(1992)DrugResearch,42:1439-1452,Charytanetal.,AJKD(2001)37,300-7靜脈用鐵的制劑腎性貧血治療指南2000年，KidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)KDOQIguidelinesin20032004,EuropeanBestPracticeGuidelines(EBPG)2006年，NationalKidneyFoundation–KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative(NKF-KDOQI)guidelines2008年，tochangethenameEBPGtoEuropeanRenalBestPractice(ERBP),itisdifficulttogeneratereal‘guidelines’becauseofthelackofsufficientevidence.TargetsforirontherapyIn2004,EBPGrecommendedlowerlimitsofferritinandTSATof,respectively,100ng/mland20%,withtargetrangesofrespectively200–500ng/mland30–50%.In2006,KDOQIdefinedthelowerferritinlimitonthebasisofCKDstatus100ng/ml(innon-HD-CKD)200ng/ml(inHD-CKD);ifserumferritinlevelsare>500ng/ml,ironadministrationshouldbediscouraged.NephrologyDialysisTransplantation200924(2):348-354;

血紅蛋白靶目標(biāo)值EBPG2004KDOQI2006/2007ERBP:anaemiagroupposition,2008Definitionofanaemia

Hb<11.5inwomen<13.5inmen<70year<12inmen>70yearHb<11.5inwomen<13.5inmalesHb<12infemalesHb<13.5inmalesHaemoglobintarget>11g/dl;Hb>14g/dlnot

desirable(>12g/dlinCVD)GenerallyHb11–12g/dl,target

Hbshouldnotbe>13g/dlGenerallyHb11–12g/dltargetHbshouldnotbe

>13g/dlNephrologyDialysisTransplantation200924(2):348-354;

臨床研究——CREATETwolarge-scalerandomizedtrialsstudyingtheeffectofcompleteanaemiacorrectiononmortalityinpatientsnotondialysiswerepublishedinNovember2006.IntheCREATEstudy,603patientswithstage3and4CKDandmild–moderateanaemiawererandomlyassignedtoatargetHbrangeof13–15g/dl(normalrange)10.5–11.5g/dl(subnormalrange).Duringthe3yearsofthestudy,thenumberofcardiovasculareventswasnotsignificantlydifferentbetweenthetwogroups(58versus47)andtherewasnodifferenceinthefrequencyofdeathfromanycauseorcardiovascularcauses,norintheincidenceofhospitalization.However,patientsrandomizedtocompleteanaemiacorrectionhadashortertimeinneedofdialysis.臨床研究——CHOIRTheCHOIRstudywasanopen-labeltrialinwhich1432CKDpatientswererandomlyassignedtoachieveanHblevelof14.3g/dlor11.3g/dl.Themediandurationofthefollow-upwas16months,butthetrialwasstoppedearlyforsafetyandfutilitybecauseithadbecomeunlikelythatthegrouprandomizedtothehigherHbtargetwouldobtainanybenefitandwasassociatedwithanincreasedriskofreachingtheprimarycompositeend-point(death,myocardialinfarctionorhospitalizationbecauseofcongestiveheartfailureorstroke).inthehigherHbtargetgroupwereatsignificantlygreaterriskofall-causemortalityandarterio-venousaccess

thrombosis.

AnEvidenceReviewTeamanalysedalldatafromrandomizedcontrolledtrialsofanaemiamanagementinCKD,includingCREATE,CHOIRandfouradditionalstudiesnotincludedinthepreviousupdate.Combiningmortalityoutcomesfromeightstudiesinvolving3038subjectswithnon-dialyzedCKDrevealednodifferencebetweenthehigherandlowerHbtarget,butcombiningadversecardiovasculareventsfromsixstudiesinvolving2850subjectsshowedanincreasedriskamongthepatientsassignedtothehigherHbtargets(aRRof1.24,95%CI1.02–1.51)NewESAsThe2004revisionofEBPGandthe2006KDOQIguidelinesmaderecommendationsconcerningtheuseofthethreeESAsavailableatthattime:epoetinalpha,epoetinbetaanddarbepoetinalpha.Sincethen,twootherESAshavebeenintroduced:epoetindeltaandcontinuouserythropoiesisreceptoractivator(CERA).NephrologyDialysisTransplantation200924(2):348-354;

Amongdialysispatients,combiningmortality(fourstudies,2391subjects)orcardiovascularoutcomes(threestudies,1975subjects)showednostatisticallysignificantdifferencebetweenthehigherandlowerHblevel.NKF-KDOQIworkinggroupitsrecommendationsbystatingthattheHbtargetinpatientsreceivingESAsshouldgenerallybe11–12g/dlandnot>13g/dlbecause‘thepossibilityofcausingharmweighsmoreheavilythanthepotentialofimp-rovingthequalityoflifeanddecreasingtransfusions小結(jié)腎性貧血導(dǎo)致慢性腎衰病人的心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素腎性貧血增加了ESRD病人的住院率和死亡率腎性貧血增加了ESRD病人的中風(fēng)危險(xiǎn)因素靜脈鐵劑＋EPO是治療腎性貧血的重要方法合理選擇和應(yīng)用靜脈鐵劑，使病人獲得最大利益。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)鐵狀態(tài)，防止出現(xiàn)鐵超負(fù)荷。謝謝大家總?cè)丝诤屯肝霾∪?/p>

心血管疾病死亡率的比較Foleyetal.AmJKidneyDis1998.年死亡率％年齡普通男性普通女性普通黑人普通白人透析男性透析女性透析黑人透析白人25-3435-4445-5455-6465-7475-84>850.0010.010.1110100最佳補(bǔ)鐵目標(biāo)值SF：200~500ug/LTSAT:30~50%低色素性紅細(xì)胞%：小于2.5%警戒補(bǔ)鐵水平：為了避免鐵劑的毒副作用，

SF不應(yīng)大于800ug/L,TSAT不應(yīng)大于50%口服與靜脈補(bǔ)鐵的療效比較對(duì)17例HD患者，伴絕對(duì)缺鐵或功能性缺鐵的腎性貧血先口服硫酸亞鐵320mg(元素鐵100mg/日)治療3-6個(gè)月，測(cè)定貧血與鐵代謝指標(biāo)停藥一個(gè)月，復(fù)測(cè)上述指標(biāo)，因療效不佳，開(kāi)始靜脈鐵劑治療右旋糖酐鐵100mg，每次血透后靜滴，共10次，比較二者的療效?！?Su-ChiunWuetal；ActaNephrologca1996:10:70-74鐵劑與副作用鐵與感染鐵與心血管并發(fā)癥鐵與氧化應(yīng)激貧血和心血管疾?。夯橐蚬鸐etivierF,etal,NephrolDialTransplant,2000;15(suppl3):14-18血紅蛋白降低組織缺氧心臟做功增強(qiáng)左心室肥厚缺血性心臟病最終的結(jié)果：充血性心衰心絞痛急性心梗小結(jié)CRF患者缺鐵發(fā)生率高，缺鐵不僅是引起貧血而且影響EPO的療效。SF、TSAT是評(píng)估CRF患者缺鐵的二項(xiàng)最常用和簡(jiǎn)便的指標(biāo)，應(yīng)定期(每1~3月)檢測(cè)。

SF<100~200ug/LTSAT<20%均提示患者缺鐵。SF<100ug/L或合并TSAT<20%,為絕對(duì)缺鐵。

SF正常或偏高,TSAT<20%為功能性缺鐵(相對(duì)缺鐵)。貧血是導(dǎo)致心衰的獨(dú)立危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素心衰的危險(xiǎn)因素P血紅蛋白每下降1g/dl1.49<0.0001年齡每增加10歲1.320.004糖尿病1.630.09心臟收縮功能障礙2.050.08血壓收縮壓每增加5mm汞柱1.320.0005白蛋白每下降0.5g/dl1.340.03薈萃研究，N=432;平均跟蹤時(shí)間：41個(gè)月HarnettJDetal,KI