Trocar孔疝的研究新進(jìn)展

Trocar孔疝的研究新進(jìn)展〔〕:

摘要：Trocar孔疝是腹腔鏡手術(shù)后的罕見(jiàn)疾病，一經(jīng)發(fā)生需要手術(shù)治療，所以應(yīng)該引起臨床外科醫(yī)生的重視，綜述將主要總結(jié)目前Trocar孔疝的分類、發(fā)生的危險(xiǎn)因素以及預(yù)防的進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：Trocar孔疝；分型；危險(xiǎn)因素；預(yù)防

本文引用格式：張世派.Trocar孔疝的研究新進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(99):125-126.

0引言

Trocar孔疝也稱套管針部位疝〔TrocarsiteherniaTSH〕或孔口疝〔Portsitehernia〕，是指組織臟器如網(wǎng)膜、腸管等通過(guò)Trocar孔部位疝出到皮下間隙，甚至全層裂開(kāi)自Trocar孔處疝出到腹壁外，屬于腹壁切口疝的一種，是腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助手術(shù)后發(fā)生的一種特有的相對(duì)罕見(jiàn)但可造成嚴(yán)重后果并發(fā)癥。由Fear在1968年一次腹腔鏡婦科檢查治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)并第一次報(bào)道【1】，在此之后，陸續(xù)出現(xiàn)臨床相關(guān)報(bào)道，以婦科、胃腸外科、肝膽外科、泌尿外科等腹部外科出現(xiàn)為主。目前國(guó)外大宗數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的TSH術(shù)后并發(fā)率約為1.5%至1.8%【2】，但在一些特殊手術(shù)如減重手術(shù)中，TSH的發(fā)生率那么更高，到達(dá)3.22%【3】。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)，通過(guò)減少術(shù)后疼痛，減少住院時(shí)間，切口更加美觀，加快術(shù)后康復(fù)時(shí)間，為患者帶來(lái)了好處。隨著腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)在治療、診斷上的普及，TSH的發(fā)病人數(shù)也隨之增加。TSH可能帶來(lái)如腸梗阻、腸壞死等的嚴(yán)重后果，一旦發(fā)生那么必須通過(guò)外科干預(yù)，因此逐漸受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，本文通過(guò)回憶、復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，對(duì)TSH的分類、發(fā)生的危險(xiǎn)因素以及預(yù)防的進(jìn)展進(jìn)展綜述。

1TSH的分型

在目前的分類中，Tonouchi的分類方法被最為廣泛采用，通過(guò)對(duì)TSH發(fā)病時(shí)間、以及疝出特點(diǎn)的總結(jié)，他將TSH分為三類：早發(fā)型、遲發(fā)型、特殊型【4】。正常的Trocar孔在關(guān)閉后，應(yīng)當(dāng)保持皮膚、皮下組織、腹直肌鞘以及腹膜的關(guān)閉及完好性。早發(fā)型是指TSH發(fā)生的時(shí)間窗在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)，常為數(shù)小時(shí)到數(shù)天，此時(shí)Trocar尚未愈合，處于脆弱階段，腹膜、腹直肌前鞘及腹直肌后鞘開(kāi)裂組成疝環(huán)，但皮膚縫合處尚保持完好，腹壁未全層裂開(kāi)，腸管等腹腔組織臟器從開(kāi)裂處疝出到皮下組織間隙，形成Richter疝【5】，或者假設(shè)部位在半月線處，可形成類Spigelian疝【6】。因?yàn)榇藭r(shí)疝環(huán)口狹窄，一旦疝內(nèi)容物為腸管時(shí)容易發(fā)生絞窄性腸梗阻，需要及時(shí)行急診手術(shù)治療。遲發(fā)型TSH通常發(fā)生在術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年，此時(shí)皮膚縫合處仍然保持完好。但是跟早發(fā)型相比，它特點(diǎn)在于疝環(huán)由腹直肌前鞘及腹直肌后鞘組成，而此時(shí)腹膜成為疝囊的一局部，與腹壁切口疝類似，遲發(fā)型的TSH相對(duì)不容易發(fā)生腸管絞窄，但一旦發(fā)生仍然只有通過(guò)手術(shù)治愈。特殊型與前者相比，特殊點(diǎn)在于腹壁的全層裂開(kāi)腸管、網(wǎng)膜等臟器組織通過(guò)trocar孔疝出體外，跟早發(fā)型一樣，此型也容易發(fā)生腸管血運(yùn)障礙，引發(fā)絞窄，因此一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理，并且因?yàn)楦骨慌c外界相通，有引發(fā)腹腔污染的可能。

此外，可以根據(jù)疝內(nèi)容物是否存在血運(yùn)障礙，將TSH分為絞窄型和非絞窄型，Owens【7】等的meta顯示前者發(fā)生率高于后者。就如上面所述，絞窄型TSH常見(jiàn)于早發(fā)型及特殊型中，常出現(xiàn)劇烈腹痛、肛門(mén)停頓排氣排便、嘔吐等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可引起腸管壞死繼發(fā)彌漫性腹膜炎，需要注意的是，在病癥出現(xiàn)之前，因?yàn)轲薜拇笮∵^(guò)小，假設(shè)臨床經(jīng)歷缺乏時(shí)，容易誤診為皮下血腫或血清腫【7】。而非絞窄型在遲發(fā)型中常見(jiàn)，表現(xiàn)為腹壁trocar孔處的皮下包塊，當(dāng)包塊不明顯時(shí)可形成無(wú)病癥的隱匿疝而容易漏診?；谏鲜稣`診及漏診的情況，除了詳細(xì)的病史采集〔尤其是腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)史〕以及體格檢查外，影像學(xué)的檢查也必不可少，B超、CT、MRI等，可以幫助TSH的診斷。

2TSH發(fā)生的危險(xiǎn)因素

在TSH發(fā)生的危險(xiǎn)因素上面，Tsu[8]做過(guò)相關(guān)總結(jié)，包括與患者相關(guān)的因素：年齡，BMI，傷口感染；以及技術(shù)因素：Trocar孔的直徑，腹壁筋膜是否關(guān)閉，Trocar孔的設(shè)計(jì)，氣腹建立的技術(shù)，Trocar的部位以及筋膜關(guān)閉時(shí)的縫合技術(shù)。任廣輝[9]等人也總結(jié)過(guò)，包括壓縮空氣效應(yīng)、患者全身狀況如營(yíng)養(yǎng)不佳、貧血糖尿病等因素，以及麻醉相關(guān)因素。

目前學(xué)者共同的意見(jiàn)是Trocar孔的大小與TSH的發(fā)生成正相關(guān)。早在1994年，Montz[10]等通過(guò)問(wèn)卷的形式調(diào)查腹腔鏡手術(shù)后TSH的危險(xiǎn)因素和發(fā)生率，結(jié)果顯示86.3%的TSH發(fā)生在Trocar孔直徑大于等于10mm處。近些年報(bào)道的關(guān)于5mm的TSH數(shù)量卻逐漸增加[5,11-13]，并且，隨著近年機(jī)器人手術(shù)量的增加，8mm的TSH也常有報(bào)道[8,14,15]。且由于疝環(huán)口較小，5mm的TSH常為無(wú)病癥隱匿疝，只有長(zhǎng)期隨訪或通過(guò)影像檢查才能診斷TSH，所以小于10mm的TSH發(fā)生率應(yīng)該較前面統(tǒng)計(jì)的升高，但就單Trocar直徑而言，直徑越大，TSH發(fā)生概率也越大，因此，在不影響手術(shù)的前提下，應(yīng)盡可能選擇直徑較小的Trocar。

目前關(guān)于技術(shù)要素的爭(zhēng)議點(diǎn)在于是否關(guān)閉腹壁筋膜。Tonouchi認(rèn)為，因?yàn)門(mén)SH的發(fā)生與trocar的直徑大小相關(guān)，應(yīng)該關(guān)閉10mm以上的Trocar孔的筋膜【4】，而且有條件情況下，連同腹膜一起關(guān)閉。Kadar[16]等在回憶性研究中也說(shuō)明，盡管從統(tǒng)計(jì)學(xué)上，只證明了12mm以上的Trocar孔關(guān)閉腹壁筋膜是獲益的，但他們?nèi)匀徽J(rèn)為在10mm及以上直徑的Trocar孔應(yīng)該對(duì)筋膜進(jìn)展關(guān)閉。而Owens【7】在進(jìn)展相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)后，也認(rèn)為應(yīng)該在直視下關(guān)閉所有10mm以上的Trocar口，并且當(dāng)5mm及以下直徑的Trocar孔在手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、過(guò)度使用后，也應(yīng)當(dāng)進(jìn)展關(guān)閉。筆者認(rèn)為，假設(shè)盲目將Trocar孔關(guān)閉筋膜的范圍擴(kuò)大，有可能并不帶來(lái)獲益。在小于5mm直徑的Trocar口中操作縫合筋膜，即使是直視下仍有較大可能誤傷腹腔臟器，比方將腸管一起連同縫合、切割腸管造成腸瘺、腹部血管損傷等不必要的損傷。而且對(duì)于BMI正常的患者而言，關(guān)閉腹壁筋膜操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但是對(duì)于肥胖患者而言，腹壁脂肪及腹膜厚，難以全層關(guān)閉，標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)閉程序肥胖患者也很難做到，盲目縫合可能會(huì)使腹壁的關(guān)閉不全，達(dá)不到料想效果，最重要的是會(huì)帶來(lái)上述腹腔臟器血管的副損傷。

腔鏡技術(shù)以及器械工藝的進(jìn)一步開(kāi)展，使單孔腹腔鏡手術(shù)在臨床理論中變成現(xiàn)實(shí)，目前最為廣泛的應(yīng)用在于腹腔鏡闌尾切除術(shù)〔尤其是對(duì)于慢性闌尾炎〕、腹腔鏡膽囊切除術(shù)以及腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。這里難免會(huì)引發(fā)業(yè)內(nèi)提出疑問(wèn)：?jiǎn)慰椎母骨荤R手術(shù)，是否會(huì)比傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)更容易引發(fā)TSH？Antoniou[17,18]對(duì)此進(jìn)展meta中得出的結(jié)論是，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比擬，單孔腹腔鏡手術(shù)會(huì)增加TSH的發(fā)生率，約高2倍。Hoyuela[19]等人的隊(duì)列研究中隨訪結(jié)果也說(shuō)明，單孔膽囊切〔SLC〕除術(shù)后的TSH的發(fā)生率明顯高于傳統(tǒng)三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)〔MLC〕。但是在Krajinovic[20]等人的單中心回憶性研究的結(jié)果那么說(shuō)明，與MLC相比SLC并不增加TSH的發(fā)生率。單孔的腹腔鏡手術(shù)，因?yàn)榭梢钥s短患者住院時(shí)間進(jìn)步病床周轉(zhuǎn)率、術(shù)后傷口美觀等優(yōu)勢(shì)被臨床開(kāi)展，但是在手術(shù)時(shí)間、學(xué)習(xí)曲線等方面，單孔腔鏡是明顯長(zhǎng)于傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)的。在單個(gè)臍部Trocar孔被長(zhǎng)時(shí)間高強(qiáng)度使用后，容易造成筋膜、臍環(huán)和腹直肌鞘的過(guò)度松弛，這可能是造成單孔腔鏡手術(shù)TSH發(fā)生率高于傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)的原因。所以這需要術(shù)者進(jìn)步手術(shù)技術(shù)程度，縮短手術(shù)時(shí)間，并且在手術(shù)中輕柔操作，防止過(guò)度牽拉臍部Trocar孔。

除了上述的這些較為經(jīng)常被提及的因素之外，還有一個(gè)鮮有報(bào)道的因素就是Trocar孔放置引流管。Manigrasso[21]報(bào)道一例在腹腔鏡結(jié)腸癌術(shù)后10mmTrocar放置引流管后發(fā)生TSH的病案報(bào)道。為了不增加患者手術(shù)疤痕的數(shù)量，給患者帶來(lái)不必要的損傷，許多外科醫(yī)生會(huì)選擇從原有的手術(shù)Trocar放置引流管，而此時(shí)的Trocar孔因?yàn)槭中g(shù)的原因，皮下筋膜已經(jīng)疲軟或缺血，此時(shí)放置引流管將會(huì)阻礙腹直肌前后鞘的關(guān)閉和愈合。在臨床理論的過(guò)程中，其中就有發(fā)生TSH是在>10mm的Trocar放置引流管后，所以建議引流管的留置應(yīng)放置在

TSH作為少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥，外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)熟悉其形成的機(jī)理，并且進(jìn)步相關(guān)技術(shù)程度，以減少其發(fā)生。

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