瘙癢性疾病的診斷和治療

關(guān)于瘙癢性疾病的診斷和治療第1頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五提要一、瘙癢的概述二、與瘙癢相關(guān)的疾病三、瘙癢性皮膚病臨床特征四、瘙癢性皮膚疾病的診斷五、瘙癢性皮膚疾病的治療六、蕁麻疹病例分析第2頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五一、瘙癢概述瘙癢是一種不愉快的感覺，它能誘發(fā)病人本能地通過瘙抓達(dá)到緩解。瘙癢是一種癥狀而非疾病，可伴發(fā)于原發(fā)性皮膚病或全身性疾病。長期頑固性瘙癢，可能是內(nèi)臟系統(tǒng)性疾病的一種臨床表現(xiàn)，對此，應(yīng)該引起高度的重視。瘙癢是常見卻很難治療的問題，在瘙癢的病理生理學(xué)方面已經(jīng)取得了許多進(jìn)展，這有助于學(xué)者們研發(fā)出新的治療方法。其主要目的是改善對瘙癢患者的診斷和治療。第3頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五機(jī)體因素（35%）：

各種全身性內(nèi)臟慢性疾病。理化因素（30%）：

物理（發(fā)熱，寒冷、干燥、潮濕等），機(jī)械（摩擦等），化學(xué)刺激（酸堿等），食物（辛辣性食物），藥物（顛茄，甲氰咪呱，氯喹等）

其他因素（35%）：

自體免疫力缺陷，抵抗力低下，過敏性體質(zhì)，病原菌通過直接接觸或間接接觸導(dǎo)致皮膚發(fā)病。導(dǎo)致皮膚瘙癢的原因第4頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五瘙癢是一種復(fù)雜的癥狀，可由皮膚疾病、全身疾病、神經(jīng)損害和精神疾病引起瘙癢最常見的原因是昆蟲叮咬、皮膚干燥、接觸性皮炎和異位性皮炎慢性瘙癢會產(chǎn)生情緒和認(rèn)知的影響，降低患者的生活質(zhì)量以瘙癢為特征的繼發(fā)性皮膚損害包括擦傷、苔蘚樣變、癢疹結(jié)節(jié)和色素沉著（或深色皮膚色素減退）多種中樞和外周神經(jīng)介質(zhì)參與瘙癢的發(fā)生。您的治療應(yīng)解決這些問題第5頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五臨床提示記錄詳細(xì)的病史，包括準(zhǔn)確的瘙癢性質(zhì)、時間和分布，然后您可以開始針對性的治療良好的皮膚護(hù)理可以緩解瘙癢。包括充分保護(hù)患者遠(yuǎn)離惡劣的環(huán)境（例如極端寒冷或者不能保持皮膚干燥的清潔工作）除了良好的皮膚護(hù)理，為了治療瘙癢還必須局部使用或者口服藥物具有鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥、抗抑郁藥、阿片類拮抗劑和κ受體激動劑，以及與神經(jīng)傳遞有關(guān)的藥物（例如加巴噴丁和普瑞巴林），對部分傳統(tǒng)治療患者無效。第6頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五瘙癢是皮膚科最常見的臨床癥狀瘙癢是皮膚科最常見的臨床癥狀，是蕁麻疹、濕疹、特應(yīng)性皮炎、銀屑病、慢性單純性苔蘚、表淺的真菌感染性疾病等最重要的臨床表現(xiàn)。由于瘙癢是癥狀而不是診斷，所以流行病學(xué)的數(shù)據(jù)很少。然而，瘙癢是各年齡組常見的皮膚癥狀，并隨年齡增大而增加。老年人的特發(fā)性瘙癢較常見，這是診斷和治療的難題。第7頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五定義在討論瘙癢時，有幾個定義很重要。慢性瘙癢慢性瘙癢指的是持續(xù)6周以上的瘙癢。停止治療后慢性瘙癢可以持續(xù)存在，具體取決于癥狀的起源和狀態(tài)。瘙癢可對生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著影響。可能徹底破壞患者的社會生活，嚴(yán)重病例甚至導(dǎo)致自殺（和慢性疼痛的患者一樣）。由于慢性瘙癢的癥狀沒有緩解，應(yīng)激、感情因素、和環(huán)境因素（例如熱和干燥）都會與原發(fā)的組織損害疊加，導(dǎo)致瘙癢的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間增加第8頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五難治性瘙癢癥難治性瘙癢癥的定義是不能去除病因或者被治愈的慢性瘙癢狀態(tài)，使用普遍采用的藥物治療療程，在經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熀?，不能緩解或者治愈。您?yīng)該將受累的患者轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生。重要的是要告知患者每周至皮膚科門診就診，這些患者需要由多學(xué)科小組提供更具整體觀的治療方法，治療應(yīng)結(jié)合藥物和非藥物的方法。第9頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五慢性瘙癢性皮膚病臨床特征

如果患者長期搔抓，會出現(xiàn)繼發(fā)性皮膚損害。搔抓誘發(fā)的繼發(fā)性皮膚損害包括：擦傷苔蘚樣變癢疹結(jié)節(jié)色素沉著（或深色皮膚色素減退）挫傷。第10頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五圖1異位性濕疹患者的擦傷第11頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五苔蘚樣變（單純性苔蘚）單純性苔蘚是分化良好的增厚的斑塊，由于持續(xù)的磨擦和搔抓，皮紋顯著加深（圖2）。出現(xiàn)炎癥后色素沉著或者色素減退。苔蘚樣斑塊通常位于患者容易搔抓和磨擦的部位（頸后、肘和膝下，臀部和外陰部）。第12頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五圖2.患有局限性搔癢癥伴郁積性皮炎患者的苔蘚樣斑塊第13頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五癢疹結(jié)節(jié)癢疹結(jié)節(jié)是擦傷的丘疹，慢性瘙癢容易導(dǎo)致結(jié)節(jié)形成（圖3）。通常分布于四肢的伸側(cè)和背部的上方。癢疹結(jié)節(jié)通常與情緒應(yīng)激和強(qiáng)迫癥有關(guān)，但也可能是慢性腎衰患者瘙癢的表現(xiàn)。第14頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五圖3.癢疹結(jié)節(jié)第15頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五圖4.由于反復(fù)搔抓，指甲光亮第16頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五蝶形體征患者不能觸及的后背中央皮膚正?；蛳鄬Φ纳販p退區(qū)域，與可以經(jīng)常搔抓的區(qū)域出現(xiàn)色素沉著的區(qū)域形成對比，導(dǎo)致出現(xiàn)蝶形圖案。第17頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五圖5：蝶形特征第18頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五

記錄詳細(xì)的病史很重要。

您應(yīng)該明確患者是患有全身性還是局限性瘙癢癥。局限性瘙癢癥可能與局部病變局限性壓迫神經(jīng)結(jié)構(gòu)有關(guān)（例如前列腺癌時的外生殖器和肛門區(qū)瘙癢癥）。有燒灼感的局限性瘙癢癥可能與神經(jīng)病變有關(guān)，例如頸神經(jīng)受損導(dǎo)致手臂橈側(cè)瘙癢癥。瘙癢性皮膚疾病的診斷第19頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五詳細(xì)的病史還應(yīng)包括完整的過敏史和藥物史，這是因為藥物（例如阿片類、阿斯匹林、青霉素和抗瘧藥）也會誘發(fā)瘙癢。簡單的問題（例如其他家庭成員是否出現(xiàn)瘙癢）可以提示疥瘡的可能性，并避免不必要的實驗室和輔助檢查。積極的系統(tǒng)回顧，尤其是關(guān)于一般健康狀況（例如體重減輕、夜汗和震顫）的系統(tǒng)回顧，可能有助于找出全身性的病因。第20頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五關(guān)于瘙癢癥患者您應(yīng)該了解的最重要的方面是：病程—幾年、幾周或者幾天位置—全身性、局限性，具體的位置嚴(yán)重程度對睡眠的影響和其發(fā)生身體接觸的個體的瘙癢病史特點—燒灼、刺痛和蟻走感第21頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五頻率—陣發(fā)性、持續(xù)性、短期發(fā)作、夜間發(fā)作使瘙癢惡化的因素—熱、潮濕和干燥緩解瘙癢的因素—藥物或者清涼洗劑藥物—阿片類、阿斯匹林、青霉素和抗瘧藥異位性濕疹的病史旅游史。第22頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五體格檢查您應(yīng)該進(jìn)行全面的體格檢查，尤其注意：淋巴結(jié)（淋巴網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)惡性腫瘤）肝和脾腫大（淋巴網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)惡性腫瘤和副癌綜合征的臨床表現(xiàn)）細(xì)震顫（甲狀腺功能亢進(jìn)癥）黃疸和貧血的體征外生殖區(qū)、指蹼、手掌的尺側(cè)、手腕、肘、腋窩和乳頭（疥瘡的典型表現(xiàn)）。第23頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五部分瘙癢狀態(tài)具有特異性的臨床類型。盡管瘙癢嚴(yán)重，慢性蕁蔴疹通常不會出現(xiàn)與搔抓有關(guān)的繼發(fā)性皮損。某些疾病（例如皰疹后神經(jīng)痛和手臂橈側(cè)瘙癢癥）的患者出現(xiàn)神經(jīng)病變性瘙癢，瘙癢通常累及相關(guān)神經(jīng)的分布區(qū)域。第24頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五實驗室和輔助檢查

大部分瘙癢癥伴皮疹的患者不需要進(jìn)一步的檢查。詳細(xì)的病史和體格檢查就可以發(fā)現(xiàn)病因。皮膚瘙癢伴皮疹的患者的實驗室和輔助檢查包括皮膚活檢和實驗室檢查。瘙癢部位的皮膚基本正常、無炎癥反應(yīng)的患者，需要根據(jù)病史和先前患有的疾病進(jìn)行實驗室和放射學(xué)檢查。第25頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五瘙癢性皮膚疾病的治療

去除病因和對癥治療。一般的瘙癢用外用藥物就可以控制癥狀，時間比較長或癥狀重（特別是慢性瘙癢性疾?。┑谋匦枧浜峡诜幬铩？菇M胺藥種類比較多，但是副作用大，臨床上常采用聯(lián)合（中成藥）用藥等方式，達(dá)到增效減負(fù)的作用。第26頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五治療慢性瘙癢性皮膚病的核心環(huán)節(jié)

慢性瘙癢性皮膚病病因往往難以明確臨床治療主要控制癥狀，降低復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量因此“控制癥狀、降低復(fù)發(fā)”是治療慢性瘙癢性皮膚病的核心環(huán)節(jié)治療慢性瘙癢性皮膚病的五大環(huán)節(jié)第27頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五1、患者教育注意皮膚衛(wèi)生，生活力求規(guī)律。避免搔抓、熱水燙洗，避免飲酒，喝濃茶及食用辛辣刺激性食品。避免避免穿著羊毛或者緊身衣、使用含酒精的清潔劑、快速變換環(huán)境濕度伴系統(tǒng)性疾病者應(yīng)積極治療原發(fā)??；對患神經(jīng)衰弱患者，可適當(dāng)選用鎮(zhèn)靜、催眠劑。第28頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五2．局部治療(1)外用藥物：如酚爐甘石洗劑、糖皮質(zhì)激素軟膏或霜劑；女陰瘙癢病或肛門瘙癢病患者應(yīng)避免使用刺激性藥物。冷卻劑：0．5％～2％的薄荷。酒精、石碳酸和樟腦（降低皮膚內(nèi)神經(jīng)末梢對冷、熱或燒灼感覺的敏感性）局部麻醉藥：利丙雙卡因乳膏（30～60分鐘起效）抗組胺藥：5％多塞平軟膏辣椒辣素：0．025％一0．075％辣椒辣素，外用的頭幾周可引起皮膚燒灼感，導(dǎo)致約3％的患者停藥。非甾體類抗炎藥：液體阿司匹林制劑。類固醇制劑。第29頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五(2)局部封閉療法：用苯海拉明25mg加適量普魯卡因皮損處皮下浸潤注射，隔日一次；亦可用曲安西龍或地塞米松加適量普魯卡因在皮損處皮下作封閉，每周1-2次。(3)物理治療：全身性瘙癢病可行紫外線照射、微波治療、皮下輸氧、淀粉浴、糠浴或礦泉浴等；局限性瘙癢病經(jīng)多方治療無效時，可考慮同位素或淺層X線治療。第30頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五2．系統(tǒng)治療

口服抗組胺藥第一代H1受體拮抗劑具有顯著的鎮(zhèn)靜和抗膽堿能作用。第二代（弱鎮(zhèn)靜作用）抗組胺藥疏水性降低，相對降低了嗜睡和其它有害的副作用。第二代抗組胺藥（例如氯雷他定、地氯雷他定和西替利嗪）適用于白天服用，可以緩解蕁蔴疹等引起的瘙癢。這些非鎮(zhèn)靜性抗組胺藥在其它的瘙癢性疾病中作用有限，而且副作用很大。聯(lián)用中成藥可增強(qiáng)抗組胺藥物的療效，同時減少副作用，起到增效減負(fù)的作用。第31頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五阿司匹林：阿司匹林減輕真性紅細(xì)胞增多癥性瘙癢，但對其他原因的瘙癢癥無效。阿片受體拮抗劑：淤膽性瘙癢--納洛酮良效但短暫；血液透析--阿片受體拮抗劑納曲酮有效。5一羥色胺受體拮抗劑：恩丹西酮(樞復(fù)寧)--淤膽性瘙癢、尿毒癥性瘙癢有良效，對慢性腎衰和鞘內(nèi)應(yīng)用嗎啡后引起的瘙癢也有較好的療效。沙利度胺(反應(yīng)停)：光化性癢疹、結(jié)節(jié)性癢疹、濕疹、老年瘙癢癥、神經(jīng)性皮炎和銀屑病瘙癢等。第32頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五其他藥物：考來烯胺(消膽胺)—淤膽型和尿毒癥性瘙癢。肝素、利多卡因、紅細(xì)胞生成素和切除甲狀旁腺等--尿毒癥性瘙癢?？诜钚蕴亢陀盟幬镎T導(dǎo)肝酶以幫助分解瘙癢刺激物質(zhì)。已證實普魯泊福亞催眠劑量時對減輕因注射嗎啡和淤膽性肝病所致的瘙癢均有效。聯(lián)合應(yīng)用前列腺素E2和D2受體拮抗劑能夠緩解前列腺素E2或D2所致的瘙癢。齊留通(zileuton)抑制白三烯B3的合成而減輕瘙癢癥狀。更年期或老年性皮膚瘙癢可考慮性激素治療。另外可以使用患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)用于瘙癢治療。第33頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五中醫(yī)藥治療瘙癢傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療以其安全性、調(diào)理性和其獨(dú)到之處，對治療皮膚瘙癢，尤其是病程遷延反復(fù)發(fā)作的慢性病患者，效果很好。常見臨床使用中藥：

潤燥止癢膠囊玉屏風(fēng)顆粒等...第34頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五第35頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五慢性蕁麻疹第36頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五蕁麻疹的表現(xiàn)形式

第37頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五蕁麻疹的定義（definition）由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)。臨床表現(xiàn)大小不等的風(fēng)團(tuán)或伴血管性水腫；幾乎所有類型的蕁麻疹中都可以伴發(fā)血管性水腫。因此，蕁麻疹可表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)、血管性水腫，或兩者共存。風(fēng)團(tuán)（80-90%）風(fēng)團(tuán)+血管性水腫（10-20%）血管性水腫（1-2%）Allergy2009:64:1427–1443第38頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五臨床關(guān)注的規(guī)范化問題病因的尋找與臨床檢查的合理性；臨床診斷的簡單化與標(biāo)準(zhǔn)化；蕁麻疹治療中的某些“現(xiàn)象”;-合并用藥的選擇-維持治療的必要性與價值-難治性蕁麻疹的分析與處理-免疫調(diào)節(jié)劑的使用-……第39頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五病因?qū)W（etiology）

AllergyAsthmaProc29:439–446,2008;第40頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五關(guān)于過敏原在慢性蕁麻疹中的價值符合過敏原引發(fā)蕁麻疹的特征：多可以找到明確的病因（藥物、食物等）通常有系統(tǒng)表現(xiàn)速發(fā)性表現(xiàn)形式多呈急性經(jīng)過鐘華，郝飛。中華皮膚科雜志，2007；40(10):652-54Clinicalreviewinallergyandimmunology,2006;30:3-10第41頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五重視臨床工作中對慢性蕁麻疹準(zhǔn)確分型正確的分型也是病因與誘因的分析過程；不同的臨床類型對治療反應(yīng)與預(yù)后是不一樣的；有些臨床類型可能混淆或忽視：

急性蕁麻疹與慢性蕁麻疹的早期階段急性蕁麻疹與發(fā)作性蕁麻疹人工蕁麻疹與壓力性蕁麻疹膽堿能性蕁麻疹與運(yùn)動誘導(dǎo)的蕁麻疹第42頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五分型中的幾個問題是否病程只有超過6周才可以診斷慢性？物理性蕁麻疹的物理因素誘發(fā)標(biāo)準(zhǔn)（劃痕、壓力、溫度等規(guī)范）？一些類型蕁麻疹合并存在？發(fā)作性蕁麻疹是否獨(dú)立分型？自身免疫性蕁麻疹的臨床名稱使用？第43頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五急性和慢性蕁麻疹的早期區(qū)別第44頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五治療蕁麻疹臨床用藥現(xiàn)象

第二代抗組胺藥第一代抗組胺藥H2受體拮抗劑++

激素或免疫抑制劑+療效不良反應(yīng)雷公藤、甘草等抗炎+第45頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五2014版中國蕁麻疹指南第46頁，共52頁，2022年，5月20日，12點49分，星期五慢性蕁麻疹抗組胺藥物使用的療程

（英國指南中