甲狀腺術(shù)后管理的規(guī)范化探討課件

甲狀腺術(shù)后管理探討延安市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

拓明祥典型病例（一）患者曹XX，男，55歲，外院行甲狀腺切除術(shù)后10年，一直給予口服甲狀腺素片80mg，1/日，期間未進(jìn)行規(guī)范化的復(fù)診及治療，近5年來患者出現(xiàn)，易激、手抖、消瘦、以及心慌等癥狀，先后到心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科多次就醫(yī)未行甲狀腺激素的檢查及調(diào)整，癥狀未得到很好的控制，經(jīng)我科給予左甲狀腺素鈉片替代治療后，患者上述癥狀明顯改善。甲狀腺功能檢測(cè)治療前治療后甲狀腺功能檢測(cè)治療前治療后甲狀腺B超概述1

甲狀腺手術(shù)是頭頸外科最常見的手術(shù)之一，近年來我國(guó)甲狀腺癌的發(fā)病率呈增高的趨勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道：觸診獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為3％～7％，高分辨率B超檢查獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為20％～76％。甲狀腺結(jié)節(jié)中的甲狀腺癌的患病率為5％～15％。醫(yī)生對(duì)手術(shù)中喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的解剖、保護(hù)以及術(shù)后出血，呼吸困難等并發(fā)癥的處理均較為熟悉。但對(duì)甲狀腺術(shù)后激素水平療效的評(píng)估、術(shù)后并發(fā)甲減及甲亢，腫瘤復(fù)發(fā)等并發(fā)癥未引起足夠的重視，因此甲狀腺術(shù)后要想獲得可靠療效必須加強(qiáng)術(shù)后管理。臨床資料2我科自2007開始涉及甲狀腺相關(guān)手術(shù)，包括甲狀腺腺瘤，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、巨大甲狀腺壓迫氣管及胸骨后甲狀腺，甲狀腺癌的手術(shù)切除，截至2016年共收治甲狀腺手術(shù)病人482例，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人270例，甲狀腺囊腫98例，甲狀腺腺瘤79例，甲狀腺癌35例，病例1：巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺術(shù)后激素水平調(diào)節(jié)1.接受甲狀腺全切術(shù)者，術(shù)后即應(yīng)開始左甲狀腺素(L-rr,)替代治療，此后定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，保持TSH水平在正常范圍；2.保留部分甲狀腺者，術(shù)后定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能(首次檢測(cè)時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月)，如監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)甲減，要及時(shí)給予L—T4替代治療。3.良性甲狀腺節(jié)術(shù)后，一般不采用TSH抑制治療來預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)。4.甲狀腺癌術(shù)后給予TSH抑制治療，將TSH抑制在正常低限或低限以下。臨床發(fā)現(xiàn)問題在我們的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺術(shù)后因甲狀腺激素水平的調(diào)節(jié)不規(guī)范，出現(xiàn)甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進(jìn)及術(shù)后復(fù)發(fā)等。甲狀腺功能亢進(jìn)：患者可出現(xiàn)易激、失眠和疲勞及多汗，手顫等非特異性表現(xiàn)，心血管系統(tǒng)可伴有心率增快、早搏以及心肌收縮與舒張功能的異常，對(duì)骨骼的影響主要是骨質(zhì)疏松甲狀腺功能減退：第一、進(jìn)展為臨床甲減：第二、并發(fā)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)加大、第三、對(duì)妊娠過程和后代智力的產(chǎn)生影響。術(shù)后功能評(píng)估和隨訪不夠甲狀腺抑制治療的最佳時(shí)機(jī)標(biāo)準(zhǔn)不一？甲狀腺抑制治療劑量調(diào)整不規(guī)范？甲狀腺術(shù)后病人服藥依從性差3甲狀腺術(shù)后管理存在的問題及應(yīng)對(duì)策略術(shù)后甲狀腺功能評(píng)估和隨訪不夠在甲狀腺手術(shù)中，因結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺癌需行甲狀腺部分或全部切除的病人數(shù)量最為多見，甲狀腺功能減退的發(fā)生與手術(shù)中保留下的甲狀腺組織多少有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)甲狀腺手術(shù)，只留下２ｇ～４ｇ甲狀腺組織，甲狀腺功能減退的發(fā)生率可達(dá)２５％～４０％或更高，留下８ｇ～１０ｇ甲狀腺組織，則甲狀腺功能減退的發(fā)生率為５％～１０％，總體永久甲狀腺功能減退的發(fā)生率是４％～３０％。

故術(shù)前及術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行充分的評(píng)估。甲狀腺激素補(bǔ)充的最佳時(shí)機(jī)選擇

一般病人術(shù)后２周內(nèi)因手術(shù)刺激甲狀腺釋放甲狀腺激素入血，常不能分辨出真實(shí)的甲狀腺功能狀態(tài)，術(shù)后２周～３周激素水平趨于穩(wěn)定。

因此建議手術(shù)２周以后檢查甲狀腺功能，同時(shí)給予甲狀腺激素抑制治療，可以使病人平穩(wěn)而快速達(dá)到有效抑制，并且不出現(xiàn)術(shù)后ＴＳＨ升高的過程，從而提高治療效果，有效降低甲狀腺術(shù)后復(fù)發(fā)率。

手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)后激素的管控認(rèn)識(shí)不足，以致病人不能得到及時(shí)診斷和正確處理。甲狀腺TSH抑制治療劑量調(diào)整不規(guī)范劑量掌握原則為將ＴＳＨ降到一定值，（Ｔ３）（Ｔ４）等水平維持在正常范圍。推薦高危、中?；颊逿SH抑制治療TSH<0.1mU/L而低危組患者的TSH水平應(yīng)小于等于正常低限（0.1-0.5mU/L）。1年2年3年——n年術(shù)后初始期治療良性腫瘤：甲狀腺激素的補(bǔ)充？甲狀腺癌：術(shù)后應(yīng)及時(shí)給與TSH抑制治療建立隨訪體系，制定健康檔案

甲狀腺術(shù)后規(guī)范化管理刻不容緩，在臨床工作中應(yīng)對(duì)甲狀