中國糖尿病防治現(xiàn)狀

中國糖尿病防治現(xiàn)狀ManagementofDiabetes:Chinese

pespective今日主題中國糖尿病流行特征糖尿病篩查與診斷方法糖尿病治療與中國特色糖尿病防治的問題與展望今日主題中國糖尿病流行特征糖尿病篩查與診斷方法糖尿病治療與中國特色糖尿病防治的問題與展望1./sites/default/files/5E_IDFAtlasPoster_2012_EN.pdf.2.YangWY,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101.(年)9240萬2012IDF中國人群糖尿病患病率持續(xù)遞增China中國糖尿病患病率隨年齡增長而增加糖尿病患病率（%）年齡（歲）YangW,etal.NEnglJMed2010;362:1090-1101.中國糖尿病患病率與BMI成正相關(guān)糖尿病患病率（%）BMIYangW,etal.NEnglJMed2010;362:1090-1101.中國糖尿病患病率，城鎮(zhèn)高于農(nóng)村糖尿病患病率(%)YangW,etal.NEnglJMed2010;362:1090-1101.IGT患病率，%1.YangWetal.NEnglJMed2010;362:1090–11012.IDF.Diabetesatlas,sixthedition.IDF,2013亞洲糖耐量受損（IGT）較西方患病率更高中國IGT的患病率高于IFG患病率(%)YangW,etal.NEnglJMed2010;362:1090-1101.WeCare,WeShare成人新診斷糖尿?。篒PH占46.6％男性：IPH患病率2.9%N=46,239IPH(IsolatedPostchallengeHyperglycemia)IPH44％PH/FH36％IFH20％女性：IPH患病率2.6%IPH50％PH/FH35％IFH15％YangWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1090-101中國糖尿病患者的平均餐后血糖水平很高YangW,etal.NEnglJMed362:1090-1101March25,2010（n=3,513）80%的冠心病患者合并高血糖FPG新診斷DM已診斷DMOGTT新診斷DMI-IFG(5.6mmol/L)I-IGTIGT+IFGNGT男性女性InternationalJournalofObesity(2010)34,332–339;DECODA和DECODE研究，橫斷面調(diào)查，入選24515例男性和29952例女性，既往未診斷糖尿病，測量基線BMI，并進(jìn)行OGTT檢查診斷糖尿病DECODA/DECODE相同糖尿病發(fā)病率，亞洲人群BMI偏低AmJClinNutr2007;86:353–9.M-CHAT研究入選822例健康志愿者，來自加拿大土著、中國、歐洲和南亞，分析不同種族人群內(nèi)臟脂肪差異男性女性雖然整體BMI偏低，但中國人群內(nèi)臟脂肪含量高確診糖尿病時已合并大血管并發(fā)癥的患者比例確診糖尿病時已合并微血管并發(fā)癥的患者比例QJM.

2002Apr;95(4):241-6.入選新診斷的早發(fā)2型糖尿病患者292例，年齡<40歲，受試者接受大血管（包括CVD危險因素）、微血管疾?。ㄒ暰W(wǎng)膜、腎、神經(jīng)病變）檢查，比較南亞和歐洲人群合并糖尿病并發(fā)癥的差異。p<0.001p<0.001亞洲新診斷糖尿病患者合并大血管及微血管并發(fā)癥的比例顯著高于西方人群QJM.

2002Apr;95(4):241-6.入選新診斷的早發(fā)2型糖尿病患者292例，年齡<40歲，受試者接受大血管（包括CVD危險因素）、微血管疾病（視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)病變）檢查，比較南亞和歐洲人群CVD風(fēng)險。絕對心血管并風(fēng)險*，%p<0.001*Framingham風(fēng)險評估，10年CVD事件發(fā)生風(fēng)險亞洲新診斷糖尿病患者心血管事件風(fēng)險顯著高于西方人群中國城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點2010年39家醫(yī)院共有1684例患者截肢糖尿病足截肢者475例（28.2%），占非創(chuàng)傷性截肢的39.5%（475/1204）475例糖尿病截肢患者男性65.9%，平均年齡66歲，平均糖尿病病程130個月糖尿病截肢患者合并神經(jīng)病變者為50.1%、下肢動脈病變74.8%、腎病28.4%、視網(wǎng)膜病變25.9%中國糖尿病病因和發(fā)病機(jī)制的特點病因特點發(fā)病機(jī)制特征19高血糖樂團(tuán)的八重奏neurotransmitterdysfunction得了糖尿病，應(yīng)該……今日主題中國糖尿病流行特征糖尿病篩查與診斷方法糖尿病治療與中國特色糖尿病防治的問題與展望糖尿病篩查和診斷方法中國糖尿病高危人群評估篩查人群與方法診斷措施與標(biāo)準(zhǔn)糖尿病篩查-中國糖尿病風(fēng)險評分表糖尿病的診斷：仍采用WHO1999標(biāo)準(zhǔn)HbA1c診斷糖尿??？ADA、WHO：HbA1c≥6.5%作為診斷切點我國：HbA1c診斷糖尿病切點的資料相對不足HbA1c測定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠目前不推薦在我國將HbA1c作為診斷標(biāo)準(zhǔn)但對于采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法，并有嚴(yán)格質(zhì)量控制，正常參考值在4.0%-6.0%的醫(yī)院，HbA1c≥6.5%可作為診斷糖尿病的參考26妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：WHO標(biāo)準(zhǔn)注：1個以上時間點高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診斷血糖（mmol/L）空腹≥5.1服糖后1h≥10.0服糖后2h≥8.5妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（一步法）（75gOGTT）今日主題中國糖尿病流行特征糖尿病篩查與診斷方法糖尿病治療與中國特色糖尿病防治的問題與展望糖尿病的三級預(yù)防一級預(yù)防糖尿病前期患者生活方式干預(yù)暫不推薦藥物干預(yù)首次提出“中國糖尿病風(fēng)險評分表”，總分≥25分者應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）篩查二級預(yù)防新診斷和早期患者，嚴(yán)格控制血糖有心血管疾病危險因素者，降糖、降壓、調(diào)脂和阿司匹林治療三級預(yù)防年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的2型糖尿病患者，應(yīng)在個體化血糖控制的基礎(chǔ)上，采取降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林的措施29中國糖尿病預(yù)防研究大慶研究中藥（天芪）研究天芪降糖膠囊預(yù)防IGT向糖尿病轉(zhuǎn)化LianFetal.JClinEndocrinolMetab.

2014,99(2):648-55.LianFetal.JClinEndocrinolMetab.

2014,99(2):648-55.天芪降糖膠囊預(yù)防IGT向糖尿病轉(zhuǎn)化LianFetal.JClinEndocrinolMetab.

2014,99(2):648-55.天芪降糖膠囊預(yù)防IGT向糖尿病轉(zhuǎn)化中國人群研究：對2型糖尿病患者進(jìn)行強(qiáng)化多因素干預(yù)，可達(dá)到大血管疾病的一級預(yù)防作用研究樣本：共納入150例病程小于1年，通過超聲掃描3條大動脈不伴有臨床動脈硬化性疾病或亞臨床動脈硬化跡象的2型糖尿病患者，隨機(jī)分為強(qiáng)化干預(yù)組和常規(guī)干預(yù)組研究結(jié)果：通過對病程短的2型糖尿病患者進(jìn)行強(qiáng)化多因素干預(yù)，可以達(dá)到大血管疾病的一級預(yù)防研究提示：對糖尿病患者盡早給予強(qiáng)化多因素干預(yù)可使獲益最大化DiabetesCare36:978–984,2013常規(guī)干預(yù)組強(qiáng)化干預(yù)組亞臨床動脈粥樣硬化%﹡與常規(guī)干預(yù)組相比P＜0.05﹡﹡﹡01234567隨訪時間（年）403020100相對健康

絕對快樂設(shè)立糖尿病治療的目標(biāo)

政策支撐與扶植慢病醫(yī)保藥物報銷血糖試紙和注射針頭的報銷治療理念科學(xué)化規(guī)范化人性化個體化一體化分級管理防治結(jié)合全方位關(guān)注診療團(tuán)隊醫(yī)生團(tuán)隊?？谱o(hù)士營養(yǎng)專家康復(fù)人員心理醫(yī)師志愿者和社會工作者診療模式醫(yī)院-社區(qū)分級診療模式一體化診療模式全方位治療模式治療方法自然療法藥物療法手術(shù)療法糖尿病的自然療法醫(yī)學(xué)營養(yǎng)運動療法減壓治療中醫(yī)中藥

……五駕馬車并駕齊驅(qū)43中國糖尿病防治指南的發(fā)展歷史2010年版2010年版2003年版2007年版時間主題組織2012中國成人2型糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用的專家共識CSE2012成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國專家共識CSE2012中國糖尿病患者低血糖管理的專家共識CSE2012中國糖尿病患者血壓管理的專家共識CSE2012中國糖尿病運動治療指南CDS2012關(guān)于成人隱匿性自身免疫性糖尿?。↙ADA）診療的專家共識CDS2012中國高血糖危象診斷與治療指南CDS2012中國1型糖尿病診治指南CDS2012中國動態(tài)血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南CDS2012中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會關(guān)于干細(xì)胞治療糖尿病的立場聲明CDS2012年發(fā)布的相關(guān)指南和共識時間主題組織2013中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南CDS2013預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用共識CSE20132型糖尿病患者合并下肢動脈病變的篩查與規(guī)范管理CDS2013中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識CSE2013老年糖尿病診療措施專家共識中國老年學(xué)會2013新診斷2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療專家共識CDS2013中國成人2型糖尿病預(yù)防的專家共識CSE20132型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥應(yīng)用原則中國專家共識中國醫(yī)師協(xié)會2013年發(fā)布的相關(guān)指南和共識2014-2015年發(fā)布的相關(guān)指南和共識時間主題組織2014基于胰高血糖素樣肽1降糖藥物的臨床用藥共識CDS2014中國糖尿病防治指南（2013版）CDS2014中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識CSE2014二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識CSE2015中國成人糖尿病糖尿病患者動脈粥樣硬化性腦心血管疾病分級預(yù)防指南CSE2015中國腸促胰素治療專家共識CSE時間主題組織2012成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國專家共識CSE2012中國糖尿病患者低血糖管理的專家共識CSE2012中國動態(tài)血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南CDS2013老年糖尿病診療措施專家共識中國老年學(xué)會2013預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用共識CSE2013新診斷2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療專家共識CDS2014中國糖尿病防治指南（2013版）CDS胰島素治療相關(guān)的指南與共識中國糖尿病指南：糖尿病控制目標(biāo)檢測指標(biāo)目標(biāo)值血糖

(mmol/L)空腹3.9-7.2非空腹≤10.0HbA1c

(%)＜7.0血壓

(mmHg)＜130/80HDL-C(mmol/L)

男性＞1.0女性＞1.3甘油三酯

(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心?。?.6合并冠心?。?.07體重指數(shù)

(kg/m2)＜24尿白蛋白/肌酐比值

(mg/mmol)男性＜2.5(22mg/g)女性＜3.5(31mg/g)或：尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30mg/24小時)主動有氧運動(分鐘/周)≥150檢測指標(biāo)目標(biāo)值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血壓(mmHg)＜140/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)

男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.5LDL-C(mmol/L)未合并冠心?。?.6合并冠心?。?.8體重指數(shù)(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主動有氧運動(分鐘/周)≥1502013201049接受減重治療作為T2DM治療手段“代謝手術(shù)”全面改為“減重手術(shù)”禁忌證：BMI<25kg/m2療效判定：術(shù)后僅用生活方式治療可使：空腹血糖≤5.6mmol/L，HbA1c≤6.5%，可視為糖尿病已緩解的標(biāo)準(zhǔn)減重手術(shù)是治療伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一內(nèi)外科應(yīng)合作管理減肥手術(shù)治療的2型糖尿病患者減重手術(shù)的適應(yīng)證可選適應(yīng)證：體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥32kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病慎選適應(yīng)證：BMI28~32kg/m2且有2型糖尿病，尤其是存在其他心血管風(fēng)險因素的情況下暫不推薦（僅適用于臨床研究）：BMI25~28kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有以下代謝綜合征組分中的2個：高甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇水平低、高血壓512型糖尿病胰島素治療路徑圖大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c>7%胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物）或預(yù)混胰島素每日1－2次（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1－3次注射或預(yù)混胰島素類似物每日3次注射或持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）短期胰島素強(qiáng)化治療方案新診斷2型糖尿病HbA1c>9%或

FBG>11.1mmol/L短期胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1－3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或預(yù)混胰島素每日2~3次注射或治療時間：2周－3個月治療目標(biāo)：FBG3.9-7.2mmol/L非空腹血糖≤10.0mmol/L治療達(dá)標(biāo)且臨床緩解者：定期隨訪血糖再次升高者：（FBG>7mmol/L2hPPG>10.0mmol/L）重新起始藥物治療立即啟動胰島素治療的指證空腹血糖水平大于13.9mmol/L隨即血糖大于16.5mmol/LHbAlc大于10%存在酮癥或酮癥酸中毒有口渴、多尿、體重下降的癥狀武曉泓，劉超.中國實用內(nèi)科雜志，2007，27（15）：1174.如血糖控制不達(dá)標(biāo)(AIC≥7.0%)則進(jìn)入下一步治療考慮一線治療考慮二線治療考慮三線治療考慮四線治療二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素/每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動劑α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑備選治療路徑主要治療路徑生活方式干預(yù)糖尿病藥物治療路線圖/docrep/u8480e/u8480e07.htm聯(lián)合國糧食農(nóng)業(yè)組織所做的一項全球飲食結(jié)構(gòu)分析中指出，中國等亞洲國家以谷類為主要飲食，即碳水化合物是能量的主要來源谷類（以碳水化合物為主）占攝食能量的比例40-50%50-60%60-70%20-30%20-30%東西方飲食結(jié)構(gòu)差異：亞洲國家以碳水化合物攝入為主中國新診斷2型糖尿病患者飲食仍以碳水化合物為主YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology,18October2013.MARCH研究對于同樣的食物（包括米飯），亞洲人的血糖反應(yīng)更強(qiáng)Diabet.Med.27,1205–1208(2010)飲用糖類飲料后，亞洲人比歐洲人餐后血糖增量高29%食用谷類后，亞洲人比歐洲人餐后血糖增量高63%ZhuQ.etal.ClinTher.

2013:S0149-2918.兩組相比：-0.64(-0.74to-0.54)HbA1c的絕對降幅(%)阿卡波糖對中國糖尿病患者的降糖療效更佳P<0.01在5項東方飲食結(jié)構(gòu)研究(494例患者)與20項西方飲食結(jié)構(gòu)研究(2654例患者)中比較阿卡波糖的降糖療效。東方飲食結(jié)構(gòu)研究中，阿卡波糖的使用劑量均為100mgtid，西方飲食結(jié)構(gòu)研究中阿卡波糖的使用劑量是不相同的，劑量從小于50mgtid至300mgtid不等東方飲食包括攝入量較高的粗糧，豆類、蔬菜、水果和魚類，西方飲食則是攝入較多的肉類、紅肉、黃油、高脂肪奶制品、蛋類和精制谷物阿卡波糖與二甲雙胍降低HbA1c療效相當(dāng)基線至研究結(jié)束的HbA1c降幅(%)阿卡波糖

二甲雙胍P=0.632024周48周P=0.8999YangWY,etal.LancetDiabetesEndocrinol.

2014Jan;2(1):46-55.前瞻性、隨機(jī)、多中心、開放、平行對照、非劣效研究。入選的患者711例隨機(jī)接受阿卡波糖(361例)和二甲雙胍(350例)進(jìn)行為期1年的治療。旨在評價α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖和二甲雙胍對中國新診斷2型糖尿病患者的降糖療效(HbA1c)YangWY,etal.LancetDiabetesEndocrinol.

2014Jan;2(1):46-55.前瞻性、隨機(jī)、多中心、開放、平行對照、非劣效研究。入選的患者711例隨機(jī)接受阿卡波糖(361例)和二甲雙胍(350例)進(jìn)行為期1年的治療。旨在評價α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖和二甲雙胍對中國新診斷2型糖尿病患者的降糖療效(HbA1c)阿卡波糖

二甲雙胍P=0.0003P=0.03852h-PPG至基線的變化(mmol/L)基線12.5512.6312.5512.6324周48周阿卡波糖降低餐后血糖顯著優(yōu)于二甲雙胍今日主題中國糖尿病流行特征糖尿病篩查與診斷方法糖尿病治療與中國特色糖尿病防治的問題與展望存在問題理想與現(xiàn)實的差距政策支持醫(yī)保范圍（胰島素泵、新型降糖藥物、糖尿病教育……）基層醫(yī)療水平分級診療和一體化診療的實施XuY,etal.JAMA2013,310(9):948-958.30.2%25.8%10.2%在總糖尿病患者人群中比率（%）低低低“診斷率、治療率、達(dá)標(biāo)率”三低中國糖尿病患者總體血糖控制狀況不理想2011年CDS糖化監(jiān)測網(wǎng)：143,123例患者中國糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)率<40%中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會2009年中國2型糖尿病患者糖化血紅蛋白監(jiān)測網(wǎng)調(diào)研結(jié)果CDS全國范圍內(nèi)417家醫(yī)院參與調(diào)研，共143,123位病人參與，以HbA1c<7.0%為標(biāo)準(zhǔn)2011－COMPASS研究：一項國內(nèi)多中心、前瞻性大型研究，納入3000例、T2DM患者，評估胰島素治療的現(xiàn)狀胰島素治療平均HbA1c為8.53%糖尿病患者胰島素治療情況不理想67Primacyofthe3BApproachtoControlRiskFactorsforCardiovascularDiseaseinType2DiabetesPatientsJiL,etal.

AmJMed.

2013,126(10):925.e11-22.醫(yī)保政策胰島素泵新型降糖藥物糖尿病教育注射裝置血糖監(jiān)測LinongJi,etal.2015,ADA觀察性研究已在2014年3月完成401名受試者分別來自北京，南京，鄭州和重慶主要研究結(jié)果的摘要已在2015年6月的ADA會議上發(fā)表*主要結(jié)果:脂肪增生患病率53%，患脂肪增生的人群中：每日胰島素用量增加~32%HbA1c顯著增高0.5%明確危險因素，平均重復(fù)使用針頭頻率為：有脂肪增生患者約14次，無脂肪增生患者約7次估算每年因脂肪增生導(dǎo)致胰島素劑量增加而產(chǎn)生的治療成本超過6.3億美元（約合人民幣39億元）53%中國糖尿病藥物注射患者有皮下脂肪增生60%以上的患者曾在皮下腫塊的部位注射過*是否在有皮下腫塊的部位注射過(N=1532)在皮下腫塊注射的原因(N=920)不知道習(xí)慣方便疼痛少2014年中國糖尿病注射技術(shù)調(diào)研（迄今我國最大的糖尿病藥物注射技術(shù)調(diào)研），共5362份問有效問卷，結(jié)果顯示，糖尿病藥物注射患者發(fā)現(xiàn)注射部位出現(xiàn)腫塊節(jié)的比例為29%，而選擇在脂肪增生部位進(jìn)行注射的患者超過60%。2014年中國糖尿病藥物注射技術(shù)調(diào)研針頭不可報銷針頭可報銷P值脂肪增生發(fā)生率（%）59.141.30.001HbA1c(%)，中位數(shù)8.08.00.748平均胰島素日劑量（u）34.929.20.0276個月內(nèi)住院率（%）17.49.20.024針頭反復(fù)使用頻率，中位數(shù)137.5<0.001來自中國4個城市401名胰島素注射患者觀察性研究中國糖尿病患者胰島素筆針頭報銷與健康資源使用和花費的相關(guān)性——李啟富，等。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。2015ADA壁報——孫子林，等。東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院。2015ADA壁報中國糖尿病患者中胰島素費用與脂肪增生相關(guān)性有脂肪增生無脂肪增生P值平均H