各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院慢性阻塞性肺疾病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程及表單（2020年版）

10各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院慢性阻塞性肺疾病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程及表單（2020年版）（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組），《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)專家共識(shí)（2017年更新版）》（慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組）。1.有慢性阻塞性肺疾病病史。2.出現(xiàn)呼吸癥狀急性惡化，導(dǎo)致需要額外的治療。3.患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性狀發(fā)生改變，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組），《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)專家共識(shí)（2017年更新版）》（慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組）?？刂菩匝醑?。支氣管擴(kuò)張劑。糖皮質(zhì)激素?？咕幬?。機(jī)械通氣。其他治療措施。需入住ICU時(shí)需退出本路徑。１．入住普通病房指征：（１）癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；（２）重度慢阻肺；（３）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、神志改變、外周水腫）；（４）有嚴(yán)重的合并癥（如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常）；（５）初始藥物治療急性加重失敗；（６）高齡患者；（７）診斷不明確；（８）院外治療無(wú)效或醫(yī)療條件差。２．入住ICU指征：（１）嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)差；（２）意識(shí)狀態(tài)改變（如意識(shí)模糊、昏睡、昏迷等）；（３）經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（NIPPV）后，低氧血癥仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化和/或嚴(yán)重進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒（PH＜7.25）；（４）需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；（５）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要使用血管活性藥物。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1.第一診斷必須符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-3天。1．必需的檢查項(xiàng)目：（1）血、尿、便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治?、凝血功能、D-二聚體（D-dimer）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）；肝炎病毒，艾滋病，梅毒抗體；腦鈉肽，心肌酶譜，肌鈣蛋白。（3）痰涂片找細(xì)菌、真菌及抗酸桿菌，痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，支原體抗體，衣原體抗體，結(jié)核抗體，軍團(tuán)菌抗體。（4）胸部正側(cè)位X線片、心電圖、肺功能（依據(jù)患者病情，通氣+支氣管舒張?jiān)囼?yàn)）。2．根據(jù)患者病情選擇：（1）超聲心動(dòng)圖；（2）肺CT；（3）腹部超聲；（4）下肢超聲；（5）呼吸道病毒抗原和/或抗體檢測(cè)；（6）降鈣素原；（7）痰脫落細(xì)胞學(xué)、腫瘤標(biāo)志物；（8）動(dòng)態(tài)心電圖。（七）治療方案。1.評(píng)估病情嚴(yán)重程度（必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)）；2.控制性氧療；3.支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物治療；4.機(jī)械通氣（病情需要時(shí)）；5.其他治療措施（如抗凝治療，合并癥治療，營(yíng)養(yǎng)支持治療，呼吸興奮劑治療等）。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床醫(yī)師認(rèn)為患者可以適應(yīng)家庭醫(yī)療；2.患者能夠使用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑，吸入短效β2受體激動(dòng)劑不超過(guò)4h一次；3.如果患者以前沒(méi)有臥床，需能在室內(nèi)行走；4.患者能夠進(jìn)食，且睡眠不受呼吸困難影響；5.患者臨床穩(wěn)定12～24h；6.動(dòng)脈血?dú)夥治龇€(wěn)定l2～24h；7.患者（或家屬）完全明白穩(wěn)定期藥物的正確使用方法。8.隨訪和家庭護(hù)理計(jì)劃安排妥當(dāng)（如：隨訪社區(qū)醫(yī)師、家庭醫(yī)療等）。（九）有無(wú)變異及原因分析：1.存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，考慮為變異因素，如并發(fā)癥嚴(yán)重需要?？浦委焺t退出路徑；2.出現(xiàn)治療不良反應(yīng)，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療；3.病情加重，達(dá)到需要有創(chuàng)機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)需要退出臨床路徑。4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，住院期間病情發(fā)生變化，需要特殊處理，影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，需要退出臨床路徑。5．患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，但因?yàn)榛颊咴蚓芙^出院者退出路徑。

慢性阻塞性肺疾病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD10：J44.001或J44.101）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4-7天主要診療工作完成病史詢問(wèn)和體格檢查初步評(píng)估病情嚴(yán)重程度，是否有指征行無(wú)創(chuàng)輔助通氣有氣管插管指征患者，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，退出路徑，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑□上級(jí)醫(yī)師查房，病情嚴(yán)重程度分級(jí)□評(píng)估輔助檢查的結(jié)果□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案□處理可能發(fā)生的并發(fā)癥□指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用□上級(jí)醫(yī)師查房，治療效果評(píng)估□指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案□完成三級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□AECOPD護(hù)理常規(guī)□—/二/三級(jí)護(hù)理□控制性氧療□持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等（重癥）□吸痰（必要時(shí)）□陪護(hù)（必要時(shí)）□記出入量（必要時(shí)）□無(wú)創(chuàng)正壓通氣（重癥）□抗菌藥物□祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張劑□糖皮質(zhì)激素、抑酸劑或胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）□茶堿類藥物□抗凝治療（必要時(shí)）□合并癥治療□營(yíng)養(yǎng)支持治療□其它對(duì)癥治療□基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑：□血、尿、便常規(guī)□血?dú)夥治觥⒏喂δ?、腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶、紅細(xì)胞沉降率、CRP、凝血功能、D-dimer、血脂、BNP、病毒標(biāo)志物□痰涂片+痰培養(yǎng)/藥敏□支原體抗體、衣原體抗體、軍團(tuán)菌抗體、結(jié)核抗體、呼吸道病毒抗原和/或抗體檢測(cè)□肺功能（病情允許時(shí)）、胸部正側(cè)位X線片、心電圖□超聲心動(dòng)圖、肺CT、腹部超聲、下肢超聲（必要時(shí)）□胸腔積液超聲、胸腔穿刺、胸腔積液相關(guān)檢查（必要時(shí)）□特殊病原菌相關(guān)檢查（如真菌、結(jié)核菌等，必要時(shí)）□基礎(chǔ)疾病的相關(guān)檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：□AECOPD護(hù)理常規(guī)□—/二/三級(jí)護(hù)理□控制性氧療□持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等（重癥）□吸痰（必要時(shí)）□陪護(hù)（必要時(shí)）□記出入量（必要時(shí)）□無(wú)創(chuàng)正壓通氣（重癥）□抗菌藥物□祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張劑□糖皮質(zhì)激素、抑酸劑或胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）□吸入糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑、長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（必要時(shí)）□茶堿類藥物□抗凝治療（必要時(shí)）□合并癥治療□營(yíng)養(yǎng)支持治療□其它對(duì)癥治療□基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑：□糾正水、電解質(zhì)失衡□血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）□復(fù)查異常的化驗(yàn)檢查□對(duì)于住院期間出現(xiàn)的異常癥狀根據(jù)需要安排進(jìn)行相關(guān)檢查□如果出現(xiàn)治療不良反應(yīng)根據(jù)需要安排進(jìn)行相關(guān)檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：□AECOPD護(hù)理常規(guī)□—/二/三級(jí)護(hù)理□控制性氧療□持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等（重癥）□吸痰（必要時(shí)）□陪護(hù)（必要時(shí)）□記出入量（必要時(shí)）□無(wú)創(chuàng)正壓通氣（重癥）□抗菌藥物□祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張劑□糖皮質(zhì)激素（減量）、抑酸劑或胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）□吸入糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑、長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（必要時(shí)）□抗凝治療（必要時(shí)）□合并癥治療□營(yíng)養(yǎng)支持治療□其它對(duì)癥治療□基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、血?dú)夥治觥醺喂δ?、腎功能+血電解質(zhì)+血糖□胸部正側(cè)位X線片/CT□痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（重癥或治療無(wú)效時(shí)）□復(fù)查異常的檢查□對(duì)于住院期間出現(xiàn)的異常癥狀根據(jù)需要安排進(jìn)行相關(guān)檢查□如果出現(xiàn)治療不良反應(yīng)根據(jù)需要安排進(jìn)行相關(guān)檢查主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估□隨時(shí)觀察病人情況□用藥指導(dǎo)，特殊檢查的注意事項(xiàng)□健康宣教、戒煙宣教、安全教育□指導(dǎo)氧療、霧化吸入方法、吸入裝置的使用□觀察患者病情變化，指導(dǎo)臥位和活動(dòng)□教會(huì)患者有效的咳嗽排痰方法，教導(dǎo)陪護(hù)人員協(xié)助患者拍背排痰方法□疾病相關(guān)的健康教育□密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)□指導(dǎo)氧療、霧化吸入方法、吸入裝置的使用□飲食、飲水指導(dǎo)，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量?！跫訌?qiáng)皮膚粘膜護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥?！鹾粑鼨C(jī)輔助通氣?？谱o(hù)理（重癥）□觀察患者病情變化□密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)□指導(dǎo)吸入裝置的使用□指導(dǎo)呼吸康復(fù)訓(xùn)練（縮唇呼吸、腹肌訓(xùn)練及體力訓(xùn)練）□恢復(fù)期心理與生活護(hù)理□根據(jù)患者病情指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)□出院指導(dǎo)病情變異記錄□