重醫(yī)大臨床麻醉學教案03麻醉前準備與麻醉前用藥

PAGEPAGE7授課教案課程名稱臨床麻醉學年級授課專業(yè)麻醉學系教師職稱授課方式大課學時2題目章節(jié)第三章麻醉前準備和麻醉前用藥教材名稱《臨床麻醉學》作者徐啟明出版社人民衛(wèi)生出版社版次第2版教學目的要求掌握麻醉前準備的基本內(nèi)容、方法；掌握麻醉前用藥的目的和應用原則。教學難點麻醉前準備的內(nèi)容和麻醉前用藥的原則。特殊病人的麻醉前準備。教學重點麻醉前病人各系統(tǒng)的評估、調(diào)控以及準備原則；講授麻醉前用藥的目的和選擇。外語要求熟練掌握相關常見英語單詞：Hypovolemia；hypoxia；airwayobstruction；aspiration.教學方法手段講授并采用多媒體、舉例大量圖片，加深感性認識。參考資料1.《現(xiàn)代麻醉學》第3版2.《Miller’sAnesthesia》第6版3.《外科學》第7版教研室意見同意教學組長：教研室主任：20年月日教學內(nèi)容輔助手段時間分配臨床麻醉學總論ClinicalAnesthesiology第三章麻醉前準備和麻醉前用藥（preoperativepreparationandpremedication）第一節(jié)麻醉前準備一、目的調(diào)整病人的體格和精神處于最佳狀態(tài)增強病人對麻醉和手術的耐受能力保證圍手術期病人的安全降低麻醉并發(fā)癥和死亡率促進手術后恢復二、體格方面的準備（一）改善病人的營養(yǎng)狀況

糾正貧血、糾正低蛋白血癥、胃腸營養(yǎng)物質(zhì)的補充（二）糾正生理功能的紊亂糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂；糾正低血容量，維持循環(huán)功能穩(wěn)定；調(diào)整凝血功能；

合并肝腎功能障礙者，積極改善肝腎功能。三、精神方面的準備建立醫(yī)務人員與病人之間的信任；消除顧慮、緊張、恐懼；提高麻醉的安全性和耐受性。四、胃腸道的準備1.目的防止圍術期返流和誤吸；情緒激動、焦慮、疼痛胃排空時間顯著延長；手術要求2.胃腸道準備措施（1）禁食禁飲（fasting）成人禁食6/8小時（清淡食物/脂餐）新生兒、小兒禁食4/6h（母乳/固體）各年齡禁清飲2h進食容量的意義超過食物的種類（2）特殊情況腹腔手術或大手術，術前晚灌腸消化道梗阻――胃腸減壓飽胃者術前放置粗胃管吸引減壓（產(chǎn)婦、嚴重創(chuàng)傷、急腹癥、脂餐者）五、麻醉設備、用具和藥品的準備麻醉機及其配件的準備和檢查急救用品的準備各種藥品的準備六、幾種特殊病人的麻醉前準備圍手術期風險包括麻醉因素+手術因素+病人外科疾病與并存疾病（一）心血管系統(tǒng)疾病1.高血壓病人的術前準備我國高血壓發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢；所導致的重要器官損害是病人死亡的主要原因；高血壓防治處于“高發(fā)病、高致殘、高死亡”和“低知曉、低治療、低控制”1級高血壓手術經(jīng)過平順

2級高血壓未經(jīng)治療者圍術期發(fā)生心腦血管意外為14.2%3級高血壓未經(jīng)治療者發(fā)生心腦血管意外為30%（1）圍術期高血壓風險疼痛、焦慮、緊張、麻醉、手術——交感腎上腺素系統(tǒng)+腎素血管緊張素系統(tǒng)——心動過速、心律失常、心絞痛、AMI、急性心衰；——血壓升高、高血壓危象、高血壓腦病、腦出血。（2）術前準備高血壓病史、類型、合并癥（糖尿病、高脂血癥、肥胖、冠心?。袩o重要器官功能損害和抗高血壓治療情況。治療：抗高血壓藥服用至手術當日，擇期手術應在高血壓控制后進行，以保證術中血壓平穩(wěn)，防止發(fā)生心腦血管意外。術前訪視：消除病人的緊張、焦慮情緒，防止血壓劇烈波動2.冠心病病人的術前準備術前訪視術前應準確評估其心臟受損程度有無心絞痛發(fā)作史有無MI史，距本次手術時間目前心功能狀況有無并發(fā)癥再次心梗發(fā)生率距本次手術時間再次心梗（％）＜3個月＜6個月＞6個月27－3711－184－5（1）有心梗史者，擇期手術應推遲到6個月以后進行，避免圍術期再次發(fā)生心梗。心梗在30天以內(nèi)者為最高危時期，應根據(jù)病情、心梗范圍和治療情況而定。（2）術前準備

☆調(diào)整心肌氧供／氧耗平衡是基本原則

☆控制高血壓和心率（降低氧耗）

☆擴冠藥（增加心肌氧供）

☆消除患者恐懼、緊張和焦慮(降低氧耗)（二）呼吸系統(tǒng)疾病病人的準備呼吸系統(tǒng)疾病的病人，特別是患慢性阻塞性肺疾病者，常伴有呼吸功能減退，麻醉和手術的創(chuàng)傷可進一步影響肺功能，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，積極的術前準備非常重要。麻醉前評估

病史、體檢、肺部X線、肺功能、動脈血氣分析年齡隨年齡遞增，肺活量減少；70歲時肺活量約減少40％吸煙史20支／日，>10年者即可合慢支炎肺氧攝取率降低25％術后肺部并發(fā)癥增加6倍過度肥胖限制胸廊擴張，通氣量下降，術后易發(fā)生并發(fā)癥麻醉前準備原則改善肺的通氣和彌散功能，增加氧儲備控制呼吸道感染――抗生素（2）術前呼吸訓練（3）解痙、排痰、吸氧（4）戒煙減少對氣道刺激，降低血中碳氧Hb濃度，增加氧攝?。ㄈ┨悄虿〔∪说穆樽砬皽蕚?.麻醉前評估（1）病史、病程、糖尿病類型（2）并發(fā)癥：常伴全身動脈粥樣硬化（腦血管病、高血壓、冠心病、腎功能損害以及自主神經(jīng)功能紊亂。嚴重者可發(fā)生心衰、腎衰、猝死）（3）心血管并發(fā)癥是DM病人的首位死亡原因；是圍手術期重要危險因素；麻醉風險>非DM的心血管病患者。DM酮癥酸中毒或高滲性非酮癥昏迷是手術禁忌，死亡率高。血糖控制情況高血糖未控制者圍術期危險性大。麻醉前準備

圍手術期控制血糖＜8.9mmol/L，圍手術期不能僅重視單純血糖控制，更重要的是糾正心腦血管并發(fā)癥，改善心、腎功能，提高對麻醉手術的耐受能力。第二節(jié)麻醉前用藥（premedication）一、目的1.安定、合作——減輕焦慮和恐懼2.減少麻醉藥的副作用，增強麻醉效果（減少呼吸道的分泌，氣道通暢）3.消除或減弱不良自主神經(jīng)反射（迷走神經(jīng)反射）4.緩解術前疼痛二、常用術前藥(一)鎮(zhèn)靜安定藥(sedatives)1.苯二氮卓類(benzodiazepines)具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥及中樞性肌松馳作用，并具有良好的遺忘作用有一定的預防或減輕局麻藥的毒性反應作用增強麻醉性鎮(zhèn)痛藥的效果常用藥：地西泮(diazepam,安定)、咪達唑侖(midazolam，咪唑安定）、氟硝安定(flunitrazepam,氟硝西泮)2．丁酰苯類(butyrophenones)具有較強的鎮(zhèn)靜、安定、抗焦慮和止吐作用。有輕度α-受體阻滯作用，可出現(xiàn)錐體外系征。常用藥：氟哌利多、氟芬合劑(Innovar，英諾佛)與芬太尼按50:1的比例混合3．吩噻嗪類(phenothiazines)較強的鎮(zhèn)靜、抗吐和抗組胺作用常用藥：異丙嗪、常與哌替啶合用——度非合劑(二)催眠藥(hypnotics)主要為巴比妥類藥，具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥作用；對局麻藥的毒性反應有一定預防作用。（三）麻醉性鎮(zhèn)痛藥(narcotics)常用藥：嗎啡、哌替啶和芬太尼類副作用：呼吸抑制、惡心嘔吐、Oddi括約肌痙攣、組織胺釋放，哮喘病人禁用(四)抗膽堿藥(anticholinergics)阻斷M膽堿受體，抑制腺體分泌，抑制迷走神經(jīng)反射，解除平滑肌痙攣。常用藥：東莨菪堿、阿托品及長托寧副作用：口干、出汗減少、發(fā)熱、IOP↑（睫狀肌麻痹擴瞳）、甲亢、心動過速、青光眼禁用。（五）H2-組胺受體拮抗藥(H2-receptorantagonist)抑制胃酸分泌，增加胃液PH值，減少胃液量，主要用于返流、誤吸危險的病人。常用藥：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁三、麻醉前用藥基本原則（一）基本原則術前晚給予安定鎮(zhèn)靜藥術前1h時用安定鎮(zhèn)靜藥或催眠藥、抗膽堿藥術前有劇痛者應加用麻醉性鎮(zhèn)痛藥有返流誤吸危險者加用H2-組胺受體拮抗藥（二）特殊原則1、甲亢、高熱、心動過速、夏季高溫不用阿托品2、青光眼病人禁用抗膽堿藥3、呼吸功能不全，呼吸道阻塞，ICP高者：禁用或慎用麻醉性鎮(zhèn)痛藥4、老年、體弱、休克及嬰幼兒病人：減量或慎用強效鎮(zhèn)靜藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥四、麻醉設備準備與檢查儀器設備、電源、氣源、開關、設置與自檢——物品準備-材料選擇-藥品查對五、病人入手術室的復核1.問候、關心的方式2.逐項詢問、核對3.病房醫(yī)囑執(zhí)行情況4.義齒、金屬及貴重物品病例1.女性、49歲，高血壓10年，因膽囊結石擬行膽囊切除術。第一步麻醉前評估第二步麻醉前準備第三步麻醉前用藥第四步核對多媒體10min10min10min5min10min5min10min10min5min5min小結通過講授麻醉前準備與麻醉前用藥，使學生能夠應用其基本原則，結合以前所學的病理生理學、藥理學、解剖學等知識，按照圍手術期病人安全的最終目標，比較準確地做好手術病人的評估與調(diào)控，制定出較為合理