外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)課件

外科營養(yǎng)

安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院童鐘外科營養(yǎng)

安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院目錄臨床營養(yǎng)的發(fā)展史營養(yǎng)狀況評(píng)估腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)小結(jié)目錄臨床營養(yǎng)的發(fā)展史發(fā)展史現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)起源于1900年發(fā)現(xiàn)炭水化合物；美國科學(xué)家BurrGM和BurrMM1929年發(fā)現(xiàn)必需脂肪酸亞油酸；

1935年美國科學(xué)家Rose開始研究人體需要的氨基酸，確定8種必需氨基酸及需量；美國科學(xué)家Shohl1940年靜脈輸注結(jié)晶氨基酸溶液。發(fā)展史現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)起源于1900年發(fā)現(xiàn)炭水化合物；發(fā)展史1952年法國外科醫(yī)生RobertAubaniac首先采用經(jīng)鎖骨下靜脈插管到上腔靜脈內(nèi)輸注高滲液，為以后的用高滲糖的胃腸外營養(yǎng)提供了輸液途徑；1957年為解決宇航員飲食問題，美國科學(xué)家Greenstein發(fā)明要素膳；美國科學(xué)家Moore1959年提出營養(yǎng)支持中最佳氮熱比例為1：150（g:kcal）；發(fā)展史1952年法國外科醫(yī)生RobertAubania發(fā)展史1961年瑞典科學(xué)家Wretlind采用大豆油、卵磷脂、甘油等研制成功脂肪乳劑；

1967年美國科學(xué)家Dudridk提出靜脈高營養(yǎng)的概念；1970~1974年，美國醫(yī)師Scribner及法國醫(yī)師Solassol提出了“人工胃腸”概念；1970年腸外營養(yǎng)由美國向世界各地發(fā)展。

發(fā)展史1961年瑞典科學(xué)家Wretlind采用大豆油、發(fā)展史1973年Delany等介紹于腹部手術(shù)后作導(dǎo)管針空腸造口術(shù)；20世紀(jì)80年代后，以精制的二肽的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，可經(jīng)腸粘膜吸收；

全面營養(yǎng)：在腸衰竭階段用腸外營養(yǎng)，腸功能部分恢復(fù)時(shí)，啟用腸內(nèi)營養(yǎng)。發(fā)展史1973年Delany等介紹于腹部手術(shù)后作導(dǎo)管針空脂肪乳的發(fā)展MCT/LCTIntralipidOmegavenOliveoilStructolipidSMOFStandardFEBalancedFEOptimumEnergy1961瑞典1976美國19841987199820031995脂肪乳的發(fā)展MCT/LCTIntralipidOmegaveEvolutionofparenterallipidemulsionsSoybeanoilMCT(fromcoconut)OliveoilFishoilEvolutionofparenterallipid目錄臨床營養(yǎng)的發(fā)展史營養(yǎng)狀況評(píng)估腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)小結(jié)目錄臨床營養(yǎng)的發(fā)展史外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)課件器官功能衰竭地震擠壓傷綜合征器官功能衰竭地震擠壓傷綜合征概念：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指疾病或治療導(dǎo)致的營養(yǎng)不良發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查:發(fā)現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)的患者,當(dāng)給予這些患者營養(yǎng)支持時(shí)臨床結(jié)局將明顯得到改善原因：營養(yǎng)不良增加并發(fā)癥是不能接受的沒有普遍被接受的營養(yǎng)不良的普查系統(tǒng)什么患者可以從營養(yǎng)支持中獲益工具：50余種美國ASPEN指南推薦主觀全面評(píng)定-SGA

歐洲ESPEN指南推薦營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與篩查CouncilofEuropeCommitteeofMinisters2003概念：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指疾病或治療導(dǎo)致的營養(yǎng)不良發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與2002年ESPEN的營養(yǎng)不良篩查第一步

篩查項(xiàng)目是否1BMI<20?2患者在過去3個(gè)月體重是否下降?3患者在過去1周內(nèi)飯量減少了嗎?4患者有嚴(yán)重疾病嗎?如果任一問題回答是,則進(jìn)入第二步如果任一問題回答否,每周復(fù)查一次2002年ESPEN的營養(yǎng)不良篩查第一步篩查項(xiàng)目是否1B營養(yǎng)不良狀況疾病嚴(yán)重程度（營養(yǎng)需求增加程度）0分營養(yǎng)狀況正常0分營養(yǎng)需求正常1分輕度3個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或前一周飲食正常需求的50-75%1分慢性疾病急性加重、慢性疾病發(fā)生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者2分中度2個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或BMI18.5-20.5+一般狀況差或前一周飲食正常的25-60%2分比較大的腹部手術(shù)、中風(fēng)、嚴(yán)重肺炎、惡性血液腫瘤3分重度1個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或BMI<18.5+一般狀況差或前一周飲食正常的0-25%3分腦損傷、骨髓移植、ICU病人（APACHE>10）

年齡大于等于70歲加1分2002年ESPEN的營養(yǎng)不良篩查第二步

總分>3分，需進(jìn)行營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良狀況疾病嚴(yán)重程度（營養(yǎng)需求增加程度）0分營養(yǎng)狀況正常重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（ESPEN2006guideline）6個(gè)月內(nèi)體重下降＞10%~15%，BMI＜18.5kg/m2，NRS≥3分，血漿白蛋白＜30g/L，沒有明確的肝、腎功能障礙。重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（ESPEN2006guideline）62002年ESPEN的營養(yǎng)不良篩查結(jié)論總分值≥3,患者處于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),開始制訂營養(yǎng)計(jì)劃總分值<3,每周進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

NRS2002的優(yōu)點(diǎn)根據(jù)150個(gè)臨床對(duì)照研究分析的結(jié)果制定

ESPEN2002指南前瞻臨床干預(yù)研究證實(shí)簡(jiǎn)單易行(3個(gè)項(xiàng)目)快速(5分鐘)

2002年ESPEN的營養(yǎng)不良篩查結(jié)論總分值≥3,患者處于營養(yǎng)狀況評(píng)定營養(yǎng)評(píng)定：

—判斷病人有無營養(yǎng)不良

—營養(yǎng)不良的類型和程度

—評(píng)價(jià)營養(yǎng)支持后臨床效果營養(yǎng)評(píng)定的內(nèi)容：營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)和代謝評(píng)價(jià)營養(yǎng)評(píng)定方法：客觀觀察體格檢查、人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室檢查主觀指標(biāo)病史、主訴營養(yǎng)狀況評(píng)定營養(yǎng)評(píng)定：客觀觀察體格檢查、人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室檢查營養(yǎng)評(píng)價(jià)—人體測(cè)量體重：低于標(biāo)準(zhǔn)體重的15%提示存在營養(yǎng)不良體質(zhì)指數(shù)BMI=體重/（身高）2三頭肌皮褶厚度（ＴＳＦ）代表體內(nèi)脂肪儲(chǔ)備量上臂肌圍（AMC）：反映全身肌肉及脂肪的狀況上臂中點(diǎn)周徑（cm）—3.14*TSF(mm)上述測(cè)定值若低于標(biāo)準(zhǔn)值的10%，則提示存在營養(yǎng)不良營養(yǎng)評(píng)價(jià)—人體測(cè)量體重：低于標(biāo)準(zhǔn)體重的15%提示存在營養(yǎng)不良營養(yǎng)評(píng)估：人體測(cè)量皮下脂肪厚度上臂中點(diǎn)周徑營養(yǎng)評(píng)估：人體測(cè)量皮下脂肪厚度上臂中點(diǎn)周徑營養(yǎng)評(píng)估：生化參數(shù)

參數(shù)

危險(xiǎn)水平白蛋白

T1/2=20d <3.5g/dL淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) <1500cell/mm3轉(zhuǎn)鐵蛋白

T1/2=8d <140mg/dL前白蛋白

T1/2=2d <17mg/dL總鐵結(jié)合Totaliron-bindingcapacity<250mcg/dL血清膽固醇Serumcholesterol <150mg/dL營養(yǎng)評(píng)估：生化參數(shù) 參數(shù) 危險(xiǎn)水平代謝評(píng)價(jià)內(nèi)容重要臟器功能：肝、腎的代謝功能蛋白質(zhì)代謝：氮平衡判斷體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝程度葡萄糖代謝：血糖水平脂肪代謝：脂肪廓清代謝評(píng)價(jià)內(nèi)容重要臟器功能：肝、腎的代謝功能氮平衡測(cè)定氮平衡(g/d）=攝入氮（g/d）-排出氮（g/d）攝入氮包括經(jīng)口、飼管攝入及經(jīng)靜脈輸入的氮量按6.25g蛋白質(zhì)=1g氮或7.5g氨基酸=1g氮換算。排出氮為24小時(shí)尿素氮加常數(shù)2~3g（以非尿素氮形式排出的含氮物質(zhì)和經(jīng)糞便、皮膚排出的氮）氮平衡測(cè)定氮平衡(g/d）=攝入氮（g/d）-排出氮營養(yǎng)不良診斷的參考指標(biāo)

參數(shù)正常值范圍營養(yǎng)不良輕度中度重度體重（理想%）>9080-9060-79<60

BMI18.5-2317-18.416-16.9<16TSF

>9080-9060-80<60

肌酐指數(shù)（理想%）>9585-9470-84<60

白蛋白（g/L）>3030-2524.9-20<20

總淋巴細(xì)胞（*109/L）>15001200-1500

800-1200<800

氮平衡（g/日）+1-5--10-10-15<-15

臨床營養(yǎng)操作指南-營養(yǎng)學(xué)組2004營養(yǎng)不良診斷的參考指標(biāo)參數(shù)營養(yǎng)不良診斷體重變化體重營養(yǎng)不良程度輕度中度重度理想體重80-90%70-79%0-69%日常體重85-95%75-84%0-74%時(shí)間明顯體重丟失（%）嚴(yán)重體重丟失（%）1周1-2>21月5>53月7.5>7.56月10>10TheASPENNutritionSupportPracticeManual2005營養(yǎng)不良分類BMI輕度營養(yǎng)不良17-18.5中度營養(yǎng)不良16-17重度營養(yǎng)不良<16體質(zhì)指數(shù)營養(yǎng)不良診斷體重變化體重營養(yǎng)不良程度輕度饑餓與創(chuàng)傷時(shí)代謝反應(yīng)的不同

代謝率人體能源人體蛋白尿氮體重減輕禁食保存保存慢創(chuàng)傷或疾病浪費(fèi)浪費(fèi)

快Thebodyadaptstostarvation,butnotinthepresenceofcriticalinjuryordisease.PoppMB,etal.In:FischerJF,ed.SurgicalNutrition.1983.饑餓與創(chuàng)傷時(shí)代謝反應(yīng)的不同禁食創(chuàng)傷或疾病Thebody創(chuàng)傷時(shí)的代謝反應(yīng)

10 20 30 402824201612840NitrogenExcretion(g/day)DaysLongCL,etal.JPEN1979;3:452-456創(chuàng)傷時(shí)的代謝反應(yīng)10 20 30 4028Nitrogen營養(yǎng)支持的目的不是單純提供能量和氮源，更重要的是使細(xì)胞、組織獲得所需的營養(yǎng)底物進(jìn)行正?；蚪普４x，以保持或改善組織器官的功能與結(jié)構(gòu)。營養(yǎng)支持的目的不是單純提供能量和氮源，更重要的是使細(xì)胞、組織營養(yǎng)支持治療的時(shí)機(jī)營養(yǎng)支持治療絕非急診處理措施，應(yīng)在患者生命體征穩(wěn)定后（包括用藥控制下）按適應(yīng)證指南和操作規(guī)范進(jìn)行。延遲的營養(yǎng)支持治療將導(dǎo)致危重癥患者營養(yǎng)狀況惡化，并難以對(duì)之后的營養(yǎng)支持進(jìn)行糾正。營養(yǎng)支持治療的時(shí)機(jī)營養(yǎng)支持治療絕非急診處理措施，應(yīng)在患者生命營養(yǎng)支持治療的途徑PN、EN支持是根據(jù)消化道有無功能來選擇。只要消化道有功能，又能適應(yīng)就要盡早使用EN。早期EN的目的并不是急需滿足患者營養(yǎng)需求，更重要的是為了保護(hù)腸黏膜屏障功能，防止腸源性感染。營養(yǎng)支持治療的途徑PN、EN支持是根據(jù)消化道有無功能來選擇。目錄臨床營養(yǎng)的發(fā)展史營養(yǎng)狀況評(píng)估腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)小結(jié)目錄臨床營養(yǎng)的發(fā)展史腸外營養(yǎng)能量（碳水化合物、脂肪乳）蛋白質(zhì)（氨基酸）電解質(zhì)維生素（水溶性、脂溶性），微量元素腸外營養(yǎng)能量（碳水化合物、脂肪乳）確定熱量的需要間接熱卡儀測(cè)定Harris-Benedictx應(yīng)激因子

x活動(dòng)因子25-30kcal/kg體重/日確定熱量的需要間接熱卡儀測(cè)定熱量的需求

Harris-Benedict公式：

男性

BEE（kcal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A

女性

BEE（kcal）=655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×AW:體重（kg）,H:身高(cm),A:年齡（年）

熱量的需求Harri按體重估計(jì)的每日基本能量需要性別非應(yīng)激狀態(tài)高代謝狀態(tài)男性25~30kcal/kg30~35kcal/kg女性20~25kcal/kg25~30kcal/kg按體重估計(jì)的每日基本能量需要

營養(yǎng)不良實(shí)際體重Inmalnutrition,energyexpendituremustbecalculatedbasedonactualbodyweight.理想體重在營養(yǎng)不良能量消耗應(yīng)按實(shí)際體重計(jì)算營養(yǎng)不良實(shí)際體重Inmalnutrition,ene肥胖IdealWeightInobesity,energyexpendituremustbecalculatedonidealweight.實(shí)際體重理想體重在肥胖病人能量消耗應(yīng)按理想體重計(jì)算肥胖IdealWeightInobesity,e能量供給能量供應(yīng)量有直接或間接能量測(cè)定法。住院患者的實(shí)際能量消耗通常低于經(jīng)典方程式或是教科書上的公式推算。因此，臨床觀察具有重要意義。能量供給能量供應(yīng)量有直接或間接能量測(cè)定法。能量供給能量的補(bǔ)充目的是維持機(jī)體器官和組織結(jié)構(gòu)功能，供應(yīng)量過高可能會(huì)增加臟器負(fù)荷。擇期手術(shù)患者不存在能量代謝顯著增高，膿毒癥患者的能量代謝僅輕度增加，只有嚴(yán)重創(chuàng)傷或重度膿毒癥患者的能量消耗在一段時(shí)間會(huì)增加20%~40%。即使是腸瘺、燒傷等患者，每天能量攝入通常不超過2000kcal。（《臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)》第三版，2005年）能量供給能量的補(bǔ)充目的是維持機(jī)體器官和組織結(jié)構(gòu)功能，供應(yīng)量過能量供給重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低攝入”原則（20-25kcal/kg?d）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?d）。腸外營養(yǎng)強(qiáng)調(diào)雙能源—糖和脂肪一起提供，脂肪占能量的30%~50%為宜。能量供給重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低攝入”原則允許性低攝入三原則:(1)非蛋白熱卡不超過124～146kj(29.7～34.9kcal)/kg;(2)強(qiáng)調(diào)由脂肪和糖混合供能兩者能量之比為4∶6;(3)將非蛋白熱卡與氮的比率降到418kj(100kcal)∶1ｇ氮以下。允許性低攝入三原則:應(yīng)激時(shí)的營養(yǎng)物碳水化合物至少需要100g/day以防酮癥；一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。葡萄糖攝取不超過5mg/kg/min。其他碳水化合物有山梨醇、木糖醇、果糖等，都不能完全代替葡萄糖。BartonRG.NutrClinPract1994;9:127-139ASPENBoardofDirectors.JPEN2002;26Suppl1:22SA應(yīng)激時(shí)的營養(yǎng)物碳水化合物BartonRG.NutrCl應(yīng)激時(shí)的營養(yǎng)物隨著對(duì)嚴(yán)重應(yīng)激后體內(nèi)代謝狀態(tài)的認(rèn)識(shí)降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補(bǔ)充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，以及聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一。應(yīng)激時(shí)的營養(yǎng)物隨著對(duì)嚴(yán)重應(yīng)激后體內(nèi)代謝狀態(tài)的認(rèn)識(shí)單純以葡萄糖供給可導(dǎo)致肝功能損害高血糖與低血糖等代謝并發(fā)癥免疫功能損害必需脂肪酸的缺乏單純以葡萄糖供給可導(dǎo)致應(yīng)激時(shí)的營養(yǎng)物脂肪脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。BartonRG.NutrClinPract1994;9:127-139ASPENBoardofDirectors.JPEN2002;26Suppl1:22SA應(yīng)激時(shí)的營養(yǎng)物脂肪BartonRG.NutrClin應(yīng)激時(shí)的營養(yǎng)物長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（LCT）和中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型。脂肪乳劑提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成。應(yīng)激時(shí)的營養(yǎng)物長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（LCT）和中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑（M應(yīng)激時(shí)的營養(yǎng)物危重成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg·d，高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少。脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)使用，才有節(jié)氮作用。

應(yīng)激時(shí)的營養(yǎng)物危重成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量必需脂肪酸組成： a-亞麻酸（ω-3） 亞油酸（ω-6） 占進(jìn)食能量2-4%急性缺乏表現(xiàn)： 皮膚鱗皮病 血小板減少 貧血 傷口愈合能力下降急性缺乏時(shí)間： 常人1-2月 普通患者1-2周出現(xiàn) 重癥患者立即出現(xiàn)慢性缺乏： 心血管等疾病

必需脂肪酸組成： a-亞麻酸（ω-3）外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)課件使用脂肪乳應(yīng)注意：大劑量干擾免疫功能速度快影響呼吸功能下列情況注意使用:–高脂血癥Hyperlipidemia–系統(tǒng)性硬化癥Symptomaticatherosclerosis–急性胰腺炎伴高三酸甘油脂血癥Acutepancreatitiswithhypertriglyceridemia使用脂肪乳應(yīng)注意：脂肪乳的分類不同脂肪乳劑差別主要在于結(jié)合在三酰甘油上的脂肪酸不同。脂肪酸可根據(jù)其分子結(jié)構(gòu)中的碳鏈的長(zhǎng)度分為：長(zhǎng)鏈脂肪酸含14~24個(gè)碳原子；中鏈脂肪酸含6~12個(gè)碳原子；短鏈脂肪酸含2~4個(gè)碳原子。第一個(gè)雙鍵的位置：ω-3、ω-6、ω-9。脂肪乳的分類不同脂肪乳劑差別主要在于結(jié)合在三酰甘油上的脂肪酸

ω-3脂肪酸與ω-6脂肪酸的不同來源和功能ω-3脂肪酸與ω-6脂肪酸的不同來源和功能長(zhǎng)鏈脂肪乳從大豆中提取，市面上有10%、20%和30%三種濃度。其優(yōu)點(diǎn)是主要供能和供應(yīng)必需脂肪酸；缺點(diǎn)是亞油酸中ω-6含量高，ω-3含量低（ω-6：ω-3=6.5：1）。ω-6脂肪酸的代謝產(chǎn)物具有強(qiáng)烈的促進(jìn)炎性反應(yīng)的作用和免疫抑制作用，所以這種脂肪乳適合肝、腎功能正常的患者使用。長(zhǎng)鏈脂肪乳從大豆中提取，市面上有10%、20%和30%三種中鏈脂肪乳從椰子油中提??；其優(yōu)點(diǎn)是分子量小、水溶性高、能直接進(jìn)入線粒體氧化無需肉毒堿作為載體，更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成；缺點(diǎn)是不含必需脂肪酸。中鏈脂肪乳從椰子油中提??；橄欖油脂肪乳以橄欖油為基礎(chǔ)脂肪乳就是由20%大豆油和80%橄欖油（ω-9單不飽和脂肪酸）混合而成，大大降低了多不飽和脂肪酸和飽和脂肪酸帶來的不良反應(yīng)，最大限度降低脂質(zhì)過氧化，改善免疫功能。橄欖油脂肪乳以橄欖油為基礎(chǔ)脂肪乳就是由20%大豆油和80%橄魚油脂肪乳20世紀(jì)90年代后期，從深海魚中提取。含ω-3脂肪酸，它在調(diào)節(jié)脂肪代謝，降低炎癥反應(yīng)及改善組織器官功能方面均有作用。另外添加α-維生素E（生育酚），有抗脂質(zhì)過氧化作用。因此在PN中添加魚油脂肪乳，使ω-6：ω-3達(dá)到（2~4）：1，有利于減少感染并發(fā)癥。魚油脂肪乳20世紀(jì)90年代后期，從深海魚中提取。含ω-3脂肪乳劑的發(fā)展第一代第二代第三代普通脂肪乳含有一定量多不飽和脂肪酸的脂肪乳含有一定量多不飽和脂肪酸和特定ω6/ω3脂肪酸比例的脂肪乳長(zhǎng)鏈甘油三酯

LCT（大豆油）長(zhǎng)鏈甘油三酯

LCT（大豆油/紅花油）中長(zhǎng)鏈物理混合的脂肪乳劑LCT/MCT結(jié)構(gòu)脂肪乳劑以橄欖油為基礎(chǔ)的脂肪乳劑魚油大豆油/MCT/橄欖油/魚油脂肪乳劑的發(fā)展第一代第二代第三代普通脂肪乳含有一定量多不飽和現(xiàn)有的脂肪乳劑長(zhǎng)鏈三酰甘油乳劑(longchaintriglycerideslipidemulsion)中鏈/長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑(MCT/LCTmixedlipidemulsion)結(jié)構(gòu)脂肪乳劑(structuredlipidemulsion)橄欖油脂肪乳劑(oliveoilemulsion)魚油脂肪乳劑(fishoilemulsion)現(xiàn)有的脂肪乳劑長(zhǎng)鏈三酰甘油乳劑(longchaintr調(diào)節(jié)ω-3和ω-6脂肪酸比例至最佳范圍（1:4至1:2）調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)釋放，免疫調(diào)節(jié)阻斷過度炎癥反應(yīng)，減少SIRS和MODS發(fā)生，保護(hù)重要器官功能降低死亡率，減少感染并發(fā)癥，縮短住院和?。桑茫諘r(shí)間良好的安全性和耐受性尤文?第一個(gè)治療型脂肪乳劑調(diào)節(jié)ω-3和ω-6脂肪酸比例至最佳范圍（1:4至1:2）尤每100ml尤文?含有：精制魚油 10.0g甘油 2.5g精制卵磷脂 1.2g維生素E 0.015-0.0296g總能量 470kJ,112kcal滲透壓 308-376mosm/kgPH值 7.5-8.7主要成分每100ml尤文?含有：主要成分適應(yīng)癥腹部大手術(shù)多發(fā)創(chuàng)傷嚴(yán)重感染ARDS

適應(yīng)癥腹部大手術(shù)1-2ml/kg/天，最多不超過2ml（例：70kg病人每天用量不超過140ml）應(yīng)與其他脂肪乳劑同時(shí)輸注魚油應(yīng)占每日脂肪輸入量的10-20%連續(xù)使用時(shí)間不超過四周輸注速率不得超過0.5ml/kg/小時(shí)通過中心靜脈或周圍靜脈輸注混合其他脂肪乳劑后，可與其他輸液（氨基酸溶液、葡萄糖溶液）同時(shí)輸注使用方法1-2ml/kg/天，最多不超過2ml（例：70kg病人每天脂肪代謝障礙不穩(wěn)定性糖尿病對(duì)魚或雞蛋蛋白過敏的病人因缺乏使用經(jīng)驗(yàn)，不能用于下述嚴(yán)重肝、腎功能不足的病人早產(chǎn)兒、新生兒、兒童妊娠或哺乳期婦女使用本品有可能引起出血時(shí)間延長(zhǎng)，抑制血小板聚集，接受抗凝治療的患者應(yīng)慎用禁忌癥脂肪代謝障礙禁忌癥應(yīng)激時(shí)的營養(yǎng)物氨基酸AminoAcids標(biāo)準(zhǔn)濃度在5%與15%之間氨基酸的能供(4kcal/g)氨基酸(g)=蛋白質(zhì)(g)/6.25應(yīng)激時(shí)的營養(yǎng)物氨基酸AminoAcids蛋白質(zhì)的需要

應(yīng)激水平熱卡：氮比例蛋白質(zhì)/總熱卡比率蛋白質(zhì)/kg體重NoStress>150:1<15%

protein0.8g/kg/dayModerateStress150-100:115-20%protein1.0-1.2g/kg/day1.5-2.0g/kg/day

>20%protein<100:1

SevereStress蛋白質(zhì)的需要應(yīng)激水平NoStress>150:1<1第一代產(chǎn)品－－水解蛋白作為氮源缺點(diǎn)：氨基酸利用率低，氨基酸組成不理想水解釋放出不溶于水的胱氨酸合成蛋白質(zhì)需經(jīng)肝臟分解，加重肝臟代謝負(fù)擔(dān)血液中高濃度二肽、三肽，導(dǎo)致發(fā)熱過敏等大量的氯離子造成高氨血癥第一代產(chǎn)品－－水解蛋白作為氮源缺點(diǎn)：第二代產(chǎn)品－－不平衡氨基酸缺點(diǎn)：采用鹽酸制劑，氯離子含量高，高氯性酸中毒氨基酸不平衡，過分強(qiáng)調(diào)EAA忽視NEAA第二代產(chǎn)品－－不平衡氨基酸缺點(diǎn)：第三代產(chǎn)品－－平衡氨基酸平衡氨基酸的概念以營養(yǎng)為目的的氨基酸制劑應(yīng)含有的各種氨基酸，且比例恰當(dāng)。要求：1）氨基酸的總氮量必需充分滿足機(jī)體的需要2）溶液中必須含有8種必需氨基酸和二種半必需氨基酸3）各種氨基酸之間的量符合國際公認(rèn)模式，必需氨基酸40～50％，非必需氨基酸50～60％第三代產(chǎn)品－－平衡氨基酸平衡氨基酸的概念外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)課件外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)課件外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)課件外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)課件外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)課件應(yīng)用氨基酸應(yīng)注意的問題平衡型氨基酸是最常用的種類，特種氨基酸僅在肝腎功能不全時(shí)選用單瓶輸注過快可發(fā)生不良反應(yīng)氨基酸不是單純的“營養(yǎng)品”！應(yīng)用氨基酸應(yīng)注意的問題平衡型氨基酸是最常用的種類，特種氨基酸應(yīng)激時(shí)的營養(yǎng)物水、電解質(zhì)基本需要量是維持生命的必需，成人水分日需要量為2000~2500ml；電解質(zhì)鉀、鈉、鈣、鎂、磷等需要量可參考膳食推薦量。應(yīng)激時(shí)的營養(yǎng)物水、電解質(zhì)基本需要量是維持生命的必需，成人水分應(yīng)激時(shí)的營養(yǎng)物維生素在調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和維持生理功能方面發(fā)揮重要作用。市售的PN制劑中，含水溶性維生素（9種）和脂溶性維生素（4種），成人PN每日各1支，基本滿足維生素需要量。應(yīng)激時(shí)的營養(yǎng)物維生素在調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和維持生理功應(yīng)激時(shí)的營養(yǎng)物微量元素：生物體內(nèi)占體重的0.01%以下的元素稱為微量元素。雖然量微，但在機(jī)體代謝中起著重要作用。市售的含有9種微量元素制劑，可供臨床應(yīng)用。應(yīng)激時(shí)的營養(yǎng)物微量元素：生物體內(nèi)占體重的0.01%以下的元素維生素與礦物質(zhì)

VitaminAVitaminCBVitaminsPyridoxineZincVitaminEFolicAcid,

Iron,B12傷口愈合與組織修復(fù)膠元合成，傷口愈合代謝，碳水化合物利用蛋白質(zhì)合成必需傷口愈合、免疫功能，蛋白合成抗氧化物紅細(xì)胞合成、替換、補(bǔ)充維生素與礦物質(zhì)VitaminA傷口愈合與組織修復(fù)谷氨酰胺谷氨酸胺是人體中最豐富的氨基酸，約占全身游離總氨基酸的60%；是蛋白質(zhì)、核苷合成的前體物質(zhì)，肝臟糖異生的底物；也是快速增殖細(xì)胞如小腸黏膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞等的主要能源。谷氨酰胺谷氨酸胺是人體中最豐富的氨基酸，約占全身游離總氨基酸缺乏谷胺酰胺的危害抵御感染能力下降感染率升高腸粘膜細(xì)胞的增值受阻腸道屏障功能障礙腸道菌群異位淋巴細(xì)胞缺乏能源物質(zhì)體液免疫和細(xì)胞免疫受損補(bǔ)充“力肽”（丙氨酰谷胺酰胺）缺乏谷胺酰胺的危害抵御感染能力下降感染率升高精氨酸在應(yīng)激代謝中的作用可刺激胰島素和生長(zhǎng)激素的釋放,促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及參與傷口愈合的細(xì)胞等的能源,可促進(jìn)免疫功能；是機(jī)體合成一氧化氮的唯一底物。精氨酸在應(yīng)激代謝中的作用可刺激胰島素和生長(zhǎng)激素的釋放,促進(jìn)蛋生長(zhǎng)激素的主要作用及機(jī)理直接作用于骨骼、肌肉的生長(zhǎng)激素受體,促進(jìn)人體的線性生長(zhǎng);作用于肝細(xì)胞膜上的生長(zhǎng)激素受體,通過胰島素生長(zhǎng)因子-1介導(dǎo),促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成。生長(zhǎng)激素的主要作用及機(jī)理直接作用于骨骼、肌肉的生長(zhǎng)激素受體,生長(zhǎng)激素的主要作用及機(jī)理生長(zhǎng)激素是體內(nèi)主要的促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的激素,有明顯的促合成代謝的作用,對(duì)高分解代謝狀態(tài)、腸瘺等病人同時(shí)應(yīng)用生長(zhǎng)激素能增強(qiáng)腸外營養(yǎng)的效果,能減少肌肉分解,減少尿氮排出,改善氮平衡。生長(zhǎng)激素的主要作用及機(jī)理生長(zhǎng)激素是體內(nèi)主要的促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的生長(zhǎng)激素的主要作用及機(jī)理生長(zhǎng)激素對(duì)糖和脂肪的代謝也有廣泛的影響:抑制糖氧化和組織攝取利用,導(dǎo)致血糖水平的升高;增加脂肪氧化分解,促進(jìn)脂肪動(dòng)員和脂肪利用;生長(zhǎng)激素的主要作用及機(jī)理生長(zhǎng)激素對(duì)糖和脂肪的代謝也有廣泛的影生長(zhǎng)激素的主要作用及機(jī)理提高營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)換率,增加營養(yǎng)治療的效能;胰島素水平升高;調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能,增強(qiáng)免疫功能。生長(zhǎng)激素的主要作用及機(jī)理提高營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)換率,增加營養(yǎng)治療的效腸外營養(yǎng)指證胃腸道無功能胃腸道不能使用腸梗阻腹膜炎嘔吐intractablevomiting嚴(yán)重腹瀉高流量腸瘺短腸綜合征嚴(yán)重吸收不良severemalabsorption.

腸道需休息在終末期病人中使用有爭(zhēng)論P(yáng)alliativeuseinterminalpatientsiscontroversial.ASPENBoardofDirectors.JPEN2002;26Suppl1:83SA腸外營養(yǎng)指證胃腸道無功能在終末期病人中使用有爭(zhēng)論P(yáng)al腸外營養(yǎng)的禁忌癥早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡；嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦??；急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；嚴(yán)重高血糖尚未控制。腸外營養(yǎng)的禁忌癥早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水腸外營養(yǎng)輸注途徑選擇周圍靜脈：短導(dǎo)管或鋼針穿刺皮下淺靜脈，一般用7~10d。中心靜脈：腸外營養(yǎng)超過7~10d應(yīng)開辟中心靜脈入路。通過穿刺鎖骨下靜脈，頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、股靜脈、隧道式中心靜脈、輸液港和經(jīng)周圍中心靜指置管（PICC）。腸外營養(yǎng)輸注途徑選擇周圍靜脈：短導(dǎo)管或鋼針穿刺皮下淺靜脈，一中心靜脈通路

VenasubclaviaVenacefálicaCatétervenosocentralVenacavasuperiorYugularinternaYugularexternaVenaaxilarVenabraquialVenabasílicaSubclavianVeinCephalicVeinCentralVenousCatheterSuperiorVenaCavaInternalJugularExternalJugularAxillaryVeinBrachialVeinBasilicVein中心靜脈通路VenasubclaviaVenacefáli經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管

GaranowskiL.JIntravenNurs1993;16:167-194經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管GaranowskiL.JIn腸外營養(yǎng)并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)Catheter-related代謝性Metabolic感染性Infection腸外營養(yǎng)并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)Catheter-related腸外營養(yǎng):并發(fā)癥Catheter-related：放置不當(dāng)靜脈炎phlebitis血栓形成thrombosis導(dǎo)管閉塞catheterocclusion破裂rupture栓子embolus腸外營養(yǎng):并發(fā)癥Catheter-related：腸外營養(yǎng):并發(fā)癥代謝并發(fā)癥：糖代謝紊亂：高血糖、高滲透壓、低血糖氨基酸代謝紊亂：高血氨和氮質(zhì)血癥脂肪代謝紊亂：必需脂肪酸缺乏電解質(zhì)及微量元素：鋅缺乏酸堿平衡紊亂腸外營養(yǎng):并發(fā)癥代謝并發(fā)癥：腸外營養(yǎng):并發(fā)癥代謝并發(fā)癥：膽囊結(jié)石膽汁淤積及肝酶譜升高腸屏障功能減退腸外營養(yǎng):并發(fā)癥代謝并發(fā)癥：腸外營養(yǎng)并發(fā)癥Catheter-related感染Infection

–catheterinertionsite

–subcutaneoustunnel

–colonization

–bacteremia

–sepsisKempL,etal.JPEN1994;18:71-74

ReedCR.IntensiveCareMed1995;21:177-183腸外營養(yǎng)并發(fā)癥Catheter-relatedKempL,高血糖和胰島素抵抗強(qiáng)化胰島素治療（將血糖控制在4.4~6.1mmoL/L），有助于減少并發(fā)癥和改善臨床結(jié)局。糖尿病患者進(jìn)行營養(yǎng)治療時(shí)，血糖的控制尤為重要，需用胰島素泵控制血糖（8mmol/L為宜）。高血糖和胰島素抵抗強(qiáng)化胰島素治療（將血糖控制在4.4~6.高血糖和胰島素抵抗接受大手術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者短期應(yīng)用“允許低攝入”，較傳統(tǒng)的“標(biāo)準(zhǔn)腸外營養(yǎng)”其血糖水平更低，胰島素使用量明顯減少。高血糖和胰島素抵抗接受大手術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者短期應(yīng)用“允許全合一腸外營養(yǎng)液的優(yōu)點(diǎn)所需的全部營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)混合后可同時(shí)均勻地輸入體內(nèi),有利于更好的代謝利用。由于高滲葡萄糖和脂肪乳劑被均勻稀釋,可以減少或避免單獨(dú)輸注時(shí)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。由于特制的3L塑料輸液袋能自動(dòng)閉合,不需要用進(jìn)氣針,能保持全封閉的獨(dú)立系統(tǒng),減少污染的機(jī)會(huì)。吳洪斌,中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,20077(2):157-159

全合一腸外營養(yǎng)液的優(yōu)點(diǎn)所需的全部營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)混合后可同時(shí)均勻地全合一腸外營養(yǎng)液的優(yōu)點(diǎn)“一天一袋式”的給藥方法,使用方便,減輕了護(hù)理人員的工作量,同時(shí)可避免營養(yǎng)液被污染的機(jī)會(huì)。各種營養(yǎng)液互相稀釋,滲透壓降低,一般可經(jīng)體表靜脈輸注,給患者造成的傷害小。穩(wěn)定性好吳洪斌,中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,20077(2):157-159

全合一腸外營養(yǎng)液的優(yōu)點(diǎn)“一天一袋式”的給藥方法,使用方便,減卡文(全合一)組成：葡萄糖氨基酸脂肪乳電解質(zhì)優(yōu)點(diǎn)：滲透壓降低減少線路操作

工業(yè)化營養(yǎng)液混合物卡文(全合一)工業(yè)化營養(yǎng)液混合物目錄臨床營養(yǎng)的發(fā)展史營養(yǎng)狀況評(píng)估腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)小結(jié)目錄臨床營養(yǎng)的發(fā)展史腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征

胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正以下情況避免使用腸內(nèi)營養(yǎng)

當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔；嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化。以下情況避免使用腸內(nèi)營養(yǎng)當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置

鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）術(shù)中胃/空腸造口、或經(jīng)腸瘺口腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時(shí)間長(zhǎng)于6周腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸有無鼻空腸管或鼻腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與喂養(yǎng)安全性評(píng)估經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量;如果潴留量≤200ml，可維持原速度;如果潴留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h;如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止或降低輸注速度。

腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與喂養(yǎng)安全性評(píng)估經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留以下措施可增加對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性

對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物；腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受。以下措施可增加對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良的病人腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與喂養(yǎng)安全性評(píng)估重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45度。腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與喂養(yǎng)安全性評(píng)估重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)常用腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇配方

主要營養(yǎng)物組成特點(diǎn)適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長(zhǎng)鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，價(jià)廉

胃腸道消化功能正常者預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣

胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人

勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人

膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人

常用腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇配方主要營養(yǎng)物組成特適用病腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的優(yōu)點(diǎn)經(jīng)腸道提供代謝需要的熱量及營養(yǎng)物質(zhì)。符合生理，保護(hù)腸粘膜屏障功能（機(jī)械屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障、生物屏障）。刺激消化液分泌、胃腸道激素分泌、促膽囊收縮、胃腸蠕動(dòng)、增強(qiáng)內(nèi)臟血流，減少肝膽并發(fā)癥。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的優(yōu)點(diǎn)經(jīng)腸道提供代謝需要的熱量及營養(yǎng)物質(zhì)。符合生目錄臨床營養(yǎng)的發(fā)展史營養(yǎng)狀況評(píng)估腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)小結(jié)目錄臨床營養(yǎng)的發(fā)展史重癥病人的營養(yǎng)支持\營養(yǎng)制劑的選擇病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?消化吸收功能？腸道功能問題？高血糖？高血脂？需要限制水的攝入？標(biāo)準(zhǔn)配方預(yù)消化配方膳食纖維配方低糖配方低脂配方高熱卡配方胃腸是否有功能？經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營養(yǎng))腸外營養(yǎng)重癥病人的營養(yǎng)支持\營養(yǎng)制劑的選擇病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?消化吸收臨床營養(yǎng)支持中存在的問題對(duì)營養(yǎng)支持目的的認(rèn)識(shí)僅停留在保持患者體質(zhì)的層面上,沒有認(rèn)識(shí)到其主要目的維護(hù)細(xì)胞代謝、改善機(jī)體整體功能,全面促進(jìn)患者康復(fù);對(duì)營養(yǎng)支持的指征和時(shí)機(jī)把握不好：臨床營養(yǎng)支持中存在的問題對(duì)營養(yǎng)支持目的的認(rèn)識(shí)僅停留在保持患者臨床營養(yǎng)支持中存在的問題對(duì)營養(yǎng)支持途徑的選擇仍有誤區(qū)：強(qiáng)調(diào)PN，忽視EN；習(xí)慣用單瓶輸注，很少應(yīng)用“全合一”技術(shù)。不監(jiān)測(cè)：全身情況；水電解質(zhì)、血糖血?dú)?；肝腎功能；營養(yǎng)指標(biāo)等。臨床營養(yǎng)支持中存在的問題對(duì)營養(yǎng)支持途徑的選擇仍有誤區(qū)：強(qiáng)調(diào)P謝謝!

ThankYou!謝謝!

ThankYou!

外科營養(yǎng)

安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院童鐘外科營養(yǎng)

安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院目錄臨床營養(yǎng)的發(fā)展史營養(yǎng)狀況評(píng)估腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)小結(jié)目錄臨床營養(yǎng)的發(fā)展史發(fā)展史現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)起源于1900年發(fā)現(xiàn)炭水化合物；美國科學(xué)家BurrGM和BurrMM1929年發(fā)現(xiàn)必需脂肪酸亞油酸；

1935年美國科學(xué)家Rose開始研究人體需要的氨基酸，確定8種必需氨基酸及需量；美國科學(xué)家Shohl1940年靜脈輸注結(jié)晶氨基酸溶液。發(fā)展史現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)起源于1900年發(fā)現(xiàn)炭水化合物；發(fā)展史1952年法國外科醫(yī)生RobertAubaniac首先采用經(jīng)鎖骨下靜脈插管到上腔靜脈內(nèi)輸注高滲液，為以后的用高滲糖的胃腸外營養(yǎng)提供了輸液途徑；1957年為解決宇航員飲食問題，美國科學(xué)家Greenstein發(fā)明要素膳；美國科學(xué)家Moore1959年提出營養(yǎng)支持中最佳氮熱比例為1：150（g:kcal）；發(fā)展史1952年法國外科醫(yī)生RobertAubania發(fā)展史1961年瑞典科學(xué)家Wretlind采用大豆油、卵磷脂、甘油等研制成功脂肪乳劑；

1967年美國科學(xué)家Dudridk提出靜脈高營養(yǎng)的概念；1970~1974年，美國醫(yī)師Scribner及法國醫(yī)師Solassol提出了“人工胃腸”概念；1970年腸外營養(yǎng)由美國向世界各地發(fā)展。

發(fā)展史1961年瑞典科學(xué)家Wretlind采用大豆油、發(fā)展史1973年Delany等介紹于腹部手術(shù)后作導(dǎo)管針空腸造口術(shù)；20世紀(jì)80年代后，以精制的二肽的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，可經(jīng)腸粘膜吸收；

全面營養(yǎng)：在腸衰竭階段用腸外營養(yǎng)，腸功能部分恢復(fù)時(shí)，啟用腸內(nèi)營養(yǎng)。發(fā)展史1973年Delany等介紹于腹部手術(shù)后作導(dǎo)管針空脂肪乳的發(fā)展MCT/LCTIntralipidOmegavenOliveoilStructolipidSMOFStandardFEBalancedFEOptimumEnergy1961瑞典1976美國19841987199820031995脂肪乳的發(fā)展MCT/LCTIntralipidOmegaveEvolutionofparenterallipidemulsionsSoybeanoilMCT(fromcoconut)OliveoilFishoilEvolutionofparenterallipid目錄臨床營養(yǎng)的發(fā)展史營養(yǎng)狀況評(píng)估腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)小結(jié)目錄臨床營養(yǎng)的發(fā)展史外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)課件器官功能衰竭地震擠壓傷綜合征器官功能衰竭地震擠壓傷綜合征概念：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指疾病或治療導(dǎo)致的營養(yǎng)不良發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查:發(fā)現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)的患者,當(dāng)給予這些患者營養(yǎng)支持時(shí)臨床結(jié)局將明顯得到改善原因：營養(yǎng)不良增加并發(fā)癥是不能接受的沒有普遍被接受的營養(yǎng)不良的普查系統(tǒng)什么患者可以從營養(yǎng)支持中獲益工具：50余種美國ASPEN指南推薦主觀全面評(píng)定-SGA

歐洲ESPEN指南推薦營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與篩查CouncilofEuropeCommitteeofMinisters2003概念：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指疾病或治療導(dǎo)致的營養(yǎng)不良發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與2002年ESPEN的營養(yǎng)不良篩查第一步

篩查項(xiàng)目是否1BMI<20?2患者在過去3個(gè)月體重是否下降?3患者在過去1周內(nèi)飯量減少了嗎?4患者有嚴(yán)重疾病嗎?如果任一問題回答是,則進(jìn)入第二步如果任一問題回答否,每周復(fù)查一次2002年ESPEN的營養(yǎng)不良篩查第一步篩查項(xiàng)目是否1B營養(yǎng)不良狀況疾病嚴(yán)重程度（營養(yǎng)需求增加程度）0分營養(yǎng)狀況正常0分營養(yǎng)需求正常1分輕度3個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或前一周飲食正常需求的50-75%1分慢性疾病急性加重、慢性疾病發(fā)生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者2分中度2個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或BMI18.5-20.5+一般狀況差或前一周飲食正常的25-60%2分比較大的腹部手術(shù)、中風(fēng)、嚴(yán)重肺炎、惡性血液腫瘤3分重度1個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或BMI<18.5+一般狀況差或前一周飲食正常的0-25%3分腦損傷、骨髓移植、ICU病人（APACHE>10）

年齡大于等于70歲加1分2002年ESPEN的營養(yǎng)不良篩查第二步

總分>3分，需進(jìn)行營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良狀況疾病嚴(yán)重程度（營養(yǎng)需求增加程度）0分營養(yǎng)狀況正常重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（ESPEN2006guideline）6個(gè)月內(nèi)體重下降＞10%~15%，BMI＜18.5kg/m2，NRS≥3分，血漿白蛋白＜30g/L，沒有明確的肝、腎功能障礙。重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（ESPEN2006guideline）62002年ESPEN的營養(yǎng)不良篩查結(jié)論總分值≥3,患者處于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),開始制訂營養(yǎng)計(jì)劃總分值<3,每周進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

NRS2002的優(yōu)點(diǎn)根據(jù)150個(gè)臨床對(duì)照研究分析的結(jié)果制定

ESPEN2002指南前瞻臨床干預(yù)研究證實(shí)簡(jiǎn)單易行(3個(gè)項(xiàng)目)快速(5分鐘)

2002年ESPEN的營養(yǎng)不良篩查結(jié)論總分值≥3,患者處于營養(yǎng)狀況評(píng)定營養(yǎng)評(píng)定：

—判斷病人有無營養(yǎng)不良

—營養(yǎng)不良的類型和程度

—評(píng)價(jià)營養(yǎng)支持后臨床效果營養(yǎng)評(píng)定的內(nèi)容：營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)和代謝評(píng)價(jià)營養(yǎng)評(píng)定方法：客觀觀察體格檢查、人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室檢查主觀指標(biāo)病史、主訴營養(yǎng)狀況評(píng)定營養(yǎng)評(píng)定：客觀觀察體格檢查、人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室檢查營養(yǎng)評(píng)價(jià)—人體測(cè)量體重：低于標(biāo)準(zhǔn)體重的15%提示存在營養(yǎng)不良體質(zhì)指數(shù)BMI=體重/（身高）2三頭肌皮褶厚度（ＴＳＦ）代表體內(nèi)脂肪儲(chǔ)備量上臂肌圍（AMC）：反映全身肌肉及脂肪的狀況上臂中點(diǎn)周徑（cm）—3.14*TSF(mm)上述測(cè)定值若低于標(biāo)準(zhǔn)值的10%，則提示存在營養(yǎng)不良營養(yǎng)評(píng)價(jià)—人體測(cè)量體重：低于標(biāo)準(zhǔn)體重的15%提示存在營養(yǎng)不良營養(yǎng)評(píng)估：人體測(cè)量皮下脂肪厚度上臂中點(diǎn)周徑營養(yǎng)評(píng)估：人體測(cè)量皮下脂肪厚度上臂中點(diǎn)周徑營養(yǎng)評(píng)估：生化參數(shù)

參數(shù)

危險(xiǎn)水平白蛋白

T1/2=20d <3.5g/dL淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) <1500cell/mm3轉(zhuǎn)鐵蛋白

T1/2=8d <140mg/dL前白蛋白

T1/2=2d <17mg/dL總鐵結(jié)合Totaliron-bindingcapacity<250mcg/dL血清膽固醇Serumcholesterol <150mg/dL營養(yǎng)評(píng)估：生化參數(shù) 參數(shù) 危險(xiǎn)水平代謝評(píng)價(jià)內(nèi)容重要臟器功能：肝、腎的代謝功能蛋白質(zhì)代謝：氮平衡判斷體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝程度葡萄糖代謝：血糖水平脂肪代謝：脂肪廓清代謝評(píng)價(jià)內(nèi)容重要臟器功能：肝、腎的代謝功能氮平衡測(cè)定氮平衡(g/d）=攝入氮（g/d）-排出氮（g/d）攝入氮包括經(jīng)口、飼管攝入及經(jīng)靜脈輸入的氮量按6.25g蛋白質(zhì)=1g氮或7.5g氨基酸=1g氮換算。排出氮為24小時(shí)尿素氮加常數(shù)2~3g（以非尿素氮形式排出的含氮物質(zhì)和經(jīng)糞便、皮膚排出的氮）氮平衡測(cè)定氮平衡(g/d）=攝入氮（g/d）-排出氮營養(yǎng)不良診斷的參考指標(biāo)

參數(shù)正常值范圍營養(yǎng)不良輕度中度重度體重（理想%）>9080-9060-79<60

BMI18.5-2317-18.416-16.9<16TSF

>9080-9060-80<60

肌酐指數(shù)（理想%）>9585-9470-84<60

白蛋白（g/L）>3030-2524.9-20<20

總淋巴細(xì)胞（*109/L）>15001200-1500

800-1200<800

氮平衡（g/日）+1-5--10-10-15<-15

臨床營養(yǎng)操作指南-營養(yǎng)學(xué)組2004營養(yǎng)不良診斷的參考指標(biāo)參數(shù)營養(yǎng)不良診斷體重變化體重營養(yǎng)不良程度輕度中度重度理想體重80-90%70-79%0-69%日常體重85-95%75-84%0-74%時(shí)間明顯體重丟失（%）嚴(yán)重體重丟失（%）1周1-2>21月5>53月7.5>7.56月10>10TheASPENNutritionSupportPracticeManual2005營養(yǎng)不良分類BMI輕度營養(yǎng)不良17-18.5中度營養(yǎng)不良16-17重度營養(yǎng)不良<16體質(zhì)指數(shù)營養(yǎng)不良診斷體重變化體重營養(yǎng)不良程度輕度饑餓與創(chuàng)傷時(shí)代謝反應(yīng)的不同

代謝率人體能源人體蛋白尿氮體重減輕禁食保存保存慢創(chuàng)傷或疾病浪費(fèi)浪費(fèi)

快Thebodyadaptstostarvation,butnotinthepresenceofcriticalinjuryordisease.PoppMB,etal.In:FischerJF,ed.SurgicalNutrition.1983.饑餓與創(chuàng)傷時(shí)代謝反應(yīng)的不同禁食創(chuàng)傷或疾病Thebody創(chuàng)傷時(shí)的代謝反應(yīng)

10 20 30 402824201612840NitrogenExcretion(g/day)DaysLongCL,etal.JPEN1979;3:452-456創(chuàng)傷時(shí)的代謝反應(yīng)10 20 30 4028Nitrogen營養(yǎng)支持的目的不是單純提供能量和氮源，更重要的是使細(xì)胞、組織獲得所需的營養(yǎng)底物進(jìn)行正?；蚪普４x，以保持或改善組織器官的功能與結(jié)構(gòu)。營養(yǎng)支持的目的不是單純提供能量和氮源，更重要的是使細(xì)胞、組織營養(yǎng)支持治療的時(shí)機(jī)營養(yǎng)支持治療絕非急診處理措施，應(yīng)在患者生命體征穩(wěn)定后（包括用藥控制下）按適應(yīng)證指南和操作規(guī)范進(jìn)行。延遲的營養(yǎng)支持治療將導(dǎo)致危重癥患者營養(yǎng)狀況惡化，并難以對(duì)之后的營養(yǎng)支持進(jìn)行糾正。營養(yǎng)支持治療的時(shí)機(jī)營養(yǎng)支持治療絕非急診處理措施，應(yīng)在患者生命營養(yǎng)支持治療的途徑PN、EN支持是根據(jù)消化道有無功能來選擇。只要消化道有功能，又能適應(yīng)就要盡早使用EN。早期EN的目的并不是急需滿足患者營養(yǎng)需求，更重要的是為了保護(hù)腸黏膜屏障功能，防止腸源性感染。營養(yǎng)支持治療的途徑PN、EN支持是根據(jù)消化道有無功能來選擇。目錄臨床營養(yǎng)的發(fā)展史營養(yǎng)狀況評(píng)估腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)小結(jié)目錄臨床營養(yǎng)的發(fā)展史腸外營養(yǎng)能量（碳水化合物、脂肪乳）蛋白質(zhì)（氨基酸）電解質(zhì)維生素（水溶性、脂溶性），微量元素腸外營養(yǎng)能量（碳水化合物、脂肪乳）確定熱量的需要間接熱卡儀測(cè)定Harris-Benedictx應(yīng)激因子

x活動(dòng)因子25-30kcal/kg體重/日確定熱量的需要間接熱卡儀測(cè)定熱量的需求

Harris-Benedict公式：

男性

BEE（kcal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A

女性

BEE（kcal）=655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×AW:體重（kg）,H:身高(cm),A:年齡（年）

熱量的需求Harri按體重估計(jì)的每日基本能量需要性別非應(yīng)激狀態(tài)高代謝狀態(tài)男性25~30kcal/kg30~35kcal/kg女性20~25kcal/kg25~30kcal/kg按體重估計(jì)的每日基本能量需要

營養(yǎng)不良實(shí)際體重Inmalnutrition,energyexpendituremustbecalculatedbasedonactualbodyweight.理想體重在營養(yǎng)不良能量消耗應(yīng)按實(shí)際體重計(jì)算營養(yǎng)不良實(shí)際體重Inmalnutrition,ene肥胖IdealWeightInobesity,energyexpendituremustbecalculatedonidealweight.實(shí)際體重理想體重在肥胖病人能量消耗應(yīng)按理想體重計(jì)算肥胖IdealWeightInobesity,e能量供給能量供應(yīng)量有直接或間接能量測(cè)定法。住院患者的實(shí)際能量消耗通常低于經(jīng)典方程式或是教科書上的公式推算。因此，臨床觀察具有重要意義。能量供給能量供應(yīng)量有直接或間接能量測(cè)定法。能量供給能量的補(bǔ)充目的是維持機(jī)體器官和組織結(jié)構(gòu)功能，供應(yīng)量過高可能會(huì)增加臟器負(fù)荷。擇期手術(shù)患者不存在能量代謝顯著增高，膿毒癥患者的能量代謝僅輕度增加，只有嚴(yán)重創(chuàng)傷或重度膿毒癥患者的能量消耗在一段時(shí)間會(huì)增加20%~40%。即使是腸瘺、燒傷等患者，每天能量攝入通常不超過2000kcal。（《臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)》第三版，2005年）能量供給能量的補(bǔ)充目的是維持機(jī)體器官和組織結(jié)構(gòu)功能，供應(yīng)量過能量供給重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低攝入”原則（20-25kcal/kg?d）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?d）。腸外營養(yǎng)強(qiáng)調(diào)雙能源—糖和脂肪一起提供，脂肪占能量的30%~50%為宜。能量供給重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低攝入”原則允許性低攝入三原則:(1)非蛋白熱卡不超過124～146kj(29.7～34.9kcal)/kg;(2)強(qiáng)調(diào)由脂肪和糖混合供能兩者能量之比為4∶6;(3)將非蛋白熱卡與氮的比率降到418kj(100kcal)∶1ｇ氮以下。允許性低攝入三原則:應(yīng)激時(shí)的營養(yǎng)物碳水化合物至少需要100g/day以防酮癥；一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。葡萄糖攝取不超過5mg/kg/min。其他碳水化合物有山梨醇、木糖醇、果糖等，都不能完全代替葡萄糖。BartonRG.NutrClinPract1994;9:127-139ASPENBoardofDirectors.JPEN2002;26Suppl1:22SA應(yīng)激時(shí)的營養(yǎng)物碳水化合物BartonRG.NutrCl應(yīng)激時(shí)的營養(yǎng)物隨著對(duì)嚴(yán)重應(yīng)激后體內(nèi)代謝狀態(tài)的認(rèn)識(shí)降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補(bǔ)充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，以及聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一。應(yīng)激時(shí)的營養(yǎng)物隨著對(duì)嚴(yán)重應(yīng)激后體內(nèi)代謝狀態(tài)的認(rèn)識(shí)單純以葡萄糖供給可導(dǎo)致肝功能損害高血糖與低血糖等代謝并發(fā)癥免疫功能損害必需脂肪酸的缺乏單純以葡萄糖供給可導(dǎo)致應(yīng)激時(shí)的營養(yǎng)物脂肪脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。BartonRG.NutrClinPract1994;9:127-139ASPENBoardofDirectors.JPEN2002;26Suppl1:22SA應(yīng)激時(shí)的營養(yǎng)物脂肪BartonRG.NutrClin應(yīng)激時(shí)的營養(yǎng)物長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（LCT）和中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型。脂肪乳劑提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成。應(yīng)激時(shí)的營養(yǎng)物長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（LCT）和中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑（M應(yīng)激時(shí)的營養(yǎng)物危重成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg·d，高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少。脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)使用，才有節(jié)氮作用。

應(yīng)激時(shí)的營養(yǎng)物危重成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量必需脂肪酸組成： a-亞麻酸（ω-3） 亞油酸（ω-6） 占進(jìn)食能量2-4%急性缺乏表現(xiàn)： 皮膚鱗皮病 血小板減少 貧血 傷口愈合能力下降急性缺乏時(shí)間： 常人1-2月 普通患者1-2周出現(xiàn) 重癥患者立即出現(xiàn)慢性缺乏： 心血管等疾病

必需脂肪酸組成： a-亞麻酸（ω-3）外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)課件使用脂肪乳應(yīng)注意：大劑量干擾免疫功能速度快影響呼吸功能下列情況注意使用:–高脂血癥Hyperlipidemia–系統(tǒng)性硬化癥Symptomaticatherosc