修改急診胸痛的診斷思路共60張課件

修改急診胸痛的診斷思路26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個(gè)籠子，然后把自己關(guān)在里面?！┤R索27、法律如果不講道理，即使延續(xù)時(shí)間再長，也還是沒有制約力的。——愛·科克28、好法律是由壞風(fēng)俗創(chuàng)造出來的?！R克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中，哪里沒有法律，那里就沒有自由。——洛克30、風(fēng)俗可以造就法律，也可以廢除法律?！ぜs翰遜修改急診胸痛的診斷思路修改急診胸痛的診斷思路26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個(gè)籠子，然后把自己關(guān)在里面?！┤R索27、法律如果不講道理，即使延續(xù)時(shí)間再長，也還是沒有制約力的?！獝邸た瓶?8、好法律是由壞風(fēng)俗創(chuàng)造出來的?！R克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中，哪里沒有法律，那里就沒有自由?！蹇?0、風(fēng)俗可以造就法律，也可以廢除法律?！ぜs翰遜急診胸痛的診斷思路急診常見的高危胸痛

高危缺血性疼痛：急性冠脈綜合征高危非缺血性疼痛：急性主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸8/15/2021近兩年來不斷發(fā)生的有關(guān)初中生的血色事件，讓人們意識(shí)到初中留守兒童不健康的生長環(huán)境是非常嚴(yán)峻的。而這個(gè)問題的頻發(fā)，很大程度上是由于他的交往方式出了問題，和人群相處不來，孤獨(dú)自閉，最后導(dǎo)致心理疾病，要么就極端的憂郁，患有憂郁癥，要么就會(huì)對(duì)自己自暴自棄，脾氣怪異。因此對(duì)初中生的交往方式進(jìn)行指導(dǎo)是極其重要的，并且該如何指導(dǎo)也是值得我們?nèi)パ芯康?。一、解決留守兒童的需求問題大多留守兒童因?yàn)楦改冈谒麄兒苄〉亩紩r(shí)候，也了一家人的生存就不得不外出打工，因此很多的留守兒童在很小的時(shí)候就缺失了父愛和母愛，由年邁的爺爺奶奶帶著。但爺爺奶奶畢竟年紀(jì)大了，而且很多農(nóng)村都不只是一兩個(gè)孩子，他們有需要帶好幾個(gè)的孩子，精力有限不是每個(gè)孩子都可以照顧的周到。也不是每個(gè)孩子的想法他都可以考慮到。尤其初中生這樣一個(gè)特殊的群體，雖說他們還屬于“兒童”。但他們已經(jīng)在邁入青春期的路途中，并不是只要吃飽喝足就可以滿足他們的需求。他們的身體和心理都在快速的漸漸的跨向成熟。有很多問題是需要父親或是母親才能解答的，爺爺奶奶因?yàn)槌錾臅r(shí)代相隔的太遠(yuǎn)，根本不知道孩子他們?cè)谙胧裁矗⑶乙矝]有意識(shí)到要向他們解釋一些甚至他們羞于說出口的東西。這些就會(huì)讓他們變得更加的自閉和自卑，甚至是非常的茫然，不知道問什么會(huì)這樣。所以在解決初中生留守兒童的交往打方式時(shí)，我們首先就要解決他們的這些問題。不能以為父母不在，就忽略這些問題，忽略這些他們需要學(xué)習(xí)的問題。所以筆者認(rèn)為，或許可以在初中的教學(xué)科目加一個(gè)有關(guān)于初中生心理教育的書，可以讓學(xué)生們不用求助于其他人也能了解他們需要了解的知識(shí)，并且也不一定要特定的老師來教這門課程。同時(shí)我們也可以在中學(xué)里設(shè)立一個(gè)屬于留守兒童的咨詢室咨詢教室，定期的想朋友一樣和學(xué)生來一次談心，化解他們心中的問題。對(duì)他們與人之間的交往方式進(jìn)行一個(gè)有針對(duì)性到了指導(dǎo)。讓留守兒童可以勇敢的實(shí)現(xiàn)對(duì)于個(gè)體或集體之間的交往。二、創(chuàng)造溫情環(huán)境對(duì)初中生交往的重要性初中農(nóng)村兒童因?yàn)楦改搁L期的外出打工，不在自己的身邊，而很容易感到親情的缺失。很容易會(huì)孤獨(dú)、自閉、自卑，從而很多時(shí)候選擇與世界隔絕，不善于人與人之間的交往，為害怕這樣的社交。我們?cè)诳紤]如何指導(dǎo)留守兒童的交往方式的時(shí)候我們就要特別注意給孩子創(chuàng)設(shè)一個(gè)“溫情”的環(huán)境，孩子知道，就算父母不在身邊，但他們并不孤單，老師朋友，身邊的親人一樣可以給他們最獨(dú)特的愛，他們一流可以過的很好。別的孩子有的愛他們也有，甚至更加的多樣化。環(huán)境對(duì)孩子的成長非常重要，所謂“近朱者赤，近墨者黑?！痹谝粋€(gè)“冷漠”的環(huán)境中，孩子會(huì)變得冷漠，同樣并且一個(gè)“溫情”的環(huán)境中孩子會(huì)變得“溫情”，有人情味。這對(duì)一個(gè)孩子的性格養(yǎng)成起到了關(guān)鍵性的作用。同時(shí)大量的研究事實(shí)想告訴我們，在一個(gè)冷漠的沒有人情味的環(huán)境下長大的孩子，很容易走上犯罪的極端道路。因?yàn)樾撵`上的缺失，他們考慮問題大都會(huì)很極端，處理問題的當(dāng)時(shí)也是如此。所以一個(gè)“溫情”的環(huán)境對(duì)初中留守兒童的成長很重要，在這樣一個(gè)環(huán)境中，也更好的能后指導(dǎo)孩子實(shí)施正確的交往方式。因?檎饈彼?們心中會(huì)相信人間就是有真愛的存在，會(huì)放下心中的防備，更容易接受別人的意見，也更樂于去實(shí)現(xiàn)人與人之間的交往。三、好的習(xí)慣養(yǎng)成對(duì)交往的重要性人與人之間，不管是大人還是小孩，我們能長期的交往直至變成好朋友，首先就要靠相互之間的尊重。一個(gè)人的自我修養(yǎng)，與是否尊重他們通常在于這個(gè)人平常是否有一個(gè)好的習(xí)慣。比如一個(gè)人十分的自我，不考慮他人的感受，做什么事都是我行我素的，那么可以肯定的說，他肯定是沒什么朋友的，因?yàn)闆]人愿意跟他做朋友啊。而留守兒童之間的交往更是如此。首先因?yàn)槌踔猩呀?jīng)長大到一定的年齡了，他們或許已經(jīng)養(yǎng)成了很多的習(xí)慣。這其中就不乏包闊不好的。并且初中生對(duì)我的認(rèn)知已經(jīng)是更深一層次的了，他們有強(qiáng)烈的自尊心，自我意識(shí)。不再像小學(xué)一樣，對(duì)什么事都沒有概念，會(huì)很小氣，也會(huì)很快消氣。因此在初中留守兒童交往的過程中就要很重視自身的習(xí)慣，只有一個(gè)有擁有良好的習(xí)慣的人，才能給別人帶來更多正能量的東西，也才會(huì)有更多的同學(xué)愿意和他們做朋友。因此在指導(dǎo)初中留守兒童的交往方式時(shí)，我們也更早注重他們的習(xí)慣養(yǎng)成，給他們培養(yǎng)一個(gè)好的行為習(xí)慣。結(jié)語留守兒童逐年遞增，而初中留守兒童也在不斷增加。我們要關(guān)注來了不僅是身體和物質(zhì)上的問題，我們更要關(guān)注他們心理上的問題。在了解了他們存在的心理問題了后，要耐心和多方面的指導(dǎo)他們的交往方式。讓初中生在從童年步入青春有一個(gè)好的過渡期，讓他們健康的成長，做一個(gè)對(duì)社會(huì)對(duì)國家有幫助的人?！窘鹑陲L(fēng)暴席卷全球時(shí)，很多國家的經(jīng)濟(jì)受到不同程度的影響，而美國的經(jīng)濟(jì)卻能持續(xù)增長，一個(gè)重要的原因就是他的基礎(chǔ)教育抓得好。二戰(zhàn)后，美國的很多大學(xué)教師到中小學(xué)任教。大、中、小教育的原因就是他的基礎(chǔ)教育進(jìn)行了全面的改革，特點(diǎn)是：①加強(qiáng)道德教育，人格培養(yǎng)，口號(hào)是知識(shí)不合格是次品，體育不合格是殘品，道德不合格是危險(xiǎn)品。②始終抓基礎(chǔ)教育，進(jìn)行課程的改革。學(xué)校實(shí)行開放化、社會(huì)化、國際化。③教育始終圍繞四種能力的培養(yǎng)：求知能力、學(xué)會(huì)做事的能力、學(xué)會(huì)共處的能力、學(xué)會(huì)做人的能力。綜上所述，振興民族的希望在教育，振興教育的關(guān)鍵在教師。教師肩負(fù)著國家興亡的重任，任重而道遠(yuǎn)。一、素質(zhì)教育對(duì)教師提出了新的要求落實(shí)科教興國的重大戰(zhàn)略舉措，實(shí)施素質(zhì)教育，培養(yǎng)一代新人，歸根結(jié)底要依靠廣大教師的教育教學(xué)實(shí)踐。建設(shè)一支高素質(zhì)、高水平的教師隊(duì)伍是實(shí)施素質(zhì)教育的關(guān)鍵。這支教師隊(duì)伍要有較高的業(yè)務(wù)素質(zhì)，精通所教學(xué)科的專業(yè)知識(shí)，并形成自己工作需要的知識(shí)結(jié)構(gòu)，而且還要具有綜合運(yùn)用知識(shí)，解決教育教學(xué)工作中各種實(shí)際問題的本領(lǐng)，由“教書匠”變成“研究型”、“專家型”教師。（一）堅(jiān)持正確的政治方向，加強(qiáng)高尚的師德修養(yǎng)教師要熱愛社會(huì)主義，獻(xiàn)身于教育事業(yè)，有堅(jiān)定的共產(chǎn)主義信念；熱愛孩子，擔(dān)負(fù)起教書育人，精心培養(yǎng)社會(huì)主義新人，完成21世紀(jì)培養(yǎng)人才的歷史重任。要充分認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)教育在社會(huì)主義建設(shè)事業(yè)中的重要作用，教師在學(xué)生的健康成長，塑造新一代工程中起決定性作用。同時(shí)，也要意識(shí)到“教師”在學(xué)生中的神圣形象，因此，要樹立起高尚的師德，嚴(yán)于律己，為人師表，以自己的言行舉止性格，潛移默化地影響學(xué)生。（二）樹立端正的教育思想，轉(zhuǎn)變舊的教育觀念要具有正確的教育觀，明確教學(xué)是育人的基本途徑，要傳授現(xiàn)代的知識(shí)，更要培養(yǎng)學(xué)生的思想品德，還要發(fā)展學(xué)生的智力，培養(yǎng)學(xué)生的能力，以及發(fā)展體力、審美觀念，形成勞動(dòng)習(xí)慣等，總之，要有全面育人的思想。要具有科學(xué)的學(xué)生觀，明確學(xué)生是具有獨(dú)立人格的個(gè)體，教師的一切工作都是為了學(xué)生的健康成長；學(xué)生的學(xué)習(xí)是獨(dú)立的主動(dòng)的認(rèn)識(shí)過程，是他人不可代替的。學(xué)生是存在差異的。因此，教師的一切努力都是以學(xué)生為起點(diǎn)，了解學(xué)生，尊重學(xué)生，關(guān)心每個(gè)學(xué)生的成長，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，因材施教，滿足每個(gè)學(xué)生個(gè)性發(fā)展中的不同需要。要具有全面的質(zhì)量觀，明確衡量教師工作質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，不單是傳授知識(shí)的效果，更不是單純的卷面成績高低，還要明確衡量學(xué)生成績，也不單看考試的分?jǐn)?shù)，而要看學(xué)生的全面成長，就是使學(xué)生達(dá)到“全面有專長，知能并舉有個(gè)性”的要求?？傊?，教師應(yīng)從適應(yīng)新時(shí)代的新要求出發(fā)，擺脫舊的傳統(tǒng)教育觀念的束縛，從21世紀(jì)人才的規(guī)格需要出發(fā)，結(jié)合學(xué)生實(shí)踐，教書育人。（三）打好堅(jiān)實(shí)的文化基礎(chǔ)，苦練過硬的基本功社會(huì)的發(fā)展，科技的進(jìn)步，要求教師必須具備堅(jiān)實(shí)的文化知識(shí)基礎(chǔ)，要有較為淵博的知識(shí)，廣泛的興趣，多方面的愛好。老師自身要勤奮好學(xué)，有強(qiáng)烈的求知欲和自學(xué)能力，不斷更新自己儲(chǔ)備的知識(shí)，以新知識(shí)武裝頭腦，只有教師雄厚的文化知識(shí)和求知進(jìn)取精神，才能引導(dǎo)學(xué)生適應(yīng)科技的迅猛發(fā)展，不斷探索，不斷提高。教師要有過硬的教學(xué)基本功，要能以標(biāo)準(zhǔn)的普通話教學(xué)，寫一手漂亮的字，會(huì)畫簡筆畫，掌握電子計(jì)算機(jī)技能，具有能夠指導(dǎo)學(xué)生活動(dòng)課程的技巧。教師更應(yīng)具備較好的專業(yè)素質(zhì)，有一定的教育學(xué)、心理學(xué)理論素養(yǎng)，成為能熟練地把握所教學(xué)科教學(xué)的“行家里手”，而且在教育、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)積累的基礎(chǔ)上有自己的理論建樹。總之，為了培養(yǎng)跨世紀(jì)人才，教師要以堅(jiān)實(shí)、過硬的本領(lǐng)為基礎(chǔ)，甘為“紅燭”，燃燒自己，照亮別人。（四）要有充沛的精力和健康的體魄教師工作的對(duì)象是正在成長、不斷變化的人，教師勞動(dòng)是復(fù)雜而繁重的腦力勞動(dòng)。培養(yǎng)或轉(zhuǎn)變一個(gè)學(xué)生需要付出相當(dāng)大的勞動(dòng)量，其工作沒有嚴(yán)格的時(shí)間、空間界限。目前，為落實(shí)科教興國的戰(zhàn)略舉措，實(shí)施素質(zhì)教育，教育教學(xué)在很大程度上進(jìn)行改革，加之自身的進(jìn)修，需要投入的精力就更大，這就要求教師必須保持充沛的精力，不斷提高健康水平。二、當(dāng)前教師素質(zhì)的基本情況國家經(jīng)過幾年的努力，教師隊(duì)伍不穩(wěn)定的問題基本上得到了解決，主要問題是質(zhì)量問題，問題出在思想道德素質(zhì)和教育教學(xué)方法上。思想道德問題：在商品大潮的沖擊下，部分教師心理不平衡，價(jià)值觀念發(fā)生了變化，他們從個(gè)體本位出發(fā)來處理個(gè)人的需要和社會(huì)要求之間的關(guān)系，選擇符合自己需要的價(jià)值取向。集體觀念、社會(huì)觀念淡漠。崇高理想、建功立業(yè)的事業(yè)心和社會(huì)責(zé)任感在價(jià)值取向中越來越被金錢關(guān)系所代替，對(duì)金錢頂禮膜拜，不遺余力謀求個(gè)人發(fā)財(cái)。有的教師把知識(shí)當(dāng)作商品，把純潔的師生關(guān)系變成金錢關(guān)系；有些教師向?qū)W生索取或變相索要禮物；有的變第二職業(yè)為第一職業(yè)，或擺攤設(shè)點(diǎn)，或開摩托賺錢，或在舞廳酒吧兼職打工，置本職工作而不顧；有的工作不負(fù)責(zé)，或嚴(yán)重失職；有的隨心所欲，我行我素，組織紀(jì)律渙散；有的熱衷于玩樂，無心工作，深夜打麻將不累，上課昏昏欲睡；一些教師對(duì)學(xué)生濫施懲罰；個(gè)別教師自身專業(yè)知識(shí)水平低，既不加強(qiáng)自身的進(jìn)修提高，又不虛心學(xué)習(xí)求教，得過且過，做一天和尚撞一天鐘。教育教學(xué)存在的問題：①教育目標(biāo)內(nèi)容片面性。重考分，輕能力培養(yǎng)，忽視德智體美勞諸育，課業(yè)負(fù)擔(dān)繁重。對(duì)一所市級(jí)示范小學(xué)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：有一位中年女教師數(shù)學(xué)課講得不錯(cuò)，是年級(jí)組長，德高望重。有一年該班轉(zhuǎn)來一位學(xué)生，該學(xué)生的數(shù)學(xué)底子薄，至使該班數(shù)學(xué)考試平均分?jǐn)?shù)從第一名降至最后一名，這位老師居然在眾人面前大哭。過后，她加班加點(diǎn)的為該學(xué)生補(bǔ)課，有時(shí)該學(xué)生勞動(dòng)課、美術(shù)課也不上了。幾年的時(shí)間過去了，該生的數(shù)學(xué)成績?cè)诋厴I(yè)考試時(shí)仍未得優(yōu)秀，更嚴(yán)重的是該生把初中的錄取通知書撕得粉碎，堅(jiān)決不再上學(xué)。從這里告訴人們，部分教師的唯分?jǐn)?shù)論的思想之嚴(yán)重，他們不是在教書育人，而是在為自己的榮譽(yù)而教。②學(xué)生學(xué)習(xí)的被動(dòng)性。忽視學(xué)生作為學(xué)知習(xí)行主體的能動(dòng)作用，滿堂灌、注入式、機(jī)械訓(xùn)練、造預(yù)制板及至簡單粗暴，體罰變相體罰。針對(duì)現(xiàn)狀，我認(rèn)為現(xiàn)在亟待提高教師隊(duì)伍素質(zhì)。四、提高教師隊(duì)伍素質(zhì)的措施（一）加強(qiáng)學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)變觀念提高教師的思想覺悟，樹立起適應(yīng)跨世紀(jì)教育工程所需要的教學(xué)觀、學(xué)生觀、質(zhì)量觀，增強(qiáng)改革意識(shí)和競(jìng)爭精神。這次區(qū)教委組織的“二十一世紀(jì)教育思想大討論”是一次很好的活動(dòng)。在討論中使教師認(rèn)識(shí)到，提高國民素質(zhì)是自己的神圣職責(zé)，擺脫片面追求升學(xué)率的應(yīng)試教育的束縛，不為外界不公正的說三道四所困擾，不以分?jǐn)?shù)成績論高低，不被社會(huì)上的非議所動(dòng)搖，真正的做到面向全體學(xué)生，全面育人，培養(yǎng)學(xué)生的個(gè)性特長。牢記“不求個(gè)個(gè)升學(xué)，但愿人人成功”的教育思想。（二）多形式、多渠道、培訓(xùn)、提高教師素質(zhì)1.支持和鼓勵(lì)教師在職進(jìn)修學(xué)習(xí)，用現(xiàn)代的新知識(shí)武裝自己，打好堅(jiān)實(shí)的文化知識(shí)基礎(chǔ)，成為有雄厚的知識(shí)儲(chǔ)備量的學(xué)識(shí)淵博的人。魚洞二校在這方面做出了顯著成績，在校長的帶領(lǐng)下，有的讀函授大學(xué)，有的參加自考，有的參加西師的研究生課程班學(xué)習(xí)。2.堅(jiān)持崗位基本功的訓(xùn)練，提高專業(yè)水平。多年來，魚洞二校一直堅(jiān)持教師的教學(xué)基本功的特色訓(xùn)練工作，通過檢查評(píng)比，小型競(jìng)賽等形式，促進(jìn)基本功的訓(xùn)練工作，教學(xué)第一線的教師基本上能以標(biāo)準(zhǔn)的普通話上課，能寫漂亮的鋼筆字，能畫出簡筆畫輔助教學(xué)。五十歲以下的教師開辦了普及電子計(jì)算機(jī)的講座，上機(jī)操作并進(jìn)行了考核達(dá)標(biāo)。3.學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以“他山之石攻玉”，堅(jiān)持“博采諸家之長，走自己的路”，廣泛吸收外地卓有成效的改革經(jīng)驗(yàn)。魚洞二校在這點(diǎn)做得很好，請(qǐng)專家到校做講座，請(qǐng)名師到校講課，派老師專程到全國各地學(xué)習(xí)，擴(kuò)大了教師視野，在吸收他人的經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行“再創(chuàng)造”，作為自己的新經(jīng)驗(yàn)。4.建立幫帶關(guān)系結(jié)對(duì)子，互助提高教師隊(duì)伍的素質(zhì)，要充分發(fā)揮示范學(xué)校和骨干教師的作用。示范學(xué)校在擁有一批德才兼?zhèn)涞慕處熽?duì)伍，有著豐富的教育、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，他們是教師隊(duì)伍中的中堅(jiān)，薄弱學(xué)校與示范校結(jié)成友好學(xué)校。在校內(nèi)，老教師帶年青教師，互相幫助提高。5.開展教研、科研活動(dòng)。在活動(dòng)中鍛煉提高教師。開展以實(shí)現(xiàn)教學(xué)過程最優(yōu)化為核心的教學(xué)研究活動(dòng)。在教研活動(dòng)中，圍繞一個(gè)專題，以年級(jí)教研組為單位，開展集體備課，一人上研究課，眾人相幫，共同聽課，共同評(píng)議，相互學(xué)習(xí)，取人之長，補(bǔ)己之短，改進(jìn)教法，提高自己業(yè)務(wù)能力。修改急診胸痛的診斷思路26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但急診胸痛的診斷思路急診胸痛的診斷思路急診常見的高危胸痛

高危缺血性疼痛：急性冠脈綜合征高危非缺血性疼痛：急性主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸10/17/2022急診常見的高危胸痛

高危缺血性疼痛：急性冠脈綜合征10/152009年北京急診胸痛注冊(cè)研究急診患者入選病例：5666例胸痛患者站入選病例：4%10/17/20222009年北京急診胸痛注冊(cè)研究急診患者入選病例：5666例1其他其他：院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏誤診的情況10/17/2022其他其他：院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏誤診的情況10/目前我國ACS治療存在的不足一、患者求治延遲明顯二、診斷流程不規(guī)范三、治療欠規(guī)范四、ACS患者臨床預(yù)后差10/17/2022目前我國ACS治療存在的不足一、患者求治延遲明顯10/15/急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫EMSEMS:12導(dǎo)聯(lián)心電圖，12導(dǎo)聯(lián)無限心電傳輸系統(tǒng)；吸氧，監(jiān)測(cè)血壓；建立靜脈通絡(luò)；嚼服阿司匹林300mg,明確ACS嚼服氯吡格雷300mgST段抬高或新發(fā)LBBB按照STEMI救治流程操作是否瀕死急診室：吸氧；心電、血壓監(jiān)護(hù)；12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無）；抽血檢測(cè)心肌標(biāo)志物、血?dú)夥治?、血常?guī)、腎功、凝血橡是否心肺復(fù)蘇生命體征穩(wěn)定否是癥狀提示為ACS高級(jí)生命支持是否非ACS胸痛見ACS救治流程危及生命的胸痛（心率>110次/min，血壓<90/60mmHg，暈厥或呼吸困難，全身濕冷胸痛觀察6-8小時(shí)否高血壓伴休克體征、撕裂樣胸痛，兩上肢血壓相差20mmHg以上，或下肢血壓教上肢血壓低10mmHg呼吸困難，嚴(yán)重性低氧血癥，低血壓，右室負(fù)荷重、暈厥呼吸困難，一側(cè)肺呼吸音減弱或消失，胸片提示氣胸癥狀提示心包填病毒感染：帶狀皰疹；骨骼肌肉疾病，肋間神經(jīng)炎、胸大肌纖維炎、肋軟骨炎，脊椎疾病，壓縮性骨折等；呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎，肺炎等；胃腸道疾?。何甘彻芊戳?、膽囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔、食管癌等；精神障礙：驚恐發(fā)作相關(guān)科室會(huì)診轉(zhuǎn)診或出院是心臟超聲篩查，主動(dòng)脈CT或MRI檢查是降壓、控制心率、手術(shù)，收入院心臟超聲篩查，肺動(dòng)脈CT或肺灌注顯現(xiàn)是抗凝，評(píng)估溶栓指征，收入院胸腔閉式引流是收入院超聲心動(dòng)圖提示大量心包積液是心包穿刺引流，收入CCU10/17/2022急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫EMSEMS:ST段抬高或按照ST急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫EMSEMS:12導(dǎo)聯(lián)心電圖，12導(dǎo)聯(lián)無限心電傳輸系統(tǒng)；吸氧，監(jiān)測(cè)血壓；建立靜脈通絡(luò)；嚼服阿司匹林300mg,明確ACS嚼服氯吡格雷300mgST段抬高或新發(fā)LBBB按照STEMI救治流程操作是否瀕死急診室：吸氧；心電、血壓監(jiān)護(hù)；12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無）；抽血檢測(cè)心肌標(biāo)志物、血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、腎功、凝血橡是否心肺復(fù)蘇生命體征穩(wěn)定否是癥狀提示為ACS高級(jí)生命支持10/17/2022急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫EMSEMS:ST段抬高或按照ST高血壓伴休克體征、撕裂樣胸痛，兩上肢血壓相差20mmHg以上，或下肢血壓教上肢血壓低10mmHg心臟超聲篩查，主動(dòng)脈CT或MRI檢查降壓、控制心率、手術(shù)，收入院收入院癥狀提示ACS是否非ACS胸痛見ACS救治流程危及生命的胸痛（心率>110次/min，血壓<90/60mmHg，暈厥或呼吸困難，全身濕冷胸痛觀察6-8小時(shí)否呼吸困難，嚴(yán)重性低氧血癥，低血壓，右室負(fù)荷重、暈厥呼吸困難，一側(cè)肺呼吸音減弱或消失，胸片提示氣胸癥狀提示心包填1、病毒感染：帶狀皰疹；2、骨骼肌肉疾病：肋間神經(jīng)炎、胸大肌纖維炎、肋軟骨炎，脊椎疾病，壓縮性骨折等；3、呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎，肺等；4、胃腸道疾病：胃食管反流、膽囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔、食管癌等；5、精神障礙：驚恐發(fā)作相關(guān)科室會(huì)診轉(zhuǎn)診或出院是是心臟超聲篩查，肺動(dòng)脈CT或肺灌注顯現(xiàn)是抗凝，評(píng)估溶栓指征，收入院胸腔閉式引流是超聲心動(dòng)圖提示大量心包積液是心包穿刺引流，收入CCU高血壓伴休克體心臟超聲篩查，降壓、控制心率、收入院癥狀提示A呼叫EMS或直接急診就診EMS和急診室首先處理如下:

備12導(dǎo)聯(lián)心電圖和12導(dǎo)聯(lián)無限心電傳輸系統(tǒng)；10min完成心電圖，心肌標(biāo)志物檢查；監(jiān)測(cè)血壓、心率；吸氧；建立靜脈通絡(luò)；嚼服阿司匹林300mg,明確ACS嚼服氯吡格雷300mgST段抬高/新發(fā)LBBB，心肌標(biāo)志物陽性，就診STEMI胸痛>5min或含服NTG1片無效收入院，按照UA/NSTEMI處理是

否能做PCI醫(yī)院，且D2B時(shí)間<90min，可行直接PCI治療溶栓，Door-ti-needle時(shí)間<30min預(yù)計(jì)D2B時(shí)間<90min，首選能做PCI醫(yī)院ST段下移或T波倒置，持續(xù)胸痛，肌鈣蛋白陽性或血流動(dòng)力學(xué)異常，確診UA/NSTEMI不能做PCI醫(yī)院出現(xiàn)胸痛或心前區(qū)不適，疑似ACS預(yù)計(jì)D2B時(shí)間>90min，建議就近選擇醫(yī)院患者具有高危特征，胸痛發(fā)作3h后就診，出血高?；颊?，預(yù)后轉(zhuǎn)院D2B時(shí)間<90min，無溶栓禁忌具有高危特征，溶栓后即刻轉(zhuǎn)院PCI10/17/2022呼叫EMS或EMS和急診室首先處理如下:ST段抬高/新發(fā)LB急性非創(chuàng)傷性胸痛診治規(guī)范流程第一步評(píng)估病情和穩(wěn)定生命體征。第二步根據(jù)癥狀、心電圖和心肌生化標(biāo)志物明確診斷ACS第三步經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因，癥狀懷疑為ACS，進(jìn)入ACS篩查流程。10/17/2022急性非創(chuàng)傷性胸痛診治規(guī)范流程第一步評(píng)估病情和第一步評(píng)估病情和穩(wěn)定生命征1、如果患者存在危及生命的癥狀和體征[包括突發(fā)暈厥和呼吸困難，血壓<90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)心率>100次/min，雙肺羅音]，立即建立靜脈通絡(luò)和吸氧等，穩(wěn)定生命體征。2、10min內(nèi)完成第一份心電圖及體格檢查（主要注意頸靜脈有無充盈、胸痛與呼吸的關(guān)系，雙肺呼吸音是否一致、雙肺有無羅音，雙上肢血壓是否一致、心音是否可以聽到、心臟瓣膜有無雜音、腹部有無壓痛和肌緊張）。3、了解病史（包括此次胸痛發(fā)作的時(shí)間、既往胸痛病史、糖尿病和高血壓史、既往藥物治療史）。4、盡快完善血?dú)夥治觥⑿募?biāo)志物、腎功、血常規(guī)、床旁胸片和床旁超聲心動(dòng)圖檢查。5、經(jīng)上述檢查，明確診斷ACS的患者按“第二步”處理，高度懷疑主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等非缺血性疾病患者，接受主動(dòng)脈CT或肺動(dòng)脈CT檢查明確診斷，分別請(qǐng)相應(yīng)?？茖＜視?huì)診，給予相應(yīng)治療。10/17/2022第一步評(píng)估病情和穩(wěn)定生命征1、如果患者存在危及生命的癥第二步根據(jù)癥狀、心電圖和心肌生化標(biāo)志物明確診斷ACS10/17/202210/15/2022第三步經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因，癥狀懷疑為ACS，進(jìn)入ACS篩查流程1、對(duì)就診時(shí)心電圖和肌鈣蛋白正?；颊撸柚貜?fù)觀察6h后心電圖或肌鈣蛋白變化。2、如果患者復(fù)查心電圖，ST-T動(dòng)態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動(dòng)力學(xué)異常，提示UA/NSTEMI。請(qǐng)按照UA/NSTEMI流程處理3、如果患者就診后間隔6h或胸痛后6-12h心電圖無ST-T動(dòng)態(tài)改變或肌鈣蛋白沒有升高，提示患者近期發(fā)生心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)為低?；蛑形?，危險(xiǎn)分層可使用TIMI評(píng)分或GRACE評(píng)分。如果沒有其他引起胸痛的明確病因，對(duì)這類的患者處理見流程見圖四10/17/2022第三步經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因，癥狀懷疑為ACS，進(jìn)主動(dòng)脈夾層（AorticDissection）10/17/2022主動(dòng)脈夾層10/15/2022主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)血液滲入并分離主動(dòng)脈壁內(nèi)膜和中層形成的夾層血腫。如不治療，發(fā)病后最初48小時(shí)內(nèi)，死亡率高達(dá)每小時(shí)1%。10/17/2022主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)血液滲入并分離主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤分型10/17/2022夾層動(dòng)脈瘤分型10/15/202210/17/202210/15/2022主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)(癥狀)胸部和背部的劇烈疼痛是最常見的初發(fā)癥狀轉(zhuǎn)移性疼痛,與夾層延伸的途徑一致（17%）疼痛的初始部位對(duì)判斷夾層的部位極有幫助

10/17/2022主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)(癥狀)10/15/2022主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)(體征)高血壓70%遠(yuǎn)端主動(dòng)脈和36%近端主動(dòng)脈脈搏異常50%近端主動(dòng)脈和15%遠(yuǎn)端主動(dòng)脈心臟雜音32%主動(dòng)脈返流低血壓夾層累及頭臂動(dòng)脈,假性低血壓10/17/2022主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)(體征)高血壓70%遠(yuǎn)端主動(dòng)脈和36主動(dòng)脈夾層的臨床特征概括（1）男女比例2:1危險(xiǎn)因素(高血壓或馬凡綜合征)突發(fā)難以忍受的轉(zhuǎn)移性劇痛血壓可以升高、正?；蚪档停☉?yīng)同時(shí)記錄兩上肢血壓）10/17/2022主動(dòng)脈夾層的臨床特征概括（1）男女比例2:1（應(yīng)同時(shí)記錄兩上主動(dòng)脈夾層的臨床特征概括（2）脈搏消失、心臟雜音神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（定位體征、暈厥、腦卒中）心肌缺血或心肌梗死（10%）主動(dòng)脈關(guān)閉不全（A型60%）未診治病人最初48h內(nèi)每小時(shí)死亡率1%10/17/2022主動(dòng)脈夾層的臨床特征概括（2）脈搏消失、心臟雜音10/15/主動(dòng)脈夾層的并發(fā)癥急性心肌梗死(下壁)神經(jīng)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)10/17/2022主動(dòng)脈夾層的并發(fā)癥急性心肌梗死(下壁)10/15/2022主動(dòng)脈夾層的實(shí)驗(yàn)室檢查胸片主動(dòng)脈影及上縱隔增寬經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈根部增寬>42mm,內(nèi)膜撕裂片經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈造影增強(qiáng)螺旋CT掃描磁共振成像金標(biāo)準(zhǔn)?10/17/2022主動(dòng)脈夾層的實(shí)驗(yàn)室檢查胸片主動(dòng)脈影及上縱隔增寬10/15/10/17/202210/15/202210/17/202210/15/2022主動(dòng)脈夾層的治療原則（1）休息制動(dòng)盡快鎮(zhèn)痛首選嗎啡迅速控制血壓SBP100-120mmHg,維持血壓穩(wěn)定

控制血壓首選betablocker，美托洛爾或艾司洛爾針劑，控制心率55-65次/分。足量betablocker

后，血壓仍不理想，加用硝普鈉。如存在betablocker

禁忌證，可用鈣拮抗劑（異搏定、恬爾心）。10/17/2022主動(dòng)脈夾層的治療原則（1）休息制動(dòng)控制血壓首選betabl主動(dòng)脈夾層的治療原則（2）一般而言，近端主動(dòng)脈夾層多需要手術(shù)治療，無并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層，藥物治療可穩(wěn)定病情。10/17/2022主動(dòng)脈夾層的治療原則（2）一般而言，近端主動(dòng)脈夾層多需急性肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）10/17/2022急性肺栓塞10/15/2022急性肺栓塞

急性肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗死。

10/17/2022急性肺栓塞急性肺栓塞（PulmonaryEm肺栓塞的栓子來源下肢和盆腔深靜脈血栓是目前公認(rèn)的首位原因，約占68%。10/17/2022肺栓塞的栓子來源下肢和盆腔深靜脈血栓是目前公認(rèn)的首位原因，約肺栓塞引起胸痛的主要部位10/17/2022肺栓塞引起胸痛的主要部位10/15/2022急性肺栓塞的病理生理

栓子阻塞肺動(dòng)脈肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓右室后負(fù)荷增高，右室擴(kuò)大，右心功能不全

室間隔左移，左心充盈減少體循環(huán)低血壓或休克10/17/2022急性肺栓塞的病理生理栓子阻塞肺動(dòng)脈肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高急性肺栓塞的病理生理栓塞部位肺血流減少，肺泡死腔增大呼吸功能不全低氧血癥、低碳酸血癥10/17/2022急性肺栓塞的病理生理栓塞部位肺血流減少，肺泡死腔增大呼吸功能急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸困難最常見的癥狀，尤以活動(dòng)后明顯胸痛可呈胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛暈厥可為肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀咯血常為小量咯血，大咯血少見咳嗽非特異癥狀10/17/2022急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸困難最常見的癥狀，尤以活動(dòng)后明顯急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸急促心動(dòng)過速頸靜脈充盈或搏動(dòng)血壓下降甚至休克

P2亢進(jìn)或分裂,三尖瓣區(qū)收縮期雜音10/17/2022急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸急促10/15/2022急性肺栓塞的實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱酢⒌吞妓嵫Y，P(A-a)O2增大心電圖超聲心動(dòng)圖核素肺通氣灌注掃描血漿的D2聚體螺旋CT肺動(dòng)脈造影10/17/2022急性肺栓塞的實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱酢⒌吞妓嵫Y，P(高危因素心電圖、X線胸片下肢DVT檢查癥狀、體征動(dòng)脈血?dú)夥治龀曅膭?dòng)圖D－二聚體測(cè)定診斷性結(jié)論肺灌注、通氣顯像<500ug/L排除急性肺栓塞高度可能肺栓塞低、中度可能肺栓塞正常按肺栓塞治療增強(qiáng)CT或MRI排除肺栓塞診斷性結(jié)論肺動(dòng)脈造影正常10/17/2022高危因素心電圖、X線胸片下肢DVT檢查癥狀、體征動(dòng)脈血?dú)夥治龇嗡ㄈ男碾妶D表現(xiàn)10/17/2022肺栓塞的心電圖表現(xiàn)10/15/2022急性肺栓塞的治療原則呼吸循環(huán)支持，糾正低氧血癥和休克靜脈用抗凝劑，抗凝必須充分溶栓治療

溶栓治療的主要指征為伴休克和低血壓的大面積PE，溶栓時(shí)間窗為癥狀發(fā)作后2周。10/17/2022急性肺栓塞的治療原則呼吸循環(huán)支持，糾正低氧血癥和休克溶栓治療急性心肌心包炎10/17/2022急性心肌心包炎10/15/2022前驅(qū)感染：上感或急性腸炎、急性肝炎心臟表現(xiàn)：心電圖異常、心力衰竭、休克心肌損傷：cTnT或cTnI、CK-MB病毒檢測(cè)：EVs-RNA、CoxB-IgM、HV等排除其他：甲亢、AMI10/17/2022前驅(qū)感染：上感或急性腸炎、急性肝炎10/15/2022急性心包炎心電圖表現(xiàn)10/17/2022急性心包炎心電圖表現(xiàn)10/15/2022缺血性胸痛10/17/2022缺血性胸痛10/15/2022急性冠狀動(dòng)脈綜合征冠脈狹窄斑塊破裂

血栓血管痙攣白色血栓(富含血小板)（附壁）血流間斷中斷 UAP冠脈不全閉塞 NSTEMI紅色血栓(富含纖維蛋白/紅細(xì)胞)（腔內(nèi)）血流持續(xù)中斷 冠脈完全閉塞 STEMI猝死致死性心律失常病變急劇進(jìn)展血栓性血管完全閉塞10/17/2022急性冠狀動(dòng)脈綜合征冠脈狹窄白色血栓血流間斷中斷 UAP紅ACS的病理生理機(jī)制?斑塊破裂?炎癥?血小板粘附-聚集-激活?血栓形成?冠脈痙攣?血管內(nèi)腔急劇減小10/17/2022ACS的病理生理機(jī)制?斑塊破裂10/CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevation10/17/2022CK-MBorTroponinTroponinel急診科對(duì)疑診AMI患者診斷程序?qū)σ稍\AMI的患者應(yīng)爭取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查；描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7-V9、V3R-V5R）并進(jìn)行分析；對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開始溶栓治療或90min內(nèi)開始急診PTCA。10/17/2022急診科對(duì)疑診AMI患者診斷程序?qū)σ稍\AMI的患者應(yīng)爭取在10缺血性胸痛和疑診的AMI患者的篩查詢問缺血性胸痛史和描記心電圖