成人初治急性髓系白血?。ˋML）臨床路徑（縣級醫(yī)院版）

成人初治急性髓系白血?。ˋML）臨床路徑（2016年縣級醫(yī)院版）一、標準住院流程（一）適用對象。診斷急性髓系白血病患者（APL除外）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《WorldHealthOrganizationClassificationofTumors.PathologyandGeneticofTumorsofHaematopoieticandLymphoidTissue.》（2008），《血液病診斷及療效標準》（第三版，科學出版社）1.體檢有或無以下體征：發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點及瘀斑、淋巴結(jié)及肝脾腫大、胸骨壓痛等；2.血細胞計數(shù)及分類；3.骨髓檢查：形態(tài)學（包括組化），活檢（必要時）；4.免疫分型；5.細胞遺傳學：核型分析、FISH（必要時）；6.有條件時行白血病融合基因和預后相關(guān)基因突變檢測。（三）進入路徑標準。1.第一診斷符合急性髓系白血病。2.患者年齡（18～65歲）；3.經(jīng)以上檢查確診為急性早幼粒細胞白血?。ˋPL）則進入APL路徑；4.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（四）標準住院日。39天（五）住院期間的檢查項目。1.常規(guī)化驗：血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解質(zhì)、輸血前檢查、凝血功能；2.胸片、心電圖、腹部B超、CT和MRI（必要時）；3.發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學檢查；4.骨髓檢查（形態(tài)學包括組化、必要時活檢）、免疫分型、細胞遺傳學、白血病融合基因和預后相關(guān)基因突變檢測（有條件時）；5．親友間HLA配型（必要時）6.患者及家屬簽署以下同意書：病重或病危通知書、化療知情同意書、輸血知情同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜脈插管同意書（有條件時）。（六）治療方案的選擇。根據(jù)《急性髓系白血病治療的專家共識》（中華醫(yī)學會血液學分會白血病學組，中華血液學雜志，2009.6）1.誘導化療方案：（1）DA:柔紅霉素（DNR）40～60mgm-2d-1×3天，阿糖胞苷（Ara-C）100～200mgm-2d-1×7天。（2）IA:伊達比星（IDA）8～12mgm-2d-1×3天，Ara-C100～200mgm-2d-1×7天。（3）MA:米托蒽醌（MTZ）6～10mgm-2d-1×3天，Ara-C100～200mgm-2d-1×7天。（4）HAD:高三尖杉酯堿（HHT）2～2.5mg?m-2?d-1×7天，DNR40～60mg?m-2?d-1×3天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天。（5）CAG:阿克拉霉素（Acla）20mg?d-1×4天，Ara-C10mg?m-2q12h×14天，G-CSF300ug?d-1×14天（根據(jù)血WBC調(diào)整劑量）。（七）化療中及化療后治療。1.感染防治：不能按照一般的抗菌藥物使用原則應用，根據(jù)患者是否有感染存在，從高檔抗菌素開始使用，待病情控制后，改低檔抗菌藥。發(fā)熱患者建議立即進行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素，可選用頭孢類（或青霉素類）±氨基糖甙類抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應抗生素。2.臟器功能損傷的相應防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、抑酸劑等。3.成分輸血:Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109/L或有活動性出血，分別輸濃縮紅細胞和單采血小板，若存在DIC傾向則PLT﹤50×109/L4.造血生長因子:化療后中性粒細胞絕對值（ANC）≤1.0×109/L，可使用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）5μg?Kg-1?d-1。（八）手術(shù)日。（九）術(shù)后恢復。（十）出院標準。1.血象明顯恢復、感染控制，骨髓達CR或PR，無出血。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.嚴重感染，重要臟器功能不全，治療周期XX。2.化療后未獲緩解，需持續(xù)強化療。二、臨床路徑執(zhí)行表單適用對象：第一診斷為急性髓系白血?。ǔ踔畏茿PL）；行誘導化療___________________患者姓名性別年齡門診號住院號住院日期年月日出院日期年月日標準住院日天時間住院第1天住院第2天主要診療工作向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書患者家屬簽署骨穿同意書、腰穿同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書（條件允許時）詢問病史及體格檢查完成病歷書寫XX驗單上級醫(yī)師查房與化療前評估根據(jù)血象及凝血像決定是否成分輸血、是否白細胞單采上級醫(yī)師查房完成入院檢查骨穿：骨髓形態(tài)學檢查、免疫分型、細胞遺傳學、組合融合基因和預后相關(guān)基因突變檢測（有條件時）根據(jù)血象及凝血像決定是否成分輸血、是否白細胞單采完成必要的相關(guān)科室會診住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：血液病一級護理常規(guī)飲食：◎普食◎糖尿病飲食◎其它抗生素（必要時）補液治療（水化、堿化）其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查胸片、心電圖、腹部B超超聲心動（視患者情況而定）靜脈插管術(shù)（條件允許時）病原微生物培養(yǎng)（必要時）輸血醫(yī)囑（必要時）白細胞單采術(shù)（必要時）羥基脲（必要時）其它醫(yī)囑長期醫(yī)囑：患者既往基礎用藥抗生素（必要時）補液治療（水化、堿化）防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：骨穿骨髓形態(tài)學、免疫分型、細胞遺傳學、組合融合基因和預后相關(guān)基因突變檢測（有條件時）血常規(guī)輸血醫(yī)囑（必要時）白細胞單采術(shù)（必要時）羥基脲（必要時）其它醫(yī)囑主要護理工作介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評估□宣教（血液病知識）病情變異記錄□無□有，原因：1、2、□無□有，原因：1、2、護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-5天主要診療工作□根據(jù)初步骨髓結(jié)果制定治療方案□化療□患者家屬簽署化療知情同意書□重要臟器保護□住院醫(yī)師完成病程記錄□止吐□上級醫(yī)師查房重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□化療醫(yī)囑（以下方案選一）□DA:DNR45～60mg?m-2?d-1×3天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天?！鮅A:IDA8～12mg?m-2?d-1×3天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天?！鮉A:MTZ6～10mg?m-2?d-1×3天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天。□HAD:HHT2～2.5mg?m-2?d-1×7天，DNR40～60mg?m-2?d-1×3天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天?！魿AG:Acla20mg??d-1×4天，Ara-C10mg?m-2q12h×14天，G-CSF300ug?d-1×14天（根據(jù)血WBC調(diào)整劑量）?！踔雇?、抗感染等對癥支持治療醫(yī)囑補液治療（水化、堿化）重要臟器功能保護：防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、保肝等其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：輸血醫(yī)囑（必要時）心電監(jiān)護（必要時）每周復查血生化、電解質(zhì)隔日復查血常規(guī)（必要時可每天復查）□血培養(yǎng)（高熱時）□靜脈插管維護、換藥□其它醫(yī)囑主要護理工作隨時觀察患者病情變化心理與生活護理□化療期間囑患者多飲水病情變異記錄無□有，原因：1、2、護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第6-21天住院第22-31天出院日主要診療工作上級醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成病歷書寫每日復查血常規(guī)注意觀察體溫、血壓、體重等成分輸血、抗感染等支持治療（必要時）造血生長因子（必要時）□骨髓檢查（化療后7天可選）□上級醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫□根據(jù)血常規(guī)情況，決定復查骨穿□上級醫(yī)師查房，進行化療（根據(jù)骨穿）評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：潔凈飲食抗感染等支持治療（必要時）其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：血、尿、便常規(guī)血生化、電解質(zhì)輸血醫(yī)囑（必要時）G-CSF5μg?Kg-1?d-1（必要時）影像學檢查（必要）病原微生物培養(yǎng)（必要時）血培養(yǎng)（高熱時）靜脈插管維護、換藥骨穿（可選）骨