遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院中西醫(yī)結合心內科

B型鈉尿肽臨床心力衰竭的診斷治療新標準1心力衰竭－新世紀的挑戰(zhàn)世紀初,Braunwald預言:新千年心臟病醫(yī)師將面臨兩大心血管疾病的挑戰(zhàn)充血性心力衰竭（CHF）心房顫動（Af）2心力衰竭的嚴峻挑戰(zhàn)根據流行病學統(tǒng)計：西方心衰發(fā)病率約2%，年齡超過70歲,發(fā)病率>10%人群老齡化和心梗存活率增加導致心衰發(fā)病率上升；CHF病人50%伴有CAD,75%有高血壓；誤診率可高達50%；預后不良:歐美最新流行病學統(tǒng)計：CHF患者1年死亡率43%，5年死亡率90%以上心力衰竭是二十一世紀心血管臨床醫(yī)學面臨的重大課題

3問題？主要依靠病史、癥狀、影像資料及醫(yī)生經驗難以準確診斷

-特別是早期,多數病人(>60%）屬于NHYAIorII,有或無輕微無確定性的癥狀)

-癥狀無法鑒別心源性或非心源性病因大約50%患者有過不同程度的誤診，醫(yī)療資源浪費不便于對不同患者進行科學治療和動態(tài)觀察

生化標志物？

4BNP—診斷心力衰竭的新指標

2000年11月，FDA通過并批準了新的CHF檢測方法—BNP測試(Biosite,Inc.,SanDiego,CA)許多權威心血管雜志對BNP檢測進行了報道TheNewEnglandJournalofMedicineJournaloftheAmericanCollegeofCardiologyEuropeanofHeartJournal

CirculationAmericanHeartJournalClinicalChemistryGeneralCardiology

52004ACCConsensus指南的目的對BNP作用重新評價的重要性為臨床提供最新的回顧信息對BNP目前和不遠未來的臨床應用提供專家共識6共識說明

(ACCConsensusStatement)124小時測試中心實驗室/床旁測試均可，采血-結果時間（turn-around-time，TAT）60分鐘分析結果應考慮到實驗室間及生物學的變異，包括性別、肥胖、腎功能等測試結果因檢測方法不同而不同，NT-proBNP與生物活性BNP的測試結果不能互變7BiositeTriage?BNPTestBiositeTriage?PointofCareTest(POCT)BNPTheFirstFDA-approvedBNPTestRapid,WholeBloodTesting15MinuteTimetoResultQuantitativeMeasurements：5～5000pg/mLHandHeld,PortableSystemStoredmemory,PrintedResults

HospitalInformationSystemInterface8DiagnosisBNP用于臨床診斷9LogBNP(pmol/l)LVEF(%)02040608010001.02.03.0y=-0.7,p<0.001Davisetal.Lancet1994;343:440-444.BNP與EF比較52例因呼吸困難而入院病人，BNPLog值與LVEF負相關100123405001000150020002500Distance(ft)LogBNP(pg/mL)r=0.513WieczorekS,WuAHB,etal.UnpublisheddataBNP與病人的行走距離成負相關BNP與六分鐘步行試驗11加利福尼亞健康中心262例病人的超聲心動圖與BNP無左心室功能不全病史，超聲心動圖顯示左心室功能異常N=94BNP=492±75左心室功能不全N=62BNP=798±106無左心室功能不全病史，超聲心動圖正常的病人N=106

BNP=37±640%36%24%Maisel,A.,DeMaria,A.etal.AmericanHeartJournal,Vol.141,No.3,200112

BNP--急性呼吸困難的鑒別診斷

13急診室應用BNP診斷充血性心力衰竭

250例呼吸困難患者，30例誤診（急診室醫(yī)生不知道BNP結果）；15例CHF患者漏診。BNP正確診斷率為97%(29/30)，BNP加臨床信息可正確CHFDao,Q.,Maisel,A.etal.J.AmericanCollegeofCardiology,Vol37,No.2,2001診斷病例數BNP>80pg/ml例數<80pg/ml例數誤診病人1546±13114漏診病人15747±33715014伴呼吸困難CHF和COPD病人BNP水平N=56 N=94 Dao,Q.,Maisel,A.etal.J.AmericanCollegeofCardiology,Vol39,No.2,200215RapidMeasurementofBNPintheEmergencyDiagnosisofHeartFailure

AlanS.Maiseletal.,NEnglJMed2002;347:161-167多中心，前瞻性研究1586位病人744位病人呼吸困難由CHF引起(47%)72位病人伴左室功能不全病史，呼吸困難由非心源性原因引起(5%)770位病人無CHF(49%)BNP在100pg/ml時診斷敏感性是90%特異性是76%正確率是83.4%BNP在50pg/ml以下的陰性預測價值是96%16共識說明

(ACCConsensusStatement)2

用于急診室呼吸困難診斷：

BNP水平隨年齡而增高，受性別、其它合并疾病和藥物的影響，應綜合分析

BNP<100pg/mL時，心力衰竭的可能性極小，陰性預測值達90%BNP>500pg/mL時，心力衰竭的可能性極大，陽性預測值達90%當BNP水平在100～500pg/mL之間時，下列情況需予考慮：左室功能不全情況穩(wěn)定導致BNP水平臨界升高；慢阻肺所致的右室功能衰竭；急性肺栓塞或腎功能衰竭17共識說明

(ACCConsensusStatement)2:病人有心力衰竭而BNP水平正常或在預期值之下，肺水腫發(fā)生時間小于1～2小時心力衰竭由于左室返流所致，例如乳頭肌斷裂伴急性二尖瓣返流肥胖（BMI>30kg/m2）

輔助判定心衰嚴重程度，有助于決定病人是否應該入院，或者轉到監(jiān)護病房，或出院18肺部疾病伴與不伴心臟疾病肺部疾病不會降低BNP診斷心衰的價值BNP是肺毛壓的可靠替代指標，可以鑒別非心源性和心源性肺水腫BNP界值為100pg/mL時，這類病人中93.1%可以被識別，慢阻肺和哮喘的病人用BNP評價呼吸困難時，可識別約20%同時有潛在心衰的病人原發(fā)性肺動脈高壓，BNP水平與肺血流動力學變化及右心衰竭的程度一致19321例因急性呼吸困難送往急診室患者結果：CHF組（n=134）：BNP為758.5798pg/mL肺部疾病組（n=85）：BNP為6110pg/mL根據ROC曲線：BNP鑒別CHF與肺部疾病的敏感性比特異性：0.96（p<0.001），以94pg/mL作為界值，敏感度為86%、特異性為98%、精確度為91%。伴肺部疾病，呼吸困難由CHF引起時BNP為：731764pg/mL（n=54）有CHF病史，呼吸困難由COPD患者BNP為4723pg/mL（n=11）BNP鑒別CHF和肺疾病導致的呼吸困難Dao,Q.,Maisel,A.etal.J.AmericanCollegeofCardiology,Vol39,No.2,200220肺部疾病BNP水平慢阻肺5471pg/mL哮喘

2740pg/mL急性支氣管炎

44112pg/mL肺炎

5576pg/mL肺結核

9354pg/mL肺癌

120120pg/mL肺栓塞

207272pg/mL肺部疾病BNP水平21共識說明

(ACCConsensusStatement)

3肺部疾病伴與不伴心臟疾病約20%肺部疾病的病人BNP升高，提示同時存在心力衰竭，或呼吸困難的真正病因為心力衰竭但被誤診為肺部疾病肺栓塞病人中1/3BNP水平升高，這些病人右室壓力高、死亡率也高。BNP水平升高對肺栓塞并無診斷意義，但有預后意義，特別是當cTn水平也升高時，預后較差慢性肺動脈高壓中BNP水平的意義仍有待研究，肺部疾病所致的肺動脈高壓及右心室壓力和容量負荷過大可使BNP水平升高，通常在100pg/mL～500pg/mL之間22呼吸困難病人物理學檢查X線胸片ECGBNP測定BNP>500pg/mlBNP100~500pg/mLBNP<100pg/m非CHF病人確診CHF基礎左室功能異常潛在慢性肺心病或急性肺栓塞CHF惡化可能性25%75%可能為CHF無急診室呼吸困難病人的處理方案有23

BNP--對舒張功能不全的心衰的診斷

24ElevationofPlasmaBrainNatriureticPeptideIsaHallmarkofDiastolicHeartFailureIndependentofVentricularHypertrophy.YamaguchiHetal.,JAmCollCardiol.2004;43(1):55-60372例因急性肺水腫入急診室，無急性冠脈綜合征入選患者DHF組19人,射血分數45%,在門診控制穩(wěn)定對照組22人,高血壓患者，無心衰癥狀,射血分數45%結果DHF組BNP水平高于對照組(14938vs.315pg/ml,p<0.01)兩組間左室腔徑和脈沖多譜勒二尖瓣流速曲線指標無顯著性差異BNP診斷舒張功能不全（DHF）25294例超聲心動圖評價心室功能，收縮功能異常者除外。33286BNP診斷舒張功能不全26共識說明

(ACCConsensusStatement)4

BNP與舒張功能不全檢出左心舒張功能不全的病人，BNP水平增高同時有舒張期充盈異常有助于增強診斷舒張功能不全的力度

BNP水平超過年齡校正的界值，可以識別舒張功能不全的老年病人27PrognosisBNP用于預后評估28BNP與NYHA分級80952214591006(pg/mL)Maisel,A.,DeMaria,A.etal.CardiacFailure2001,7/2,183-19329BNP與CHF嚴重程度BNPConcentration(pg/ml)186±22791±1652013±266N=27N=34N=36CHF嚴重性輕度中度嚴重050010001500200025003030BNP與左心室功能異常病人的累積存活率TsutamotoT.etal.Circulation1997;96:509-51602040608010001020304050BNP<73pg/mlBNP>73pg/ml月累積存活率p<0.000131RelationshipofB-typenatriureticpeptide(BNP)determinedinemergencyroomcaretodeathorheartfailurehospitalization

CumulativeProbabilityofCHFVisit,Admission,orDeathDaysN=6751%cumulativemortalityofaCHFeventN=205Excellentprognosis:2.5%cumulativeprobabilityAnnEmergMed.2002;39:131–138

32Treatmentintensification&/orhome-basedinterventionmightbeconsideredforpatientsathigherrisk

(BNP>350pg/mL)93%risk(31%1month)60%risk16%riskDeathorreadmissionat6monthsDeathorrehospitalizationratesaccordingtodischargeB-typenatriureticpeptide

(BNP)

JAmCollCardiol.2004;43(4):635–641

33STEMI=ST-segmentelevationmyocardialinfarction;NSTEACS=non-ST-segmentelevationacutecoronarysyndrome;UA=unstableanginapectorisB-typenatriureticpeptide(BNP)levelsandriskofdeathinacutecoronarysyndromeNEnglJMed.2001;105:760–176534共識說明

(ACCConsensusStatement)

6BNP與猝死、ACS/冠心病

BNP是獨立的預測心衰死亡率的指標。BNP隨時間改變與發(fā)病率和死亡率相關聯，提供了積極治療的機會很多研究表明BNP水平可預測心源性猝死。因此，BNP水平可幫助我們更進一步地將患者分級，他們將受益于新近的治療，例如ICD其它的生物標志物（cTn和CRP）可為BNP檢測提供關于患者結果的獨特、附加、獨立信息在BNP和cTn聯合應用時，更有效地確定與心衰和ACS有關的臨床心臟重要事件的風險。適當篩選心衰高?；颊吆透侠淼罔b別不需要加強評估和治療的低危心衰患者35共識說明

(ACCConsensusStatement)7BNP與猝死、ACS/冠心病在ACS，cTn升高預示著反復出現的心肌缺血，而BNP象是一個“泵失靈”的標志物，與死亡及心衰進展聯系更密切。兩標志物聯合可提高不良事件危險的發(fā)現

將來，BNP將包含在多標志物同步檢測方案中，其包括有cTn和CRP其它標志物（cTn和CRP）可為BNP檢測提供關于患者結果的獨特的、附加的、獨立的信息當BNP和cTn聯合應用時，對于鑒別與心衰和ACS有關的臨床重要心臟事件患者風險的增加可提供一個更有效的方法。多項心臟標志物同步檢測方案包括：BNP、cTn和CRP，每一項標志物都能夠提供有關患者結果的獨特和獨立的信息

36TreatmentmonitoringBNP--監(jiān)測及指導心力衰竭的治療37HypothesistodifferentiateBNPfromNt-ProBNP

N=15(responders)PAW(mmHg)HoursBNP(pg/ml)15171921232527293133baseline48121620246007008009001000110012001300PAWBNP*Pulmonaryarterywedge.38NT-ProBNPMaisel,A.,Kazenegra,R.etal.JCardiacFailure,Vol.7,No.1,200138BNP與血流動力學Kazanegra對20例心衰，將Swan-Ganz和PCWP分別與BNP進行動態(tài)比較。BNP與PCWP呈正相關r=0.73,p<0.05BNP與PCWP呈動態(tài)平行變化PCWP從33±2mmHg降至15±2mmHg下降51%BNP從1472±156pg/ml降至670±109pg/ml下降55%24小時內,PAW下降幅度：0.76±0.12mmHgperhour24小時內,BNP下降幅度：33±5pg/mlperhourMaisel,A.,Kazenegra,R.etal.JCardiacFailure,Vol.7,No.1,200139Death&Re-hospitalizationvs.Admission&DischargeBNPAdmitBNPD/CBNPAdmitBNPD/CBNPJAmCollCardiol2001Feb;37(2):386-91方法：BiositeTriageBNP40BNPLevelsvs.SuccessfulTreatmentBNP(pg/ml)NYHA91968704008001200prepost01234prepost3.52.19JAmCollCardiol2001Feb;37(2):386-9141BNPLevelsvs.Re-admission175019363.852.95NYHA01234prepostJAmCollCardiol2001Feb;37(2):386-91BNP(pg/ml)05001000150020002500prepost42BNP(pg/ml)05001000150020002500prepostBNPLevelsvs.DeathNYHA1418168843.7701234prepostJAmCollCardiol2001Feb;37(2):386-9143共識說明

(ACCConsensusStatement)9BNP水平總是與肺毛壓相關，但對于繼發(fā)容量負荷過重的高充盈壓的心衰病人，只要維持充足的尿量，高BNP水平總會隨著治療后肺毛壓的降低而迅速降低住院期間不需要每天測試BNP，一般是在入院時，計劃出院時以及初始治療的24小時后抽血住院期間BNP水平不下降是預后不良的指標，應考慮更積極的監(jiān)測、治療和隨訪44Therapy/AdministrationasaTherapeuticAgentBNP作為治療藥物治療/處置45BNP的作用機制cGMPrhBNP中性肽鏈內切酶GCRARCcGMPGTP選擇性的擴張血管、利尿排鈉、拮抗神經內分泌、抗心臟重塑、心肌細胞保護PKG-1GC=鳥苷酸環(huán)化酶;cGMP=環(huán)一磷酸鳥苷；GTP＝三磷酸鳥苷；PKG-1=cGMP依賴蛋白激酶;RA=特異性A型利鈉肽受體；RC＝C型利鈉肽受體資料來源：BurnettJCJr.JHypertens.1999;17(suppl1):S37–S43.46迅速糾正血流動力學紊亂改善呼吸困難，搶救心衰

維持心臟微環(huán)境穩(wěn)態(tài)逆轉心臟重塑進程

擴張血管降低前后負荷

利尿排鈉降低容量負荷拮抗神經內分泌過度激活

無正性肌力和正性心率作用

阻抑心臟纖維化基因表達上調心肌細胞保護

促進細胞外基質降解全面啟動心臟保護

抑制纖維母細胞膠原合成

BNP在心衰中的藥理作用47BNP在急性左心衰中的應用目前國內臨床應用的BNP靜脈制劑為凍干重組人腦利鈉肽（商