深靜脈鎖骨下和頸靜脈穿刺置管術(shù)演示文稿

深靜脈鎖骨下和頸靜脈穿刺置管術(shù)演示文稿第一頁，共二十八頁。（優(yōu)選）深靜脈鎖骨下和頸靜脈穿刺置管術(shù)第二頁，共二十八頁。適應(yīng)證

各類休克病人脫水、失血和血容量不足大量輸血、換血療法靜脈輸血、給藥和靜脈高能營養(yǎng)心血管及其他大而復(fù)雜的手術(shù)年齡>70歲行腹部中等以上手術(shù)第三頁，共二十八頁。應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)-1頸內(nèi)靜脈：起于顱底頸靜脈孔后部，于鎖骨的胸骨端后方的第一肋內(nèi)側(cè)與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈。右側(cè)頭臂靜脈和上腔靜脈的走向一致。頸內(nèi)靜脈位于頸動脈鞘內(nèi)，頸總動脈在其內(nèi)側(cè)，迷走神經(jīng)位于后內(nèi)方。頸內(nèi)靜脈的下1/3段位于胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭之間所形成的陷凹內(nèi)（63.3％），另外37.7％位于胸鎖乳突肌鎖骨頭深面的內(nèi)側(cè)。第四頁，共二十八頁。第五頁，共二十八頁。第六頁，共二十八頁。應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)-2鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長3~4cm，直徑1~2cm，由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈，其匯合處向外上方開放的角叫靜脈角。近胸骨角約右側(cè)，兩條頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。第七頁，共二十八頁。第八頁，共二十八頁。應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)-3鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下?。缓蠓絼t為鎖骨下動脈，動、靜脈之間由厚約5mm的前斜角肌隔開；下方為第1肋，內(nèi)后方為胸膜頂。鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm，該靜脈的管壁與頸固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及鎖骨下筋膜鞘等結(jié)構(gòu)相愈著，因而位置恒定，不易發(fā)生移位，有利于穿刺。在鎖骨近心端，鎖骨下靜脈有一對靜脈瓣，可防止頭臂靜脈的血液逆流。

第九頁，共二十八頁。應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)-4

左側(cè)較粗的胸導(dǎo)管及右側(cè)較細(xì)的淋巴管在靠近頸內(nèi)靜脈的交界處進(jìn)入鎖骨下靜脈上緣，右側(cè)頭臂靜脈在胸骨柄的右緣下行，與跨越胸骨柄后側(cè)的左頭臂靜脈匯合。左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管時需注意切勿損傷胸導(dǎo)管，從而引起乳糜胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。第十頁，共二十八頁。應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)-5

在靠近胸骨角后側(cè)，兩側(cè)頭部靜脈匯合成上腔靜脈，鎖骨中1/3段矢狀切面觀，胸膜頂在鎖骨下動脈的后下側(cè)及鎖骨下靜脈的后側(cè)。第十一頁，共二十八頁。體位準(zhǔn)備仰臥位頭低腳高位15o肩背部墊高頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)第十二頁，共二十八頁。體位準(zhǔn)備體姿參考一般情況較好的病人取仰臥位，肩部墊枕，頭后仰15o，并偏向?qū)?cè)。穿刺側(cè)肩部略上提外展，鎖骨突出并使鎖骨與第1肋骨之間的間隙擴(kuò)大，靜脈充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人應(yīng)采用頭低腳高位，心功能不全者可采用半臥位。第十三頁，共二十八頁。穿刺物品準(zhǔn)備靜脈切開包20ml注射器一個2%的利多卡因5ml深靜脈導(dǎo)管一套皮膚消毒消毒物品三通、肝素帽第十四頁，共二十八頁。穿刺前準(zhǔn)備帶口罩、帽子、無菌手套嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則消毒鋪洞巾深靜脈導(dǎo)管

內(nèi)注入NS將

空氣排空檢查導(dǎo)引鋼

絲有無彎折第十五頁，共二十八頁。穿刺點的選擇第十六頁，共二十八頁。穿刺點的選擇（鎖骨上入路）穿刺點選在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣與鎖骨上緣相交角的尖部向外0.5~1.Ocm處。從解剖角度上講，以右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺為宜。第十七頁，共二十八頁。穿刺點的選擇（鎖骨下入路）穿刺點選在鎖骨中點或鎖骨中外1/3處，下方1-2cm。第十八頁，共二十八頁。局部麻醉：1%利多卡因，皮下、鎖骨骨膜麻醉第十九頁，共二十八頁。針尖指向胸骨上窩，緩慢進(jìn)針并持續(xù)保持針管內(nèi)一定負(fù)壓。第二十頁，共二十八頁。回抽見血后，根據(jù)血液顏色深淺、有無搏動判斷是否進(jìn)入鎖骨下靜脈第二十一頁，共二十八頁。放入導(dǎo)引鋼絲至三格，拔出穿刺針。此過程中需注意固定避免鋼絲彎折。第二十二頁，共二十八頁。沿導(dǎo)引鋼絲放置深靜脈導(dǎo)管，置入長度在15cm左右。第二十三頁，共二十八頁。拔出鋼絲，將含有肝素的NS針筒回抽空氣并檢驗導(dǎo)管是否通暢，再將NS注入避免導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。第二十四頁，共二十八頁。固定導(dǎo)管第二十五頁，共二十八頁。穿刺要點針尖應(yīng)指向鎖骨與胸鎖乳突肌交角尖部方向，即指向胸鎖關(guān)節(jié)處。進(jìn)針的深度通常為4.0~6.5cm，應(yīng)隨病人胖瘦而定。操作者要邊進(jìn)針邊抽吸，見回血后再稍插入少許即可。第二十六頁，共二十八頁。失誤操作穿刺方向始終朝向胸鎖關(guān)節(jié)，不可指向后下方，以免損傷胸膜及肺。鎖骨下靜脈離心臟較近，當(dāng)右心房舒張時，其壓力較低，操作與輸液時要嚴(yán)防空氣進(jìn)入發(fā)生氣栓。

第二十七頁，共二十八頁。穿刺并發(fā)癥

氣胸、空氣栓塞：心臟在舒張時和胸腔配合至心臟和胸腔壓力低于外界大氣壓而成負(fù)壓狀態(tài)，外界空氣容易進(jìn)入胸腔和心臟而產(chǎn)生氣胸和空氣栓塞（肺栓塞）。這是致命性的風(fēng)險，一旦出現(xiàn)可有生命危險。局部血腫、血胸、局部感染、敗血癥：如果病人凝血功能差或者誤穿動脈時會因為動脈壓力高或血液不容易凝固進(jìn)入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血腫，時間長了會出現(xiàn)感染導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生。穿刺不成功：因為局部解剖變異或體位不恰當(dāng)或選擇穿刺點和進(jìn)針角度不合