慢性腎臟病病人的營(yíng)養(yǎng)和飲食管理課件

慢性腎臟病病人的營(yíng)養(yǎng)和飲食管理

北醫(yī)三院腎內(nèi)科“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”是指“現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)”“營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)”只是指發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，不涉及臨床結(jié)局營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)是指已經(jīng)存在的營(yíng)養(yǎng)受損程度王艷,等.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概念分析.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2009,17(2):104-106.ASPEN2001營(yíng)養(yǎng)篩查確定營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)營(yíng)養(yǎng)療效評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是指臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員通過(guò)對(duì)病史、人體測(cè)量、生化檢查、臨床檢查及膳食攝入史等方面，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況等進(jìn)行全面檢查評(píng)估，以確定營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型及程度，用于制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，并監(jiān)測(cè)其療效。

體重下降

食欲減退

易疲勞

肌肉消耗

低

BMI 皮質(zhì)厚度下降

上臂圍減少握力

SGA

血白蛋白

前白蛋白

胰島素樣生長(zhǎng)因子-1

血肌酐血膽固醇

生物電阻抗

(BIA)雙能x線

總體鉀

ASP/DNAinmuscle

總體氮

終末期腎病病人營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估方法動(dòng)態(tài)評(píng)估更有意義！腎內(nèi)科全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估飲食調(diào)查蛋白氮呈現(xiàn)率(nPNA)熱量的攝入與消耗平衡主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA)人體測(cè)量握力試驗(yàn)生物電阻抗生化檢查合并癥評(píng)估生活質(zhì)量評(píng)估6個(gè)月和2周體重變化進(jìn)食量和類(lèi)型的改變胃腸道持續(xù)癥狀運(yùn)動(dòng)功能異常及改變體檢：皮下脂肪、肌肉、水腫評(píng)分：A營(yíng)養(yǎng)好；B輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良；C重度營(yíng)養(yǎng)不良主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估SGA應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察！病人飲食教育內(nèi)容(HD;PD;CKD)?攝入適宜的飲食蛋白質(zhì)和熱量?維持健康的體重

油脂、碳水化合物的選擇，適量的運(yùn)動(dòng)?飲食中其他營(yíng)養(yǎng)素

鈉、磷、鉀、液體、鈣、維生素和礦物質(zhì)?特殊病人的飲食教育

糖尿病;代謝綜合征；高尿酸;素食?需要經(jīng)常做的有關(guān)營(yíng)養(yǎng)檢查?飲食記錄的重要性和方法?2006TheAuthorsJournalcompilation?2006DietitiansAssociationofAustraliaCKDStage3Alevelofproteinof0.75–1.0g/idealbodyweight(IBW)/dayisrecommended.中國(guó)專家

《慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)》一般用于CKD3期以后推薦的蛋白入量為0.6克/公斤/天盡量提高優(yōu)質(zhì)高生物效價(jià)蛋白質(zhì)的比例（大于50%），而限制主食中植物蛋白質(zhì)的入量熱量攝入需維持于30～35千卡/公斤/天可補(bǔ)充復(fù)方α酮酸制劑腎病綜合征蛋白質(zhì)：[0.8~1.0g/(kd*d)]+24h尿蛋白丟失量（g）1.優(yōu)質(zhì)蛋白占總蛋白2/3以上；2.能量充分(N：C)保持1:200以上密切檢測(cè)患者腎功能狀況GFR<60ml/min時(shí)，0.8g/kg/d+尿中丟失的蛋白質(zhì)量?；蛘?.3g/kg/d+尿中丟失的蛋白質(zhì)量(同時(shí)補(bǔ)充必需氨基酸或酮酸)熱量：足夠的熱量保證蛋白質(zhì)的充分利用Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine,2001.北醫(yī)三院腎內(nèi)科不同時(shí)期腎病飲食管理CKD1、2期CKD3期CKD4期CKD5期透前蛋白質(zhì)0.75g/kg/d0.6g/kg/d熱量高熱量按各種營(yíng)養(yǎng)素比例30~35kcal/kg/d(<60Y)35kcal/kg/d(≥60Y）鈉2000mg磷控制在正常范圍鉀依化驗(yàn)控制在正常范圍尿量正常不限水尿量少=前一天尿+500ml我中心推薦腹透病人蛋白質(zhì)攝入最低值：0.6g/kg/d最高值：1.2g/kg/d理想值：0.8~1.0g/kg/d熱量攝入足夠的前提下膳食能量的主要來(lái)源為碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)豐富的食物，同時(shí)應(yīng)考慮三種營(yíng)養(yǎng)素的供能比例能量的食物來(lái)源成年人的能量消耗孕期、哺乳期要考慮妊娠產(chǎn)物、胎兒或泌乳的能量消耗兒童、青少年時(shí)期則應(yīng)考慮生長(zhǎng)發(fā)育的能量需要病理情況下還要考慮疾病狀態(tài)的能量消耗能量需要量及DRIs能量推薦攝入量是根據(jù)活動(dòng)強(qiáng)度、生理狀況以及氣候和體型來(lái)制訂的能量需要量＝基礎(chǔ)代謝體力活動(dòng)水平（PAL）活動(dòng)強(qiáng)度PAL男女輕1.0-2.51.551.56中2.6-3.91.781.64重4.02.101.82成人每日能量供給量每日能量供給量kcal=標(biāo)準(zhǔn)體重kg×能量需要量標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm)-105

體型體力活動(dòng)量極輕體力輕體力中體力重體力消瘦30354040-45正常20-25303540肥胖15-2020-253035年齡超過(guò)50歲，每增加10歲減少10%蛋白質(zhì)代謝食物中蛋白質(zhì)的來(lái)源人每天必要的蛋白質(zhì)損失：機(jī)體每天由于皮膚、毛發(fā)和粘膜的脫落，婦女月經(jīng)期的失血及腸道菌體死亡排出等損失約20g以上的蛋白質(zhì)，這種氮排出是機(jī)體不可避免的氮消耗，稱為必要的氮損失。必需氨基酸WHO建議氨基酸構(gòu)成比雞蛋大豆綠豆異亮氨酸亮氨酸賴氨酸蛋氨酸＋胱氨酸苯丙氨酸＋酪氨酸蘇氨酸色氨酸纈氨酸4.07.05.53.56.04.01.05.04.88.16.54.78.64.51.75.45.28.16.42.58.64.01.34.94.58.17.52.39.73.61.15.5雞蛋、大豆、綠豆的氨基酸組成（g/100g蛋白質(zhì)）大豆蛋白和腎功能大豆蛋白對(duì)改善腎功能優(yōu)于動(dòng)物蛋白降低血肌酐，減少氨積聚減輕腎小球血流高灌注，穩(wěn)定腎小球?yàn)V過(guò)率減輕腎小球血管硬化，改善腎功能；脂肪：脂肪占15-20%，其中多不飽和脂肪酸占85%，亞油酸占50%以上.調(diào)節(jié)脂肪代謝，減低膽固醇和甘油三酯。大豆類(lèi)：每100g含蛋白質(zhì)34.5~36g、磷395~500mg、鉀718~1503mg高鉀及4、5期患者應(yīng)控制飲食蛋白質(zhì)和熱量的計(jì)算總蛋白g=每公斤體重蛋白質(zhì)攝入×標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）總熱量kcal=每公斤體重?zé)崃繑z入×標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）標(biāo)準(zhǔn)體重kg=身高cm-105體型、體力活動(dòng)考慮熱量需要你可以請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師或醫(yī)護(hù)人員定一份個(gè)體化的食譜，依患者的喜好換用不同的食物如何快速計(jì)算飲食蛋白和熱量組別類(lèi)別每份重量（克）熱量（千卡)蛋白質(zhì)（克）脂肪（克）碳水化合物(克)谷薯組谷薯類(lèi)25902.020.0菜果組蔬菜類(lèi)500905.017.0水果類(lèi)200901.021.0肉蛋組大豆類(lèi)25909.04.04.0奶制類(lèi)160905.05.06.0肉蛋類(lèi)50909.06.0油脂類(lèi)硬果類(lèi)15904.07.02.0油脂類(lèi)109010.0飲食蛋白質(zhì)的簡(jiǎn)單、快速計(jì)算方法1、含蛋白質(zhì)7-9g的食物，平均8克/份瘦肉50g………含蛋白質(zhì)9g一個(gè)雞蛋（60g）或一袋牛奶（250ml）………含蛋白質(zhì)8g25g大豆或100g北豆腐或150g南豆腐…含蛋白質(zhì)9g25g干果………含蛋白質(zhì)7g2、含蛋白質(zhì)4-5g的食物，平均4克/份主食50g…….含蛋白質(zhì)4g500g青菜………含蛋白質(zhì)5g3、幾乎不含蛋白質(zhì)的食物，可以不計(jì)算。一個(gè)水果（200g）………含蛋白質(zhì)1g淀粉、油脂………含蛋白質(zhì)0g常見(jiàn)食物蛋白質(zhì)的含量（指食物生重）高蛋白飲食概念每天至少總熱量的25%從蛋白中獲取每天蛋白攝入超過(guò)1.5g/kg營(yíng)養(yǎng)不良：由于持續(xù)的飲食攝入不足或飲食不當(dāng)造成的疲勞、體重和肌肉總量減輕、以及血漿蛋白降低等癥狀營(yíng)養(yǎng)不良經(jīng)常被誤用在由于其他非飲食因素引起上述癥狀的病人身上。臨床上通常是由于CKD的并發(fā)癥加速蛋白分解。單純高蛋白飲食不一定會(huì)改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，反而進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白飲食會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良嗎？CKD病人控制低蛋白飲食的好處減少含氮代謝產(chǎn)物的積聚和調(diào)節(jié)代謝紊亂降低腎臟損傷，延緩腎功能惡化保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)無(wú)機(jī)酸產(chǎn)生減少，發(fā)生代酸幾率減小減少高磷血癥減少高鉀血癥及其它電解質(zhì)紊亂低蛋白飲食低蛋白飲食：0.6-0.8g/kg/d低蛋白飲食<0.6g/kd/d+必需氨基酸（9種）：甘氨酸、脯氨酸、丙氨酸、精氨酸絲氨酸、酪氨酸強(qiáng)調(diào)適當(dāng)?shù)母吣芰康偷鞍罪嬍?—酮酸極低蛋白飲食：不能延緩腎功衰竭，增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。(MDRD)，AmJKidneyDis.2009Feb;53(2):208-17

.補(bǔ)充飲食熱量的方式藕粉或杏仁霜橄欖油、茶油：糖尿病—代替糖，各種淀粉、低蛋白米糖植物油白肉（必要時(shí)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（必要時(shí)）低蛋白麥淀粉飲食適應(yīng)癥：終末期腎衰未作透析病人因故透析劑量不足者谷類(lèi)中的蛋白屬于不完全蛋白質(zhì)，含磷豐富麥淀粉幾乎不含蛋白質(zhì)，非常低的鉀、磷控制總蛋白的前提下，增加優(yōu)質(zhì)蛋白減少植物蛋白攝入量不同食物間的營(yíng)養(yǎng)素比較糖尿病腎病飲食分期主要特征GFRMl/minDPI低鹽飲食控制血糖1高濾過(guò)腎體增大增高約1500.8-1.02正常白蛋白尿增高或正常3微量白蛋白尿大致正常-1300.84大量白蛋白尿下降30-1300.6-0.8減少高磷的食物/更嚴(yán)格限鹽5終末期腎衰嚴(yán)重減低<100.6高鉀/低鉀、低鹽/無(wú)鹽飲食高磷——低磷飲食熱量分配（%）年份碳水化物蛋白質(zhì)脂肪1921年以前饑餓飲食1921年2010701950年4020401971年4520401986年6012~20＜301994年根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估10~20來(lái)自飽和脂肪酸和活動(dòng)目標(biāo)定的熱量＜10%糖尿病飲食結(jié)構(gòu)的發(fā)展糖尿病人飲食定時(shí)定量的簡(jiǎn)易方法例如，患者身高1.65米，體重62kg，65歲，糖尿病腎病5期；理想體重=165－105=60kg；每天所需總能量kcal=60×30=1800kcal；需要的飲食交換份數(shù)：1800÷90=20份。三餐分配早餐占1/5=4份，從表1中選擇4份食物中餐2/5=8份，從表1中選擇8份食物晚餐2/5=8份，從表1中選擇8份食物慢性腎病患者脂溶性維生素的飲食推薦維生素飲食研究仍停留在基礎(chǔ)階段，這方面的研究很少維生素D：個(gè)體化維生素A和E：因使CKD病人體內(nèi)蓄積—不建議補(bǔ)充。魚(yú)油和n-3脂肪酸缺乏長(zhǎng)期研究證據(jù)過(guò)多的維生素K可以影響凝血JournalofTHEAMERICANDIETETICASSOCIATION慢性腎病患者水溶性維生素的飲食推薦需要個(gè)體化：B-6：參與蛋白質(zhì)的代謝牛排、豆類(lèi)、土豆、香蕉中富含B-12：貧血。肉類(lèi)、魚(yú)類(lèi)、貝類(lèi)、家禽、奶中富含葉酸：缺乏同型半胱氨酸血癥、貧血菠菜、綠葉菜、豆、肝中富含C：個(gè)體化，過(guò)多引起草酸鈣沉積。水果、青菜中富含JournalofTHEAMERICANDIETETICASSOCIATION如何用磷結(jié)合劑？營(yíng)養(yǎng)師列出假設(shè)某病人一天飲食調(diào)查的患者如何用磷結(jié)合劑（碳酸鈣0.75g/片）早：面包2片午：米飯100克+雞腿肉150克加餐：堅(jiān)果50克晚：饅頭1個(gè)，25克肉末，青菜250克睡前：酸奶125克。

不同種類(lèi)食物中磷含量食物中磷含量

LowMediumHigh<50mg51-150mg>150mg

水果青菜飲料豆角米面奶禽蛋畜肉魚(yú)豆類(lèi)堅(jiān)果低磷飲食-低于800mg/d奶類(lèi): 240cc=240mg豆?jié){: 240cc=80mg紅肉內(nèi)臟類(lèi): 一兩肉=100mg白肉: 一兩肉=20mg蛋: 一顆蛋=50mg白飯： 2碗飯=160mg蔬菜： 一碗菜=30mg鈣要向重視磷哪樣重視鈣1-4期：≤1200mg5期：飲食鈣+藥物鈣不超過(guò)2000mg每片0.75g的碳酸鈣含300