內(nèi)科課件急性冠脈綜合征

第四章動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病第一節(jié)動脈粥樣硬化第二節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病概述第三節(jié)穩(wěn)定型心絞痛第四節(jié)急性冠狀動脈綜合征第五節(jié)冠狀動脈疾病的其他表現(xiàn)形式1第四章動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病第一節(jié)動脈粥第四節(jié)急性冠脈綜合征ACS2第四節(jié)急性冠脈綜合征ACS2第四節(jié)急性冠脈綜合征ACS是一組急性心肌缺血引起的臨床綜合征。包括：一、不穩(wěn)定型心絞痛(UA)和NSTEMI二、STEMI病理基礎:動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導致冠脈內(nèi)血栓形成。3第四節(jié)急性冠脈綜合征ACS是一組急性心肌缺血引起的臨床綜合急性冠脈綜合征：

穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊管腔脂核穩(wěn)定性斑塊穩(wěn)定性心絞痛易損斑塊破裂出血纖維帽纖維帽中層管腔脂核中層急性冠脈綜合征ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)非閉塞性血栓（白色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高閉塞性血栓（紅色血栓）4急性冠脈綜合征：

穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊管腔脂核穩(wěn)定性斑塊穩(wěn)一、UA和NSTEMIUA/NSTEMI是由于動脈粥樣斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣以及遠端血栓栓塞所導致的一組臨床綜合征，合稱為NSTEACS5一、UA和NSTEMIUA/NSTEMI是由于動脈粥樣斑三種臨床表現(xiàn)的不穩(wěn)定型心絞痛·靜息型心絞痛RestAP

發(fā)作于休息時，持續(xù)時間通常﹥20分鐘初發(fā)型心絞痛New-onsetAP通常在首發(fā)癥狀1~2個月內(nèi)、很輕的體力活動可誘發(fā)（程度至少達CCSⅢ級）惡化型心絞痛AcceleratedAP

在相對穩(wěn)定的勞力性心絞痛基礎上心絞痛逐漸增強（疼痛更劇烈，時間更長或更頻繁，按CCS分級至少增加Ⅰ級水平，程度至少CCSⅢ級）6三種臨床表現(xiàn)的不穩(wěn)定型心絞痛·靜息型心絞痛發(fā)作于休息時，持特殊類型心絞痛繼發(fā)性心絞痛：心絞痛發(fā)作有明顯的誘發(fā)因素，如感染、甲亢、心律失常、低血壓、貧血等。變異型心絞痛：為靜息心絞痛，表現(xiàn)為一過性ST段動態(tài)改變（抬高），發(fā)病機制：冠脈痙攣。部分病人冠脈痙攣時ECG上表現(xiàn)為ST段壓低。7特殊類型心絞痛繼發(fā)性心絞痛：心絞痛發(fā)作有明顯的誘發(fā)因素，如感病因和發(fā)病機制病理基礎為不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂或糜爛基礎上血小板聚集、并發(fā)血栓形成、血管痙攣收縮以及遠端血栓栓塞導致急性或亞急性心肌供氧的減少和缺血加重。NSTEMI心肌缺血嚴重導致心肌壞死，病理上出現(xiàn)灶性或心內(nèi)膜下心肌壞死。8病因和發(fā)病機制病理基礎為不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂或糜爛基礎上血小板臨床表現(xiàn)癥狀UA與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，但程度更重，持續(xù)時間更長，可達數(shù)十分鐘，胸痛在休息時也可發(fā)生。體征一過性S3或S4，心尖區(qū)一過性收縮期雜音。（非特異）9臨床表現(xiàn)癥狀9實驗室和輔助檢查10實驗室和輔助檢查10(一)心電圖心電圖ST-T動態(tài)改變。V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高11(一)心電圖心電圖ST-T動態(tài)改變。V4、V5、V6和Ⅱ、(二)連續(xù)心電監(jiān)護可發(fā)現(xiàn)無癥狀性或心絞痛發(fā)作時的ST段改變。12(二)連續(xù)心電監(jiān)護可發(fā)現(xiàn)無癥狀性或心絞痛發(fā)作時的ST段改變。(三)冠脈造影等冠脈造影異常：發(fā)現(xiàn)狹窄的血管病變冠脈造影正?；驘o阻塞性病變的UA患者中，有些患者的心絞痛診斷可能為誤診；另一些患者，胸痛可能為冠脈痙攣、冠脈內(nèi)血栓自發(fā)性溶解（自溶）、微循環(huán)灌注障礙所致。13(三)冠脈造影等冠脈造影異常：發(fā)現(xiàn)狹窄的血管病變13(四)心臟標志物檢查肌鈣蛋白I及T較CK-MB敏感。14(四)心臟標志物檢查肌鈣蛋白I及T較CK-MB敏感。14診斷典型病例診斷典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變（新發(fā)或一過性ST段壓低≥0.1mv或T波倒置≥0.2mv）以及心肌損傷標記物測定，可以做出診斷不典型病例負荷心電圖或超聲心動圖、核素、冠脈造影等15診斷典型病例診斷15危險分層UA/NSTEMI是一組疾病，疾病的嚴重程度不同，為選擇個體化治療方案，必須盡早進行危險分層。16危險分層UA/NSTEMI是一組疾病，疾病的嚴重程度不同，為不穩(wěn)定型心絞痛嚴重程度分級（Braunwald分級）嚴重程度定義1年內(nèi)死亡或心梗發(fā)生率%Ⅰ級嚴重的初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛，無靜息疼痛7.3%Ⅱ級亞急性靜息型心絞痛（1個月內(nèi)發(fā)生過，但48小時內(nèi)無發(fā)作）10.3%Ⅲ級急性靜息型心絞痛（在48小時內(nèi)有發(fā)作）10.8%臨床環(huán)境A繼發(fā)性心絞痛，在冠狀動脈狹窄基礎上，存在加劇心肌缺血的冠狀動脈以外的疾病14.1%B原發(fā)性心絞痛，無加劇心肌缺血的冠狀動脈以外的疾病8.5%C心肌梗死后心絞痛，心肌梗死后兩周內(nèi)發(fā)生的不穩(wěn)定型心絞痛18.5%17不穩(wěn)定型心絞痛嚴重程度分級（Braunwald分級）嚴重程度不穩(wěn)定型心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險分層項目高度危險性（至少具備下列一條）中度危險性（無高度危險性特征但具備下列任何一條）低度危險性（無高度、中度危險特征但具備下列任何一條）病史缺血性癥狀在48小時內(nèi)惡化既往心肌梗死，或腦血管疾病，或冠狀動脈旁路移植術(shù)，或使用阿司匹林---疼痛特點長時間（＞20分鐘）靜息性胸痛長時間（＞20分鐘）靜息性胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛（＜20分鐘）和因休息或舌下含服硝酸甘油緩解過去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級Ⅲ級或Ⅳ級心絞痛，但無長時間（＞20分鐘）靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能臨床表現(xiàn)缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關閉不全雜音或原雜音加重，S3新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動過緩、心動過速，年齡＞75歲年齡＞70歲心電圖靜息性心絞痛伴一過性ST段改變（＞0-05mV），新出現(xiàn)束支傳導阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動過速T波倒置＞0.2mV，病理性Q波胸痛期間心電圖正?；驘o變化心臟標記物明顯增高（即cTnT＞0.1μɡ／L)輕度增高（即0-01＜cTnT＜0-1μɡ／L)正常18不穩(wěn)定型心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險分層項目高治療(一)治療原則(二)一般治療(三)藥物治療(四)冠脈血運重建術(shù)19治療(一)治療原則19(一)治療原則治療目的：即刻緩解缺血和預防嚴重不良反應后果治療措施：抗缺血、抗血栓、介入對可疑UA根據(jù)輕重采取分診措施和不同的處理措施。20(一)治療原則治療目的：即刻緩解缺血和預防嚴重不良反應后果2(二)一般治療1.臥床休息、情緒穩(wěn)定，小劑量鎮(zhèn)靜和抗焦慮藥物。2.吸氧、監(jiān)測SaO2（應>90%）3.處理引起心肌耗氧量增加的疾病感染、發(fā)熱、甲亢、貧血、低血壓、心衰、肺感染、低氧血癥、快速性心律失常（增加心肌耗氧量）和嚴重的緩慢性心律失常（減少心肌灌注：供氧）21(二)一般治療1.臥床休息、情緒穩(wěn)定，小劑量鎮(zhèn)靜和抗焦慮藥物(三)藥物治療1.抗心肌缺血：減少心肌耗氧量、擴冠(1)硝酸酯類藥(2)β受體拮抗劑：艾司洛爾安全有效(3)CCB2.抗血小板治療(1)阿司匹林(2)ADP受體拮抗劑：氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷(3)GPⅡbⅢa受體拮抗劑：替洛非班3.抗凝治療普通肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉、比伐盧定4.調(diào)脂治療5.ACEI、ARB22(三)藥物治療1.抗心肌缺血：減少心肌耗氧量、擴冠22ADP受體拮抗劑第一代：噻氯吡啶、氯吡格雷氯吡格雷：適用于阿司匹林不耐受；支架術(shù)后聯(lián)合應用新一代：普拉格雷：不可逆抑制ADP受體。適應癥：冠脈病變明確擬行PCI的患者，首次60mg，維持10mgqd。禁用：有腦卒中或TIA發(fā)作病史者和>75歲（原因：出血風險高）替格瑞洛：可逆抑制ADP受體。起效更快，除有嚴重心動過緩外，可用于所有UA/NSTEMI的治療，首次180mg，維持90mgbid23ADP受體拮抗劑第一代：噻氯吡啶、氯吡格雷23GPⅡbⅢa受體拮抗劑激活的血小板通過GPⅡbⅢa受體與纖維蛋白原結(jié)合，導致血小板血栓的形成。人工合成：替羅非班，主要用于計劃接受PCI術(shù)的患者。24GPⅡbⅢa受體拮抗劑激活的血小板通過GPⅡbⅢa受體與普通肝素抗凝治療常規(guī)應用與中危和高危的患者。普通肝素推薦劑量：80IU/kg，以15-18IU/(kg.h)的速度靜脈滴注維持，在開始用藥或調(diào)整劑量后6h監(jiān)測APTT，調(diào)整肝素用量，使為對照組的1.5-2倍。靜脈應用肝素2-5d為宜，后可改為皮下注射肝素5000-7000IUbid，在治療1-2d。逐漸停藥：停藥后繼發(fā)性凝血酶活性增高誘發(fā)缺血癥狀的反跳。監(jiān)測血小板：HIT25普通肝素抗凝治療常規(guī)應用與中危和高危的患者。25低分子肝素評價：療效更優(yōu)于或相等于普通肝素。特征：有強烈的抗Xa和IIa因子活性的作用可根據(jù)體重和腎功能調(diào)節(jié)劑量皮下應用不需要實驗室監(jiān)測達肝素、依諾肝素、那曲肝素26低分子肝素評價：療效更優(yōu)于或相等于普通肝素。26磺達肝癸鈉選擇性Xa因子間接抑制劑不僅能減少心血管事件，而且大大降低出血風險。用法：2.5mgqd皮下注射適用人群采用保守策略的患者，尤其在出血風險增加時，作為抗凝藥物的首選需行PCI的患者，術(shù)中需要追加普通肝素。27磺達肝癸鈉選擇性Xa因子間接抑制劑27他汀類藥物UA/NSTEMI患者無論基線血脂水平，均應盡早（24h內(nèi)）開始使用。LDL-C目標值<70mg/dl28他汀類藥物UA/NSTEMI患者無論基線血脂水平，均應盡早（ACEI/ARB長期應用ACEI能降低心血管事件發(fā)生率，如果不存在低血壓(SBP<100mmHg)或其他禁忌癥（腎衰、雙側(cè)腎動脈狹窄），應該在第一個24h口服。不能ACEI可用ARB替代。29ACEI/ARB長期應用ACEI能降低心血管事件發(fā)生率，如果(四)冠脈血運重建術(shù)PCICABG30(四)冠脈血運重建術(shù)PCI30PCI早期保守治療不常規(guī)冠脈造影CAG，僅在強化藥物治療后仍有心絞痛發(fā)作的患者行CAG早期侵入治療：常規(guī)CAG，然后PCIorCABG(1)急診(2h內(nèi))：頑固心絞痛伴心衰、惡性心律失常及血流動力不穩(wěn)定(2)早期(24內(nèi)):GRACE>140分或TnI/T增高或ST-T動態(tài)改變。(3)72h內(nèi)：癥狀反復發(fā)作且合并至少1項危險因素（TnI/T增高、ST-T改變、DM、腎功能不全、左心衰、既往MI、既往PCI/CABG、GRACE>109分）低?；颊卟唤ㄗh侵入性治療。31PCI早期保守治療31(五)預后和二級預防2個月內(nèi)發(fā)生MI和死亡的風險最高。長期心血管事件發(fā)生率與STEMI接近，出院后藥堅持長期治療。DAPT至少12個月（與支架后相同）BB、Statins、ACEI/ARB、嚴格控制危險因素、適當運動二級預防ABCDEA抗血小板、抗心絞痛、ACEIB：BB、控制血壓C：控制血脂和戒煙D：控制飲食和DME：健康教育、運動32(五)預后和二級預防2個月內(nèi)發(fā)生MI和死亡的風險最高。32

AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）

Anti－anginalstherapy抗心絞痛硝酸類制劑

BBeta-blocker預防心律失常，減輕心臟負荷等

Bloodpressurecontrol控制好血壓

CCholesterollowing控制血脂水平

Cigarettequiting戒煙

DDietcontrol控制飲食

Diabetestreatment治療糖尿病

EEducation普及有關冠心病的教育（患者和家屬）

Exercise鼓勵有計劃、適當?shù)倪\動鍛煉33AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）3THEEND34THEEND34二、急性ST段抬高性心肌梗死

(STEMI)35二、急性ST段抬高性心肌梗死

STEMI定義：是指急性心肌缺血性壞死，大多數(shù)是在冠脈病變的基礎上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血導致心肌壞死所致。少數(shù)情況下：栓塞36STEMI定義：是指急性心肌缺血性壞死，36病因和發(fā)病機理基本病因是冠脈粥樣硬化造成一支或多支管腔狹窄和心肌血供不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎上，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地缺血達20-30分鐘，即可發(fā)生AMI。絕大多數(shù)的AMI是由于不穩(wěn)定的斑塊潰破，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成而使管腔閉塞。少數(shù)，粥樣斑塊內(nèi)出血或血管持續(xù)痙攣，也可使管腔完全閉塞。37病因和發(fā)病機理基本病因是冠脈粥樣硬化造成一支或多支管腔狹窄和促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am～12Am交感活性增加時飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等AMI也可發(fā)生在無心絞痛病史的患者38促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am～12Am交感活性增加時病理(一)冠脈病變(二)心肌病變冠狀動脈病變粥樣硬化+閉塞性血栓（96%）39病理(一)冠脈病變冠狀動脈病變粥樣硬化+閉塞性血栓(一)冠脈病變LAD閉塞，引起前壁、心尖、下側(cè)壁、前間膈、二尖瓣前乳頭肌梗死LCX：高側(cè)壁、膈面(左優(yōu)型)、左心房RCA：膈面(右優(yōu)型)、后間隔、右心室梗死，累及竇房結(jié)和房室結(jié)LM：左心室廣泛梗死40(一)冠脈病變LAD閉塞，引起前壁、心尖、下側(cè)壁、前間膈、(二)心肌病變冠狀動脈閉塞后20-30分被供血的心肌少數(shù)壞死1-12小時大部分心肌凝固性壞死；間質(zhì)充血、水腫、炎癥細胞浸潤等1-7天壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶，肉芽組織形成1-2周開始吸收，逐漸纖維化6-8周形成瘢痕41(二)心肌病變冠狀動脈閉塞后20-30分被供血的心肌少數(shù)病理生理血流動力學變化左心室舒張和收縮功能障礙所致。EF值、SV、CO、BP降低及心律失常心律失常心室重構(gòu)：心壁變薄、心腔擴大、心力衰竭甚至心源性休克42病理生理血流動力學變化42臨床表現(xiàn)(一)先兆：發(fā)病前數(shù)日乏力、胸部不適、心悸、氣急、心絞痛等前驅(qū)癥狀。43臨床表現(xiàn)(一)先兆：發(fā)病前數(shù)日乏力、胸部不適、心悸、氣急、心臨床表現(xiàn)(二)癥狀：1.疼痛多發(fā)生于凌晨，誘因不明顯，常發(fā)生于安靜時程度重、時間長可達數(shù)小時或更長、休息或含化硝酸甘油無效(3片Nitro：不是心臟病或AMI)常煩躁不安、出汗、恐懼、胸悶、瀕死感少數(shù)無疼痛，休克或急性心衰疼痛位于上腹部被誤診胃穿孔、急性胰腺炎疼痛放射至下頜、頸部、背部上方被誤診為骨關節(jié)炎44臨床表現(xiàn)(二)癥狀：44我國人群的癥狀特點胸痛和大汗時我國急性心肌梗死患者最常見的癥狀約六成患者發(fā)病時表現(xiàn)為前胸部劇痛、大汗淋漓，其次是胸悶、心梗引起的身體其他部位的放射痛，極少數(shù)患者表現(xiàn)為煩躁不安、暈厥、持續(xù)性上腹部痛、大小便失禁等。健康報2014年8月12日45我國人群的癥狀特點胸痛和大汗時我國急性心肌梗死患者最常見的癥臨床表現(xiàn)(二)癥狀：2.全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、白細胞增高、血沉增快3.胃腸道癥狀：疼痛伴惡心、嘔吐、上腹脹痛(火不生土)；腸脹氣、呃逆4.心律失常：24h最多見室性心律失常最多見，室上性心律失常少見頻發(fā)室早(>5次/分)、短陣室性心動過速、RonT、心室顫動AVB、束支阻滯前壁心梗合并AVB：梗死范圍廣。46臨床表現(xiàn)(二)癥狀：46短陣室性心動過速發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后47短陣室性心動過速發(fā)作前474848臨床表現(xiàn)(二)癥狀：5.低血壓和休克：在疼痛期BP下降常見，未必是休克。如疼痛緩解而SBP仍低于80mmHg，有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml/h)，神志遲鈍甚至暈厥：休克的表現(xiàn)。主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致6.心力衰竭：主要是急性左心衰竭。嚴重者可發(fā)生肺水腫49臨床表現(xiàn)(二)癥狀：49心力衰竭分級（Killip分級法）Ⅰ級無明顯心衰Ⅱ級左心衰，肺部啰音＜50％肺野Ⅲ級有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰音Ⅳ級有心源性休克50心力衰竭分級（Killip分級法）Ⅰ級無明顯心衰50Forrester分級Ⅰ類無肺淤血和周圍灌注不足；PCWP和CI正常Ⅱ類單有肺淤血；PCWP增高（＞18mmHg)，CI正常，[＞2.2L／(min·m2﹚]Ⅲ類單有周圍灌注不足；PCWP正常﹙＜18mmHg)，CI降低[＜2.2L／(min·m2﹚]，主要與血容量不足或心動過緩有關Ⅳ類合并有肺淤血和周圍灌注不足；PCWP增高（＞18mmHg),CI降低[＜2.2L／(min·m2﹚]

51Forrester分級Ⅰ類無肺淤血和周圍灌注不足；P臨床表現(xiàn)(三)體征：心率增快、心臟正?；驍U大心尖區(qū)S1低鈍，出現(xiàn)S3、S410-20%病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)→心尖部粗糙收縮期雜音血壓降低；可能再也恢復不到梗死前的水平紫紺，心衰時出現(xiàn)雙肺濕啰音52臨床表現(xiàn)(三)體征：52心電圖及實驗室檢查53心電圖及實驗室檢查53(一)心電圖1.特征性改變ST段增高呈弓背向上型寬而深的病理性Q波：面向心肌壞死區(qū)導聯(lián)T波倒置2.動態(tài)性改變超急性期：起病后數(shù)小時內(nèi)；無異?；蚋呒釺波急性期：數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線；R波降低，出現(xiàn)病理性Q波亞急性期：數(shù)日至2周。ST回到基線，T平坦或倒置。陳舊期：數(shù)周至數(shù)月后。T波對稱倒置。54(一)心電圖1.特征性改變54急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生后1h

ⅠⅡⅢV1

V2V3V555淘花/百度專用急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwalli急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionB.心肌梗死發(fā)生后24hV1

V2V3V5

ⅠⅡⅢ56淘花/百度專用急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwalli急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionC.心肌梗死發(fā)生后10dV1

V2V3V5

ⅠⅡⅢ57淘花/百度專用急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwalli(一)心電圖3.定位、定范圍導聯(lián)前間隔局限前壁前側(cè)壁廣泛前壁下壁下間壁下側(cè)壁高側(cè)壁正后壁V1＋＋＋V2＋＋＋V3＋＋＋＋V4＋＋V5＋＋＋＋V6＋＋V7＋＋＋V8＋aVRaVL±＋±＋aVF＋＋＋Ⅰ±＋±＋Ⅱ＋＋＋Ⅲ＋＋＋58(一)心電圖3.定位、定范圍導聯(lián)前間隔局限前壁前側(cè)壁廣泛前壁(二)核素59(二)核素59(三)超聲心動圖室壁運動和左心室功能室壁瘤、乳頭肌功能失調(diào)、心包積液、室間隔穿孔60(三)超聲心動圖室壁運動和左心室功能60(四)實驗室檢查1.WBC↑，ESR增快2.心肌壞死標記物增高：最早：肌紅蛋白增高2h；特異性最強：肌鈣蛋白T/I；CK-MB對早期<4h診斷有價值。61(四)實驗室檢查1.WBC↑，ESR增快61心肌標志物改變心肌標志物升高時間高峰時間持續(xù)時間CK6hr24hr3-4dCK-MB4hr16-24hr3-4dcTnI*3-4hr11-24hr7-10dcTnT*24-48hr10-14dMYO2hr12hr24-48hLDH8-10hr2-3d1-2wk62心肌標志物改變心肌標志物升高時間高峰時間持續(xù)時間CK6hr動態(tài)變化63動態(tài)變化63診斷典型病例診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標記物的動態(tài)變化不典型1.嚴重心律失常、休克、心衰；突發(fā)胸悶2.按AMI處理，動態(tài)觀察ECG、心肌標志物64診斷典型病例診斷64鑒別診斷一、心絞痛二、主動脈夾層三、急性肺動脈栓塞四、急腹癥五、急性非特異性心包炎65鑒別診斷一、心絞痛65心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項目

心絞痛

急性心肌梗死疼痛1、部位中下段胸骨后可稍低或上腹部2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性更劇烈3、誘因勞力、情緒激動不常有4、時限短、15分內(nèi)長、數(shù)小時或1-2天5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、NTG療效顯著無效氣喘、肺水腫極少可有血壓升高或無改變常降低，甚至休克66心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項目心絞痛心絞痛與AMI的鑒別診斷(續(xù))鑒別診斷項目

心絞痛

急性心肌梗死心包摩擦音無可有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)1、發(fā)熱無常有2、WBC增加(嗜酸性粒細胞減少)無常有3、ESR增快無常有4、心肌酶增高無有心電圖改變無，或暫時性ST-T改變極少特征性和動態(tài)性改變67心絞痛與AMI的鑒別診斷(續(xù))鑒別診斷項目心絞鑒別診斷主動脈夾層胸痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別可有主動脈管壁不全的表現(xiàn)偶有意識模糊和偏癱無血清心肌壞死物升高檢查：ECHO、CTA、MRA68鑒別診斷主動脈夾層68假腔真腔69假腔真腔69假腔70假腔70支架71支架71急性肺動脈栓塞典型表現(xiàn)：胸痛、咯血、呼吸困難、休克不典型表現(xiàn)：呼吸困難，尤其外科術(shù)后心電圖SIQⅢTⅢ常有低氧血癥(SaO2<80%)CTPAD-dimer下肢靜脈血栓72急性肺動脈栓塞典型表現(xiàn)：胸痛、咯血、呼吸困難、休克72類似心肌梗死的肺栓塞73類似心肌梗死的肺栓塞73正常時的心電圖74正常時的心電圖747575并發(fā)癥(一)乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達50%，二尖瓣脫垂并關閉不全(二)心臟破裂<1周，少見心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂(三)栓塞發(fā)生率1%-6%起病后1-2周(四)心室壁瘤5%～20%，主要見于前壁MI，

可致心力衰竭和心律失常(五)心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎、發(fā)熱、胸痛76并發(fā)癥(一)乳頭肌功能失調(diào)或斷裂76治療盡快恢復心肌的血液灌注，保護和維持心臟功能，挽救瀕死心肌，防止梗死擴大，縮小心肌缺血范圍，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。77治療盡快恢復心肌的血液灌注，保護和維持心臟功能，挽救瀕死心肌(一)監(jiān)護和一般治療1.休息:急性期臥床，環(huán)境安靜，減少探視(CCU)，解除焦慮2.監(jiān)測：心電、血壓、呼吸、血氧飽和度、除顫器備用3.吸氧：鼻導管、面罩4.護理：12h臥床；無并發(fā)癥，24h床上肢體活動；無低血壓，72h病房內(nèi)走動。5.建立靜脈通道：隨時給藥。78(一)監(jiān)護和一般治療1.休息:急性期臥床，環(huán)境安靜，減少探視7979(二)解除疼痛1.嗎啡2-4mg靜脈注射；哌替啶50-100mg肌內(nèi)注射。不良反應：低血壓、呼吸抑制。2.硝酸酯類藥物：大多數(shù)AMI可使用；禁忌：下壁MI、可疑右心室MI或SBP<90mmHg3.β受體拮抗劑對降低急性期病死率有肯定療效。二級預防降低死亡率。無禁忌，24h內(nèi)盡早口服應用。劇烈胸痛或血壓明顯升高靜脈用藥口服從小劑量開始(目標劑量的1/4)，目標HR55-60.80(二)解除疼痛1.嗎啡2-4mg靜脈注射；哌替啶50-1(三)抗血小板治療聯(lián)合應用阿司匹林和ADP受體拮抗劑（氯吡格雷），負荷劑量后予維持劑量GPI：用于接受PCI的患者。81(三)抗血小板治療聯(lián)合應用阿司匹林和ADP受體拮抗劑（氯吡格(四)抗凝治療1.肝素①溶栓患者：靜推70IU/kg，靜滴15IU/(kg.h)維持，每4-6h測定APTT，48-72h改為皮下注射7500IU，q12h，使用2-3d重組組織型纖維蛋白原溶酶原激活劑(rt-PA)治療前充分抗凝尿激酶、鏈激酶只需溶栓后皮下注射，溶栓前不使用②未溶栓患者。肝素靜脈應用是否有利無充分證據(jù)2.低分子肝素：可皮下應用，不需監(jiān)測，療效更肯定。82(四)抗凝治療1.肝素82(五)再灌注治療盡早恢復梗死相關冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護心功能。1.溶栓治療2.介入治療3.急診冠脈搭橋術(shù)83(五)再灌注治療盡早恢復梗死相關冠脈的血流量，挽救受損心肌，1.溶栓治療起病時間＜12小時，最佳時間＜3小時如無禁忌癥，接診30分鐘內(nèi)開始溶栓。溶栓時間越早，冠脈再通率越高841.溶栓治療起病時間＜12小時，最佳時間＜3小時84溶栓適應證①起病時間12h內(nèi)，心電圖至少相鄰兩個導聯(lián)ST段抬高(肢導≥0.1mv，胸導≥0.2)，年齡<75歲或病史提示AMI伴左束支傳導阻滯②ST段顯著抬高，年齡雖>75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮；③發(fā)病雖超過12h（12～24h之間），但如仍有進行性缺血性胸痛、廣泛ST段抬高者也可考慮。85溶栓適應證①起病時間12h內(nèi)，心電圖至少相鄰兩個導聯(lián)ST段抬溶栓禁忌證1.有出血性腦卒中史，6個月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，顱內(nèi)腫瘤。3.近期內(nèi)（2-4周）有活動性內(nèi)臟出血(胃腸道潰瘍、咯血等)。4.未排除主動脈夾層。5.高血壓。治療后血壓≥180/110mmHg；糖尿病視網(wǎng)膜病變。6.正使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向7.近期內(nèi)（2—4周）創(chuàng)傷史，心肺復蘇史（＞10min）8.近期內(nèi)（＜3周）外科大手術(shù)9.近期內(nèi)（＜2周）不能壓迫部位的大血管穿刺術(shù)86溶栓禁忌證1.有出血性腦卒中史，6個月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中。靜脈溶栓藥的應用①尿激酶150萬單位加入100ml液體中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。12小時后皮下注射肝素7500Uq12h，持續(xù)3-5天。②鏈激酶極品重組鏈激酶：150萬U60分鐘滴丸③rt-PA15mg靜脈推注，繼而30min內(nèi)滴注50mg，后60min滴注35mg。溶栓前靜注肝素5000U。rt-PA滴畢后，用肝素700-1000U/hr靜滴48hr，以后7500UIHBid,Q12h,持續(xù)3-5天。④新型藥：阿替普酶、奈替普酶87靜脈溶栓藥的應用①尿激酶150萬單位加入100ml液體中，溶栓再通的判斷標準1.直接指征：冠脈造影TIMI2-3級2.間接指征①抬高的ST段在溶栓后2小時內(nèi)回降＞50%。②胸痛2小時內(nèi)基本消失。③2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。④血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病14小時內(nèi)。88溶栓再通的判斷標準1.直接指征：冠脈造影TIMI2-3級82.介入治療以完全疏通梗死相關動脈，迅速恢復和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的(1)直接PCI(2)補救性PCI(3)溶栓再通者的PCI892.介入治療以完全疏通梗死相關動脈，迅速恢復和持續(xù)增加瀕危(1)直接PCI1.所有癥狀發(fā)作12小時以內(nèi)并且有持續(xù)新發(fā)的ST段抬高或新出現(xiàn)左束支傳導阻滯者2.即使癥狀發(fā)作12小時以上，但仍然有進行性缺血證據(jù)，或仍然有胸痛和ECG變化最新指南：①有經(jīng)驗團隊，首次醫(yī)療接觸后120min內(nèi)，直接PCI優(yōu)于溶栓。②合并嚴重心力衰竭或心源性休克，建議直接PCI而非溶栓。③與單純球囊成形術(shù)比較，直接PCI時優(yōu)先考慮支架術(shù)。④癥狀發(fā)作>24小時且無缺血表現(xiàn)，不建議PCI。⑤無抗血小板禁忌藥物洗脫支架優(yōu)于金屬裸支架Firstmedicalcontact90(1)直接PCI1.所有癥狀發(fā)作12小時以內(nèi)并且有持續(xù)新發(fā)的(2)補救性PCI溶栓未再通(1)溶栓后仍有明顯胸痛，ST未明顯回落(2)冠脈造影顯示TIMI0-Ⅱ級立即實施補救性PCI91(2)補救性PCI溶栓未再通91(3)溶栓再通者的PCI溶栓治療成功(完全閉塞的血管往往只能有一絲血流通過)后有指征實施急診[不是擇期]血管造影，必要時進行IRAPCI目的：緩解重度殘余狹窄導致的心肌缺血。最佳時機3-24h92(3)溶栓再通者的PCI溶栓治療成功(完全閉塞的血管往往只能3.急診冠脈搭橋術(shù)介入治療失敗或溶栓治療無效、有手術(shù)指征者，宜6-8h內(nèi)施行緊急/急診CABG術(shù)。但死亡率明顯高于擇期CABG術(shù)。933.急診冠脈搭橋術(shù)介入治療失敗或溶栓治療無效、有手術(shù)指征者，再灌注損傷急性心肌缺血再灌注時（溶栓再通或支架后血管再通），可出現(xiàn)再灌注損傷，常常表現(xiàn)為再灌注性心律失常。快速性(前壁MI)、緩慢性(急性下壁心梗)心律失常，做好搶救準備。嚴重的少見一般為一過性非陣發(fā)性室性心律失常，持續(xù)時間短，不必行特殊處理。94再灌注損傷急性心肌缺血再灌注時（溶栓再通或支架后血管再通），(六)ACEI或ARB獲益：ACEI有助于改善恢復期心肌的重構(gòu)，減少AMI的病死率和CHF的發(fā)生。適應癥：所有心肌梗死全部選用，但前壁MI或有MI史、心衰、心動過速等高?；颊攉@益更大。用法：小劑量起始，防止首劑效應，1-2d達到目標劑量。不能耐受ACEI，更換ARB95(六)ACEI或ARB獲益：ACEI有助于改善恢復期心肌的重(七)調(diào)脂治療他汀96(七)調(diào)脂治療他汀96(八)抗心律失常和傳導障礙治療1.室顫或持續(xù)性多形室速：除顫或復律；單形性室速：藥物治療---電復律2.室早或室速，立即利多卡因50-100mg靜脈注射，重復1次，1-3mg/min靜脈滴入（100mg+100ml鹽水，以1-3ml/min）。反復發(fā)作：胺碘酮3.緩慢性心律失常：阿托品0.5-1mg4.二三度AVB伴有血流動力學障礙，人工起搏5.室上性心動過速：維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃或胺碘酮、直流電復律。97(八)抗心律失常和傳導障礙治療1.室顫或持續(xù)性多形室速：除顫(九)抗休克直流1.補充血容量：指征：估計血容量不足或CVP偏低2.應用升壓藥：指征：補充血容量BP仍不升，用多巴胺3-5ug/kg/min或去甲腎上腺素2-8ug/min3.應用血管擴張劑：上述處理后血壓仍不升，使用硝普鈉或硝酸甘油4.IABP支持下PTCA5.其他：糾正酸中毒、避免腦缺血、保護腎功能98(九)抗休克直流1.補充血容量：指征：估計血容量不足或CVP(十)抗心衰治療治療方向：主要治療左心衰方法：主要：嗎啡和利尿劑右心衰竭慎用利尿劑(容量不足)其次，血管擴張劑強心：多巴酚丁胺慎用洋地黃：引起室性心律失常短效ACEI從小劑量開始99(十)抗心衰治療治療方向：主要治療左心衰99(十一)右心室心肌梗死的處理與左心衰竭措施略有不同補充血容量強心：多巴酚丁胺。輸液1000-2000ml后仍不能糾正低血壓時使用不宜用利尿劑。100(十一)右心室心肌梗死的處理與左心衰竭措施略有不同100(十二)其他治療1.CCB不推薦AMI常規(guī)使用對β受體拮抗劑有禁忌時，使用地爾硫卓2.極化液療法方案：10%氯化鉀注射液+胰島素10u+10%葡萄糖液500ml，靜脈滴注，1次/日，療程7-14d機制：促進心肌細胞攝取和代謝葡萄糖，使K+進入細胞內(nèi)，恢復極化狀態(tài)，有利于心臟正常收縮、減少心律失常。101(十二)其他治療1.CCB101(十三)恢復期治療1.病情穩(wěn)定，體力增進，可出院。2.顯示有心肌缺血或心功能較差者，行CAG/PCI3.心臟康復治療。4.2-4個月后酌情恢復工作（傷筋動骨一百天）102(十三)恢復期治療1.病情穩(wěn)定，體力增進，可出院。102預后急性期病死率過去：30%CCU：15%溶栓：8%住院90min實施PCI：4%死亡多發(fā)生在1周內(nèi)。（七日來復）長期預后：心力衰竭、惡性心律失常103預后急性期病死率103預防一級預防：未病防病。預防動脈粥樣硬化和CHD發(fā)生。二級預防：既病防變。已經(jīng)有CHD或MI，應預防再次MI和其他心血管事件104預防一級預防：未病防病。預防動脈粥樣硬化和CHD發(fā)生。104THEEND105THEEND105第五節(jié)冠狀動脈疾病的其他表現(xiàn)形式一、血管痙攣性心絞痛二、無癥狀性心肌缺血三、冠脈造影結(jié)果正常的胸痛---X綜合征四、心肌橋106第五節(jié)冠狀動脈疾病的其他表現(xiàn)形式一、血管痙攣性心絞痛106THEEND107THEEND107復習思考題1、急性心肌梗死應如何診斷與分型？2、急性心臟梗死的處理原則有哪些？3、急性心肌梗死的處理措施。4、溶栓治療的指征、禁忌證和療效判斷。5、冠心病的二級預防包括哪些？6、了解PCI術(shù)108復習思考題1、急性心肌梗死應如何診斷與分型？108第四章動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病第一節(jié)動脈粥樣硬化第二節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病概述第三節(jié)穩(wěn)定型心絞痛第四節(jié)急性冠狀動脈綜合征第五節(jié)冠狀動脈疾病的其他表現(xiàn)形式109第四章動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病第一節(jié)動脈粥第四節(jié)急性冠脈綜合征ACS110第四節(jié)急性冠脈綜合征ACS2第四節(jié)急性冠脈綜合征ACS是一組急性心肌缺血引起的臨床綜合征。包括：一、不穩(wěn)定型心絞痛(UA)和NSTEMI二、STEMI病理基礎:動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導致冠脈內(nèi)血栓形成。111第四節(jié)急性冠脈綜合征ACS是一組急性心肌缺血引起的臨床綜合急性冠脈綜合征：

穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊管腔脂核穩(wěn)定性斑塊穩(wěn)定性心絞痛易損斑塊破裂出血纖維帽纖維帽中層管腔脂核中層急性冠脈綜合征ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)非閉塞性血栓（白色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高閉塞性血栓（紅色血栓）112急性冠脈綜合征：

穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊管腔脂核穩(wěn)定性斑塊穩(wěn)一、UA和NSTEMIUA/NSTEMI是由于動脈粥樣斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣以及遠端血栓栓塞所導致的一組臨床綜合征，合稱為NSTEACS113一、UA和NSTEMIUA/NSTEMI是由于動脈粥樣斑三種臨床表現(xiàn)的不穩(wěn)定型心絞痛·靜息型心絞痛RestAP

發(fā)作于休息時，持續(xù)時間通常﹥20分鐘初發(fā)型心絞痛New-onsetAP通常在首發(fā)癥狀1~2個月內(nèi)、很輕的體力活動可誘發(fā)（程度至少達CCSⅢ級）惡化型心絞痛AcceleratedAP

在相對穩(wěn)定的勞力性心絞痛基礎上心絞痛逐漸增強（疼痛更劇烈，時間更長或更頻繁，按CCS分級至少增加Ⅰ級水平，程度至少CCSⅢ級）114三種臨床表現(xiàn)的不穩(wěn)定型心絞痛·靜息型心絞痛發(fā)作于休息時，持特殊類型心絞痛繼發(fā)性心絞痛：心絞痛發(fā)作有明顯的誘發(fā)因素，如感染、甲亢、心律失常、低血壓、貧血等。變異型心絞痛：為靜息心絞痛，表現(xiàn)為一過性ST段動態(tài)改變（抬高），發(fā)病機制：冠脈痙攣。部分病人冠脈痙攣時ECG上表現(xiàn)為ST段壓低。115特殊類型心絞痛繼發(fā)性心絞痛：心絞痛發(fā)作有明顯的誘發(fā)因素，如感病因和發(fā)病機制病理基礎為不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂或糜爛基礎上血小板聚集、并發(fā)血栓形成、血管痙攣收縮以及遠端血栓栓塞導致急性或亞急性心肌供氧的減少和缺血加重。NSTEMI心肌缺血嚴重導致心肌壞死，病理上出現(xiàn)灶性或心內(nèi)膜下心肌壞死。116病因和發(fā)病機制病理基礎為不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂或糜爛基礎上血小板臨床表現(xiàn)癥狀UA與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，但程度更重，持續(xù)時間更長，可達數(shù)十分鐘，胸痛在休息時也可發(fā)生。體征一過性S3或S4，心尖區(qū)一過性收縮期雜音。（非特異）117臨床表現(xiàn)癥狀9實驗室和輔助檢查118實驗室和輔助檢查10(一)心電圖心電圖ST-T動態(tài)改變。V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高119(一)心電圖心電圖ST-T動態(tài)改變。V4、V5、V6和Ⅱ、(二)連續(xù)心電監(jiān)護可發(fā)現(xiàn)無癥狀性或心絞痛發(fā)作時的ST段改變。120(二)連續(xù)心電監(jiān)護可發(fā)現(xiàn)無癥狀性或心絞痛發(fā)作時的ST段改變。(三)冠脈造影等冠脈造影異常：發(fā)現(xiàn)狹窄的血管病變冠脈造影正?；驘o阻塞性病變的UA患者中，有些患者的心絞痛診斷可能為誤診；另一些患者，胸痛可能為冠脈痙攣、冠脈內(nèi)血栓自發(fā)性溶解（自溶）、微循環(huán)灌注障礙所致。121(三)冠脈造影等冠脈造影異常：發(fā)現(xiàn)狹窄的血管病變13(四)心臟標志物檢查肌鈣蛋白I及T較CK-MB敏感。122(四)心臟標志物檢查肌鈣蛋白I及T較CK-MB敏感。14診斷典型病例診斷典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變（新發(fā)或一過性ST段壓低≥0.1mv或T波倒置≥0.2mv）以及心肌損傷標記物測定，可以做出診斷不典型病例負荷心電圖或超聲心動圖、核素、冠脈造影等123診斷典型病例診斷15危險分層UA/NSTEMI是一組疾病，疾病的嚴重程度不同，為選擇個體化治療方案，必須盡早進行危險分層。124危險分層UA/NSTEMI是一組疾病，疾病的嚴重程度不同，為不穩(wěn)定型心絞痛嚴重程度分級（Braunwald分級）嚴重程度定義1年內(nèi)死亡或心梗發(fā)生率%Ⅰ級嚴重的初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛，無靜息疼痛7.3%Ⅱ級亞急性靜息型心絞痛（1個月內(nèi)發(fā)生過，但48小時內(nèi)無發(fā)作）10.3%Ⅲ級急性靜息型心絞痛（在48小時內(nèi)有發(fā)作）10.8%臨床環(huán)境A繼發(fā)性心絞痛，在冠狀動脈狹窄基礎上，存在加劇心肌缺血的冠狀動脈以外的疾病14.1%B原發(fā)性心絞痛，無加劇心肌缺血的冠狀動脈以外的疾病8.5%C心肌梗死后心絞痛，心肌梗死后兩周內(nèi)發(fā)生的不穩(wěn)定型心絞痛18.5%125不穩(wěn)定型心絞痛嚴重程度分級（Braunwald分級）嚴重程度不穩(wěn)定型心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險分層項目高度危險性（至少具備下列一條）中度危險性（無高度危險性特征但具備下列任何一條）低度危險性（無高度、中度危險特征但具備下列任何一條）病史缺血性癥狀在48小時內(nèi)惡化既往心肌梗死，或腦血管疾病，或冠狀動脈旁路移植術(shù)，或使用阿司匹林---疼痛特點長時間（＞20分鐘）靜息性胸痛長時間（＞20分鐘）靜息性胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛（＜20分鐘）和因休息或舌下含服硝酸甘油緩解過去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級Ⅲ級或Ⅳ級心絞痛，但無長時間（＞20分鐘）靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能臨床表現(xiàn)缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關閉不全雜音或原雜音加重，S3新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動過緩、心動過速，年齡＞75歲年齡＞70歲心電圖靜息性心絞痛伴一過性ST段改變（＞0-05mV），新出現(xiàn)束支傳導阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動過速T波倒置＞0.2mV，病理性Q波胸痛期間心電圖正?；驘o變化心臟標記物明顯增高（即cTnT＞0.1μɡ／L)輕度增高（即0-01＜cTnT＜0-1μɡ／L)正常126不穩(wěn)定型心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險分層項目高治療(一)治療原則(二)一般治療(三)藥物治療(四)冠脈血運重建術(shù)127治療(一)治療原則19(一)治療原則治療目的：即刻緩解缺血和預防嚴重不良反應后果治療措施：抗缺血、抗血栓、介入對可疑UA根據(jù)輕重采取分診措施和不同的處理措施。128(一)治療原則治療目的：即刻緩解缺血和預防嚴重不良反應后果2(二)一般治療1.臥床休息、情緒穩(wěn)定，小劑量鎮(zhèn)靜和抗焦慮藥物。2.吸氧、監(jiān)測SaO2（應>90%）3.處理引起心肌耗氧量增加的疾病感染、發(fā)熱、甲亢、貧血、低血壓、心衰、肺感染、低氧血癥、快速性心律失常（增加心肌耗氧量）和嚴重的緩慢性心律失常（減少心肌灌注：供氧）129(二)一般治療1.臥床休息、情緒穩(wěn)定，小劑量鎮(zhèn)靜和抗焦慮藥物(三)藥物治療1.抗心肌缺血：減少心肌耗氧量、擴冠(1)硝酸酯類藥(2)β受體拮抗劑：艾司洛爾安全有效(3)CCB2.抗血小板治療(1)阿司匹林(2)ADP受體拮抗劑：氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷(3)GPⅡbⅢa受體拮抗劑：替洛非班3.抗凝治療普通肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉、比伐盧定4.調(diào)脂治療5.ACEI、ARB130(三)藥物治療1.抗心肌缺血：減少心肌耗氧量、擴冠22ADP受體拮抗劑第一代：噻氯吡啶、氯吡格雷氯吡格雷：適用于阿司匹林不耐受；支架術(shù)后聯(lián)合應用新一代：普拉格雷：不可逆抑制ADP受體。適應癥：冠脈病變明確擬行PCI的患者，首次60mg，維持10mgqd。禁用：有腦卒中或TIA發(fā)作病史者和>75歲（原因：出血風險高）替格瑞洛：可逆抑制ADP受體。起效更快，除有嚴重心動過緩外，可用于所有UA/NSTEMI的治療，首次180mg，維持90mgbid131ADP受體拮抗劑第一代：噻氯吡啶、氯吡格雷23GPⅡbⅢa受體拮抗劑激活的血小板通過GPⅡbⅢa受體與纖維蛋白原結(jié)合，導致血小板血栓的形成。人工合成：替羅非班，主要用于計劃接受PCI術(shù)的患者。132GPⅡbⅢa受體拮抗劑激活的血小板通過GPⅡbⅢa受體與普通肝素抗凝治療常規(guī)應用與中危和高危的患者。普通肝素推薦劑量：80IU/kg，以15-18IU/(kg.h)的速度靜脈滴注維持，在開始用藥或調(diào)整劑量后6h監(jiān)測APTT，調(diào)整肝素用量，使為對照組的1.5-2倍。靜脈應用肝素2-5d為宜，后可改為皮下注射肝素5000-7000IUbid，在治療1-2d。逐漸停藥：停藥后繼發(fā)性凝血酶活性增高誘發(fā)缺血癥狀的反跳。監(jiān)測血小板：HIT133普通肝素抗凝治療常規(guī)應用與中危和高危的患者。25低分子肝素評價：療效更優(yōu)于或相等于普通肝素。特征：有強烈的抗Xa和IIa因子活性的作用可根據(jù)體重和腎功能調(diào)節(jié)劑量皮下應用不需要實驗室監(jiān)測達肝素、依諾肝素、那曲肝素134低分子肝素評價：療效更優(yōu)于或相等于普通肝素。26磺達肝癸鈉選擇性Xa因子間接抑制劑不僅能減少心血管事件，而且大大降低出血風險。用法：2.5mgqd皮下注射適用人群采用保守策略的患者，尤其在出血風險增加時，作為抗凝藥物的首選需行PCI的患者，術(shù)中需要追加普通肝素。135磺達肝癸鈉選擇性Xa因子間接抑制劑27他汀類藥物UA/NSTEMI患者無論基線血脂水平，均應盡早（24h內(nèi)）開始使用。LDL-C目標值<70mg/dl136他汀類藥物UA/NSTEMI患者無論基線血脂水平，均應盡早（ACEI/ARB長期應用ACEI能降低心血管事件發(fā)生率，如果不存在低血壓(SBP<100mmHg)或其他禁忌癥（腎衰、雙側(cè)腎動脈狹窄），應該在第一個24h口服。不能ACEI可用ARB替代。137ACEI/ARB長期應用ACEI能降低心血管事件發(fā)生率，如果(四)冠脈血運重建術(shù)PCICABG138(四)冠脈血運重建術(shù)PCI30PCI早期保守治療不常規(guī)冠脈造影CAG，僅在強化藥物治療后仍有心絞痛發(fā)作的患者行CAG早期侵入治療：常規(guī)CAG，然后PCIorCABG(1)急診(2h內(nèi))：頑固心絞痛伴心衰、惡性心律失常及血流動力不穩(wěn)定(2)早期(24內(nèi)):GRACE>140分或TnI/T增高或ST-T動態(tài)改變。(3)72h內(nèi)：癥狀反復發(fā)作且合并至少1項危險因素（TnI/T增高、ST-T改變、DM、腎功能不全、左心衰、既往MI、既往PCI/CABG、GRACE>109分）低?；颊卟唤ㄗh侵入性治療。139PCI早期保守治療31(五)預后和二級預防2個月內(nèi)發(fā)生MI和死亡的風險最高。長期心血管事件發(fā)生率與STEMI接近，出院后藥堅持長期治療。DAPT至少12個月（與支架后相同）BB、Statins、ACEI/ARB、嚴格控制危險因素、適當運動二級預防ABCDEA抗血小板、抗心絞痛、ACEIB：BB、控制血壓C：控制血脂和戒煙D：控制飲食和DME：健康教育、運動140(五)預后和二級預防2個月內(nèi)發(fā)生MI和死亡的風險最高。32

AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）

Anti－anginalstherapy抗心絞痛硝酸類制劑

BBeta-blocker預防心律失常，減輕心臟負荷等

Bloodpressurecontrol控制好血壓

CCholesterollowing控制血脂水平

Cigarettequiting戒煙

DDietcontrol控制飲食

Diabetestreatment治療糖尿病

EEducation普及有關冠心病的教育（患者和家屬）

Exercise鼓勵有計劃、適當?shù)倪\動鍛煉141AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）3THEEND142THEEND34二、急性ST段抬高性心肌梗死

(STEMI)143二、急性ST段抬高性心肌梗死

STEMI定義：是指急性心肌缺血性壞死，大多數(shù)是在冠脈病變的基礎上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血導致心肌壞死所致。少數(shù)情況下：栓塞144STEMI定義：是指急性心肌缺血性壞死，36病因和發(fā)病機理基本病因是冠脈粥樣硬化造成一支或多支管腔狹窄和心肌血供不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎上，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地缺血達20-30分鐘，即可發(fā)生AMI。絕大多數(shù)的AMI是由于不穩(wěn)定的斑塊潰破，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成而使管腔閉塞。少數(shù)，粥樣斑塊內(nèi)出血或血管持續(xù)痙攣，也可使管腔完全閉塞。145病因和發(fā)病機理基本病因是冠脈粥樣硬化造成一支或多支管腔狹窄和促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am～12Am交感活性增加時飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等AMI也可發(fā)生在無心絞痛病史的患者146促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am～12Am交感活性增加時病理(一)冠脈病變(二)心肌病變冠狀動脈病變粥樣硬化+閉塞性血栓（96%）147病理(一)冠脈病變冠狀動脈病變粥樣硬化+閉塞性血栓(一)冠脈病變LAD閉塞，引起前壁、心尖、下側(cè)壁、前間膈、二尖瓣前乳頭肌梗死LCX：高側(cè)壁、膈面(左優(yōu)型)、左心房RCA：膈面(右優(yōu)型)、后間隔、右心室梗死，累及竇房結(jié)和房室結(jié)LM：左心室廣泛梗死148(一)冠脈病變LAD閉塞，引起前壁、心尖、下側(cè)壁、前間膈、(二)心肌病變冠狀動脈閉塞后20-30分被供血的心肌少數(shù)壞死1-12小時大部分心肌凝固性壞死；間質(zhì)充血、水腫、炎癥細胞浸潤等1-7天壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶，肉芽組織形成1-2周開始吸收，逐漸纖維化6-8周形成瘢痕149(二)心肌病變冠狀動脈閉塞后20-30分被供血的心肌少數(shù)病理生理血流動力學變化左心室舒張和收縮功能障礙所致。EF值、SV、CO、BP降低及心律失常心律失常心室重構(gòu)：心壁變薄、心腔擴大、心力衰竭甚至心源性休克150病理生理血流動力學變化42臨床表現(xiàn)(一)先兆：發(fā)病前數(shù)日乏力、胸部不適、心悸、氣急、心絞痛等前驅(qū)癥狀。151臨床表現(xiàn)(一)先兆：發(fā)病前數(shù)日乏力、胸部不適、心悸、氣急、心臨床表現(xiàn)(二)癥狀：1.疼痛多發(fā)生于凌晨，誘因不明顯，常發(fā)生于安靜時程度重、時間長可達數(shù)小時或更長、休息或含化硝酸甘油無效(3片Nitro：不是心臟病或AMI)常煩躁不安、出汗、恐懼、胸悶、瀕死感少數(shù)無疼痛，休克或急性心衰疼痛位于上腹部被誤診胃穿孔、急性胰腺炎疼痛放射至下頜、頸部、背部上方被誤診為骨關節(jié)炎152臨床表現(xiàn)(二)癥狀：44我國人群的癥狀特點胸痛和大汗時我國急性心肌梗死患者最常見的癥狀約六成患者發(fā)病時表現(xiàn)為前胸部劇痛、大汗淋漓，其次是胸悶、心梗引起的身體其他部位的放射痛，極少數(shù)患者表現(xiàn)為煩躁不安、暈厥、持續(xù)性上腹部痛、大小便失禁等。健康報2014年8月12日153我國人群的癥狀特點胸痛和大汗時我國急性心肌梗死患者最常見的癥臨床表現(xiàn)(二)癥狀：2.全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、白細胞增高、血沉增快3.胃腸道癥狀：疼痛伴惡心、嘔吐、上腹脹痛(火不生土)；腸脹氣、呃逆4.心律失常：24h最多見室性心律失常最多見，室上性心律失常少見頻發(fā)室早(>5次/分)、短陣室性心動過速、RonT、心室顫動AVB、束支阻滯前壁心梗合并AVB：梗死范圍廣。154臨床表現(xiàn)(二)癥狀：46短陣室性心動過速發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后155短陣室性心動過速發(fā)作前4715648臨床表現(xiàn)(二)癥狀：5.低血壓和休克：在疼痛期BP下降常見，未必是休克。如疼痛緩解而SBP仍低于80mmHg，有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml/h)，神志遲鈍甚至暈厥：休克的表現(xiàn)。主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致6.心力衰竭：主要是急性左心衰竭。嚴重者可發(fā)生肺水腫157臨床表現(xiàn)(二)癥狀：49心力衰竭分級（Killip分級法）Ⅰ級無明顯心衰Ⅱ級左心衰，肺部啰音＜50％肺野Ⅲ級有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰音Ⅳ級有心源性休克158心力衰竭分級（Killip分級法）Ⅰ級無明顯心衰50Forrester分級Ⅰ類無肺淤血和周圍灌注不足；PCWP和CI正常Ⅱ類單有肺淤血；PCWP增高（＞18mmHg)，CI正常，[＞2.2L／(min·m2﹚]Ⅲ類單有周圍灌注不足；PCWP正常﹙＜18mmHg)，CI降低[＜2.2L／(min·m2﹚]，主要與血容量不足或心動過緩有關Ⅳ類合并有肺淤血和周圍灌注不足；PCWP增高（＞18mmHg),CI降低[＜2.2L／(min·m2﹚]

159Forrester分級Ⅰ類無肺淤血和周圍灌注不足；P臨床表現(xiàn)(三)體征：心率增快、心臟正?；驍U大心尖區(qū)S1低鈍，出現(xiàn)S3、S410-20%病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)→心尖部粗糙收縮期雜音血壓降低；可能再也恢復不到梗死前的水平紫紺，心衰時出現(xiàn)雙肺濕啰音160臨床表現(xiàn)(三)體征：52心電圖及實驗室檢查161心電圖及實驗室檢查53(一)心電圖1.特征性改變ST段增高呈弓背向上型寬而深的病理性Q波：面向心肌壞死區(qū)導聯(lián)T波倒置2.動態(tài)性改變超急性期：起病后數(shù)小時內(nèi)；無異?；蚋呒釺波急性期：數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線；R波降低，出現(xiàn)病理性Q波亞急性期：數(shù)日至2周。ST回到基線，T平坦或倒置。陳舊期：數(shù)周至數(shù)月后。T波對稱倒置。162(一)心電圖1.特征性改變54急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生后1h

ⅠⅡⅢV1

V2V3V5163淘花/百度專用急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwalli急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionB.心肌梗死發(fā)生后24hV1

V2V3V5

ⅠⅡⅢ164淘花/百度專用急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwalli急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionC.心肌梗死發(fā)生后10dV1

V2V3V5

ⅠⅡⅢ165淘花/百度專用急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwalli(一)心電圖3.定位、定范圍導聯(lián)前間隔局限前壁前側(cè)壁廣泛前壁下壁下間壁下側(cè)壁高側(cè)壁正后壁V1＋＋＋V2＋＋＋V3＋＋＋＋V4＋＋V5＋＋＋＋V6＋＋V7＋＋＋V8＋aVRaVL±＋±＋aVF＋＋＋Ⅰ±＋±＋Ⅱ＋＋＋Ⅲ＋＋＋166(一)心電圖3.定位、定范圍導聯(lián)前間隔局限前壁前側(cè)壁廣泛前壁(二)核素167(二)核素59(三)超聲心動圖室壁運動和左心室功能室壁瘤、乳頭肌功能失調(diào)、心包積液、室間隔穿孔168(三)超聲心動圖室壁運動和左心室功能60(四)實驗室檢查1.WBC↑，ESR增快2.心肌壞死標記物增高：最早：肌紅蛋白增高2h；特異性最強：肌鈣蛋白T/I；CK-MB對早期<4h診斷有價值。169(四)實驗室檢查1.WBC↑，ESR增快61心肌標志物改變心肌標志物升高時間高峰時間持續(xù)時間CK6hr24hr3-4dCK-MB4hr16-24hr3-4dcTnI*3-4hr11-24hr7-10dcTnT*24-48hr10-14dMYO2hr12hr24-48hLDH8-10hr2-3d1-2wk170心肌標志物改變心肌標志物升高時間高峰時間持續(xù)時間CK6hr動態(tài)變化171動態(tài)變化63診斷典型病例診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標記物的動態(tài)變化不典型1.嚴重心律失常、休克、心衰；突發(fā)胸悶2.按AMI處理，動態(tài)觀察ECG、心肌標志物172診斷典型病例診斷64鑒別診斷一、心絞痛二、主動脈夾層三、急性肺動脈栓塞四、急腹癥五、急性非特異性心包炎173鑒別診斷一、心絞痛65心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項目

心絞痛

急性心肌梗死疼痛1、部位中下段胸骨后可稍低或上腹部2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性更劇烈3、誘因勞力、情緒激動不常有4、時限短、15分內(nèi)長、數(shù)小時或1-2天5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、NTG療效顯著無效氣喘、肺水腫極少可有血壓升高或無改變常降低，甚至休克174心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項目心絞痛心絞痛與AMI的鑒別診斷(續(xù))鑒別診斷項目

心絞痛

急性心肌梗死心包摩擦音無可有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)1、發(fā)熱無常有2、WBC增加(嗜酸性粒細胞減少)無常有3、ESR增快無常有4、心肌酶增高無有心電圖改變無，或暫時性ST-T改變極少特征性和動態(tài)性改變175心絞痛與AMI的鑒別診斷(續(xù))鑒別診斷項目心絞鑒別診斷主動脈夾層胸痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別可有主動脈管壁不全的表現(xiàn)偶有意識模糊和偏癱無血清心肌壞死物升高檢查：ECHO、CTA、MRA176鑒別診斷主動脈夾層68假腔真腔177假腔真腔69假腔178假腔70支架179支架71急性肺動脈栓塞典型表現(xiàn)：胸痛、咯血、呼吸困難、休克不典型表現(xiàn)：呼吸困難，尤其外科術(shù)后心電圖SIQⅢTⅢ常有低氧血癥(SaO2<80%)CTPAD-dimer下肢靜脈血栓180急性肺動脈栓塞典型表現(xiàn)：胸痛、咯血、呼吸困難、休克72類似心肌梗死的肺栓塞181類似心肌梗死的肺栓塞73正常時的心電圖182正常時的心電圖7418375并發(fā)癥(一)乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達50%，二尖瓣脫垂并關閉不全(二)心臟破裂<1周，少見心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂(三)栓塞發(fā)生率1%-6%起病后1-2周(四)心室壁瘤5%～20%，主要見于前壁MI，

可致心力衰竭和心律失常(五)心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎、發(fā)熱、胸痛184并發(fā)癥(一)乳頭肌功能失調(diào)或斷裂76治療盡快恢復心肌的血液灌注，保護和維持心臟功能，挽救瀕死心肌，防止梗死擴大，縮小心肌缺血范圍，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。185治療盡快恢復心肌的血液灌注，保護和維持心臟功能，挽救瀕死心肌(一)監(jiān)護和一般治療1.休息:急性期臥床，環(huán)境安靜，減少探視(CCU)，解除焦慮2.監(jiān)測：心電、血壓、呼吸、血氧飽和度、除顫器備用3.吸氧：鼻導管、面罩4.護理：12h臥床；無并發(fā)癥，24h床上肢體活動；無低血壓，72h病房內(nèi)走動。5.建立靜脈通道：隨時給藥。186(一)監(jiān)護和一般治療1.休息:急性期臥床，環(huán)境安靜，減少探視18779(二)解除疼痛1.嗎啡2-4mg靜脈注射；哌替啶50-100mg肌內(nèi)注射。不良反應：低血壓、呼吸抑制。2.硝酸酯類藥物：大多數(shù)AMI可使用；禁忌：下壁MI、可疑右心室MI或SBP<90mmHg3.β受體拮抗劑對降低急性期病死率有肯定療效。二級預防降低死亡率。無禁忌，24h內(nèi)盡早口服應用。劇烈胸痛或血壓明顯升高靜脈用藥口服從小劑量開始(目標劑量的1/4)，目標HR55-60.188(二)解除疼痛1.嗎啡2-4mg靜脈注射；哌替啶50-1(三)抗血小板治療聯(lián)合應用阿司匹林和ADP受體拮抗劑（氯吡格雷），負荷劑量后予維持劑量GPI：用于接受PCI的患者。189(三)抗血小板治療聯(lián)合應用阿司匹林和ADP受體拮抗劑（氯吡格(四)抗凝治療1.肝素①溶栓患者：靜推70IU/kg，靜滴15IU/(kg.h)維持，每4-6h測定APTT，48-72h改為皮下注射7500IU，q12h，使用2-3d重組組織型纖維蛋白原溶酶原激活劑(rt-PA)治療前充分抗凝尿激酶、鏈激酶只需溶栓后皮下注射，溶栓前不使用②未溶栓患者。肝素靜脈應用是否有利無充分證據(jù)2.低分子肝素：可皮下應用，不需監(jiān)測，療效更肯定。190(四)抗凝治療1.肝素82(五)再灌注治療盡早恢復梗死相關冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護心功能。1.溶栓治療2.介入治療3.急診冠脈搭橋術(shù)191(五)再灌注治療盡早恢復梗死相關冠脈的血流量，挽救受損心肌，1.溶栓治療起病時間＜12小時，最佳時間＜3小時如無禁忌癥，接診30分鐘內(nèi)開始溶栓。溶栓時間越早，冠脈再通率越高1921.溶栓治療起病時間＜12小時，最佳時間＜3小時84溶栓適應證①起病時間12h內(nèi)，心電圖至少相鄰兩個導聯(lián)ST段抬高(肢導≥0.1mv，胸導≥0.2)，年齡<75歲或病史提示AMI伴左束支傳導阻滯②ST段顯著抬高，年齡雖>75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮；③發(fā)病雖超過12h（12～24h之間），但如仍有進行性缺血性胸痛、廣泛ST段抬高者也可考慮。193溶栓適應證①起病時間12h內(nèi)，心電圖至少相鄰兩個導聯(lián)ST段抬溶栓禁忌證1.有出血性腦卒中史，6個月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，顱內(nèi)腫瘤。3.近期內(nèi)（2-4周）有活動性內(nèi)臟出血(胃腸道潰瘍、咯血等)。4.未排