抗血栓藥物的合理應(yīng)用

抗血栓藥物的合理應(yīng)用1動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成是一個(gè)進(jìn)行性過(guò)程

年齡增長(zhǎng)正常脂紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破裂/裂紋和血栓形成心肌梗死中風(fēng)嚴(yán)重下肢缺血無(wú)臨床特征心血管死亡心絞痛TIA間歇性跛行2動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的臨床表現(xiàn)DrouetL.CerebrovascDis

2002;13(suppl1):1–6短暫性腦缺血缺血性腦卒中ACS：UA、MI外周動(dòng)脈疾?。洪g歇性跛行靜息痛壞疽壞死ACS中血栓形成是全身動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成在心血管系統(tǒng)的體現(xiàn)。3動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*

是目前世界上導(dǎo)致死亡主要原因?128.717.812.69.165.1051015202530動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*感染和寄生蟲性疾病癌癥創(chuàng)傷肺疾病AIDS1.世界衛(wèi)生報(bào)告,2002,WHOGeneva,2002.死亡率(%)*缺血性心臟病、腦血管病、感染性心臟病和高血壓性心臟病;?WHO各成員國(guó)通過(guò)的世界性的定義(非洲、美洲、中東、歐洲、東南亞和西太平洋)4動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成明顯縮短壽命AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudyAMI=急性心肌梗死健康任何冠脈疾病史急性心梗病史卒中史1.Peetersetal.EurHeartJ2002;23:458–46602468101214161820Years-9.2歲-7.4歲-12歲60歲時(shí)平均預(yù)期壽命5未阻塞的管腔血栓團(tuán)塊動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件的重要臨床表現(xiàn)通常由冠脈內(nèi)部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑塊破裂處GPIIb-IIIa介導(dǎo)的纖維蛋白原交聯(lián)性血小板聚集GPIIb/IIIa纖維蛋白原動(dòng)脈管壁血小板破裂的斑塊6動(dòng)脈血栓：血流速度快，更依賴血小板的作用，因此治療以抗血小板為主靜脈血栓：血流速度慢，對(duì)血小板作用依賴性低，因此靜脈血栓以抗凝血因子為主。附壁血栓：（心房心室中）血栓較大，比較復(fù)雜，未形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度低，以預(yù)防為主，治療以抗血小板為主；已形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度高，治療以抗凝血因子為主要措施。7內(nèi)皮損傷是血栓形成的基礎(chǔ)內(nèi)皮損傷暴露出膠原與組織因子分別激活血小板和凝血系統(tǒng)膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集凝血酶是凝血過(guò)程中的重要介質(zhì)，可催化纖維蛋白及誘發(fā)血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-4288血栓形成示意動(dòng)畫9抗栓抗血小板抑制血小板的粘附和聚集抗凝血酶抑制凝血酶的產(chǎn)生和活性溶栓/纖溶降解纖維蛋白血栓血栓栓塞性疾病治療10環(huán)氧化酶Cox抑制劑：阿司匹林聯(lián)合的TXA2ADP受體拮抗劑噻氯匹定(抵克力得)氯吡格雷(波立維)血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑單克隆抗體 abciximab阿昔單抗KGD環(huán)肽 integrelin非肽類 tirofiban lamifiban口服 fradafiban xemilofiban血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑 單克隆抗體、肽類衍生物等抗血小板藥物11抗凝藥物間接凝血酶抑制劑：肝素、低分子肝素、類肝素直接凝血酶抑制劑：重組水蛭素及其衍生物（hirulog，hirugen）合成的低分子凝血酶活性部位抑制物argatrobin，efegatran等維生素K依賴性(IIVIIIXX)抗凝劑 主要為香豆素類，如華法林(口服抗凝劑OAC)重組內(nèi)源抗凝劑 活化的蛋白C、抗凝血酶III、肝素輔因子II、組織因 子途徑抑制物TFPI凝血酶受體拮抗劑：凝血酶受體拮抗肽去纖維蛋白原制劑：去纖酶等12ACS病人

抗血小板、抗凝治療STEMINSTEACS抗血小板

阿司匹林氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑……抗凝肝素低分子肝素因子X(jué)a抑制劑………13I類

(1)應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療。首選阿司匹林，一旦出現(xiàn)胸痛的癥狀，立即給藥并持續(xù)用藥(證據(jù)水平A)。

(2)阿司匹林過(guò)敏或胃腸道疾病不能耐受阿司匹林的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷(證據(jù)水平A)。

(3)在不準(zhǔn)備行早期PCI的住院患者，入院時(shí)除了使用阿司匹林外，應(yīng)聯(lián)合使用氯吡格雷9-12個(gè)月(證據(jù)水平A)。

(4)準(zhǔn)備行PCI的住院患者，置入裸金屬支架者，除阿司匹林外還應(yīng)該使用氯吡格雷1個(gè)月以上，置入藥物支架者除使用阿司匹林外應(yīng)該使用氯吡格雷12個(gè)月(證據(jù)水平C)。

(5)準(zhǔn)備行擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)，并且正在使用氯吡格雷的患者，若病情允許，應(yīng)當(dāng)停藥5-7d。

(6)除了使用阿司匹林或氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療外，還應(yīng)當(dāng)使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素(LMWH)抗凝(證據(jù)水平A)。

(7)準(zhǔn)備行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還可以使用血小板膜糖蛋白(GP)Iib/IIIa受體拮抗劑。

也可以在開始pcI前使用GpDMTa受體拮抗劑(證據(jù)水平A)。

2007不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南

抗血小板與抗凝治療建議

14IIa類

(1)持續(xù)性缺血，肌鈣蛋白升高的患者，或者不準(zhǔn)備行有創(chuàng)治療，但有其他高危表現(xiàn)的患者，除了使用阿司匹林和TMWH或普通肝素外，并使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑依替巴肽或替羅非班(證據(jù)水平A)。

(2)不準(zhǔn)備在24h內(nèi)行CABG的患者，使用低分子肝素作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥物(證據(jù)水平A)。

(3)己經(jīng)使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且準(zhǔn)備行PCI的患者，使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。也可以只是在PCI前使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑(證據(jù)水平A)。

IIb類

對(duì)于沒(méi)有持續(xù)性缺血、并且沒(méi)有其他高危表現(xiàn)的患者，或不準(zhǔn)備做有創(chuàng)治療的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素以外，使用依替巴肽或替羅非班(證據(jù)水平A)。2007不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南

抗血小板與抗凝治療建議

15適應(yīng)證：1、UA/NSTEMI如患者選擇保守治療，建議首選磺達(dá)肝癸鈉。如患者擬進(jìn)行早期介入治療，也可以選擇磺達(dá)肝癸鈉。對(duì)于出血危險(xiǎn)較高的患者，應(yīng)該首選磺達(dá)肝癸鈉，優(yōu)于LMWH和UFH。推薦劑量：磺達(dá)肝癸鈉，2.5mg，皮下注射，每日1次。最長(zhǎng)治療8天。2、ST段抬高心肌梗死(STEMI)STEMI患者如選擇非選擇性溶栓治療，建議給予磺達(dá)肝癸鈉輔助抗凝。STEMI患者接受保守治療，建議給予磺達(dá)肝癸鈉。推薦劑量:首次靜脈注射2.5mg，以后2.5mg，皮下注射，每日1次，最長(zhǎng)治療8天。禁忌證已知對(duì)磺達(dá)肝癸鈉過(guò)敏的患者明顯臨床活動(dòng)性出血患者急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者嚴(yán)重腎功能衰竭患者（肌酐清除率<20ml/min）磺達(dá)肝癸鈉ACS臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)16常規(guī)使用抗血栓藥物具體用法阿司匹林：300mgpost!100mgpoqd氯吡格雷：300mgpost!75mgpoqd低分子肝素：4000iu皮下q12h磺達(dá)肝癸鈉：2.5mg皮下qd替羅非班：5mg/100ml(8mlivst!6-8ml/h)17怎樣長(zhǎng)期服用阿司匹林只要沒(méi)有禁忌癥，應(yīng)該終身堅(jiān)持服用阿司匹林服用阿司匹林要足量，每日75～325毫克有很好的療效，具體用量應(yīng)按醫(yī)生指導(dǎo)胡大一《健康從“心”開始》第85頁(yè)18介入治療的患者可聯(lián)合使用抗血小板藥除長(zhǎng)期服用阿司匹林外，還可以聯(lián)合使用抗血小板藥以增強(qiáng)效果，如：氯吡格雷噻氯匹定19?－受體阻滯劑不能隨便停用急性心梗后，至少應(yīng)該連續(xù)服藥2～3年。如果對(duì)藥物的耐受很好，應(yīng)該長(zhǎng)期服用服用?－受體阻滯劑不能隨便停用，否則會(huì)誘發(fā)心絞痛，嚴(yán)重者可能會(huì)誘發(fā)心肌梗死胡大一《健康