雙耳反復(fù)流膿伴聽力下降病例討論

病例討論姓名：XXXXXX出生地：廣東省惠州市性別：女職業(yè)：無業(yè)人員年齡：45歲民族：漢族婚姻狀況：已婚病史陳述者：患者本人入院日期：2015-09-15記錄日期：2015-09-1512:33主訴：雙耳反復(fù)流膿伴聽力下降30余年?，F(xiàn)病史：患者自訴兒時(shí)曾出現(xiàn)雙耳流膿不適，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治（具體不詳），經(jīng)治療后雙耳流膿癥狀緩解。此后雙耳流膿癥狀反復(fù)發(fā)作，約2-3年發(fā)作1次，偶伴耳癢、耳閉塞感，偶有“嗡嗡聲”耳鳴，無耳痛、頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，無畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐，曾多次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“中耳炎”并予抗感染治療（具體不詳），雙耳流膿癥狀可緩解，反復(fù)發(fā)作后漸出現(xiàn)雙耳聽力下降。20余天前再次出現(xiàn)左耳流膿伴耳癢不適，無頭痛、頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，無畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐，無眼瞼閉合不全、面目麻木、口角歪斜等面癱征象，就診于我院予抗感染治療并建議手術(shù)，現(xiàn)患者為求手術(shù)治療而于今日經(jīng)我科門診以"雙側(cè)慢性化膿性中耳炎、右耳膽脂瘤"收住入科。自發(fā)病以來，患者精神、飲食及睡眠可，體重?zé)o明顯下降，大小便如常。過去史：既往體健。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、麻疹、菌痢等傳染病史，無手術(shù)及外傷史，無藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史、婚育史：出生及長(zhǎng)于原籍，無疫區(qū)疫水接觸史，無食生魚史，無毒物、放射性物質(zhì)接觸史。無煙酒嗜好。已婚已育，育有1子1女，配偶及子女均體健。家族史：配偶及子女均體健。直系親屬均無此病癥。否認(rèn)家族性遺傳病史。體格檢查體溫36.2℃，脈搏90全身體檢未見異常專科情況耳：雙側(cè)耳廓無畸形及牽拉痛，雙側(cè)乳突區(qū)無明顯壓痛。左側(cè)外耳道通暢，鼓膜增厚、明顯內(nèi)陷，未見明確穿孔，標(biāo)志欠清。右側(cè)外耳道通暢，鼓膜緊張部后下象限見類圓形穿孔，鼓室內(nèi)干燥，上鼓室外側(cè)壁骨質(zhì)破壞。音叉檢查C512Hz右左RT－±ST＋＋WT←鼻、咽、喉未見異常

右耳鼓膜照片問題：初步診斷鑒別診斷輔助檢查治療方案顳骨CT（2015.08.22，我院）示：考慮雙側(cè)慢性中耳乳突炎，右側(cè)聽小骨及右乳突部分骨質(zhì)缺如，注意術(shù)后或破壞，未除外右乳炎性肉芽腫或膽脂瘤存在可能，請(qǐng)結(jié)合臨床。純音聽閾（2015.08.30，我院）示：右耳中重度傳導(dǎo)性聾，語頻平均氣導(dǎo)聽閾示58dB，氣骨導(dǎo)差示36dB，右耳中度傳導(dǎo)性聾，語頻平均氣導(dǎo)聽閾示45dB，氣骨導(dǎo)差示28dB。咽鼓管功能（2015.08.30，我院）示：左耳咽鼓管功能不良，右耳咽鼓管功能可。診斷：1.右耳慢性化膿性中耳炎2.右耳鼓室硬化2.右耳中耳膽脂瘤？3.左耳慢性化膿性中耳炎4.慢性乙型病毒性肝炎（小三陽）術(shù)前診斷：1.右耳慢性化膿性中耳炎2.右耳中耳膽脂瘤？3.左耳慢性化膿性中耳炎4.慢性乙型病毒性肝炎（小三陽）術(shù)中診斷：1.右耳慢性化膿性中耳炎2.右耳鼓室硬化3.左耳慢性化膿性中耳炎4.慢性乙型病毒性肝炎（小三陽）手術(shù)名稱：右耳開放式乳突根治+鼓室成形+聽骨鏈松解+外耳道成形+上鼓室鼓竇切開+咽鼓管擴(kuò)張+鼓索神經(jīng)離斷+面神經(jīng)減壓+耳甲腔成形+鐙骨手術(shù)手術(shù)日期：2015-09-1712:30至2015-09-1715:30手術(shù)記錄：全麻成功后，患者取仰臥位，頭偏左側(cè)，右耳術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，局部以加有少許腎上腺素的生理鹽水浸潤(rùn)注射。顯微鏡下見鼓膜大穿孔，殘邊可見硬化斑。作常規(guī)耳后切口，分離皮膚及皮下組織，留取部分乳突骨膜備用，分離過程中見大部分外耳道后壁骨質(zhì)及外耳道皮瓣均已缺損，肉芽自乳突腔、鼓竇及上鼓室方向突入外耳道及鼓室。分離后暴露乳突，見乳突呈硬化型，乙狀竇無明顯前置，將乳突輪廓化，并磨除竇腦膜角氣房及乙狀竇表面氣房，乳突腔已被病變破壞融合為一大腔并與鼓竇、上鼓室病變相連，內(nèi)有大量肉芽及硬化病灶，將上述病變組織予以清除，見鼓竇及上鼓室外側(cè)壁僅剩細(xì)窄條，幾乎自然“斷橋”，外半規(guī)管骨壁無缺損，鼓竇入口被硬化病灶堵塞，上鼓室大量肉芽及硬化灶，清理后未見上鼓室聽骨結(jié)構(gòu)。“斷橋”，削低外耳道后壁及面神經(jīng)骨嵴，見面神經(jīng)位置肉芽粘連、硬化灶極難清理，切斷鼓索神經(jīng)，清除上述病變后，見面神經(jīng)部分水平段及錐段骨壁缺損（約2-3mm)，部分面神經(jīng)裸露，因清理病變導(dǎo)致面神經(jīng)輕度腫脹，予去除裸露神經(jīng)兩端及側(cè)方骨管行減壓處理。聽骨位置及后鼓室全部為硬化病灶及少量肥厚粘膜，剔除后見聽骨僅剩錘骨柄，砧骨長(zhǎng)腳，鐙骨完全包埋于硬化灶內(nèi)活動(dòng)差，清理后鐙骨活動(dòng)明顯好轉(zhuǎn)。圓窗被硬化斑完全堵塞，予取出，咽鼓管鼓室口被肉芽及硬化斑堵塞，剔除后探之通暢，反復(fù)檢查、沖洗術(shù)腔，未見病變殘留，鼓室內(nèi)填入少許明膠海綿，取乳突骨膜適當(dāng)修剪后以內(nèi)植法修復(fù)鼓膜穿孔，并同時(shí)鋪放于