衛(wèi)生局醫(yī)院核心質(zhì)量檢查考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

170/170成都市衛(wèi)生局醫(yī)院核心質(zhì)量檢查考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2012年）為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和治理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，為此，我局依照《成都市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體方案》（成委發(fā)【2009】30號(hào)）、《衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》及《衛(wèi)生部“三好一中意”活動(dòng)方案》，結(jié)合我市實(shí)際，制定了《2012年成都市醫(yī)院核心質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》。本標(biāo)準(zhǔn)適用于我市二級(jí)以上各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本檢查考核指標(biāo)共100個(gè)（含核心指標(biāo)29個(gè)），總分為1000分，計(jì)分采取現(xiàn)場(chǎng)考核評(píng)價(jià)的方式進(jìn)行?！冻啥际嗅t(yī)院核心質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》如下。評(píng)分講明c達(dá)到6分以上（80%）方可進(jìn)行B\A檔評(píng)價(jià)。如此既符合衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)精神，又可拉開醫(yī)院檔次。二、建議現(xiàn)場(chǎng)重點(diǎn)檢查以下疾病臨床路徑治理執(zhí)行情況（7個(gè)）1、 內(nèi)科：*社區(qū)獲得性肺炎、*上消化道出血、心梗介入治療（備選）腦出血（備選）2、 外科：*膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎、*股骨干骨折、腎結(jié)石（備選）、腰椎間盤突出癥（備選）3、 婦產(chǎn)科：*子宮平滑肌瘤、*打算性剖宮產(chǎn)、卵巢良性腫瘤（備選）、自然臨產(chǎn)陰道分娩（備）4、 兒科：*支氣管肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合癥（備選）、急性化膿性闌尾炎（備選）、5、 傳染科由傳染病醫(yī)院提供6、 精神科由精神病醫(yī)院提供7、 中醫(yī)由中醫(yī)醫(yī)院提供8、 婦幼由婦幼醫(yī)院提供《成都市衛(wèi)生局醫(yī)院核心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)、考評(píng)方法分值扣分得分備注記錄要緊扣分緣故一、醫(yī)院服務(wù)1、（2．2．1．1）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診治理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序?！荆谩?．門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷。2．有門診治理制度并落實(shí)。3．有縮短患者等候時(shí)刻的措施。4．有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。5.醫(yī)院有預(yù)約診療服務(wù)平臺(tái)和服務(wù)措施，6.醫(yī)院開放節(jié)假日門診，夜間門診，實(shí)行無休日門診。1.查現(xiàn)場(chǎng)、查資料、查登記、走訪病人。每款按均值扣分。7【Ｂ】1．針對(duì)門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2．有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號(hào)、或科室、診室直接掛號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、繳費(fèi)等服務(wù)。3．切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度。每款按均值扣分。1【Ａ】門診治理工作有分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。每款按均值扣分。22、（2．8．1．1）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)?！荆谩?．有咨詢服務(wù)臺(tái)，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。2．有醫(yī)院就診指南。3．有醫(yī)院建筑平面圖。4．有清晰、易明白的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識(shí)。5．有講明患者權(quán)利的圖文介紹資料。6．有殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車等設(shè)備，標(biāo)識(shí)醒目。7．有為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和關(guān)心的服務(wù)。8．有提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務(wù)的設(shè)施。9．有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。10．有適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。11．有通暢無障礙的搶救車通道。12．有電梯服務(wù)治理人員。13．有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識(shí)。14．醫(yī)院工作人員佩帶標(biāo)識(shí)規(guī)范，易于患者識(shí)不。1、查現(xiàn)場(chǎng)，2、缺一扣0.5最多不超過7分。7【Ｂ】1．實(shí)行“首問負(fù)責(zé)制”。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。每款按均值扣分。1【Ａ】持續(xù)改進(jìn)有成效。每款按均值扣分。23、（2．6．1．1）患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員（★）【Ｃ】1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者或其近親屬、授權(quán)托付人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。4.對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、專門診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。1.走訪住院病人，查死亡、輸血、麻醉、手術(shù)、有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療病歷共五份，了解知情同意書及授權(quán)托付書完成情況。2.第1-3款各1分，第4款為4分，且一份不合格扣一分。7【Ｂ】1．患者或近親屬、授權(quán)托付人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。每款按均值扣分。1【Ａ】持續(xù)改進(jìn)有成效。每款按均值扣分。24、（2．7．1．1）妥善處理醫(yī)療糾紛。貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴治理方法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一同意、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★）【Ｃ】1．有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴，有投訴治理相關(guān)制度及明確的處理流程。有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。2．有有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。3．有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。4.公布投訴治理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)刻、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。1.查院辦、醫(yī)務(wù)科的制度、流程、接待登記、談話記錄、年度報(bào)表、專案、專卷，律師聘書，發(fā)言人制度，醫(yī)院監(jiān)控資料及醫(yī)院投訴、糾紛接待場(chǎng)所的設(shè)施、設(shè)備。2.按每款均值扣分7【Ｂ】1．實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2．有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3.建立健全投訴檔案，包括書面、音像等檔案資料。4.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。每款按均值扣分。1【Ａ】1．建立發(fā)言人制度。2.持續(xù)改進(jìn)有成效。每款按均值扣分。2二、患者安全5、（3．1．2．1）=1\*GB3①在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）=2\*GB3②使用“腕帶”作為識(shí)不患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、語言交流障礙的患者等。=3\*GB3③有手術(shù)部位識(shí)不標(biāo)示相關(guān)制度與流程?！荆谩?1\*GB3①1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放專門飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)不方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)不的唯一依據(jù)）。3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！荆谩?2\*GB3②1．對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)不身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。2．至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)不患者身份?！荆谩?3\*GB3③1．有手術(shù)部位識(shí)不標(biāo)示相關(guān)制度與流程。2．對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。3．對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4．患者送達(dá)術(shù)前預(yù)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。1.查現(xiàn)場(chǎng)、查相關(guān)資料，受檢對(duì)象10人（外科4人、ICU2人、婦產(chǎn)科2人、新生兒2人。2.【Ｃ】=1\*GB3①2分【Ｃ】=2\*GB3②2分【Ｃ】=3\*GB3③3分并每款按均值扣分。7【Ｂ】=1\*GB3①1．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆隆?2\*GB3②1．對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)不患者身份。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆隆?3\*GB3③職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆隆?1\*GB3①0.3分【Ｂ】=2\*GB3②0.5分【Ｂ】=3\*GB3③0.2分1【Ａ】=1\*GB3①查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效?！荆痢?2\*GB3②1．正確使用“腕帶”識(shí)不患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。2．使用帶有可掃描自動(dòng)識(shí)不的條形碼“腕帶”識(shí)不患者身份?！荆痢?3\*GB3③涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%?！荆痢?1\*GB3①0.5分【Ａ】=2\*GB3②0.5分【Ａ】=3\*GB3③1分26、（3．3．3．1）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）【Ｃ】1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2．實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性不、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚預(yù)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性不、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品預(yù)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性不、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3．預(yù)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。1.查現(xiàn)場(chǎng)、查病歷五份，重點(diǎn)是手術(shù)科室、麻醉科室及護(hù)理人員手術(shù)安全核查執(zhí)行情況及表格填寫情況。2.每款按均值扣分7【Ｂ】職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。每款按均值扣分。1【Ａ】手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。每款按均值扣分。27、（3．6．1．1）依照醫(yī)院實(shí)際情況確定“危險(xiǎn)值”項(xiàng)目，建立“危險(xiǎn)值”治理制度與工作流程?！荆谩?．有臨床危險(xiǎn)值報(bào)告制度與工作流程。2．醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危險(xiǎn)值”項(xiàng)目表。3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。接獲危險(xiǎn)值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)不信息、危險(xiǎn)值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。4．醫(yī)師接獲危險(xiǎn)值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。1.查藥、檢、病理、影像各科的制度、流程、登記及處理情況。2.每款按均值扣分。7【Ｂ】1.依照臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危險(xiǎn)值治理制度、工作流程及項(xiàng)目表。2、信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)不、提示危險(xiǎn)值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危險(xiǎn)值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。每款按均值扣分。1【Ａ】1.職能部門定期（每年至少一次）對(duì)“危險(xiǎn)值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。2.有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危險(xiǎn)值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。每款按均值扣分。2三、醫(yī)療質(zhì)量安全治理（一）醫(yī)療質(zhì)量體系治理8、（4．1．1．1）有健全的質(zhì)量治理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。【Ｃ】1．醫(yī)院質(zhì)量治理組織要緊包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全治理委員會(huì)、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量治理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全治理小組等。2．有醫(yī)院質(zhì)量治理組織架構(gòu)圖，能清晰反映醫(yī)院質(zhì)量治理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。3．各質(zhì)量與安全治理組織有明確的質(zhì)量治理職責(zé)。4．院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全治理和持續(xù)改進(jìn)。1、查文件、會(huì)議記錄、查房記錄、架構(gòu)圖。2、每款按均值扣分。7【Ｂ】1．各質(zhì)量治理組織定期專題研究質(zhì)量與安全工作，召開相關(guān)質(zhì)量與安全會(huì)議，每年許多于2次，有記錄。2．院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安全治理及持續(xù)改進(jìn)措施執(zhí)行過程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用。每款按均值扣分。1【Ａ】1．依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨(dú)立的質(zhì)量與安全治理部門，配置充足人力。2．醫(yī)院質(zhì)量治理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、操縱與執(zhí)行三個(gè)層次。每款按均值扣分。29、（4．1．1．3）科主任是科室質(zhì)量與安全治理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)?！荆谩?．有科室質(zhì)量與安全治理小組，科主任為第一責(zé)任人。2．有科室質(zhì)量與安全治理工作打算并實(shí)施。3．落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量治理制度，重點(diǎn)是核心制度。4．有科室質(zhì)量與安全治理的各項(xiàng)工作記錄。1、查4個(gè)臨床科室科主任工作手冊(cè)及科室治理的相關(guān)記錄。2、每款按均值扣分7【Ｂ】1．對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施。2．對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。3．對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。每款按均值扣分。1【Ａ】科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進(jìn)，成效明顯。每款按均值扣分。2（二）醫(yī)療技術(shù)治理：10、（4．3．2．1）建立醫(yī)療技術(shù)治理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類治理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或差不多廢止和淘汰的技術(shù)?！荆谩?．有醫(yī)療技術(shù)治理制度。2．落實(shí)一、二、三類醫(yī)療技術(shù)治理，實(shí)行分級(jí)分類治理，重點(diǎn)是二、三類技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)。3．一類技術(shù)通過醫(yī)院審核批準(zhǔn)，二、三類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報(bào)送相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相關(guān)部門批準(zhǔn)。4．每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告。5．不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或差不多廢止和淘汰的技術(shù)。1、查醫(yī)務(wù)科：全院各科技術(shù)項(xiàng)目菜單，全院手術(shù)項(xiàng)目菜單，一類項(xiàng)目院內(nèi)審核情況，二類、三類項(xiàng)目報(bào)批情況。2、每款按均值扣分7【Ｂ】1．有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。2．有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤治理，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目。3．有完整的醫(yī)療技術(shù)治理檔案資料。每款按均值扣分1【Ａ】主管部門有監(jiān)管，依照監(jiān)管結(jié)果的評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)治理，保障醫(yī)療安全。每款按均值扣分211、（4．3．3．2）有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)治理?！荆谩?．有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入治理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等治理程序。2．申請(qǐng)?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。1、查新技術(shù)準(zhǔn)入及動(dòng)態(tài)治理情況及相關(guān)文件文書和檔案資料。2、每款按均值扣分7【Ｂ】1．對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤治理與隨訪評(píng)價(jià)。2．主管部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目時(shí)期總結(jié)與監(jiān)管資料。每款按均值扣分1【Ａ】主管部門有監(jiān)管，依照監(jiān)管評(píng)價(jià)。實(shí)施動(dòng)態(tài)治理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。每款按均值扣分212、（4．3．5．1）實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）【Ｃ】1．有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的治理制度與審批程序。2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。1、查醫(yī)務(wù)科制度、目錄、及授權(quán)紅頭文件。2、每款按均值扣分。7【Ｂ】1．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，依照監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2．相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的治理要求。每款按均值扣分。1【Ａ】有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。每款按均值扣分。213、（4．3．5．2）建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（★）【Ｃ】1．有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。2．有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。3．申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評(píng)認(rèn)定，依照分級(jí)治理原則，通過主管部門審核批準(zhǔn)。4．有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。1、查醫(yī)務(wù)科相關(guān)文件、文書及動(dòng)態(tài)監(jiān)管資料。2、每款按均值扣分。7【Ｂ】主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，依照監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)治理，有授權(quán)治理的完整資料。每款按均值扣分。1【Ａ】醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類治理執(zhí)行良好，無越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。每款按均值扣分。2（三）住院診療治理：14、（4．4．4．1）對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍?！荆谩?．有對(duì)執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量治理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本標(biāo)準(zhǔn)第七章有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求。2．對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序。1、三級(jí)醫(yī)院至少開展30個(gè)，二級(jí)醫(yī)院至少開展20個(gè)。2、查內(nèi)科，外科，婦產(chǎn)科和兒科開展臨床路徑情況。查內(nèi).外科病例各2個(gè)，婦、產(chǎn)科和兒科病例各1個(gè)。3、每一病例各1分，并按均值扣分。4、查臨床科和質(zhì)控辦、信息科相關(guān)制度、文件、資料、信息數(shù)據(jù)，病歷等。7【Ｂ】每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。每款按均值扣分。1【Ａ】1．對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率≥50%，入組完成率≥70%。2．持續(xù)改進(jìn)有成效。每款按均值扣分。215、（4．4．6．1）有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。【Ｃ】有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。二級(jí)醫(yī)院六種：急性心梗、心衰、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗、剖宮產(chǎn)、圍術(shù)期預(yù)防感染（特定病種7個(gè)）（二級(jí)綜合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)七章）三級(jí)醫(yī)院七種：急性心梗、心衰、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗、關(guān)節(jié)置換、冠脈移植、圍術(shù)期預(yù)防感染（特定病種12個(gè)）（三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則七章）1、查臨床科和質(zhì)控辦、信息科相關(guān)制度、文件、資料、信息數(shù)據(jù)、病歷等。2、每款按均值扣分。7【Ｂ】信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)到位。每款按均值扣分。1【Ａ】單病種指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)提取。每款按均值扣分。216、（4．5．2．2）依照病情，選擇適宜的臨床檢查?！荆谩?．嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證，并明確排除禁忌證。2．進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分講明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。3．依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療打算及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中。1、查相關(guān)病歷。2、每款按均值扣分。7【Ｂ】有大型設(shè)備檢查陽性率的定期分析和評(píng)價(jià)。每款按均值扣分。1【Ａ】臨床檢查適宜性有定期分析和評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。每款按均值扣分。217、（4．5．7．2）醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果?！荆谩?．醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染操縱質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。2．定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。1、查科室質(zhì)控記錄。2、第1款4分第2款3分7【Ｂ】依照醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全治理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對(duì)有針對(duì)性的改進(jìn)措施。每款按均值扣分。1【Ａ】各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。每款按均值扣分。218、（4．5．7．4）對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）【Ｃ】1．對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（1）對(duì)住院時(shí)刻超過30天的患者進(jìn)行治理與評(píng)價(jià)有明確治理規(guī)定。（2）科室將住院時(shí)刻超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。2．有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決阻礙縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)刻的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前預(yù)備等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3．應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。1、查醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、信息科相關(guān)制度、措施、報(bào)表、整改資料。2、每款按均值扣分。7【Ｂ】相關(guān)治理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。每款按均值扣分。1【Ａ】1、平均住院日達(dá)到操縱目標(biāo)。2、對(duì)超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院治理質(zhì)量。每款按均值扣分。2（四）手術(shù)治理：19、（4．6．2．1）有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度?！荆谩?．有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。2．有術(shù)前討論制度。依照手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前預(yù)備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。3．對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。4．對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。5.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療打算或方案。1、查手術(shù)科室制度、病歷及監(jiān)控情況2、每款按均值扣分7【Ｂ】主管部門對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。每款按均值扣分1【Ａ】術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。每款按均值扣分220、（4．6．6．2）手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄?！荆谩?．對(duì)手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。2．手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。3．相關(guān)人員知曉上述制度及流程。1、查手術(shù)科室制度、病歷及監(jiān)控情況。2、每款按均值扣分7【Ｂ】1．對(duì)病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。3．腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。每款按均值扣分1【Ａ】手術(shù)離體組織送檢率100%。每款按均值扣分221、（4．6．8．2）醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★）【Ｃ】1．醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量治理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非打算重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。（4）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量治理的病種。2．定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。1、查手術(shù)科室、質(zhì)控辦、信息科相關(guān)制度、措施、報(bào)表、整改資料。2、每款按均值扣分7【Ｂ】依照數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。每款按均值扣分1【Ａ】各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。每款按均值扣分222、（4．6．8．3）有“非打算再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、緣故分析、反饋、整改和操縱體系。（★）【Ｃ】1．有“非打算再次手術(shù)”相關(guān)治理制度與流程。2．將操縱“非打算再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。3．把“非打算再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。4．對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。1、查手術(shù)科室制度、病歷及監(jiān)控情況。2、每款按均值扣分7【Ｂ】主管部門對(duì)“非打算再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、緣故分析、反饋、整改。每款按均值扣分1【Ａ】有效操縱非打算再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。每款按均值扣分2（五）麻醉治理：23、（4．7．1．1）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)治理，并有明確的制度?！荆谩?．有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)治理相關(guān)制度與程序。2．麻醉分級(jí)授權(quán)治理落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。3．獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。4．麻醉醫(yī)師知曉率100%。1、查醫(yī)務(wù)科和麻醉科相關(guān)資料，了解麻醉醫(yī)師知曉度。2、每款按均值扣分7【Ｂ】主管部門對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)治理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。每款按均值扣分1【Ａ】麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)治理執(zhí)行良好，無超權(quán)限操作情況。每款按均值扣分224、（4．7．1．4）手術(shù)麻醉人員配置合理?！荆谩?．人員配置合理，差不多滿足臨床需要。2．有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。1、查醫(yī)務(wù)科和麻醉科相關(guān)資料，了解麻醉醫(yī)師知曉度。2、每款按均值扣分7【Ｂ】1．麻醉科主任具有副高級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2．護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。每款按均值扣分1【Ａ】1．麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例應(yīng)不低于2∶1。2．手術(shù)室護(hù)理人員人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例應(yīng)不低于2.5∶1。3．每張手術(shù)臺(tái)配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。每款按均值扣分225、（4．7．2．1）有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度?！荆谩?．有患者麻醉前病情評(píng)估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前麻醉預(yù)備。（4）對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。2．有術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。1、查麻醉科制度及手術(shù)病人相關(guān)資料。2、每款按均值扣分7【Ｂ】主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施。每款按均值扣分1【Ａ】評(píng)估與討論的病歷記錄完整性100%。每款按均值扣分226、（4．7．5．1）麻醉后復(fù)蘇室合理配置，治理措施到位。（★）【Ｃ】1．麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)比不低于1:3。2．麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。3．復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。1、查麻醉科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料。2、每款按均值扣分7【Ｂ】1．對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。2．對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。每款按均值扣分1【Ａ】配置符合規(guī)定要求，治理措施到位。每款按均值扣分227、（4．7．5．2）有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★）【Ｃ】1．有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。2．患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。3．轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Steward評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。4．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。5．準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)刻。1、查麻醉科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料2、每款按均值扣分7【Ｂ】1．科室定期自查、分析、整改。2．主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。每款按均值扣分1【Ａ】患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。每款按均值扣分2（六）急診與重癥治理：28、（2．3．1．1）急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)?！荆谩?．急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與治理指南（試行）》的要求。2．急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿足綠色通道要求。3．急診科、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)。1、查急診科布局、流程、及藥、檢、影、后勤、總值班等實(shí)施7X24小時(shí)服務(wù)的規(guī)定與制度。2、每款按均值扣分7【Ｂ】急診科有單獨(dú)的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰。每款按均值扣分1【Ａ】急診科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室，滿足急診危重病人搶救需要。每款按均值扣分229、（4．8．1．2）急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的差不多理論、基礎(chǔ)知識(shí)和差不多操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員?！荆谩?．急診科固定的急診醫(yī)師許多于在崗醫(yī)師的75%，醫(yī)師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。2．急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。3．急診科固定的急診護(hù)理人員許多于在崗護(hù)理人員的75%，護(hù)理人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。4．急診科護(hù)士長(zhǎng)由具備主管護(hù)師及以上任職資格和5年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員擔(dān)任。5．急診監(jiān)護(hù)室由專職醫(yī)師與護(hù)理人員負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。6．急診病房由專職醫(yī)師與護(hù)理人員負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。7．主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。1、醫(yī)院設(shè)置有重癥醫(yī)學(xué)科并急診搶救室設(shè)置合格，可認(rèn)定有“急診監(jiān)護(hù)室”。2、查急診科現(xiàn)場(chǎng)及人事科人員名冊(cè)。3、每款按均值扣分.7【Ｂ】1．急診醫(yī)師以主治以上職稱為主體（在崗≥70%）。2．急診護(hù)理人員以護(hù)師以上職稱為主體（在崗≥70%）。3．急診手術(shù)室由專職護(hù)理人員、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一治理。每款按均值扣分1【Ａ】醫(yī)院對(duì)急診人力資源配置有規(guī)劃、有落實(shí)措施，急診人力資源配置滿足實(shí)際工作需要。每款按均值扣分230、（4．8．1．4）急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力?！荆谩?．急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。2．連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到：（1）醫(yī)院凡差不多設(shè)置的臨床內(nèi)科、外科專業(yè)科室（包括介入專業(yè)）均能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（一般放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超聲等）、臨床檢驗(yàn)、輸血等部門能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。3．醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的搶救設(shè)備、后勤保障支持服務(wù)。1、查急診科現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)資料，了解急診搶救工作人員崗位職責(zé)落實(shí)情況，各臨床科室、醫(yī)技科室、設(shè)備器械部門、后勤保障部門實(shí)施7X24小時(shí)服務(wù)的實(shí)際情況。2、每款按均值扣分。7【Ｂ】婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科和口腔專業(yè)等醫(yī)師承擔(dān)本專業(yè)急診工作。查急診科現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)資料，了解急診搶救工作人員崗位職責(zé)落實(shí)情況。每款按均值扣分1【Ａ】主管部門對(duì)急診搶救工作有監(jiān)督評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。每款按均值扣分231、（4．8．2．1）加強(qiáng)急診檢診、分診，會(huì)診治理，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度，及時(shí)救治急危重癥患者（★）【Ｃ】1．有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。3.醫(yī)院有會(huì)診制度和明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定，接到急診科會(huì)診申請(qǐng)的科室，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)刻內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。4．急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。5．有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。6．轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。1、查急診科現(xiàn)場(chǎng)、包括;信息平臺(tái)、院內(nèi)急會(huì)診情況，急診病歷、留觀病歷、出診登記、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出登記及相關(guān)資料書寫存檔情況。2、急診會(huì)診時(shí)限不超過10分鐘。3、每款按均值扣分。7【Ｂ】急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。能夠?qū)颊叩膩碓?、去向以及急救全過程進(jìn)行追溯，開展質(zhì)量評(píng)價(jià)。每款按均值扣分1【Ａ】1.有會(huì)診實(shí)施記錄，會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完整。2．有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對(duì)接。3．急診科能夠事先獵取轉(zhuǎn)診患者信息，提高搶救效率。每款按均值扣分232、（4．8．3．2）有急診留觀患者治理制度與流程，操縱留觀時(shí)刻原則上不超過72小時(shí)?！荆谩?．有急診留觀患者的治理制度與流程。2．有對(duì)急診留觀時(shí)刻原則上不超過72小時(shí)的要求。1、查急診科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料。2、每款按均值扣分7【Ｂ】對(duì)急診留觀時(shí)刻超過72小時(shí)的患者有治理協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)妥善處置。每款按均值扣分1【Ａ】主管職能部門對(duì)急診留觀制度有監(jiān)管評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)，無超過72小時(shí)留觀病人。每款按均值扣分233、（4．8．4．2）對(duì)急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位?！荆谩?．有急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程和服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2．有重點(diǎn)病種患者緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。3．重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)。1、查看現(xiàn)場(chǎng)及資料，抽查醫(yī)護(hù)人員急診搶救流程和職責(zé)。知曉度。2、每款按均值扣分7【Ｂ】有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施，服務(wù)流程落實(shí)到位。每款按均值扣分1【Ａ】重點(diǎn)病種患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到連貫、及時(shí)、有效救治，無推諉現(xiàn)象。每款按均值扣分234、（4．9．2．1）有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（★）【Ｃ】1．重癥醫(yī)學(xué)科布局合理病房配置設(shè)備設(shè)施符合部頒的差不多設(shè)備要求。2、有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。3．有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。4．對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)峻程度評(píng)估。5．有抗菌藥物使用與治理的相關(guān)規(guī)定。6．有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材治理和使用的規(guī)范與流程。7．有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。1、查看現(xiàn)場(chǎng)及資料，抽問。（傳染病、精神病?？漆t(yī)院查病區(qū)搶救室設(shè)置治理）2、每款按均值扣分7【Ｂ】1．科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)。每款按均值扣分1【Ａ】1．轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%。2．抗菌藥物合理使用率≥90%。3．疾病嚴(yán)峻程度評(píng)估率達(dá)100%。每款按均值扣分2（七）藥事治理：35、（4．15．2．4）執(zhí)行“專門治理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定?！荆谩?．麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“專門治理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的治理制度。2．“專門治理藥品”有安全設(shè)施，藥庫設(shè)置有“毒、麻、精”藥品專用庫（柜），配有安全監(jiān)控及自動(dòng)報(bào)警設(shè)施；調(diào)劑室和各病房（區(qū)）、手術(shù)室等有專用保險(xiǎn)柜，有防盜設(shè)施；放射性藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3．有“麻、精”藥品實(shí)行三級(jí)治理和“五專”治理的制度與程序。4．有“麻、精”藥品實(shí)行批號(hào)治理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。5．有“專門治理藥品”的應(yīng)急預(yù)案。1、查看現(xiàn)場(chǎng)及資料。2、每款按均值扣分7【Ｂ】1．藥學(xué)部門定期對(duì)“專門治理藥品”進(jìn)行檢查，至少每月1次。2．各相關(guān)科室有相應(yīng)的“專門治理藥品”治理制度，并嚴(yán)格實(shí)行。每款按均值扣分1【Ａ】“專門治理藥品”治理各環(huán)節(jié)措施得當(dāng)，有持續(xù)改進(jìn)措施，原始記錄完整。每款按均值扣分236、（4．15．2．10）建立完善的藥品治理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行?！荆谩?．有完善的藥品治理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。且符合《電子病歷差不多規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定，對(duì)藥品價(jià)格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實(shí)現(xiàn)綜合治理。2．有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關(guān)人員查詢、適時(shí)獵取正確的藥品信息。3．藥庫和調(diào)劑室有藥品進(jìn)、銷、存、使用等實(shí)時(shí)治理系統(tǒng)，實(shí)行藥品定額和數(shù)量化治理，包括藥品賬目和統(tǒng)計(jì)、處方點(diǎn)評(píng)分析統(tǒng)計(jì)等。1、查看現(xiàn)場(chǎng)及資料。2、每款按均值扣分7【Ｂ】有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持，并定期更新。每款按均值扣分1【Ａ】1．通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與用藥時(shí)限治理。2．對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的成效。每款按均值扣分237、（4．15．3．2）醫(yī)師開具處方應(yīng)按照《處方治理方法》的要求執(zhí)行【Ｃ】1．有依照《處方治理方法》制定本院處方治理實(shí)施細(xì)則，對(duì)注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。2．醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分不在醫(yī)療治理、藥學(xué)部門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。3．按“醫(yī)院差不多用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院差不多用藥供應(yīng)目錄”一致。4．處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督治理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。5．處方用量和麻醉、精神等專門藥品開具符合《處方治理方法》規(guī)定。1、查看100張?zhí)幏?。按《方法》進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，分析要緊問題，計(jì)算處方合理性，并在此項(xiàng)明確標(biāo)示出處方合格率。2、每款按均值扣分7【Ｂ】1．不合理處方≤1%。2．處方藥品通用名使用率達(dá)100%。每款按均值扣分1【Ａ】定期對(duì)處方質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果與醫(yī)師考核掛鉤。每款按均值扣分238、（4．15．3．5）藥師應(yīng)按照《處方治理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施?！荆谩?．藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)《處方治理方法》的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。2．對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時(shí)與大夫溝通3．調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對(duì)”。調(diào)劑過程有第二人核對(duì)，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字核對(duì)。4．發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和專門注意事項(xiàng)。5．發(fā)藥時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注專門群體的用藥指導(dǎo)。必要時(shí)為患者提供書面用藥指導(dǎo)材料。6．設(shè)有用藥咨詢窗口（臺(tái)），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。7．住院醫(yī)囑單按照處方治理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性。8．有發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度與程序，并執(zhí)行。9．對(duì)藥師進(jìn)行定期的、有針對(duì)性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。1、查藥劑科現(xiàn)場(chǎng)及人事科人員名冊(cè)，了解藥劑人員配置及調(diào)配、審核、發(fā)藥、指導(dǎo)、咨詢執(zhí)行情況。2、每款按均值扣分7【Ｂ】1．有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯(cuò)防范培訓(xùn)。2．調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率≤0.01%。3．由專職藥學(xué)人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對(duì)患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。4．藥師應(yīng)在處方藥品計(jì)價(jià)收費(fèi)和調(diào)劑之前對(duì)處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核。每款按均值扣分1【Ａ】有促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專人負(fù)責(zé)對(duì)防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進(jìn)效果。每款按均值扣分239、（4．15．3．6）開展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系【Ｃ】1．有按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)治理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。2．每月至少抽查100張門急診處方（其中自費(fèi)處方≥20張）和30份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。3．有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)抗菌藥物臨床使用進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。4．對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。1、查醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦執(zhí)行情況。2、每款按均值扣分7【Ｂ】1．每年開展2項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，每年每項(xiàng)評(píng)價(jià)許多于4次。2．定期公布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果，定期進(jìn)行通報(bào)和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲治理。每款按均值扣分1【Ａ】1．每年開展3項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，每年每項(xiàng)評(píng)價(jià)許多于4次。2．依照點(diǎn)評(píng)結(jié)果，落實(shí)整改措施，提高合理用藥。每款按均值扣分240、（4．15．5．1）抗菌藥物治理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（★）【Ｃ】1．藥事治理組織有抗菌藥物治理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。2．召開抗菌藥物治理小組會(huì)議≥4次/年。3．有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的治理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度。4．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。1、查藥劑科、醫(yī)務(wù)科及藥事治理委員會(huì)相關(guān)資料。2、每款按均值扣分7【Ｂ】1．有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告。2．參加地區(qū)或全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。3．醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量治理考核指標(biāo)。每款按均值扣分1【Ａ】1．依照本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)平均值。（1）門診患者抗菌藥物使用率≤20%（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60%2．有干預(yù)前后分析報(bào)告，體現(xiàn)改進(jìn)效果。每款按均值扣分241、（4．15．5．2）依照《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和治理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)治理制度”，并檢查落實(shí)情況。（★）【Ｃ】1．有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和治理實(shí)施細(xì)則”，“抗菌藥物分級(jí)治理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和專門使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制治理。2．感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。3．有本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì)策報(bào)告，至少每6個(gè)月一次。1、查藥劑科、院感科、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦相關(guān)資料。2、每款按均值扣分7【Ｂ】1．有“專門治理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用差不多合理。2．抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。3．藥學(xué)部會(huì)同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量治理和醫(yī)院感染治理部門對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)覺問題，及時(shí)整改。每款按均值扣分1【Ａ】抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級(jí)綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。每款按均值扣分242、（4．15．5．3）落實(shí)各類手術(shù)（特不是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★）【Ｃ】1．手術(shù)室治理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和操縱技術(shù)指南（試行）》，做好感染預(yù)防操縱工作。2．有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物治理相關(guān)規(guī)定，對(duì)各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范治理。3．對(duì)外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效治理，并有月報(bào)告制度。1、查藥劑科、手術(shù)科室及手術(shù)病歷。2、每款按均值扣分7【Ｂ】Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)刻≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。每款按均值扣分1【Ａ】“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。每款按均值扣分243、（4．15．5．4）加強(qiáng)抗菌藥物購用治理。（★）【Ｃ】1．醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。2．有專門感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，能夠啟動(dòng)臨時(shí)采購程序的制度與程序。1、查藥劑科相關(guān)資料。2、每款按均值扣分7【Ｂ】對(duì)抗菌藥物使用有專項(xiàng)監(jiān)督。每款按均值扣分1【Ａ】依照監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無違規(guī)購用。每款按均值扣分244、（4．15．6．1）實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★）【Ｃ】1．有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告治理的制度與程序。2．醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期（新發(fā)覺）的、嚴(yán)峻的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。3．發(fā)生嚴(yán)峻藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督治理部門。4．將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。1、查藥劑科及臨床科室。2、每款按均值扣分7【Ｂ】1．有鼓舞藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。2．對(duì)嚴(yán)峻用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析，有整改措施。每款按均值扣分1【Ａ】建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一治理。每款按均值扣分2（八）臨床檢驗(yàn)治理：45、（4．16．1．1）能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)?！荆谩?．能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。2．急診項(xiàng)目設(shè)置充分征求臨床科室意見，使檢驗(yàn)項(xiàng)目既能滿足危險(xiǎn)情況下診斷治療的需求，又只是度白費(fèi)急診資源。3．明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)刻，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。1、查急診科及檢驗(yàn)科整改資料。2、每款按均值扣分7【Ｂ】1．檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足危險(xiǎn)情況下診療需求，開展必須的常規(guī)檢查。2．急診檢驗(yàn)項(xiàng)目在規(guī)定時(shí)刻內(nèi)報(bào)告。每款按均值扣分1【Ａ】1．開展急診心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能、D-二聚體和C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)的測(cè)定。2．臨床各科對(duì)開展急診檢驗(yàn)服務(wù)中意度高。每款按均值扣分246、（4．16．1．2）實(shí)施危險(xiǎn)值報(bào)告制度。【Ｃ】1．有危險(xiǎn)值報(bào)告制度與報(bào)告流程。2．依照臨床需要，共同制定危險(xiǎn)值報(bào)告項(xiàng)目和范圍。1、查檢驗(yàn)科、急診科、外科相關(guān)資料。2、每款按均值扣分7【Ｂ】檢驗(yàn)人員熟悉危險(xiǎn)值報(bào)告項(xiàng)目和范圍。每款按均值扣分1【Ａ】有完整的危險(xiǎn)值報(bào)告登記資料。每款按均值扣分247、（4．16．1．3）檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。【Ｃ】1．檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍。2．檢驗(yàn)儀器、試劑三證齊全，符合國(guó)家有關(guān)部門標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍。3．檢驗(yàn)收費(fèi)通過物價(jià)部門核準(zhǔn)。4．能開展分子診斷項(xiàng)目，并具有一定的針對(duì)突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急檢測(cè)能力和技術(shù)儲(chǔ)備。5．相關(guān)人員知曉履職要求。1、查檢驗(yàn)科相關(guān)資料。2、抽查履職知曉度。3、每款按均值扣分7【Ｂ】1．主管部門定期對(duì)開展項(xiàng)目和儀器、試劑治理進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題及時(shí)改進(jìn)。2．進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)驗(yàn)證以保證準(zhǔn)確度、周密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍設(shè)定等各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)均能符合臨床使用需求。每款按均值扣分1【Ａ】1．儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)。2．項(xiàng)目收費(fèi)規(guī)范，無違規(guī)收費(fèi)。每款按均值扣分248、（4．16．2．2）實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以幸免交叉污染?！荆谩?．實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)合理，有明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)標(biāo)志。2．合理設(shè)計(jì)工作流程以幸免交叉污染。1、查檢驗(yàn)科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料。2、每款按均值扣分7【Ｂ】1．進(jìn)入分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、ＨＩＶ初篩實(shí)驗(yàn)室需通過相關(guān)門禁識(shí)不裝置后方可進(jìn)入。2．有主管部門監(jiān)督檢查。每款按均值扣分1【Ａ】1．結(jié)核檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)至少達(dá)到Ｐ2實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。2．無違規(guī)情況。每款按均值扣分249、（4．16．2．7）實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合要求。【Ｃ】依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程并落實(shí)。查檢驗(yàn)科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料。每款按均值扣分7【Ｂ】1．有明確的責(zé)任人，定期檢查整改，以保證對(duì)人員及環(huán)境的危害降至最低。2．主管部門有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。每款按均值扣分1【Ａ】實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范，無污染事件發(fā)生。每款按均值扣分250、（4．16．2．8）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的治理規(guī)定，并安排專人進(jìn)行監(jiān)督【Ｃ】1．建立微生物菌種、毒株的治理規(guī)定與流程。2．微生物實(shí)驗(yàn)室有專人負(fù)責(zé)菌（毒）種治理。1、查檢驗(yàn)科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料。2、每款按均值扣分7【Ｂ】1．樣品收集、取用有相應(yīng)的過程記錄。2．有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。3．主管部門有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。每款按均值扣分1【Ａ】實(shí)驗(yàn)室微生物菌種、毒株收集、取用、處理記錄完整，無意外事件發(fā)生。每款按均值扣分251、（4．16．3．1）有明確的臨床檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求。【Ｃ】1．醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)與能力要求。從事臨床檢驗(yàn)工作的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2．分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、ＨＩＶ初篩實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政治理部門核發(fā)的上崗證方可獨(dú)立工作。3．大型生化分析儀操作人員通過考核后持衛(wèi)生部核發(fā)的上崗證上崗。1、查檢驗(yàn)科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料。2、每款按均值扣分7【Ｂ】1．分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、ＨＩＶ初篩實(shí)驗(yàn)室≥60%職員持證上崗。2．生化室≥80%的職員持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證。每款按均值扣分1【Ａ】科室負(fù)責(zé)人具備檢驗(yàn)專業(yè)副高及以上技術(shù)職稱。每款按均值扣分252、（4．16．4．2）嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度。【Ｃ】1．嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（急診除外）。2．指定經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力較高的人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告的審核。1、查檢驗(yàn)科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料。2、每款按均值扣分7【Ｂ】1．審核重點(diǎn)識(shí)不分析前時(shí)期，由于標(biāo)本不規(guī)范所帶來的結(jié)果錯(cuò)誤。2．關(guān)于識(shí)不出的分析前不合格標(biāo)本，應(yīng)保留相關(guān)記錄。3．制定復(fù)檢制度并保留相關(guān)的復(fù)檢記錄。按條款均值扣分，1【Ａ】有依照審核結(jié)果進(jìn)行整改的措施，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量。每款按均值扣分253、（4．16．4．3）檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)刻能夠滿足臨床診療的需求【Ｃ】1．嚴(yán)格遵守國(guó)家或地點(diǎn)衛(wèi)生行政治理部門的相關(guān)規(guī)定，制定明確的檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限（ＴＡＴ）。2．定期評(píng)估檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)刻。3．明確規(guī)定“專門項(xiàng)目”清單。專門項(xiàng)目的檢測(cè)，原則上不應(yīng)超過2周時(shí)刻；提供預(yù)約檢測(cè)。1、查檢驗(yàn)科、急診科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料。2、每款按均值扣分7【Ｂ】1．臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告。2．生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告。3．微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日。4．時(shí)限符合率≥90%。每款按均值扣分1【Ａ】對(duì)存在的問題持續(xù)改進(jìn)有成效。每款按均值扣分254、（4．16．7．2）有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南．交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)刻操縱等相關(guān)制度?！荆谩?．實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染操縱部門共同制訂完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，臨床相關(guān)工作人員能夠方便獵取。2．實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，保留標(biāo)本接收和拒收的記錄。3．對(duì)標(biāo)本能全程跟蹤，檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)刻（ＴＡＴ）明確可查。4．標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄，儲(chǔ)存標(biāo)本冰箱有溫度24小時(shí)監(jiān)控。5．對(duì)臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。1、查檢驗(yàn)科、外科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料.2、每款按均值扣分7【Ｂ】1．實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染治理部門有監(jiān)管流程與記錄。2．依照監(jiān)管情況，針對(duì)存在問題落實(shí)整改措施。每款按均值扣分1【Ａ】1．標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率≥95%。2．標(biāo)本交接記錄完整，標(biāo)本保存符合規(guī)范。每款按均值扣分255、（4．16．7．3）常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控?！荆谩?．室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實(shí)驗(yàn)室全部檢測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。2．保證每檢測(cè)批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。3．制定實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。4．室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告有負(fù)責(zé)人簽字。5．室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目：（1）臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血試驗(yàn)的質(zhì)量操縱流程。（2）血涂片評(píng)價(jià)和分類計(jì)數(shù)的質(zhì)量操縱流程。（3）細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測(cè)的質(zhì)量操縱流程。（4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量操縱流程。（5）采納質(zhì)量操縱鑒不病毒鑒定試驗(yàn)中的錯(cuò)誤檢驗(yàn)結(jié)果。（6）病毒鑒定的實(shí)驗(yàn)室須保留相關(guān)記錄。（7）對(duì)未知標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)時(shí)，須同時(shí)進(jìn)行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控。1、查檢驗(yàn)科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料。2、每款按均值扣分7【Ｂ】1．定期評(píng)估室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)參數(shù)及失控率。2．有效處理失控，應(yīng)詳細(xì)分析失控緣故，處理方法及評(píng)估臨床阻礙，提出預(yù)防措施。每款按均值扣分1【Ａ】室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果達(dá)到質(zhì)量操縱目標(biāo)。并室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整。依照失控緣故分析，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)質(zhì)量。每款按均值扣分256、（4．16．7．5）保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性?！荆谩?．制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。2．使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。3．對(duì)需要校準(zhǔn)的檢驗(yàn)儀器、檢驗(yàn)項(xiàng)目和對(duì)臨床檢驗(yàn)結(jié)果有阻礙的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。1、查檢驗(yàn)科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料，2、每款按均值扣分7【Ｂ】1．有專人負(fù)責(zé)儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)與治理。2．有定期校準(zhǔn)、維修維護(hù)記錄。每款按均值扣分1【Ａ】?jī)x器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%。每款按均值扣分257、（4．16．7．6）充分保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。【Ｃ】1、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采納量值溯源，校準(zhǔn)驗(yàn)證，能力驗(yàn)證或室間質(zhì)評(píng)，實(shí)驗(yàn)室間的比對(duì)等方式.2、對(duì)所有ＰＯＣＴ項(xiàng)目開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評(píng)。1、查檢驗(yàn)科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)臨床科室，相關(guān)資料。2、每款按均值扣分7【Ｂ】1、開展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)，保證檢驗(yàn)質(zhì)量。2、．定期對(duì)ＰＯＣＴ結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，并包括大型儀器檢測(cè)結(jié)果與各ＰＯＣＴ點(diǎn)之間的比對(duì)，并明確比對(duì)的同意偏倚；對(duì)超出同意范圍的應(yīng)及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，有工作記錄。每款按均值扣分1【Ａ】1、室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)結(jié)果達(dá)到質(zhì)量操縱目標(biāo)。2、ＰＯＣＴ項(xiàng)目比對(duì)達(dá)100%；每款按均值扣分2（九）病理治理：58、（4．17．1．2）病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場(chǎng)所?！荆谩?．病理科布局合理，符合生物安全的要求，設(shè)置標(biāo)本檢查室、常規(guī)技術(shù)室、病理診斷室、細(xì)胞學(xué)制片室和病理檔案室、接診工作室、標(biāo)本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學(xué)室和分子病理檢測(cè)室等，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，2．有標(biāo)本接收室、取材室、紫外線燈等消毒設(shè)備。3、依照醫(yī)院的資源情況，部分病理學(xué)診斷服務(wù)項(xiàng)目可與有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂外包服務(wù)協(xié)議，有明確的外包服務(wù)形式與質(zhì)量保障條款。1、查現(xiàn)場(chǎng)和外包協(xié)議，外包醫(yī)院.2、受檢醫(yī)院差不多符合1-2款要求得7分；外包予三級(jí)醫(yī)院的得5分，外包予二級(jí)甲等醫(yī)院得4分。7【Ｂ】有開展尸檢固定場(chǎng)所，并符合規(guī)范要求，有相應(yīng)的配套設(shè)施設(shè)備。每款按均值扣分1【Ａ】病理科用房面積滿足工作需要，環(huán)境達(dá)到安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。每款按均值扣分259、（4．17．1．3）病理科有必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備。【Ｃ】1．病理技術(shù)室專業(yè)技術(shù)設(shè)備配置：（1）石蠟切片機(jī)、冰凍切片機(jī)或快速石蠟設(shè)備、自動(dòng)脫水機(jī)、組織包埋機(jī)、通風(fēng)櫥、染色設(shè)備、冰箱、一次性刀片或磨刀機(jī)、涂片機(jī)、恒溫箱、烘烤箱或烤片設(shè)備、空調(diào)和排風(fēng)設(shè)備等。（2）病理科醫(yī)師每人配備雙目光學(xué)顯微鏡1臺(tái)。（3）病理取材室：有直排式專業(yè)取材臺(tái)、大體照相設(shè)備、冷熱水、濺眼噴淋龍頭、紫外線消毒燈、空調(diào)等。（4）免疫組化室：實(shí)驗(yàn)臺(tái)、微波爐、高壓鍋、冰箱等。（5）標(biāo)本存放室：專用標(biāo)本存放柜。2．以上設(shè)備缺少2項(xiàng)。1、查現(xiàn)場(chǎng)和外包協(xié)議。2、受檢醫(yī)院設(shè)置病理科，其設(shè)備配置差不多符合條款要求得7分，外包予三級(jí)醫(yī)院的得5分，外包予二級(jí)甲等醫(yī)院得4分。7【Ｂ】以上設(shè)備缺少1項(xiàng)。每款按均值扣分1【Ａ】全部符合要求，且配備免疫組化自動(dòng)染色機(jī)。每款按均值扣分260、（4．17．2．2）由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作?！荆谩?．出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，通過病理診斷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)1-3年。2．快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。3．無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報(bào)告，包括細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告。4．科主任具有副高級(jí)病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。1、查人事部門的衛(wèi)技人員名冊(cè)。2、每款按均值扣分7【Ｂ】1．有病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)打算，并落實(shí)。2．有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。每款按均值扣分1【Ａ】有正高級(jí)病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的病理醫(yī)師，病理診斷經(jīng)驗(yàn)豐富（10年以上），在學(xué)術(shù)界有一定阻礙及擔(dān)任省級(jí)以上病理學(xué)術(shù)團(tuán)體常委以上職務(wù)。每款按均值扣分261、（4．17．2．3）由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細(xì)胞涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片和各種分子檢測(cè)，其質(zhì)量與時(shí)限符合相關(guān)規(guī)定。【Ｃ】1．病理技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并同意接著教育與技能培訓(xùn)。2．細(xì)胞學(xué)涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片及各種分子檢測(cè)均是由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作的，有質(zhì)量要求與完成時(shí)限。3．有病理技術(shù)人員資格與分級(jí)授權(quán)治理制度與程序。4．未經(jīng)授權(quán)的工作人員不得獨(dú)立或越級(jí)從事各項(xiàng)病理技術(shù)。1、查人事部門衛(wèi)技人員名冊(cè)。2、每款按均值扣分7【Ｂ】1．接著教育與技能培訓(xùn)人員≥90%。2．對(duì)技能培訓(xùn)考核不合格人員，有再培訓(xùn)的記錄。1【Ａ】對(duì)授權(quán)的工作人員有再評(píng)價(jià)、再授權(quán)。每款按均值扣分262、（4．17．4．1）病理診斷報(bào)告準(zhǔn)確。【Ｃ】常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥95%。查相關(guān)資料.重點(diǎn)查腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)不得分。7【Ｂ】常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥97%。達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)不得分。1【Ａ】常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥99%。達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)不得分。263、（4．17．4．2）病理診斷報(bào)告書應(yīng)準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚。【Ｃ】1．對(duì)病理診斷報(bào)告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定。（1）病理號(hào)、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性不、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號(hào)和（或）住院號(hào)。（2）標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。（3）其他需要報(bào)告或建議的內(nèi)容。（4）報(bào)告醫(yī)師簽名（蓋章），報(bào)告時(shí)刻。（5）病理診斷報(bào)告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或者國(guó)際通用的規(guī)范術(shù)語。2．有病理診斷與臨床診斷不符合時(shí)，涉及病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。3．病理診斷報(bào)告應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和專門標(biāo)本除外。4．嚴(yán)禁偽造病理診斷報(bào)告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報(bào)告書。5．原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴(yán)峻，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標(biāo)本無足夠數(shù)目的匯管區(qū)等），阻礙正確的診斷，均需在報(bào)告中講明。6．病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出≥85%。1、抽查10份手術(shù)病歷，查閱冰凍及石2、抽查石蠟切片病理報(bào)告單5至10份.3、第1款2分，2=6款各1分，并每款按均值扣分7【Ｂ】1．有完整資料證實(shí)上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。2．病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出≥90%。病理報(bào)告書內(nèi)容與格式書寫合格率≥90%。每款按均值扣分1【Ａ】病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出≥95%，病理報(bào)告書書寫內(nèi)容與格式全部符合規(guī)范。每款按均值扣分264、（4．17．6．6）有制度保證術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診斷的規(guī)范、準(zhǔn)確?！荆谩?．有保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。2．術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)≥90%。3．有術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序。（1）在術(shù)前向患者或近親屬告知術(shù)中快速病理診斷的局限性，簽署術(shù)中快速病理診斷知情同意書。（2）關(guān)于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師能夠不作出明確診斷，等待石蠟切片報(bào)告。（3）術(shù)中快速病理診斷報(bào)告必須采納書面形式（可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸），為防止誤聽和誤傳，嚴(yán)禁采納口頭或電話報(bào)告的方式。（4）從標(biāo)本接收到發(fā)出報(bào)告的時(shí)刻，應(yīng)在病理申請(qǐng)單上注明。術(shù)中快速病理診斷報(bào)告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名。1、查現(xiàn)場(chǎng)和外包協(xié)議。2、第1款各2分，第2款3分，第3款2分。并每款按均值扣分7【Ｂ】1．有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2．術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)≥95%。3．抽查相關(guān)人員能按規(guī)定流程操作。每款按均值扣分1【Ａ】有臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，保證冰凍切片診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。每款按均值扣分2（十）醫(yī)學(xué)影像治理：65、（4．18．1．1）醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療治理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務(wù)滿足臨床需要。【Ｃ】1．醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療治理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》。2．提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，能滿足臨床需要。3．Ｘ線攝影、超聲檢查提供24小時(shí)×7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。1、查影像科及辦公室。2、每款按均值扣分7【Ｂ】1．有明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定并公示，一般項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告，能遵循執(zhí)行。2．ＣＴ、ＭＲ提供24×7天的急診檢查服務(wù)。3．有完善的ＰＡＣＳ系統(tǒng)。每款按均值扣分1【Ａ】1．各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼治理。2．ＰＡＣＳ系統(tǒng)運(yùn)行良好，圖像清晰，方便大夫工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲(chǔ)功能。每款按均值扣分266、（4．18．1．3）科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程?！荆谩靠剖矣芯o急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。查放射科、CT室、MRi室現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料。每款按均值扣分7【Ｂ】1．科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員通過培訓(xùn)，具備緊急搶救的能力。2．有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。每款按均值扣分1【Ａ】1．科室指定專人負(fù)責(zé)應(yīng)急治理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。2．患者發(fā)生緊急意外事件時(shí)能夠迅速開展緊急搶救，并對(duì)搶救過程有記錄和討論。每款按均值扣分267、（4．18．2．2）定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求【Ｃ】定期對(duì)放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。查影像科。每款按均值扣分7【Ｂ】1．有專職人員負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，并有記錄。2．每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實(shí)到人。每款按均值扣分1【Ａ】設(shè)備運(yùn)行完好率≥95%。每款按均值扣分268、（4．18．3．1）醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程?！荆谩?．科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程。2．影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。3．有提供影像報(bào)告時(shí)限要求。4．每份報(bào)告書有精確的報(bào)告時(shí)刻，一般報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。5．診斷報(bào)告按照流程通過審核，有審核醫(yī)師簽名。1、查影像科下屬個(gè)專業(yè)科室及出院病歷。2、每款按均值扣分7【Ｂ】1．科室每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施。2．ＰＡＣＳ系統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持。每款按均值扣分1【Ａ】主管職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容。每款按均值扣分269、（4．18．4．1）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全治理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評(píng)估。【Ｃ】1．有放射安全治理相關(guān)制度與落實(shí)措施。2．有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度與落實(shí)措施。3．有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。4．在影像檢查室門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。5．醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評(píng)估。1、查影像科現(xiàn)場(chǎng)與資料2、每款按均值扣分7【Ｂ】1．有定期放射設(shè)備、場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告并對(duì)超過標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場(chǎng)所及時(shí)處理的完整資料。2．有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。3．有醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評(píng)估的環(huán)評(píng)報(bào)告。4．有專人負(fù)責(zé)安全治理工作。5．有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施。每款按均值扣分1【Ａ】有專人負(fù)責(zé)安全治理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并依照檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全治理。每款按均值扣分270、（4．18．4．2）有受檢者和工作人員防護(hù)措施?！荆谩?．有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要。2．有受檢者的防護(hù)措施，對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。3．影像科人員按照規(guī)定佩帶個(gè)人放射劑量計(jì)。4．影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查。1、查影像科現(xiàn)場(chǎng)與資料2、每款按均值扣分7【Ｂ】1．影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知輻射對(duì)健康的阻礙，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。2．有對(duì)新職員進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。3．有專人負(fù)責(zé)對(duì)放射劑量計(jì)進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋、登記工作。4．有職員放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析和針對(duì)超標(biāo)緣故的改進(jìn)措施。每款按均值扣分1【Ａ】1．有職員定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書或資料。2．有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。4．無放射安全（不良）事件。每款按均值扣分271、（4．18．5．1）有科室質(zhì)量與安全治理小組，能夠用質(zhì)量治理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量?！荆谩?．有科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的質(zhì)量操縱人員組成科室質(zhì)量與安全治理小組。2．有科室質(zhì)量治理員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全治理具體工作。3．有質(zhì)量與安全治理工作方案，教育、培訓(xùn)打算，質(zhì)量與安全指標(biāo)。4．有質(zhì)量操縱相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。5．有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。6．有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程。1、查影像科現(xiàn)場(chǎng)資料及下屬各專業(yè)科室。2、每款按均值扣分7【Ｂ】1．依照工作方案，開展質(zhì)量與安全治理，落實(shí)相關(guān)措施，有完整工作資料。2．有大型影像設(shè)備檢查陽性率統(tǒng)計(jì)與分析，大型Ｘ線設(shè)備檢查陽性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥60%，3．有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。每款按均值扣分1【Ａ】1．科室質(zhì)量與安全治理小組能運(yùn)用質(zhì)量治理工具開展質(zhì)量與安全治理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。2．質(zhì)量與安全治理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。每款按均值扣分2（十一）輸血治理：72、（4．19．2．3）具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。【Ｃ】1．制訂臨床用血儲(chǔ)備打算，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。2．有血液庫存量的治理要求，能24小時(shí)為臨床提供供血服務(wù)。3．有應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。4．無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。1、查醫(yī)院血庫現(xiàn)場(chǎng)與資料2、每款按均值扣分7【Ｂ】依照臨床用血需求制訂合理的用血打算和安全儲(chǔ)血量，有專門用血（如稀有血型）應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制，確保急診搶救用血。每款按均值扣分1【Ａ】能與血站建立血液庫存預(yù)警機(jī)制，及時(shí)掌握預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血，臨床對(duì)輸血治理工作中意。每款按均值扣分273、（4．19．3．2）執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書”。【Ｃ】1．按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)預(yù)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關(guān)檢測(cè)。2．有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或托付人充分講明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他方法，并記錄在病歷中。（1）取得患者或托付人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。（2）同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。（3）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。（4）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。（5）因搶救生命垂危的患者等專門情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。3．醫(yī)院對(duì)專門情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。1、查輸血科及出院病歷。2、每款按均值扣分7【Ｂ】醫(yī)務(wù)人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行該規(guī)定。