人民醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)制度培訓(xùn)文件

141-/NUM④會(huì)診后主管醫(yī)師及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑。（二）緊急會(huì)診及時(shí)處理到位1．范圍：各科收治的病人出現(xiàn)病情加重或惡化時(shí)需要其他相關(guān)?？茀f(xié)助現(xiàn)場(chǎng)搶救、指導(dǎo)治療、轉(zhuǎn)科或需緊急參與手術(shù)的會(huì)診。2．到位時(shí)間：10分鐘。3．會(huì)診資質(zhì)：總住院或主治及以上職稱的醫(yī)師。4．會(huì)診要求：①值班醫(yī)師報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，查看病人后提出會(huì)診請(qǐng)求，緊急情況下可同時(shí)電話通知會(huì)診科室。②上級(jí)醫(yī)生把關(guān)緊急會(huì)診指征，科內(nèi)積極處理，減少等待。③會(huì)診醫(yī)生按時(shí)趕到，床旁查看病人，參與搶救，提出建議或口頭醫(yī)囑，做好會(huì)診記錄，如會(huì)診存在疑問應(yīng)當(dāng)時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師解決。④做好病情解釋，需轉(zhuǎn)科者做好醫(yī)患溝通和科間協(xié)調(diào)。（三）?？埔呻y會(huì)診精確指導(dǎo)到位1．范圍：各科收治的疑難病人合并有其他二級(jí)臨床學(xué)科的專業(yè)疾病，需要學(xué)科范圍內(nèi)的相關(guān)?？茖＜覅⑴c的會(huì)診。2．到位時(shí)間：24小時(shí)內(nèi)。3．會(huì)診資質(zhì)：?？苹騺唽？浦魅?、醫(yī)療秘書或相關(guān)專業(yè)副主任醫(yī)師及以上專家。4．會(huì)診要求：①由醫(yī)療組長或?qū)？浦魅翁岢鰧？埔呻y會(huì)診申請(qǐng)，管床醫(yī)生填寫會(huì)診申請(qǐng)單，科主任確認(rèn)后提交。②會(huì)診醫(yī)師需提出明確中肯的專業(yè)意見，有轉(zhuǎn)科指征優(yōu)先安排床位，避免病人流失。③管床醫(yī)生和上級(jí)醫(yī)師陪同會(huì)診，匯報(bào)、交流并討論病情，使診療更全面，特殊問題可請(qǐng)示并報(bào)醫(yī)務(wù)部。④做好會(huì)診記錄，執(zhí)行好會(huì)診醫(yī)囑，解釋好病情。（四）全院會(huì)診協(xié)同互助到位1．范圍：病情疑難復(fù)雜經(jīng)專業(yè)會(huì)診結(jié)論不明確、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等需要多科共同協(xié)作配合者。2．到位時(shí)間：經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意后確定會(huì)診時(shí)間，通知到各參加會(huì)診科室后相關(guān)會(huì)診人員需按時(shí)參加。3．會(huì)診資質(zhì)：科主任、主任醫(yī)師4．會(huì)診要求：①必須是科內(nèi)討論過還需進(jìn)一步明確診療者，由科主任提出，主管醫(yī)師寫出病歷摘要，與申請(qǐng)報(bào)告一同交醫(yī)務(wù)部。②醫(yī)務(wù)部根據(jù)病情、科室建議及專家會(huì)診水平確定人員，并通知到位，全程參加，協(xié)調(diào)到位。③會(huì)診由科主任主持，主管醫(yī)師匯報(bào)病歷，各位專家發(fā)言，共同制定最適合病人的治療方案。④做好全院大會(huì)診記錄，將結(jié)論和預(yù)后反饋至醫(yī)務(wù)部。（五）院外會(huì)診專家選派到位1．范圍：經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并派往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動(dòng)。2．會(huì)診時(shí)間：按照與醫(yī)務(wù)部協(xié)商確定的時(shí)間。3．會(huì)診資質(zhì)：?？祁I(lǐng)域中有一定影響力的副主任醫(yī)師及以上職稱的專家。4．會(huì)診要求：①申請(qǐng)單位需向我院發(fā)出會(huì)診邀請(qǐng)函，醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)備案后派出。②會(huì)診專家需保證會(huì)診質(zhì)量，做好溝通，體現(xiàn)水平。③回院后及時(shí)反饋醫(yī)務(wù)部。三、疑難病例和會(huì)診管理的措施（一）原則1．作為年度學(xué)科建設(shè)考評(píng)的重要依據(jù)。2．作為醫(yī)療行政查房的重要指標(biāo)。3．作為醫(yī)院精細(xì)化管理的重要考核項(xiàng)目。（二）要求1．科室CD型病例要求達(dá)到70%以上，每超過（降低）10%學(xué)科建設(shè)考評(píng)加（減）1分，50%及以下減3分（以后將按照疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）的要求進(jìn)一步強(qiáng)化）。2．專家參加全院大會(huì)診的次數(shù)將作為院內(nèi)專家返聘及選派參加院內(nèi)外會(huì)診的重要參考依據(jù)。3．一級(jí)缺陷每次扣100元，包括申請(qǐng)會(huì)診不當(dāng)、會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)不夠、會(huì)診到位不及時(shí)、會(huì)診時(shí)未床旁查看病人、無主管醫(yī)生或值班醫(yī)生陪同會(huì)診、科主任沒有按要求把關(guān)、沒有做好會(huì)診記錄、會(huì)診醫(yī)囑未及時(shí)執(zhí)行等，全院大會(huì)診不按時(shí)參加、申請(qǐng)全院大會(huì)診的科室準(zhǔn)備不充分、申請(qǐng)程序不規(guī)范、會(huì)診后結(jié)論及病人預(yù)后未及時(shí)反饋至醫(yī)務(wù)部等。4．二級(jí)缺陷每次扣200元，包括拒絕參加會(huì)診、會(huì)診存在疑問未當(dāng)時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師解決、緊急會(huì)診沒有通知本科室上級(jí)醫(yī)師或未及時(shí)趕到、轉(zhuǎn)科溝通不暢等，院外會(huì)診或手術(shù)沒經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)、會(huì)診質(zhì)量不高引起投訴、與家屬溝通解釋病情不到位等。5．三級(jí)缺陷每次扣500元，包括會(huì)診后相互指責(zé)或推卸責(zé)任、有轉(zhuǎn)科指征沒有優(yōu)先安排床位導(dǎo)致病人流失等。科內(nèi)疑難病人沒有及時(shí)組織會(huì)診，未經(jīng)會(huì)診轉(zhuǎn)院者。6。四級(jí)缺陷每次扣1000元，包括院內(nèi)外會(huì)診過程中激發(fā)矛盾或引起醫(yī)療糾紛等。

附件4湖南省人民醫(yī)院關(guān)于圍手術(shù)期管理“五個(gè)關(guān)鍵”的規(guī)定為全面貫徹“以人為本，以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，全面提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的核心環(huán)節(jié)，規(guī)范圍手術(shù)期的各項(xiàng)工作程序及診療行為，加強(qiáng)科間協(xié)作，提高手術(shù)運(yùn)轉(zhuǎn)效率，保障患者圍手術(shù)期安全與療效，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，特制定圍手術(shù)期管理五個(gè)關(guān)鍵的規(guī)定。一、五個(gè)關(guān)鍵的內(nèi)容（一）術(shù)前討論與評(píng)估1、醫(yī)師組討論：按照手術(shù)分級(jí)原則和準(zhǔn)入條件，醫(yī)療組長主持二、三類手術(shù)進(jìn)行術(shù)前討論并有討論記錄，手術(shù)組成員及相關(guān)人員參加；強(qiáng)化科主任負(fù)責(zé)制，四類手術(shù)由科主任審核；疑難危重病例必須由科主任組織多學(xué)科討論，全面評(píng)估，以確保手術(shù)安全為重點(diǎn)，以減少手術(shù)取消為目標(biāo)。2、術(shù)前談話：術(shù)前討論后由主刀醫(yī)師與患者或被授權(quán)人員進(jìn)行談話，醫(yī)療安全隱患較大和科室評(píng)估的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)應(yīng)到醫(yī)療安全辦行高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)談話見證。3、手術(shù)通知單：當(dāng)日早查房后，主刀醫(yī)師簽署手術(shù)通知單，于上午11點(diǎn)前發(fā)至麻醉科。急診手術(shù)隨時(shí)發(fā)送。4、麻醉訪視評(píng)估：（1）麻醉醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前一日15點(diǎn)到18點(diǎn)訪視病人（責(zé)任護(hù)士督促患方配合），與手術(shù)組醫(yī)師商定術(shù)前準(zhǔn)備工作。重大手術(shù)應(yīng)當(dāng)參與術(shù)前討論。（2）訪視評(píng)估內(nèi)容包括病人狀態(tài)及麻醉手術(shù)前注意事項(xiàng)，告知病房手術(shù)組醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士，做好訪視記錄并向病人交待。（3）避免隨意取消手術(shù)，遇到患者術(shù)前檢查不全、準(zhǔn)備不完善、麻醉實(shí)施有困難或危險(xiǎn)等情況，麻醉醫(yī)師應(yīng)與上級(jí)麻醉醫(yī)師、手術(shù)組醫(yī)師共同協(xié)商處理方式，并在訪視記錄中注明。（二）準(zhǔn)點(diǎn)開臺(tái)與接臺(tái)1、第一臺(tái)準(zhǔn)時(shí)：按照外科手術(shù)日和分配的手術(shù)間，首臺(tái)手術(shù)要求病房護(hù)士必須在8點(diǎn)前完成所有的準(zhǔn)備工作（包括物品），手術(shù)室護(hù)士應(yīng)在8點(diǎn)15分前將患者接到指定的手術(shù)間，麻醉醫(yī)師應(yīng)于8點(diǎn)50分前完成麻醉，保證醫(yī)師9點(diǎn)前開臺(tái)切皮。2、做到無縫接臺(tái)：（1）巡回護(hù)士應(yīng)在前一臺(tái)手術(shù)病人離開手術(shù)臺(tái)前30分鐘電話通知相關(guān)接臺(tái)科室做好準(zhǔn)備。手術(shù)結(jié)束后立即送病房（ICU）或復(fù)蘇室，在復(fù)蘇室開放時(shí)不得在手術(shù)臺(tái)上蘇醒。在15分鐘內(nèi)清理好手術(shù)室。（2）接臺(tái)科室接到通知后做好患者進(jìn)手術(shù)室準(zhǔn)備，應(yīng)在30分鐘內(nèi)將患者送到手術(shù)室，麻醉醫(yī)師應(yīng)于30分鐘完成麻醉，要求接臺(tái)手術(shù)1小時(shí)內(nèi)開臺(tái)切皮。3、準(zhǔn)確計(jì)算手術(shù)時(shí)間：麻醉醫(yī)師按照麻醉單記錄要求，準(zhǔn)確記錄手術(shù)麻醉進(jìn)程的每一個(gè)時(shí)間點(diǎn)。巡回護(hù)士記錄手術(shù)日志，護(hù)士長每日統(tǒng)計(jì)手術(shù)臺(tái)次、每間手術(shù)室臺(tái)次和每臺(tái)次手術(shù)時(shí)間，作為績效考核的依據(jù)之一。（三）嚴(yán)格執(zhí)行Timeout（手術(shù)前暫停）所有手術(shù)開始（切皮）前由洗手護(hù)士宣布進(jìn)行timeout，全體人員停止一切操作，主刀醫(yī)生主持核對(duì)，說出病人姓名、性別、手術(shù)名稱、手術(shù)部位（腕帶信息）等信息，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士分別以口頭方式反饋“核對(duì)正確”后開始切皮，并由巡回護(hù)士記錄。（四）強(qiáng)化術(shù)中配合1、嚴(yán)格主刀負(fù)責(zé)制：手術(shù)過程中術(shù)者對(duì)患者整個(gè)手術(shù)過程負(fù)有完全責(zé)任，避免上臺(tái)遲和離臺(tái)早。2、麻醉監(jiān)測(cè)：手術(shù)過程中，麻醉醫(yī)師應(yīng)始終全程監(jiān)護(hù)病人各項(xiàng)生命指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理各種異常情況，并與主刀醫(yī)師溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證。3、巡回護(hù)士：原則上不能術(shù)中換人，清點(diǎn)物品到位，做好開臺(tái)接臺(tái)聯(lián)絡(luò)和病人接送。（五）術(shù)后管理1、術(shù)后去向：麻醉醫(yī)師嚴(yán)格依照手術(shù)病人的恢復(fù)情況，同主刀醫(yī)師協(xié)商后確定患者去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。2、術(shù)后記錄：術(shù)后首次病程記錄（術(shù)后小結(jié)）應(yīng)該由參與手術(shù)的醫(yī)師按照《病歷書寫規(guī)范》要求在術(shù)后即時(shí)完成。手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師按照《病歷書寫規(guī)范》要求在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下可由一助書寫，但主刀醫(yī)師必須審簽。3、術(shù)后巡視：落實(shí)術(shù)后主管醫(yī)師、主刀醫(yī)師、責(zé)任組長（或主任）三級(jí)巡視，要求手術(shù)當(dāng)天（晚）主動(dòng)巡視；責(zé)任護(hù)士全程負(fù)責(zé)；術(shù)后麻醉醫(yī)師至少訪視病人一次，并記錄。二、管理措施（一）原則1、作為年度學(xué)科建設(shè)考評(píng)的重要依據(jù)。2、作為醫(yī)療行政查房的重要指標(biāo)。3、作為醫(yī)院精細(xì)化管理的重要考核項(xiàng)目。（二）要求1、外科系統(tǒng)各科室應(yīng)當(dāng)以收治手術(shù)病人為主，病區(qū)收治病人手術(shù)率要求在60%以上，每超過（降低）10%學(xué)科建設(shè)考評(píng)加（減）1分，50%及以下減3分。2、為體現(xiàn)?？铺厣m應(yīng)分級(jí)診療的開展，科室三類及以上手術(shù)病例要求達(dá)到60%以上，每超過（降低）10%學(xué)科建設(shè)考評(píng)加（減）1分，50%及以下減3分（以后將按照疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）的要求進(jìn)一步強(qiáng)化）。3、鼓勵(lì)學(xué)科做大、做強(qiáng)和做精，多病區(qū)的科室要求每一個(gè)病區(qū)有明確的方向，病區(qū)內(nèi)亞?？撇∪艘笤?0%以上，每超過（降低）10%學(xué)科建設(shè)考評(píng)加（減）1分，50%及以下減3分。（三）獎(jiǎng)罰1、一級(jí)缺陷每次扣100元，包括未進(jìn)行術(shù)前討論、主刀醫(yī)師未參與術(shù)前討論與談話。隨意取消手術(shù)；未按規(guī)定時(shí)間造成開臺(tái)接臺(tái)延遲；麻醉訪視未在規(guī)定的時(shí)間完成。取消手術(shù)的責(zé)任部門與責(zé)任人。2、二級(jí)缺陷每次扣200元，包括術(shù)前討論未由科主任或醫(yī)療組長主持；未正確執(zhí)行Time