兒科急診室建設(shè)與管理專家建議

兒科急診室建設(shè)與管理專家建議兒科疾病具有起病急、來勢猛、變化快等特點，所以兒科急診量大、病情重、病死率高。然而，兒科急診與成人相比，就診條件、搶救流程、技術(shù)措施等有許多不同。為規(guī)范兒科急診工作，確保質(zhì)量與安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護士條例》和原衛(wèi)生部《急診科建設(shè)與管理指南》［1］等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合兒科特點，制定兒科急診室建設(shè)與管理專家建議，供各級醫(yī)療機構(gòu)參考，推動兒科發(fā)展。1建設(shè)要求兒科急診室設(shè)置原則(1)二級、三級醫(yī)院必須設(shè)立兒科，作為醫(yī)院獨立的一級臨床科室。兒科應為獨立區(qū)域，布局合理、分區(qū)明確，提供適合患兒的就診環(huán)境。(2)兒科急診室是醫(yī)院兒科的一部分，應當設(shè)在醫(yī)院內(nèi)便于患兒迅速到達的區(qū)域，滿足兒童急診需求，并鄰近大型影像檢查等急診醫(yī)療依賴較強的部門。(3)三級兒童?？漆t(yī)院應當設(shè)立獨立的急診科，可與兒科重癥監(jiān)護室(PICU)S院前轉(zhuǎn)運體系統(tǒng)一管理。三級綜合醫(yī)院兒科應設(shè)立兒科急診室，要求相對獨立,就診流程便捷通暢，隸屬于兒科管理。二級及以上其他綜合醫(yī)院的兒科急診可以與兒科門診一體化管理,或可與成人急診科共享設(shè)施條件。(4)兒科急診室必須設(shè)立專門急診候診區(qū)、預診分診處、診察室、留觀室和搶救室，配備好適于兒童搶救的基本設(shè)備。建筑格局和設(shè)施應當符合醫(yī)院感染管理的要求。⑸急診區(qū)域警示標識、導向標識、識別標識和登記標識應當清晰，分區(qū)明確，急救綠色通道標志醒目。人員配備(1)兒科急診醫(yī)師必須取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》并注冊，二級醫(yī)院或具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，其執(zhí)業(yè)范圍為兒科，方可執(zhí)業(yè)。護士必須取得護士執(zhí)業(yè)證書，方可執(zhí)業(yè)。(2)兒科急診需實施24H接診制”承擔來院兒科急診患者的緊急診療服務。醫(yī)護人員配備必須充足，結(jié)構(gòu)合理，根據(jù)就診人數(shù)安排好醫(yī)護人員?？筛鶕?jù)1張搶救床增加1名醫(yī)師、15名護士，10張留觀床增加1名醫(yī)師、2名護士。⑶根據(jù)各醫(yī)院的實際情況配置適當數(shù)量的保潔人員、護理員、保安人員等，有條件者設(shè)置社會工作者。⑷兒科急診醫(yī)師和護士應當具有3年以上臨床工作經(jīng)驗才能獨立值班，并接受急診培訓，具備獨立處理兒科常見急診的基本能力。危重患兒搶救應由高年資主治醫(yī)師以上的兒科醫(yī)師在現(xiàn)場主持搶救工作，負責患兒轉(zhuǎn)運聯(lián)系工作，保證醫(yī)療安全。(5)兒科急診室負責人需具備副高級以上職稱，護士長具備主管護師職稱。二級醫(yī)院未建立獨立急診室者，兒科主任需直接協(xié)調(diào)管理兒科急診工作。合理布局(1)獨立的兒童急診科應設(shè)有掛號收費處、預診分診臺、候診區(qū)、診室、留觀室、搶救室、治療室。有條件的兒童?？漆t(yī)院可設(shè)置急診重癥監(jiān)護室(ElCU，也可與PICU一體化管理)、急診病房、隔離室、清創(chuàng)手術(shù)室等，三級綜合醫(yī)院可根據(jù)醫(yī)院兒科規(guī)模決定。二級醫(yī)院至少具備規(guī)范的兒科急診診室、留觀室和搶救室。(2)輔助區(qū)域包括辦公室、值班室、更衣室、儲存室、家屬等候區(qū)、飲用水間、污物清洗室及廁所7有條件醫(yī)院可設(shè)醫(yī)患溝通室、母嬰室或哺乳室、教室等。⑶與兒科急診依賴較強的醫(yī)療部門包括放射科和CT室、B超室、心電圖室、化驗檢查室、急診藥房等，要盡量靠近或較方便，形成急診綠色通道。有條件者可獨立設(shè)置。(4)在急診入口顯眼處設(shè)立掛號收費處、預診分診臺,就診流程和各區(qū)域標識醒目，白天有指路標志，夜間有指路燈。積極推行急診患兒病情分級與分區(qū)[2],將候診區(qū)分為紅、黃、綠三個區(qū)域，有效分流患兒。(5)診室通風透光，有洗手池。留觀床位每張凈使用面積6平方米，床距不得少于1米，床位數(shù)量各醫(yī)院可酌情而定。搶救室每床單位凈使用面積12平方米左右[1](監(jiān)護室15平方米左右乙床單位應該有各級搶救人員站位標識。設(shè)備設(shè)施(1)分診臺：應設(shè)置在急診入口顯著位置，配備電腦、電話、血壓計、血氧儀等。(2)留觀室：配備治療帶(包括中心供氧、吸痰、電源)、功能良好的病床傳呼系統(tǒng)。房內(nèi)設(shè)流動水洗手裝備、廁所、沐浴設(shè)施、電視機等。沒有中心配藥的醫(yī)院，配藥室需與留觀室較近，輸液設(shè)施齊全。有條件者可以建立霧化室,配備霧化設(shè)備。每床配備完善的功能設(shè)備帶或吊塔，提供電、氣負壓吸引等功能支持，有⑶搶救室：調(diào)溫設(shè)備、急救藥品車及存放各種搶救設(shè)備的搶救柜等。監(jiān)護儀、兒童復蘇設(shè)備（面罩加壓球囊、各種尺寸面罩、喉鏡、氣管插管等）、吸氧頭罩、微量輸液泵、骨髓輸液針、洗胃機（非必備）等。三級兒童?？漆t(yī)院可按照PlCU的要求建立EICU或重癥監(jiān)護室，配備B超、纖維支氣管鏡、血液凈化裝置、體外膜肺氧合等設(shè)備。三級綜合醫(yī)院應當配備除顫儀、呼吸機（與PICU統(tǒng)一管理者可以共享），創(chuàng)造條件配備床邊監(jiān)測設(shè)備，血氣和血生化檢測儀等設(shè)備可與成人急診室或醫(yī)院中心實驗室共享。二級醫(yī)院至少配備無創(chuàng)通氣設(shè)備。（4）搶救車必備藥品：鹽酸腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素、阿托品、多巴胺、利多卡因、西地蘭、速尿、地西泮（安定）、苯巴比妥鈉（魯米那）、地塞米松、納洛酮、葡萄糖酸鈣或氯化鈣、葡萄糖、生理鹽水、碳酸氫鈉、注射用水等。急救藥品齊全、無過期，擺放位置固定7專人保管。（5）兒科急救轉(zhuǎn)運設(shè)備：可移動轉(zhuǎn)運床（暖箱）、氧氣、搶救車、搶救插管包、搶救藥品等。2質(zhì)量與評估2.1兒科急診范圍(1)心跳呼吸驟停，嚴重呼吸循環(huán)衰竭;(2)嚴重咳嗽、呼吸急促、呼吸困難或呼吸窘迫；(3)嚴重喘息，哮喘急性發(fā)作；(4)各種原因引起的休克，心律紊亂，先天性心臟病伴缺氧發(fā)作，急性心功能不全；⑸各種原因引起的驚厥、意識障礙或昏迷；(6)嚴重嘔吐、腹瀉、腹疼、急性消化道出血；⑺急性中毒、外傷等其他各種意外傷害；(8)嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂；(9)新生兒疾病及早產(chǎn)兒；(10)高熱(口表溫度?390cz肛表溫度N39.5 OC)或低體溫(肛表溫度<36oC)；(11)其他需要急診救治或監(jiān)護的疾病或癥狀。預診與分診預檢護士要求經(jīng)驗豐富，原則上主管護師以上。根據(jù)預檢評估的情況，判斷患兒病情嚴重程度［2］（表1）,合理安排就診,對可能危及生命的患兒應立即置搶救室實施搶救。登記或錄入患兒姓名、性別、年齡、癥狀、生命體征、住址、來院準確時間、來院方式、家長聯(lián)系方式等，記錄入急診醫(yī)療文書中。表1病情嚴重程度分級分區(qū)和分流1級、2級患兒需要進入紅區(qū)立即進行支持、搶救和診療。這類患兒亟需采取挽救生命的干預措施，該區(qū)域中應配備急診最大的優(yōu)勢資源。病情相對穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)入?？撇》炕蛄粲^室?；純毫粲^過程中出現(xiàn)急危重癥或生命體征不穩(wěn)定”直接送入搶救室進行救治。3級患兒需在黃區(qū)進行候診，護士根據(jù)來診時間順序安排就診，特殊患兒安排提前就診。候診時間不宜超過30min?？稍O(shè)置叫號系統(tǒng)。4級患兒需在綠區(qū)進行候診，注意巡視病情，或建議門診就診。各區(qū)之間緊密聯(lián)系、密切配合、轉(zhuǎn)移暢通。2.4留觀件等。原則上醫(yī)療機構(gòu)間轉(zhuǎn)運應與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系后由救護車轉(zhuǎn)運實施。3急診管理三級兒童?？漆t(yī)院急診科屬于醫(yī)院一級臨床科室，隸屬于醫(yī)院直接管理；三級綜合醫(yī)院兒科急診室應由兒科管理，納入兒科主任負責制范疇,可委派具有高級職稱的醫(yī)師作為急診負責人專項管理;二級醫(yī)院可委派具有中級職稱的醫(yī)師作為負責人。制定各項規(guī)章制度急診工作制度、急診首診負責制、急診綠色通道制度、急危重癥搶救制度、急診值班醫(yī)師交接班制度、急診會診及轉(zhuǎn)診制度、死亡病例討論制度、急診醫(yī)師/護士急救技術(shù)培訓制度、急診/急救儀器設(shè)備管理制度和急診、觀察室病史書寫制度等。制定相關(guān)應急預案制定危重患兒搶救流程（心肺復蘇、休克、中毒、創(chuàng)傷等）、醫(yī)療意外或突發(fā)事件應急預案。在實施重大搶救時，特別是在應對兒童突發(fā)公共衛(wèi)生事件或群體災害事件時，應當按規(guī)定及時報告醫(yī)院相關(guān)部門，醫(yī)院根據(jù)情況啟動相應的處置程序。每年演練不少于2次。醫(yī)療質(zhì)量要求⑴成立專門的急診醫(yī)療質(zhì)控小組，主要內(nèi)容為：①負責檢查病歷、處方的合理性;②組織疑難病例討論和死亡病例討論；③及時發(fā)現(xiàn)高風險病例和危急值處理；④每月討論發(fā)生的醫(yī)療事故、差錯和隱患，制定相應的質(zhì)量改進措施。(2)質(zhì)量控制指標：①預檢分診正確率＞90%;②急診診斷正確率＞90%;③危重患兒搶救成功率n85%;④病歷合格率100%，優(yōu)良率285%;搶救記錄(包括醫(yī)囑單、護理記錄單)等合格率＞95%;⑤處方合格率100%。⑥醫(yī)療事故零發(fā)生。(3)質(zhì)量控制目標①以“零缺陷”為最高目標，按制度管理。急診病歷就診時間精確到分鐘，隨時做好留觀、搶救記錄，如未能及時完成，應在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。②輔助檢查、診斷和治療規(guī)范，用藥合理，減少輸液,按兒科抗生素應用指南不濫用。③急會診時會診醫(yī)師應當在申請發(fā)出后10min內(nèi)到場,二線咨詢班醫(yī)生應召能在20min內(nèi)到達急診現(xiàn)場。④搶救室應有搶救規(guī)程。搶救車里急救藥品齊備，建立急診藥物不良反應監(jiān)測制度，登記、上報和及時處理藥物不良反應。麻醉、劇毒藥品按照國家有關(guān)規(guī)定管理。⑤加強和完善急診信息化建設(shè)與管理。安全管理(1)識別患兒身份(同時使用兩種方法核對)，嚴格執(zhí)行查對制度，確保對患兒實施正確操作。對傳染病、藥物過敏等特殊患兒有識別標志(腕帶與床頭卡)。(2)建立談話與告知制度，病情必須與家屬溝通，有創(chuàng)診療需簽署知情同意書后方可實行。防范與減少患兒跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。(3)診療活動中應書面下達醫(yī)囑，緊急搶救可口頭下達臨時醫(yī)囑，護士應當完整重述確認，執(zhí)行時雙人核