醫(yī)院手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)一、科室質(zhì)量管理工作1、科室有質(zhì)量與安全管理小組。2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計(jì)劃。3、質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少每月活動1次。4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、按時(shí)參加醫(yī)院、科室會議并及時(shí)傳達(dá)內(nèi)容。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。1、檢查科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控記錄。2、是否按時(shí)參加醫(yī)院及科室會議。3、是否及時(shí)傳達(dá)會議內(nèi)容。4、科務(wù)會、科周會等記錄是否齊全。5、科室排班等資料是否及時(shí)上報(bào)。15分1、每項(xiàng)不符合要求扣3分。2、科室質(zhì)量與安全管理小組未開展質(zhì)控活動扣5分二、依法執(zhí)業(yè)1、嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程。2、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。3、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。4、外出會診、手術(shù)、講座等行為均正規(guī)上報(bào)、審批。5、嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度。6、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。1、檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)情況。2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè)證、資格證）。3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。4、有無私自外出會診、手術(shù)或講座。5、有無越權(quán)操作記錄。5分每項(xiàng)不符合要求扣1分。三、住院患者診療工作1、疾病診斷正確、規(guī)范，依據(jù)充分，需鑒別的要有鑒別診斷分析。2、診療及時(shí)、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。3、診療計(jì)劃應(yīng)具體、可行，并在病歷中做好記錄。4、診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。1、抽查住院病歷，重點(diǎn)考核本科常見住院病種和疑難危重病例。2、主要診斷不符合（疑難病例除外）、診斷不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥合并癥的診斷。3、因未及時(shí)為患者施行應(yīng)做的必要檢查或病情需要未請會診致誤診、漏診、誤治（含手術(shù)）或病情加重、住院時(shí)間XX者。4、不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞夅t(yī)師查房意見無記錄。5、ICU病人主管科室每天副高職稱以上人員查房，有無記錄。6、常規(guī)會診是否24h內(nèi)完成。5分每處不符合要求扣0.5分。四、醫(yī)療文書質(zhì)量1、按照《XX省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》書寫病歷。2、病歷書寫要求有對病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵質(zhì)量。3、甲級病歷≥95%、無丙級病歷。1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查病歷書寫質(zhì)量。2、抽查申請單、處方，檢查書寫質(zhì)量。3、病歷未及時(shí)打印視為未完成。4、查看當(dāng)月出院病歷歸檔記錄。15分1、病歷檢查參考附件2。2、出現(xiàn)丙級病歷該項(xiàng)不得分。3、每份不能按時(shí)完成的出院病歷扣0.1分。五、醫(yī)療工作制度執(zhí)行情況1、嚴(yán)格執(zhí)行18項(xiàng)核心制度：按要求落實(shí)三級醫(yī)師查房制度、首診負(fù)責(zé)制、會診制度、病例討論制度（疑難危重病例討論、術(shù)討論、死亡病例討論）、危重病人搶救制度、交接班制度、查對制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等核心制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度。3、對住院超過30天、2周與1月再住院及非計(jì)劃再手術(shù)的患者進(jìn)行管理與評價(jià)。4、執(zhí)行患者評估管理制度。5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度。1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查各種醫(yī)療工作制度落實(shí)情況，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的核心制度的落實(shí)情況。2、檢查交接班記錄、病例討論記錄、技術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)記錄。3、檢查住院超過30天患者管理記錄。4、違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制、急診管理規(guī)定和危重病人搶救制度延誤搶救者。10分1、各種醫(yī)療工作制度落實(shí)執(zhí)行，一項(xiàng)不符合扣1分。2、每處醫(yī)囑未簽字扣0.2分。3.危重病人未及時(shí)下病危和搶救扣2分。六、手術(shù)管理1、科室質(zhì)量管理與安全小組活動。2、嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。3、手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)管理、手術(shù)醫(yī)師評價(jià)與再授權(quán)。4、手術(shù)前進(jìn)行小結(jié)和評估，對病情較重或手術(shù)難度較大的病人進(jìn)行術(shù)前討論。5、術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前診斷符合診療規(guī)范、手術(shù)適應(yīng)癥明確、術(shù)式選擇合理、簽署手術(shù)知情同意書，手術(shù)部位標(biāo)識等，手術(shù)前查對無誤。6、術(shù)中管理：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式及時(shí)告知家屬或代理人等，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。7、術(shù)后處置：術(shù)后交接規(guī)范，醫(yī)囑規(guī)范，術(shù)后觀察認(rèn)真，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，做好術(shù)后的病情再評估和功能鍛煉，常見并發(fā)癥預(yù)防措施符合規(guī)范。8、術(shù)后24h內(nèi)完成手術(shù)記錄，即時(shí)完成術(shù)后首程。9、術(shù)后必須連續(xù)記錄3天病程記錄，術(shù)后3天內(nèi)要有術(shù)者或上級醫(yī)師查房記錄。1、查看科室質(zhì)量管理與安全小組活動記錄；管理材料。2、抽查病歷，重點(diǎn)考核本科前5位住院病種，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況是否規(guī)范，檢查術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論執(zhí)行情況，重點(diǎn)檢查術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、輸血、選擇預(yù)防抗菌藥、風(fēng)險(xiǎn)防范等是否適當(dāng)。3、檢查術(shù)中管理及術(shù)后處置是否符合規(guī)范。4、檢查重大手術(shù)、外請專家手術(shù)是否進(jìn)行審批。5、檢查是否建有手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行定期分析。15分考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分。七、單病種管理及臨床路徑工作1、各相關(guān)科室按照衛(wèi)健委要求病種施行單病種管理。2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。3、建立單病種管理登記，定期總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。4、規(guī)范實(shí)施臨床路徑工作，有登記，總結(jié)分析，1、各相關(guān)科室按照衛(wèi)健委要求病種實(shí)行單病種管理。2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。3、臨床科室的單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組每月對本科室單病種質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)4、科室建立單病種質(zhì)量管理登記本5、、規(guī)范實(shí)施臨床路徑工作，有登記，檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變異分析、有無患者知情同意書。6、科室每兩周一次臨床路徑講評，填寫科室臨床路徑講評表。7、每月對臨床路徑情況進(jìn)行總結(jié)8、每定期總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。9、對每個(gè)納入臨床路徑、單病種質(zhì)量管理的患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，每季度匯總分析10、定期對患者進(jìn)行臨床路徑、單病種質(zhì)量管理依從性檢查5分1、未開展單病種管理扣2分。2、未開展臨床路徑工作扣2分。3、考核要點(diǎn)達(dá)不到要求，每項(xiàng)扣1分。八、患者安全目標(biāo)1、科室建立查對制度并在工作中落實(shí)。2、有接獲患者危急值或其他重要檢查結(jié)果的處理方法和可執(zhí)行的程序。有危急值可追溯記錄及處理記錄。3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。4、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理。5、毒麻精藥品管理符合要求。6、積極主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查患者安全明白落實(shí)情況。2、檢查危急值登記、處理情況。3、檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。4、檢查不良事件報(bào)告情況。5、檢查毒麻精藥品管理。10分1項(xiàng)不合格扣2分。九、醫(yī)患溝通情況1、按醫(yī)院《醫(yī)患溝通制度》要求進(jìn)行醫(yī)患溝通。2、嚴(yán)格執(zhí)行患者知情同意制度，規(guī)范書寫告知文書。3、能為患者及其近系家屬提供相關(guān)的健康知識教育。1、抽查病歷檢查醫(yī)患溝通、知情告知執(zhí)行情況。包括病情、診療計(jì)劃、特殊檢查及操作、術(shù)前等。2、對患者進(jìn)行調(diào)查，了解溝通情況。5分1、醫(yī)患溝通、知情告知不達(dá)要求，每項(xiàng)扣0.2分。2、醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛該項(xiàng)不得分。十、醫(yī)療安全管理1、科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。2、有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及整改措施。3、積極開展非處罰性不良事件報(bào)告工作。4、不違規(guī)向外院介紹、轉(zhuǎn)診患者，無違規(guī)介紹患者院外取藥。1、檢查相關(guān)記錄：不良事件上報(bào)記錄、醫(yī)療糾紛登記等。2、統(tǒng)計(jì)科室投訴、差錯(cuò)及事故情況。3、有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥。5分1、有過失投訴扣0.2分。2、發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)扣0.5.3、發(fā)生醫(yī)療事故扣2分。4、其他不符合要求扣1分。十一、出院病人隨訪1、科室出院病人隨訪率≥70%。2、科室有特定患者隨訪。1、檢查每月隨訪登記記錄。2、檢查特定患者隨訪記錄。3、出院隨訪有效性總結(jié)分析（每季度）。5分1、出院病人隨訪率不達(dá)標(biāo)降低一個(gè)百分點(diǎn)扣0，1分。2、無特定患者隨訪的扣1分3、未進(jìn)行隨訪不得分。十二、醫(yī)療工作任務(wù)1、完成醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)，提高核心競爭力，為專業(yè)疾病患者提