中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南 胸腔積液

中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南胸腔積液1范圍本指南提出了胸腔積液的診斷、辨證論治、其他療法、預(yù)防與調(diào)護(hù)的建議。本指南適用于18周歲以上人群胸腔積液的診斷和防治。本指南適合肺病科、中醫(yī)科、中醫(yī)基層醫(yī)師等相關(guān)科室臨床醫(yī)師使用。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。胸腔積液pleuraleffusions是指任何原因?qū)е滦啬で粌?nèi)出現(xiàn)過多的液體。屬中醫(yī)學(xué)“懸飲”范疇，主要病因病機(jī)包括飲停胸脅、氣虛飲停、痰瘀阻絡(luò)、痰熱結(jié)胸等。多種西醫(yī)疾病可引起胸腔積液，如結(jié)核性胸膜炎、惡性腫瘤、肺炎等疾病ADDINNE。Ref。{48DD0670-BFBE-47F8-9933-8B23EDE6D291}[1]。3臨床診斷3.1西醫(yī)診斷胸腔積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《陸再英，鐘南山，謝毅，等．內(nèi)科學(xué)［M］。XX：人民衛(wèi)生出版社，2010:110-111》ADDINNE。Ref。{48DD0670-BFBE-47F8-9933-8B23EDE6D291}[2]。臨床表現(xiàn)：少量積液無明顯癥狀，中、大量呼吸困難、心悸或胸痛呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸診語言顫減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減弱X線表現(xiàn)：肋膈角變鈍3.2中醫(yī)診斷病名診斷是指飲邪停留胸脅部的胸部痰飲類病證，以胸脅脹滿持續(xù)不解、脹悶，咳嗽可伴有咳痰，氣急，咳唾引痛，轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時(shí)疼痛加重等為主要表現(xiàn)ADDINNE。Ref。{48DD0670-BFBE-47F8-9933-8B23EDE6D291}[3-4]。3.2.2證候診斷基于《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]、《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南-中醫(yī)病證部分》及胸腔積液的臨床特征[3]，分辨寒熱、虛實(shí)、臟腑、氣血，臨床常見證候如下：飲停胸脅證胸脅脹滿，咳唾引痛，咳逆氣喘，息促不能平臥或僅能偏臥于停飲一側(cè)，舌苔白，脈弦滑或沉弦。氣虛飲停證胸脅脹滿，咳嗽無力，自汗或盜汗，納呆神疲，舌質(zhì)淡胖，邊有齒印，苔白膩，脈儒緩。3.2.2.3痰瘀阻絡(luò)證胸脅脹滿，咳嗽不暢，咳唾引痛，胸悶氣憋?？诖阶习担噘|(zhì)紫暗，或有瘀斑，苔薄或膩，脈弦或澀。痰熱結(jié)胸證胸脅脹滿，咳黃痰，量多，或伴有血絲，胸脅悶痛，煩躁不安，納差，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。3.3鑒別診斷結(jié)核性胸膜炎大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎是急性病。其癥狀主要表現(xiàn)為結(jié)核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀。結(jié)核中毒癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。胸腔積液以滲出液為主。惡性胸腔積液大部分患者多為腫瘤晚期的惡病質(zhì)表現(xiàn)，如體重下降、消瘦乏力、\t"://baike。baidu/item/_blank"貧血等。患者主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難、胸痛和干咳。胸腔積液以滲出液為主，\t"://haodf/zhuanjiaguandian/_blank"胸水中可能查到癌細(xì)胞。肺炎旁積液診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肺炎或其他肺部感染性疾病患者，出現(xiàn)胸膜性疼痛，患側(cè)胸痛明顯，深吸氣時(shí)加重，體格檢查可見患側(cè)胸廓活動(dòng)度下降，有胸腔積液體征，部分患者可聽到胸膜摩擦音；②x線胸片檢查可見胸腔積液影像學(xué)表現(xiàn)；③胸腔積液性質(zhì)為滲出液，也可表現(xiàn)為膿性滲出，細(xì)胞分類以多形核白細(xì)胞為主，LDH水平升高，GLU、pH值降低；④排除其他原因引起的胸腔積液。4臨床治療與推薦建議4.1辨證論證懸飲辨治應(yīng)重視綜合治療措施以提高臨床療效。西醫(yī)病因診斷明確的胸腔積液患者應(yīng)同時(shí)針對病因治療，如：結(jié)核性胸腔積液應(yīng)同時(shí)給予標(biāo)準(zhǔn)的抗結(jié)核方案治療；惡性胸腔積液可依據(jù)病情同時(shí)給予全身或局部的化療；肺部細(xì)菌感染存在則應(yīng)同時(shí)給予抗感染治療等。臨床還需掌握疾病的標(biāo)本緩急。飲邪停留于胸腔，阻遏肺氣，飲邪輕微時(shí)患者僅有胸悶、咳嗽，飲邪壅盛時(shí)患者可出現(xiàn)呼吸息促，喘憋動(dòng)甚，病情緊急，故應(yīng)當(dāng)急則治其標(biāo)。行胸腔穿刺術(shù)進(jìn)行抽液引流，是改善患者呼吸困難癥狀直接有效的方法。飲停胸脅證病機(jī)：樞機(jī)不利，肝失條達(dá)，三焦不利，水停胸脅治法：逐水利飲推薦方藥：①葶藶大棗瀉肺湯ADDINNE。Ref。{48DD0670-BFBE-47F8-9933-8B23EDE6D291}[6-8]（出自《金匱要略》）加減。（證據(jù)級別：Iia，有選擇性推薦）常用藥：葶藶子、大棗②十棗湯ADDINNE。Ref。{48DD0670-BFBE-47F8-9933-8B23EDE6D291}[9-10]（出自《傷寒論》）加減。（證據(jù)級別：Iia，有選擇性推薦）常用藥：X遂大戟、芫花、大棗③椒目瓜蔞湯ADDINNE。Ref。{48DD0670-BFBE-47F8-9933-8B23EDE6D291}[11]（出自《醫(yī)醇剩義》）加減。（證據(jù)級別：Iia，有選擇性推薦）常用藥：葶藶子、大棗、X遂、大戟、椒目、瓜蔞、桑皮、橘紅、半夏、茯苓、X子、蒺藜加減：咳逆氣急、脅痛，加白芥子、桑白皮理氣化飲；心下痞硬，口苦干嘔，加黃連清泄胃熱。氣虛飲停證病機(jī)：脾陽虛弱，聚濕成飲治法：健脾益氣，祛痰利濕推薦方藥：參苓白術(shù)散（出自《太平臺X和劑局方》）合五苓散（出自《傷寒論》）加減。（證據(jù)級別:V，有選擇性推薦） 常用藥：白扁豆、白術(shù)、茯苓、X草、桔梗、蓮子肉、黨參、砂仁、山藥、薏苡仁。加減：陽虛水泛者，用真武湯ADDINNE。Ref。{48DD0670-BFBE-47F8-9933-8B23EDE6D291}[12]（出自《傷寒論》）合五苓散（出自《傷寒論》）加減。（證據(jù)級別：Iia，有選擇性推薦）常用藥：茯苓、芍藥、生姜、附子、白術(shù)、澤瀉、豬苓?；蜍遆術(shù)X湯ADDINNE。Ref。{48DD0670-BFBE-47F8-9933-8B23EDE6D291}[13-15]（出自《金匱要略》）合腎氣丸（出自《金匱要略》）加減。（證據(jù)級別：Iia，有選擇性推薦）常用藥：肉X、白術(shù)、X草、山藥、山茱萸、澤瀉、丹皮、X枝；氣虛明顯者，加用黨參、生黃芪益氣；陰虛明顯者，加黃精、百合養(yǎng)陰；水濕偏盛，足腫，小便不利，加薏苡仁、豬苓、澤蘭利水消腫。4.1.3痰瘀阻絡(luò)證病機(jī)：痰瘀聚結(jié)，三焦不利，飲停胸脅治法：祛痰活血，和絡(luò)逐水推薦方藥：瓜蔞薤白半夏湯ADDINNE。Ref。{48DD0670-BFBE-47F8-9933-8B23EDE6D291}[16-17]（出自《金匱要略》）合血府逐瘀湯ADDINNE。Ref。{48DD0670-BFBE-47F8-9933-8B23EDE6D291}[18-19]（出自《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減。（證據(jù)級別：IIb，有選擇性推薦）常用藥：栝蔞實(shí)，薤白、半夏，桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、牛膝、X芎、桔梗、赤芍、枳殼、X草、柴胡加減：血瘀水停者，改用葶藶大棗瀉肺湯ADDINNE。Ref。{48DD0670-BFBE-47F8-9933-8B23EDE6D291}[20-25]（出自《金匱要略》）合血府逐瘀湯ADDINNE。Ref。{48DD0670-BFBE-47F8-9933-8B23EDE6D291}[18-19]（出自《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減。（證據(jù)級別：IIa，有選擇性推薦）常用藥：葶藶子、大棗、赤芍、X芎、桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、柴胡、枳殼、桔梗、X草、牛膝。癌毒盛者可以加半枝蓮、石上柏、龍葵清熱解毒；胸痛劇烈者，可以加用乳香、沒藥、三七理氣活血止痛。痰熱結(jié)胸證病機(jī)：痰熱互結(jié)，肺失宣降，氣不布X治法：清熱化痰，寬胸散結(jié)推薦方藥：①清肺固金湯ADDINNE。Ref。{48DD0670-BFBE-47F8-9933-8B23EDE6D291}[26]合葦莖湯（出自《中國藥典》）加減。（證據(jù)級別：IIa，有選擇性推薦）常用藥：橘紅、茯苓、知母、黃芩、梔子、桑白皮、葦莖、薏苡仁、桃仁、冬瓜仁。②小陷胸加枳實(shí)湯ADDINNE。Ref。{48DD0670-BFBE-47F8-9933-8B23EDE6D291}[27]（出自《溫病條辨》）加減。（證據(jù)級別：IIa，有選擇性推薦）常用藥：黃連、栝樓、枳實(shí)、半夏。加減：胸痛劇，加元胡、丹參活血止痛；痰氣郁結(jié)者，加瓜蔞、X貝化痰散結(jié)。4.2其它治法常用中成藥（證據(jù)級別:V，有選擇性推薦） 西黃片（水牛角、牛黃、麝香、乳香、沒藥），適用于痰瘀阻絡(luò)證、痰熱結(jié)胸證，每次1丸，每日1-2次。針灸治療（證據(jù)級別:V，有選擇性推薦） 治療原則：治療本病，當(dāng)以溫化為基本原則。分型加減，分型如下：飲停胸脅證：三焦俞、XX、列缺、期門、肝俞、肺俞、中府、陽池、光明、丘墟、太沖。氣虛飲停證：肺俞、脾俞、腎俞、陰陵泉、水分、水道。艾灸治療（證據(jù)級別:V，有選擇性推薦） 選穴：膻中、上脘、三陰交、脾俞、胃俞、豐隆、陰陵泉、大腸俞、髀關(guān)、氣海、關(guān)元、腎俞、腰陽關(guān)、水分、水道。穴位敷貼（適用于陽虛水泛證型）（證據(jù)級別V，選擇性推薦）選穴以胸背部腧穴為主?？扇。弘?、上脘、脾俞、胃俞、豐隆、大腸俞、髀關(guān)、氣海、關(guān)元、腎俞、腰陽關(guān)、水道、水分。預(yù)防調(diào)攝（1）凡痰飲病史者，平時(shí)應(yīng)注意避免風(fēng)寒濕冷，注意保暖；飲食宜清淡，忌肥X生冷之物；戒煙酒；注意勞逸適度，以防誘發(fā)。（2）氣虛患者，增強(qiáng)體質(zhì)，應(yīng)囑其進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉，以提高肺的通氣功能，增強(qiáng)抗病能力。（3）本證多為慢性病，治療期間注意全身整體治療和全面調(diào)養(yǎng)為主，夏季可行三伏貼，冬季可行膏方及三九貼調(diào)理。

附錄A（資料性附錄）指南質(zhì)量方法學(xué)A1臨床證據(jù)的檢索策略中文檢索詞（22個(gè)）：胸腔積液，滲出液，漏出液，懸飲，中醫(yī)，中藥，中醫(yī)藥，中西醫(yī)，草藥，針，灸，穴位，拔罐，推拿，按摩，耳穴，食療，氣功，導(dǎo)引，易筋經(jīng)，八段錦，熏蒸。英文檢索詞（22）：Pleuraleffusion，effusion，transudate，Xuanyin，Chinesemedicine，Chinesemedicine，Chinesemedicine，westernmedicine，herbalmedicine，acupuncture，moxibustion，acupuncture，cupping，massage，massage，acupoint，diet，qigong，guidance，eightpiecesofbrocade，fumigationmuscle-bonestrengtheningexercise。根據(jù)數(shù)據(jù)庫和官方網(wǎng)站不同，適當(dāng)調(diào)整檢索策略。計(jì)算機(jī)檢索PubMed、OVID、TheCochraneLibrary、Embase、CBM、WanFangData、CNKI、VIP等數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間均為：建庫到2015年9月30號，初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)9047篇，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)逐層篩選后，最終納入205篇文獻(xiàn)，其中指南0篇，系統(tǒng)評價(jià)0篇，原始研究205篇。A2質(zhì)量評價(jià)和證據(jù)強(qiáng)度A2.1文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)對于最終納入的文獻(xiàn)，從以下幾方面來評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量：（1）隨機(jī)分配方法；（2）分配方案隱X；（3）盲法；（4）結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；（5）選擇性報(bào)告研究結(jié)果；（6）隨訪及失訪；（7）其它偏倚，總體文獻(xiàn)質(zhì)量差。（采用改良Jaded量表評分）A2.2證據(jù)評價(jià)分級證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)參考劉XX教授提出的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級建議，本指南結(jié)合臨床實(shí)踐做適當(dāng)?shù)男薷?。基于證據(jù)體的臨床研究證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)分級設(shè)計(jì)類型或判別標(biāo)準(zhǔn)Ia由隨機(jī)對照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對照研究、病例系列這4種研究中至少2種不同類型的研究構(gòu)成的證據(jù)體，且不同研究結(jié)果的效應(yīng)一致Ib具有足夠把握度的單個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)IIa半隨機(jī)對照試驗(yàn)或隊(duì)列研究IIb病例對照研究IIIa歷史性對照的病例系列IIIb自身前后對照的病例系列IV長期在臨床上廣泛運(yùn)用的病例報(bào)告和史料記載的療法V未經(jīng)系統(tǒng)研究驗(yàn)證的專家觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，以及沒有長期在臨床上廣泛運(yùn)用的病例報(bào)告和史料記載的療法A3推薦等級 （1）參照證據(jù)分級工作組提出的推薦分級：推薦使用：有充分的證據(jù)支持其治療，應(yīng)當(dāng)使用（基于Ⅰ級證據(jù)）。有選擇性的推薦：有一定的證據(jù)支持，但不夠充分，在一定條件下可以使用（基于Ⅱ、Ⅲ級證據(jù)）建議不要使用：大多數(shù)證據(jù)表明效果不良或弊大于利（基于Ⅱ、Ⅲ級證據(jù)）禁止使用：有充分的證據(jù)表明無效或明顯地弊大于利（基于I級證據(jù)）（2）決定推薦強(qiáng)度的四個(gè)角度因素說明利弊平衡利弊間的差別越大，越適合作出強(qiáng)推薦；差別越小，越適合作出弱推薦證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量越高，越適合作出強(qiáng)推薦價(jià)值觀和意愿價(jià)值觀和意愿差異越大，或不確定性越大，越適合作出弱推薦成本（XX配置）一項(xiàng)診療措施的花費(fèi)越高（即消耗的XX越多），越不適合作出強(qiáng)推薦（3）證據(jù)質(zhì)量的評價(jià)方法質(zhì)量等級當(dāng)前定義高我們非常確信真實(shí)的效應(yīng)值接近效應(yīng)估計(jì)值中對效應(yīng)估計(jì)值我們有中等程度的信心：真實(shí)值有可能接近估計(jì)值，但仍存在二者大不相同的可能性低我們對效應(yīng)估計(jì)值的確信程度有限：真實(shí)值可能與估計(jì)值大不相同極低我們對效應(yīng)估計(jì)值幾乎沒有信心：真實(shí)值很可能與估計(jì)值大不相同A4指南工具的評價(jià)AGREE評測結(jié)果包括臨床領(lǐng)域和方法學(xué)方面的專家共計(jì)4位評估員，運(yùn)用AGREE對本指南進(jìn)行評價(jià)。4位專家對指南總體評價(jià)平均分為6.75分，并愿意推薦使用該指南。參考文獻(xiàn)[1]鐘南山，劉又X，等．呼吸病學(xué)［M］。XX：人民衛(wèi)生出版社，2012:800-815[2]陸再英，鐘南山，謝毅，等．內(nèi)科學(xué)［M］。XX：人民衛(wèi)生出版社，2010:110-111[3]張仲景．金匿要略［M］．XX：人民衛(wèi)生出版社，2010：43-45[4]鄧中甲．方劑學(xué)［M］．XX：中國中醫(yī)藥出版社，2010：71-72[5]張伯禮，薛博瑜。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］。人民衛(wèi)生出版社，2012：286-289[6]施展，路曉光，劉睿，花寶金。消水方聯(lián)合順鉑治療惡性胸腔積液的臨床觀察[J]。中XX醫(yī)藥雜志，2012，27（4）:1164-1166[7]劉華，張軒綺，郭忠聰。木防己湯合葶藶大棗瀉肺湯聯(lián)合博來霉素治療惡性胸腔積液的臨床觀察[J]。中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，21（11）:39-41[8]王美鶯，陳慶通。葶藶大棗瀉肺湯合香附旋覆花湯聯(lián)合順鉑治療惡性胸水隨機(jī)平行對照研究[J]。實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2015，29（3）:70-72[9]李航森，肖曼麗。十棗湯聯(lián)合順鉑治療惡性胸腹水30例觀察[J]。實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2012，28（8）:666-667[10]程巧蓮，常XX。中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)核性胸腔積液82例[J]。實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2003，3（1）:14[11]李占林，岳斌，杜俊寶。椒目瓜蔞湯加減聯(lián)合胸腔化療治療惡性胸腔積液30例[J]。XX中醫(yī)，2011，33（6）:874-875[12]蔣士卿，康斐，李創(chuàng)業(yè)。真武湯加減配合順鉑治療惡性胸腔積液臨床研究[J]。中醫(yī)學(xué)報(bào)，2011，26（5）:520-522[13]李衛(wèi)民，駱唯。中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)核性胸膜炎肺下積液26例療效觀察[J]。中醫(yī)中藥，2013，48（4）:255[14]林軍。順鉑聯(lián)合溫陽利水湯治療惡性胸水31例[J]。XX中醫(yī)，2013，33（9）:1525-1526[15]閆寶環(huán)，董玉霞，趙蓮萍，田軍彪。溫陽化濕利水法治療結(jié)核性滲出性胸膜炎研究[J]。中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2013，19（3）:299-300[16]魚麥俠，李增戰(zhàn)。祛瘀利水飲聯(lián)合胸腔循環(huán)灌注熱化療治療惡性腫瘤胸腔積液療效觀察[J]。XX中醫(yī)，2012，33（12）:1578-1579[17]王淑英。扶正滌痰散結(jié)湯治療結(jié)核性包裹性胸腔積液臨床觀察[J]。中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)。2008，17（7）:438-439[18]祝濤，胡宗德，麥靜愔。血府逐瘀湯治療肋骨骨折并發(fā)癥分層對照研究[J]。中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，30（9）:905-907[19]李康。中西醫(yī)結(jié)合治療惡性胸水33例觀察[J]。實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2007.21（2）:43.[20]李復(fù)方。葶藶大棗瀉肺湯配合西藥治療結(jié)核性胸腔積液32例[J]。XX中醫(yī)，2007，28（8）:953-954[21]羅鵬。中西醫(yī)結(jié)合治療肋骨骨折并胸腔積液的臨床觀察[J]。XX中醫(yī)雜志，2012.34（12）:42.[22]黃伶，楊雪飛。中西醫(yī)結(jié)合治療惡性胸腔積液的臨床研究[J]。中醫(yī)藥學(xué)刊，2006.24（4）:752-753.[23]張銳。消懸飲聯(lián)合腔內(nèi)化療治療癌性胸腔積液的臨床研究[D]，XX中醫(yī)藥大學(xué)，2008[24]李藝等，活血逐水法配合生物制劑治療惡性胸腔積液的療效觀察[J]。光明中醫(yī)，2009，24（7）:1338-1440[25]李玉明，王云啟。王云啟主任自擬方治療惡性胸水的臨床觀察[J]。XX中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，24（2）:35-37[26]尹金磊，楊顯國，王慧蓮。清肺固金湯合葦莖湯治療肺癌并發(fā)惡性胸腔積液的療效觀察[J]。中藥材，2015（08）:1782-1784.[27]李彥成。小陷胸湯在治療胸腔積液中的應(yīng)用[J]。中外醫(yī)療，2011，23:131附件1:改良的Jaded評分量表隨機(jī)序列的產(chǎn)生1恰當(dāng)：計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字或類似方法（2分）2不清楚：隨機(jī)試驗(yàn)但未描述隨機(jī)分配的方法（1分）3不恰當(dāng)：采用交替分配的方法如單雙號（0分）隨機(jī)化隱X1恰當(dāng)：中心或藥房控制分配方案、或用序列編號一致的容器、現(xiàn)場計(jì)算機(jī)控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫(yī)生和受試者無法預(yù)知分配序列的方法（2分）2不清楚：只表明使用隨機(jī)數(shù)字表或其他隨機(jī)分配方案（1分）3不恰當(dāng)：交替分配、病例號、星期日數(shù)、開放式隨機(jī)號碼表、系列編碼信封以及任何不能防止分組的可預(yù)測性的措施（0分）4未使用（0分）盲法1恰當(dāng)：采用了完全一致的安慰劑片或類似方法（2分）2不清楚：試驗(yàn)陳述為盲法，但未描述方法（1分）3不恰當(dāng)：未采用雙盲或盲的方法不恰當(dāng)，如片劑和注射劑比較（0分）撤出與退出1描述了撤出或退出的數(shù)目和理由（1分）2未描述撤出或退出的數(shù)目或理由（0分）附件2:Newcastle-OttawaScale（NOS）文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)量表病例對照研究注：每一項(xiàng)研究在“選擇”和“暴露”上的每一個(gè)條目最多可以有一個(gè)，而在“可比性”上的條目最多可以有兩個(gè)。選擇1）病例的定義是否充分？a）是，并有獨(dú)立驗(yàn)證（如至少2名醫(yī)生共同對病例做出診斷；或至少依據(jù)2種或2次的診斷結(jié)果；或者查閱了原始記錄，如X線、醫(yī)院病歷）*b）是，并有聯(lián)動(dòng)數(shù)據(jù)（如根據(jù)腫瘤登記數(shù)據(jù)中的ICD編碼來判斷是否為病例）或基于自我報(bào)告，但無原始記錄c）沒有說明2）病例的代表性a）