泌尿外科手術(shù)知情同意書(新增加-共16個(gè))

PAGEPAGE32（后）腹腔鏡腎癌根治術(shù)知情同意書聊城市人民醫(yī)院（后）腹腔鏡腎癌根治術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的腎患有腎癌，需要在全身麻醉下進(jìn)行（后）腹腔鏡腎癌根治術(shù)。腎癌又稱腎細(xì)胞癌，起源于腎小管上皮細(xì)胞，可發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)的任何部位，但以上、下極為多見，少數(shù)侵及全腎。腎癌占成人惡性腫瘤的2%~3%，在泌尿系所有的腫瘤中是最致命的。腎癌的病因至今不清。手術(shù)根治是治療最佳手段，目前公認(rèn)的是根治性腎癌切除術(shù)，可以提高生存率。根治性腎癌切除術(shù)包括開放手術(shù)和（后）腹腔鏡手術(shù)，其切除范圍完全相同，包括腎周圍筋膜及其內(nèi)容：腎周圍脂肪、腎，必要時(shí)切除同側(cè)腎上腺。腹腔鏡有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下（后）腹腔鏡腎癌根治術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：心腦血管意外（心梗、腦梗和重要器官栓塞）、危及生命；術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡；需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；腫瘤侵犯周圍臟器，聯(lián)合臟器切除（胰腺、肝臟、血管等）；術(shù)中周圍臟器損傷（胰腺、十二指腸致胰瘺、腸瘺、腹膜炎，肝脾損傷需行脾切除或肝修補(bǔ)術(shù)等）；氣腹相關(guān)并發(fā)癥（心肺功能不全,氣血栓，皮下氣腫等）；術(shù)中改變手術(shù)方式,如周圍粘連嚴(yán)重，不能切除腎臟，或改為開放手術(shù)等；術(shù)中腔靜脈損傷，需行相應(yīng)處理（血管修補(bǔ)、人工血管搭橋）；術(shù)后出血，腹膜后血腫，腹腔出血需二次手術(shù)；術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），電解質(zhì)紊亂；器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命，術(shù)后心腦血管意外（心梗、腦梗和重要器官栓塞）、危及生命；術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等）；術(shù)后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發(fā)膿腫；術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成，腸絞窄、壞死等；術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合；切口疝，腹外形變化；腎功能不全，血液透析治療；術(shù)后病理與術(shù)前診斷不同，其它腎惡性腫瘤可能，術(shù)后需進(jìn)一步治療，或術(shù)后病理為良性腫瘤可能；惡性腫瘤預(yù)后差，術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；使用一次性手術(shù)器械、自費(fèi)藥品，術(shù)后需要回監(jiān)護(hù)病房，費(fèi)用高。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。替代治療方案：優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它替代治療方案并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

（后）腹腔鏡腎切除術(shù)知情同意書聊城市人民醫(yī)院（后）腹腔鏡腎切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在全身麻醉下進(jìn)行（后）腹腔鏡腎切除術(shù)。當(dāng)重度腎積水伴或不伴感染、泌尿系結(jié)核、多發(fā)腎囊腫等情況時(shí)可能需要切除患腎，在術(shù)前需評(píng)估患腎和對(duì)側(cè)腎臟功能，腎切除術(shù)包括開放手術(shù)和（后）腹腔鏡手術(shù)，其切除范圍完全相同。腹腔鏡有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下（后）腹腔鏡腎切除術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：心腦血管意外（心梗、腦梗和重要器官栓塞）、危及生命；術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡；需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；腫瘤侵犯周圍臟器，聯(lián)合臟器切除（胰腺、肝臟、血管等）；術(shù)中周圍臟器損傷（胰腺、十二指腸致胰瘺、腸瘺、腹膜炎，肝脾損傷需行脾切除或肝修補(bǔ)術(shù)等）；氣腹相關(guān)并發(fā)癥（心肺功能不全,氣血栓，皮下氣腫等）；術(shù)中改變手術(shù)方式,如周圍粘連嚴(yán)重，不能切除腎臟，或改為開放手術(shù)等；術(shù)中腔靜脈損傷，需行相應(yīng)處理（血管修補(bǔ)、人工血管搭橋）；術(shù)后出血，腹膜后血腫，腹腔出血需二次手術(shù)；術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），電解質(zhì)紊亂；器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命，術(shù)后心腦血管意外（心梗、腦梗和重要器官栓塞）、危及生命；術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等）；術(shù)后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發(fā)膿腫；術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成，腸絞窄、壞死等；術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合；切口疝，腹外形變化；腎功能不全，血液透析治療；術(shù)后病理與術(shù)前診斷不同，腎惡性腫瘤可能，術(shù)后需進(jìn)一步治療，或術(shù)后病理為良性腫瘤可能；若為惡性腫瘤，預(yù)后差，術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；使用一次性手術(shù)器械、自費(fèi)藥品，術(shù)后需要回監(jiān)護(hù)病房，費(fèi)用高。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。替代治療方案：優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它替代治療方案并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

腎切除術(shù)知情同意書聊城市人民醫(yī)院腎切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行腎切除術(shù)。當(dāng)重度腎積水伴或不伴感染、泌尿系結(jié)核、多發(fā)腎囊腫等情況時(shí)可能需要切除患腎，在術(shù)前需評(píng)估患腎和對(duì)側(cè)腎臟功能。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下腎切除術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：心腦血管意外（心梗、腦梗和重要器官栓塞）、危及生命；術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡；需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；腫瘤侵犯周圍臟器，聯(lián)合臟器切除（胰腺、肝臟、血管等）；術(shù)中周圍臟器損傷（胰腺、十二指腸致胰瘺、腸瘺、腹膜炎，肝脾損傷需行脾切除或肝修補(bǔ)術(shù)等）；術(shù)中改變手術(shù)方式,如周圍粘連嚴(yán)重，不能切除腎臟等；術(shù)中腔靜脈損傷，需行相應(yīng)處理（血管修補(bǔ)、人工血管搭橋）；術(shù)后出血，腹膜后血腫，腹腔出血需二次手術(shù)；術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），電解質(zhì)紊亂；器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命，術(shù)后心腦血管意外（心梗、腦梗和重要器官栓塞）、危及生命；術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等）；術(shù)后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發(fā)膿腫；術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成，腸絞窄、壞死等；術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合；切口疝，腹外形變化；腎功能不全，血液透析治療；術(shù)后病理與術(shù)前診斷不同，腎惡性腫瘤可能，術(shù)后需進(jìn)一步治療，或術(shù)后病理為良性腫瘤可能；若為惡性腫瘤，預(yù)后差，術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；術(shù)后需要回監(jiān)護(hù)病房，費(fèi)用高。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。替代治療方案：優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它替代治療方案并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

腎上腺腫瘤切除術(shù)知情同意書聊城市人民醫(yī)院腎上腺腫瘤切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有腎上腺腫瘤，需要在麻醉下進(jìn)行腎上腺腫瘤切除術(shù)。腎上腺是成對(duì)的腹膜后器官，位于腎臟的前上方和內(nèi)側(cè)面。在健康非應(yīng)激狀態(tài)的成人，該腺體每個(gè)重約5g。腎上腺分為皮質(zhì)和髓質(zhì)，可產(chǎn)生具有不同功能的激素。因此，腎上腺腫瘤形成可能導(dǎo)致人體內(nèi)激素產(chǎn)生異常。切除腎上腺腫瘤是主要的治療方法。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下腎上腺腫瘤切除術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡，需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；腫物侵犯周圍臟器，聯(lián)合臟器切除（肝臟、脾臟、胰腺、腎臟、血管等）；術(shù)中周圍臟器損傷（脾臟、胰腺、腎臟、胰腺、十二指腸損傷致胰瘺、腸瘺、腹膜炎、肝臟、膈肌損傷，氣胸、縱隔氣腫等）；根據(jù)術(shù)中情況改變術(shù)式（如不能切除腫物，或僅行活檢術(shù)等）；切除腎上腺腫物后低血壓休克，危及生命，術(shù)中出現(xiàn)腎上腺危象，危及生命；術(shù)后出血，腹膜后血腫，腹腔出血，需二次手術(shù)；術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），電解質(zhì)紊亂；器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命，術(shù)后心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及生命；術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等）；術(shù)后腎上腺危象，危及生命；術(shù)后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發(fā)膿腫；術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），電解質(zhì)紊亂；老年病人，器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）應(yīng)激性潰瘍、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命,術(shù)后心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）危及生命；術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等），危及生命；術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成，腸絞窄、壞死等；術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合；切口疝，傷口瘢痕形成，感覺異常，腹股溝疝；腎上腺功能不全，對(duì)側(cè)腎上腺功能代償不全，需長(zhǎng)期補(bǔ)充激素，臨床癥狀及內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂表現(xiàn)不緩解；術(shù)后病理難以確診，惡性腫瘤可能，惡性腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；腫物術(shù)后復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移；原發(fā)性醛固酮增高癥者術(shù)后低鉀、高血壓不緩解；Cushing：術(shù)后長(zhǎng)期補(bǔ)充激素、激素相關(guān)并發(fā)癥、糖尿病、骨質(zhì)疏松、無菌性骨壞死、繼發(fā)感染等，嗜鉻細(xì)胞瘤、高血壓不緩解；術(shù)后可能需要回監(jiān)護(hù)病房，費(fèi)用高。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。替代治療方案：優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它替代治療方案并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日腎部分切除術(shù)知情同意書聊城市人民醫(yī)院腎部分切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。腎癌又稱腎細(xì)胞癌，起源于腎小管上皮細(xì)胞，可發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)的任何部位，但以上、下極為多見，少數(shù)侵及全腎。腎癌占成人惡性腫瘤的2%~3%，在泌尿系所有的腫瘤中是最致命的。腎癌的病因至今不清。對(duì)于如果行根治性手術(shù)患者無腎或有透析高風(fēng)險(xiǎn)者或單側(cè)有功能腎臟腎癌患者，以及腫瘤單發(fā)、較?。ㄐ∮?cm）腎癌可實(shí)行保留腎單位的手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下腎部分切除術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及生命；術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡；如需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；腫瘤侵犯周圍臟器，需聯(lián)合臟器切除（胰腺,肝臟,血管等）；術(shù)中周圍臟器損傷（損傷胰腺、十二指腸致胰瘺、腸瘺、腹膜炎，損傷肝脾需行脾切除或肝修補(bǔ)術(shù)等）；術(shù)中改變術(shù)式（如因廣泛浸潤(rùn)無法切除腫瘤，或改行腎根治性切除等）；術(shù)中腔靜脈損傷，需行相應(yīng)處理（血管修補(bǔ)、人工血管搭橋）；術(shù)后出血，腹膜后血腫，腹腔出血，需二次手術(shù)；術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），電解質(zhì)紊亂；器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命,術(shù)后心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞），危及生命；術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等）；術(shù)后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發(fā)膿腫；術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成，腸絞窄、壞死等，尿漏等；術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合；切口疝，腹外形變化；腎功能不全，血液透析治療；術(shù)后病理與術(shù)前診斷不同，其它腎惡性腫瘤可能，術(shù)后需進(jìn)一步治療，或術(shù)后病理良性腫瘤可能；術(shù)后切緣陽性需二次手術(shù)行腎切除，惡性腫瘤預(yù)后差，術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；術(shù)后可能需要回監(jiān)護(hù)病房，費(fèi)用高。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。替代治療方案：優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它替代治療方案并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

腎盂、腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)知情同意書聊城市人民醫(yī)院腎盂、腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有腎結(jié)石，需要在麻醉下進(jìn)行術(shù)。泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一。結(jié)石形成的因素很多，包括年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)等。身體的代謝異常、尿路梗阻、感染、異物和藥物的使用也是結(jié)石形成的常見病因。如果不及時(shí)治療，結(jié)石可致泌尿系感染、疼痛、腎積水等，嚴(yán)重時(shí)可造成腎臟惡性腫瘤。腎盂、腎實(shí)質(zhì)切開取石是一種常用的手術(shù)方法，其目的不僅在于取出結(jié)石，還可同時(shí)處理可能存在的其他病變，如腎盂輸尿管連接部狹窄等。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下腎盂、腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)中出血，如出血量較大時(shí)可引起低血容量性休克，甚至生命危險(xiǎn)，需輸血搶救生命，并可能導(dǎo)致輸血并發(fā)癥；術(shù)中可能會(huì)損傷周圍毗鄰臟器，如輸尿管，腸管，胰腺，肝臟，血管，神經(jīng)等；手術(shù)醫(yī)師可能會(huì)在術(shù)中根據(jù)探查情況改變手術(shù)方式，如腎切除；術(shù)后出血，需進(jìn)一步處理；如為活動(dòng)性出血，可能再次手術(shù)止血；重要器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命；術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)感染，包括：泌尿系、呼吸系統(tǒng)、傷口等；手術(shù)切口可能會(huì)出現(xiàn)脂肪液化、血腫、積液、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲或不愈合；手術(shù)后結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)，需進(jìn)一步治療；腎盂或腎實(shí)質(zhì)切口愈合不良從而導(dǎo)致漏尿、尿外滲；術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄，可致腎積水，腎功能不全等；術(shù)中放置雙"J"管，需術(shù)后1-2月內(nèi)拔除；根據(jù)患者情況術(shù)后可能轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房；如遇其他不可預(yù)知意外，我們將即時(shí)診斷并給與相應(yīng)處理。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。替代治療方案：優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它替代治療方案并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)知情同意書聊城市人民醫(yī)院輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有輸尿管結(jié)石，需要在麻醉下進(jìn)行術(shù)。泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一。結(jié)石形成的因素很多，包括年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)等。身體的代謝異常、尿路梗阻、感染、異物和藥物的使用也是結(jié)石形成的常見病因。輸尿管結(jié)石通常以腎絞痛為典型癥狀，常規(guī)泌尿系B超、X線檢查或CT通?？擅鞔_診斷。如果不及時(shí)治療，結(jié)石可誘發(fā)泌尿系感染、疼痛、腎積水，甚至腎功能損害。輸尿管鏡氣壓彈道碎術(shù)是一種常用的手術(shù)方法。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)中出血，如出血量較大時(shí)可引起低血容量性休克，甚至生命危險(xiǎn)，需輸血搶救生命，并可能導(dǎo)致輸血并發(fā)癥；術(shù)中可能會(huì)損傷周圍毗鄰臟器，如尿道，膀胱，輸尿管，血管，神經(jīng)等；手術(shù)醫(yī)師可能會(huì)在術(shù)中根據(jù)探查情況改變手術(shù)方式，包括：?jiǎn)渭冚斈蚬茜R檢；因出血影響手術(shù)視野、伴有炎性息肉或結(jié)石質(zhì)地過硬無法擊碎，放棄輸尿管鏡手術(shù)方式，而改行開放手術(shù)，即輸尿管切開取石術(shù)等；因尿道、輸尿管狹窄導(dǎo)致輸尿管鏡無法置入；術(shù)后出血，需進(jìn)一步處理，包括膀胱持續(xù)沖洗等；如為活動(dòng)性出血，可能再次手術(shù)止血；術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)感染，包括：泌尿系、呼吸系統(tǒng)、傷口等；術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)尿道狹窄，排尿困難；輸尿管壁、膀胱壁損傷甚至穿孔而導(dǎo)致漏尿、尿外滲；術(shù)后結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)，亦可能術(shù)中結(jié)石游走至腎臟，術(shù)后需進(jìn)一步治療，如體外沖擊波碎石；術(shù)中放置雙"J"管，需術(shù)后1-2月內(nèi)拔除；患者合并其他內(nèi)科疾病，手術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)原有內(nèi)科疾病加重；如遇其他不可預(yù)知意外，我們將即時(shí)診斷并給與相應(yīng)處理。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。替代治療方案：優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它替代治療方案并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

輸尿管切開取石術(shù)知情同意書聊城市人民醫(yī)院輸尿管切開取石術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有輸尿管結(jié)石，需要在麻醉下進(jìn)行術(shù)。泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一。結(jié)石形成的因素很多，包括年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)等。身體的代謝異常、尿路梗阻、感染、異物和藥物的使用也是結(jié)石形成的常見病因。輸尿管結(jié)石通常以腎絞痛為典型癥狀，常規(guī)泌尿系B超、X線檢查或CT通常可明確診斷。如果不及時(shí)治療，結(jié)石可誘發(fā)泌尿系感染、疼痛、腎積水，甚至腎功能損害。輸尿管切開取石術(shù)是一種常用的手術(shù)方法。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下輸尿管切開取石術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)中出血，如出血量較大時(shí)可引起低血容量性休克，甚至生命危險(xiǎn)，需輸血搶救生命，并可能導(dǎo)致輸血并發(fā)癥；術(shù)中可能會(huì)損傷周圍毗鄰臟器，如尿道，膀胱，輸尿管，血管，神經(jīng)等；手術(shù)醫(yī)師可能會(huì)在術(shù)中根據(jù)探查情況改變手術(shù)方式，如結(jié)石游走至腎臟，從而需腎盂切開取石或術(shù)后體外沖擊波碎石等；輸尿管切口愈合不良而導(dǎo)致漏尿、尿外滲；術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄，可致腎積水，腎功能不全等；術(shù)后出血，需進(jìn)一步處理，包括膀胱持續(xù)沖洗等；如為活動(dòng)性出血，可能再次手術(shù)止血；術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)感染，包括：泌尿系、呼吸系統(tǒng)、傷口等；術(shù)后結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)，術(shù)后需進(jìn)一步治療，如體外沖擊波碎石；術(shù)中放置雙"J"管，需術(shù)后1-2月內(nèi)拔除；患者合并其他內(nèi)科疾病，手術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)原有內(nèi)科疾病加重；如遇其他不可預(yù)知意外，我們將即時(shí)診斷并給與相應(yīng)處理。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。替代治療方案：優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它替代治療方案并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

（后）腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)知情同意書聊城市人民醫(yī)院（后）腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有輸尿管結(jié)石，需要在麻醉下進(jìn)行術(shù)。泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一。結(jié)石形成的因素很多，包括年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)等。身體的代謝異常、尿路梗阻、感染、異物和藥物的使用也是結(jié)石形成的常見病因。輸尿管結(jié)石通常以腎絞痛為典型癥狀，常規(guī)泌尿系B超、X線檢查或CT通常可明確診斷。如果不及時(shí)治療，結(jié)石可誘發(fā)泌尿系感染、疼痛、腎積水，甚至腎功能損害。（后）腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)是一種常用的手術(shù)方法。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下（后）腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)中出血，如出血量較大時(shí)可引起低血容量性休克，甚至生命危險(xiǎn)，需輸血搶救生命，并可能導(dǎo)致輸血并發(fā)癥；術(shù)中可能會(huì)損傷周圍毗鄰臟器，如尿道，膀胱，輸尿管，血管，神經(jīng)等；手術(shù)醫(yī)師可能會(huì)在術(shù)中根據(jù)探查情況改變手術(shù)方式，如改為開放手術(shù)或結(jié)石游走至腎臟，從而需腎盂切開取石或術(shù)后體外沖擊波碎石等；輸尿管切口愈合不良而導(dǎo)致漏尿、尿外滲；術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄，可致腎積水，腎功能不全等；術(shù)后出血，需進(jìn)一步處理，包括膀胱持續(xù)沖洗等；如為活動(dòng)性出血，可能再次手術(shù)止血；氣腹相關(guān)并發(fā)癥，如氣血栓、皮下氣腫等；術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)感染，包括：泌尿系、呼吸系統(tǒng)、傷口等；術(shù)后結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)，術(shù)后需進(jìn)一步治療，如體外沖擊波碎石；術(shù)中放置雙"J"管，需術(shù)后1-2月內(nèi)拔除；患者合并其他內(nèi)科疾病，手術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)原有內(nèi)科疾病加重；如遇其他不可預(yù)知意外，我們將即時(shí)診斷并給與相應(yīng)處理。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。替代治療方案：優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它替代治療方案并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

尿道結(jié)石經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)知情同意書聊城市人民醫(yī)院尿道結(jié)石經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有尿道結(jié)石，需要在麻醉下進(jìn)行術(shù)。泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一。結(jié)石形成的因素很多，包括年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)等。身體的代謝異常、尿路梗阻、感染、異物和藥物的使用也是結(jié)石形成的常見病因。尿道結(jié)石通常以排尿困難為典型癥狀。如果不及時(shí)治療，結(jié)石可誘發(fā)泌尿系感染、尿潴留等。經(jīng)尿道尿道結(jié)石氣壓彈道碎術(shù)是一種常用的手術(shù)方法。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下尿道結(jié)石經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)中出血，如出血量較大時(shí)可引起低血容量性休克，甚至生命危險(xiǎn)，需輸血搶救生命，并可能導(dǎo)致輸血并發(fā)癥；術(shù)中可能會(huì)損傷周圍毗鄰臟器，如尿道，膀胱，血管，神經(jīng)等；手術(shù)醫(yī)師可能會(huì)在術(shù)中根據(jù)探查情況改變手術(shù)方式，如結(jié)石游走至膀胱，行膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石術(shù)等；因尿道狹窄導(dǎo)致碎石鏡無法置入致手術(shù)失敗；術(shù)后出血，需進(jìn)一步處理，包括膀胱持續(xù)沖洗等；如為活動(dòng)性出血，可能再次手術(shù)止血；術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)感染，包括：泌尿系、呼吸系統(tǒng)、傷口局部等；術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)尿道狹窄，排尿困難；尿道壁、膀胱壁損傷從而導(dǎo)致漏尿、尿外滲；術(shù)后出現(xiàn)尿頻等下尿路刺激癥狀；如損傷尿道外括約肌可能導(dǎo)致尿失禁的發(fā)生；手術(shù)后結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)，需進(jìn)一步治療；患者合并其他內(nèi)科疾病，手術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)原有內(nèi)科疾病加重；如遇其他不可預(yù)知意外，我們將即時(shí)診斷并給與相應(yīng)處理。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。替代治療方案：優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它替代治療方案并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

腎盂成形術(shù)知情同意書聊城市人民醫(yī)院腎盂成形術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有腎盂輸尿管連接部狹窄，需要在麻醉下進(jìn)行術(shù)。腎盂輸尿管連接部狹窄是引起腎積水的一種常見的尿路梗阻性疾病。由于腎盂輸尿管連接部的梗阻妨礙了腎盂尿順利排入輸尿管，使腎盂排空發(fā)生障礙而導(dǎo)致腎積水和腎實(shí)質(zhì)萎縮。梗阻也可因異位血管壓迫、腎盂輸尿管連接處的瓣膜、高位輸尿管開口及輸尿管起始部扭曲、粘連所造成。腎盂成形術(shù)是一種常用的手術(shù)方法。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下腎盂成形術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)中出血，如出血量較大時(shí)可引起低血容量性休克，甚至生命危險(xiǎn)，需輸血搶救生命，并可能導(dǎo)致輸血并發(fā)癥；術(shù)中可能會(huì)損傷周圍毗鄰臟器，如腸道，輸尿管，腎，血管，神經(jīng)等；手術(shù)醫(yī)師可能會(huì)在術(shù)中根據(jù)探查情況改變手術(shù)方式，如異位血管截?cái)嗟?；切口愈合不良而?dǎo)致漏尿、尿外滲；術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄，可致腎積水加重，腎功能不全等；術(shù)后出血，需進(jìn)一步處理，包括膀胱持續(xù)沖洗等；如為活動(dòng)性出血，可能再次手術(shù)止血；術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)感染，包括：泌尿系、呼吸系統(tǒng)、傷口等；術(shù)中放置雙"J"管，需術(shù)后1-2月內(nèi)拔除；患者合并其他內(nèi)科疾病，手術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)原有內(nèi)科疾病加重；如遇其他不可預(yù)知意外，我們將即時(shí)診斷并給與相應(yīng)處理。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。替代治療方案：優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它替代治療方案并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

（后）腹腔鏡腎盂成形術(shù)知情同意書聊城市人民醫(yī)院（后）腹腔鏡腎盂成形術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有腎盂輸尿管連接部狹窄，需要在麻醉下進(jìn)行術(shù)。腎盂輸尿管連接部狹窄是引起腎積水的一種常見的尿路梗阻性疾病。由于腎盂輸尿管連接部的梗阻妨礙了腎盂尿順利排入輸尿管，使腎盂排空發(fā)生障礙而導(dǎo)致腎積水和腎實(shí)質(zhì)萎縮。梗阻也可因異位血管壓迫、腎盂輸尿管連接處的瓣膜、高位輸尿管開口及輸尿管起始部扭曲、粘連所造成。（后）腹腔鏡腎盂成形術(shù)是一種常用的手術(shù)方法。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下（后）腹腔鏡腎盂成形術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)中出血，如出血量較大時(shí)可引起低血容量性休克，甚至生命危險(xiǎn)，需輸血搶救生命，并可能導(dǎo)致輸血并發(fā)癥；手術(shù)醫(yī)師可能會(huì)在術(shù)中根據(jù)探查情況改變手術(shù)方式，如改為開放手術(shù)、異位血管截?cái)嗟?；術(shù)中周圍臟器損傷（胰腺、十二指腸致胰瘺、腸瘺、腹膜炎，肝脾損傷需行脾切除或肝修補(bǔ)術(shù)等）；氣腹相關(guān)并發(fā)癥（心肺功能不全,氣血栓，皮下氣腫等）；切口愈合不良而導(dǎo)致漏尿、尿外滲；術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄，可致腎積水加重，腎功能不全等；術(shù)后出血，需進(jìn)一步處理，包括膀胱持續(xù)沖洗等；如為活動(dòng)性出血，可能再次手術(shù)止血；術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)感染，包括：泌尿系、呼吸系統(tǒng)、傷口等；術(shù)中放置雙"J"管，需術(shù)后1-2月內(nèi)拔除；器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命，術(shù)后心腦血管意外（心梗、腦梗和重要器官栓塞）、危及生命；患者合并其他內(nèi)科疾病，手術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)原有內(nèi)科疾病加重；如遇其他不可預(yù)知意外，我們將即時(shí)診斷并給與相應(yīng)處理。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。替代治療方案：優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它替代治療方案并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

附睪囊腫切除術(shù)知情同意書聊城市人民醫(yī)院附睪囊腫切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患附睪囊腫，需要在硬膜外麻醉下進(jìn)行附睪囊腫切除術(shù)。附睪囊腫又稱精液囊腫，好發(fā)年齡為20～40歲。其原因可能由于輸精管阻塞而導(dǎo)致精液積聚。附睪囊腫發(fā)生的常見部位是附睪頭部。若附睪囊腫體積過大，會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，常需要手術(shù)切除。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下附睪囊腫切除術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：心腦血管意外(心梗,腦梗,重要器官栓塞)；術(shù)中出血；損傷周圍臟器；術(shù)中情況改變術(shù)式，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)其它疾病，相應(yīng)處理(如腫瘤、結(jié)核等)；術(shù)后出血，陰囊內(nèi)血腫形成，二次手術(shù)止血可能；術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)感染，包括：呼吸系統(tǒng)、傷口等；；術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合，傷口瘢痕形成；術(shù)后復(fù)發(fā)；術(shù)后病理，惡性可能，需進(jìn)一步治療；患者合并其他內(nèi)科疾病，手術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)原有內(nèi)科疾病加重。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。替代治療方案：優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它替代治療方案并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)知情同意書合川區(qū)龍市中心衛(wèi)生院睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)知情同意書患者姓名：楊博文性別：男年齡：7歲病歷號(hào)：疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患左側(cè)睪丸鞘膜積液，需要在硬膜外麻醉下進(jìn)行左側(cè)睪丸鞘膜積液術(shù)。睪丸鞘膜積液是圍繞\o"睪丸"睪丸的\o"鞘膜腔"鞘膜腔內(nèi)液體積聚超過正常量，而形成的囊腫病變，可見于各種年齡，是一種臨床常見疾病。若積液過多，會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，常需要手術(shù)治療，而睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)是主要的治療方法。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：心腦血管意外(心梗,腦梗,重要器官栓塞)；術(shù)中出血；損傷周圍臟器；術(shù)中情況改變術(shù)式，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)其它疾病，相應(yīng)處理(如腫瘤、結(jié)核等)；術(shù)后出血，陰囊內(nèi)血腫形成，二次手術(shù)止血可能；術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)感染，包括：呼吸系統(tǒng)、傷口等；；術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合，傷口瘢痕形成；術(shù)后復(fù)發(fā)；患者合并其他內(nèi)科疾病，手術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)原有內(nèi)科疾病加重。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。替代治療方案：優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它替代治療方案并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)知情同意書聊城市人民醫(yī)院膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有膀胱破裂，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。

膀胱破裂分為外傷性和自發(fā)性，其中外傷性尤其是骨盆骨折導(dǎo)致膀胱破裂常見。自發(fā)性膀胱破裂比較少見，可見于病理性膀胱結(jié)核、腫瘤、接受放射治療、醉酒、慢性尿潴留等。手術(shù)修補(bǔ)破裂的膀胱是主要的治療方法。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生已經(jīng)告訴我此手術(shù)為探查手術(shù)，術(shù)中可能未發(fā)現(xiàn)膀胱破裂，并且告知我可以與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)前及術(shù)中出血，如出血量較大時(shí)可引起低血容量性休克，甚至生命危險(xiǎn)，需輸血搶救生命，并可能導(dǎo)致輸血并發(fā)癥；術(shù)中可能會(huì)損傷周圍毗鄰臟器，如尿道，輸尿管，腸管，血管，神經(jīng)等；手術(shù)醫(yī)師可能會(huì)在術(shù)中根據(jù)探查情況改變手術(shù)方式