超聲醫(yī)學(xué)臨床技術(shù)操作規(guī)范方案

..第一章概論超聲檢查在臨床診治中地位與作用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是由經(jīng)驗醫(yī)學(xué)發(fā)展而來,逐步走向以數(shù)據(jù)信息為基礎(chǔ)的實驗醫(yī)學(xué),但這一過程尚未完成。包括超聲檢查儀在內(nèi)的各種檢查儀器和檢查手段都只是為臨床醫(yī)師提供某些方面的診斷參考信息。人體的結(jié)構(gòu)和功能異常復(fù)雜。人與人之間的個體差異普遍存在,不可能單純依據(jù)某種方法的檢查結(jié)果,對所有病人都能作出精確的臨床診斷。超聲檢查屬于影像學(xué)范圍,利用人體組織產(chǎn)生回聲形成的間接圖像,判斷病變的物理性質(zhì),并非顯微鏡下的病理組織學(xué)檢查。聲學(xué)原理決定了超聲圖像可能存在某些偽差與假象。包括醫(yī)師、病人及儀器條件在內(nèi)的各種主客觀因素,都可能導(dǎo)致超聲檢查結(jié)果與真實病變之間的差異。超聲檢查醫(yī)師的責(zé)任是,在規(guī)范操作的前提下,盡可能為臨床醫(yī)師的診斷提供準(zhǔn)確的超聲檢查結(jié)果。超聲檢查所發(fā)現(xiàn)的圖像與病變之間不完全存在互相對應(yīng)的關(guān)系,不能機械地"按圖索驥"。因為經(jīng)常有"同圖異病"、"同病異圖"現(xiàn)象。目前,根據(jù)我國超聲診斷醫(yī)師隊伍的技術(shù)水平和醫(yī)院所裝備的超聲儀器的設(shè)備條件,對超聲診斷的一般要求可定為：①對于某些常見病,檢查方法與分析手段已較為成熟,可結(jié)合病史及其他臨床資料,作出明確的病因診斷,例如心血管疾病、膽囊結(jié)石、早孕等。②對于多數(shù)病變,主要對超聲檢查的發(fā)現(xiàn)作出描述性的報告,其中器官與組織異常的區(qū)域,對其物理性質(zhì)進行判斷,例如實質(zhì)性、含液性、含氣性等。至于病因性診斷,則僅為分析性或推斷性意見。③對于比較復(fù)雜或疑難診斷的病變,以現(xiàn)象描述為主,僅供臨床醫(yī)師作為診斷參考。第二節(jié)超聲檢查的質(zhì)量控制一、超聲質(zhì)量控制的范圍專業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。儀器設(shè)備性能及調(diào)節(jié)水平。操作手法及觀察分析。記錄與報告。隨訪。質(zhì)量控制管理制度。二、超聲質(zhì)量控制的起點與提高在立足于中等醫(yī)院〔二級醫(yī)院的基礎(chǔ)上,帶動基層〔一級醫(yī)院。參照國內(nèi)外新技術(shù)的開拓、進展和應(yīng)用情況,不斷提高質(zhì)量控制要求,修訂內(nèi)容,逐步提高質(zhì)量控制水平。本次制定的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)是現(xiàn)階段行業(yè)內(nèi)的基本質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),而絕非最高標(biāo)準(zhǔn)。三、超聲質(zhì)量控制原則質(zhì)量控制的內(nèi)容必須對大多數(shù)醫(yī)院具有可操作性；而且必須考慮到超聲檢查的病人數(shù)量與占用時間。應(yīng)刪繁就簡,又不遺漏要點。質(zhì)量控制應(yīng)經(jīng)權(quán)威部門授權(quán)組織檢查,普查與抽查相結(jié)合。普查由各醫(yī)院超聲診斷部門自查填單,獲得面上數(shù)據(jù)；抽查則可獲得多種實際情況,并核實上報內(nèi)容及數(shù)據(jù)的真實性。抽查不應(yīng)事前通知。超聲質(zhì)量檢查的具體內(nèi)容主要包括：操作手法、記錄報告與隨訪制度等方面。在檢查過程中,應(yīng)同時核查該單位對《超聲醫(yī)學(xué)臨床技術(shù)操作規(guī)范》的學(xué)習(xí)計劃和學(xué)習(xí)記錄；并對其不規(guī)范術(shù)語進行糾正,使術(shù)語科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化,并與國際術(shù)語接軌。四、質(zhì)量控制的具體內(nèi)容人員專業(yè)素質(zhì)接受醫(yī)學(xué)教育情況、臨床專業(yè)工作期限。具有超聲物理基礎(chǔ)、超聲解剖基礎(chǔ),熟習(xí)超聲設(shè)備并經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)；操作者須有上崗的資格證書。對超聲診斷專業(yè)的繼續(xù)教育積分記錄或考試分數(shù)。儀器設(shè)備性能及應(yīng)用中具體調(diào)節(jié)主機要調(diào)節(jié)深度增益補償〔DGC、放大器動態(tài)范圍、前處理、后處理、總增益、幀平均、或機內(nèi)已設(shè)置的不同臟器專用軟件,使圖像的細微分辨力、對比分辨力與圖像均勻度達到最佳狀態(tài)。在啟用超聲彩色血流成像之前,應(yīng)預(yù)選采標(biāo)量程及濾波器。在檢查眼球或胚胎時,應(yīng)注意聲功率的輸出不超過規(guī)定范圍。只會使用電源開關(guān)、總增益等幾個簡單調(diào)節(jié)鈕者,不符合專業(yè)人員的標(biāo)準(zhǔn)。超聲探頭①原有性能指標(biāo)。②電纜斷線或圖形黑條情況。③探頭表面開裂或磨損情況。④仿體〔標(biāo)準(zhǔn)模塊測試。凡性能降至原指標(biāo)參數(shù)75％以下者；或者②～④條中具有一條明顯不合格者,定為不合格探頭,由計量檢測部門開具鑒定不合格證,即行報廢,不得作診斷使用。圖形打印、記錄設(shè)備檢查多頭熱敏元件是否有失效：1點失效者限期在兩個月修復(fù)或換新；2點失效者限一個月內(nèi)換新；3點及3點以上失效者限兩周內(nèi)換新。對診斷有關(guān)的陽性或陰性切面,應(yīng)作圖形打印或其他圖形記錄提供臨床資料并存檔。操作手法、圖像記錄與觀察分析操作手法隨不同臟器及檢查途徑而異。通常用平行滑移、原位側(cè)角、原位旋轉(zhuǎn)或上述幾種組合性手法、以及各種操作手法的標(biāo)準(zhǔn)化程度。必須觀察標(biāo)準(zhǔn)切面及特寫切面、前者主要查詢臟器整體結(jié)構(gòu),依靠超聲解剖學(xué)作病灶的定位；后者則針對病灶放大、細察,分析其物理性能等。如做超聲血流成像,則進一步分析其血流動力學(xué)的改變。在觀察過程中,必須經(jīng)常調(diào)節(jié)儀器面板上的有關(guān)功能鈕,使之呈現(xiàn)最佳顯示。圖像記錄對疾病有關(guān)的聲像圖表現(xiàn)或?qū)εR床擬診不符的圖像表現(xiàn),檢查者應(yīng)給予記錄。記錄可采用熱敏打印,計算機打印,CD盤存儲,光盤刻錄等。描圖、錄像。光學(xué)膠卷等雖亦可用,但較陳舊,且易失真〔特別對彩色失真。觀察分析后特征認定。圖像中病變要點加注釋。寫出重要觀察記錄結(jié)果,重點指出圖像特征。報告單的要求報告單上分上項、中項及下項：上項為一般項目。填寫病人姓名、性別、年齡等。必要時,需加填儀器型號、探頭類型與頻率,檢查方法與途徑,記錄媒體的編號。中項記述檢查時的發(fā)現(xiàn),應(yīng)細致、客觀、文字簡練,描述全面,不需加入任何主觀判斷。一般描述為外形、輪廓、支持結(jié)構(gòu)、管道及臟器實質(zhì)回聲,以及必要的測量數(shù)據(jù)。病變描述首先敘述為彌漫性或局灶性,以及各種臟器中各類聲像圖的不同表現(xiàn)。局灶性病變應(yīng)作定位、測量及其他重點描述。下項為超聲檢查后提示的診斷意見,包括有無病變以及病變的性質(zhì)。①病變部位或臟器。②病變在超聲聲像圖上所表現(xiàn)的物理性質(zhì)。③能從圖形資料作出疾病確定診斷者,可提示病名診斷〔或可能診斷。④如不能從圖形資料作出疾病確定診斷者,不提示病名診斷。⑤考慮可能為多種疾病者,按可能性大小依次提示。⑥必要的建議如：超聲隨訪和建議進行的其他檢查。⑦簽名與日期。報告單必須由獲得超聲診斷上崗證的超聲檢查者親自簽名。技術(shù)員或進修醫(yī)師檢查后的報告,必須由上述規(guī)定的上級醫(yī)師加簽。日期按年、月、日排列,簡寫時可用"年/月/日"代表。超聲檢查報告應(yīng)注意字跡工整、清晰,易于認識,不應(yīng)潦草、涂改,避免錯別字。條件允許者,最好用計算機打印方式生成。在任何情況下不得出具假報告。五、普查問題常規(guī)普查的范圍僅限于黑白超聲二維成像。常規(guī)普查的臟器為肝、膽、脾及雙腎。常規(guī)普查準(zhǔn)備及要求遮光檢查室工作區(qū)面積〔每臺設(shè)備在以上10m2以上,室內(nèi)保溫23~27℃。備好檢查床、桌、凳等用具。禁煙、保持空氣流通。保證電源供應(yīng),使用穩(wěn)壓器,儀器接好地線。備洗手池。超聲診斷儀性能穩(wěn)定。探頭首選凸陣,線陣亦可用。每臺普查儀應(yīng)佩工作人員兩名。其中一名操作,另一名記錄,兩小時后輪換。凡醫(yī)師、技師技術(shù)水平不符合要求、不遵守臟器普查時間規(guī)定進行高速超聲普查者,一經(jīng)查出應(yīng)取締其普查上崗證。普查上崗證可暫以醫(yī)〔技師資格證書代替。普查中應(yīng)預(yù)防交叉感染。常規(guī)普查中的質(zhì)量控制問題在超聲普查中,常使用便攜式黑白超聲診斷儀,其性能偏低、顯示屏常小,分辨力差,不易獲得清晰聲像圖顯示。操作人員長期注視熒光屏,易致視力疲勞而漏診病變。在常規(guī)超聲普查中,各醫(yī)院可根據(jù)具體條件和情況,對受檢臟器必須掃查的切面及觀察時間作出規(guī)定,以免因疏忽而遺漏病變,影響早期診斷。第三節(jié)提高超聲診斷質(zhì)量的一些措施和注意事項1．檢查人員要經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn),嚴(yán)把考試關(guān),重視掃查方法并經(jīng)考核,評價其對聲像圖的邏輯分析水平。操作手法要規(guī)范化,并應(yīng)掌握個別情況、個別臟器的特殊檢查要求?？茖W(xué)地統(tǒng)計、規(guī)范各臟器及常見疾病的檢查時間范圍與平均檢查時間〔包括記錄、報告。2．逐項認真填寫申請單,提供臨床資料；掌握超聲檢查適應(yīng)證；提出檢查要求。申請單填寫不詳,要求不明確,?？墒剐枰獧z查的臟器和病變部位遺漏,影響超聲診斷的質(zhì)量和及時的臨床治療。3．超聲彩色血流成像法屬于高一檔次的檢查,且必須同時做常規(guī)二維法與頻譜多普勒法檢查。在病情需要時開出申請單。腔內(nèi)超聲探頭有其特殊構(gòu)造,具專用性,針對某一腔道、某幾個臟器,檢查時應(yīng)注意選擇。該探頭與人體體液或粘膜直接接觸,故必須嚴(yán)格防止交叉感染；使用者也應(yīng)為受過嚴(yán)格訓(xùn)練的?？漆t(yī)師。介入超聲是利用二維超聲所顯示的體內(nèi)結(jié)構(gòu)聲像圖,了解病變所在,在此種圖像引導(dǎo)與監(jiān)視下進行穿刺或插人導(dǎo)管,作進一步診斷或引人直接治療的手段。穿刺等同于一次小手術(shù),操作人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練,嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,做好必要的急救準(zhǔn)備。4．某些患者需要進行腔內(nèi)超聲〔如經(jīng)食管超聲心動圖、血管內(nèi)超聲檢查、胃十二指腸超聲檢查等與介入超聲檢查和監(jiān)護時,檢查者應(yīng)向患者說明檢查的必要性,解釋檢查的過程,說明可能出現(xiàn)的不適和反應(yīng)以及并發(fā)癥,取得患者和家屬的同意與合作,并請患者和家屬在談話記錄書上簽署意見。5．超聲工作者應(yīng)熱情接待患者,認真負責(zé),過細檢查。檢查床邊放置屏風(fēng),尊重患者的人格和隱私。檢查手法應(yīng)輕柔,盡量減少病人的痛苦。發(fā)現(xiàn)異常時,要仔細觀察,并注意有無相關(guān)的表現(xiàn)和并發(fā)癥。檢查結(jié)束后可向患者說明檢查結(jié)果〔包括病情和診斷。必要時,可提出進一步檢查的建議。6．確立隨訪制度,規(guī)范隨訪標(biāo)準(zhǔn),并可舉行讀圖會與疑難病例討論會,及時總結(jié)經(jīng)驗,不斷改進超聲醫(yī)師的診斷技能。7．積極開展國內(nèi)和國際間的學(xué)術(shù)交流,探討超聲診斷質(zhì)量控制問題,進一步提高我國超聲工作者的技術(shù)水平。8．臟器常規(guī)超聲檢查時切面觀的選擇是提高超聲診斷質(zhì)量的一個重要方面。肝臟、膽道、膽囊、脾胰、心臟和腎等常規(guī)檢查切面觀見表1-1～表1～5。肝臟的觀察應(yīng)注意下列問題：〔1肝臟在腹腔中的位置、形態(tài)、大小、包膜平整程度、左右葉比例；觀察肝左外葉〔LLL、肝左內(nèi)葉〔LML、肝右前葉〔RAL、肝右后葉〔RPL及肝尾狀葉〔CL>5個肝葉?！?肝內(nèi)各管道觀察,包括肝靜脈、門靜脈、肝內(nèi)膽管、膽總管等口徑及走行。觀察管腔內(nèi)情況。〔3肝實質(zhì)回聲分布情況觀察包括,粗細、均勻、纖維化程度、有無彌漫性及局灶性病變。需顯示觀察膈頂部。肝臟超聲檢查常規(guī)切面見表1-1。表1-1肝臟超聲常規(guī)切面標(biāo)準(zhǔn)切面探頭位置標(biāo)準(zhǔn)切面觀察重點右季肋下橫切第一肝門劍突下橫切第二肝門右肋間斜切右葉間裂右肋緣下矢狀切左葉間裂正中裂膈頂部外側(cè)角肝下緣表1-2膽囊、膽管、脾胰常規(guī)切面臟器探頭位置標(biāo)準(zhǔn)切面觀察重點膽囊右肋下縱切同時觀察膽總管中下段橫切放大右肋間斜切右肋間斜切觀察小膽管,尋找膽總管中下段右肋下橫切胰頭、胰體、胰尾、胰管均需觀察劍突下〔上腹部橫切縱切斜切左肋間斜切左肋下斜切表1-3心臟超聲常規(guī)檢查切面探頭位置標(biāo)準(zhǔn)切面觀察重點胸骨旁位左心長軸觀RVAW、RVOT、AOR、AOV、IVS、LVOT、LV、Apex、AM、PM、T、M<p、IVPW、LA、CS乳頭肌水平左室短軸觀RV、IVS、LVW、M<p、LV二尖瓣水平左室短軸觀RV、IVS、LVW、AM、PM、MVO、LV主動脈根部短軸觀RVOT、TV、AOR、AOV、LCA、RCA、IAS、RA、LA、LAA、PA、PAV心尖位四腔心觀Apex、LVLW、RVRW、IVS、LAW、RAW、IAS、LV、MV、LA、PV、RV、TV、RA五腔心觀同"四腔心觀",另加：LVOT、RAV、LAV左心長軸觀與"胸骨旁位左心長軸觀"相同左心二腔觀Apex、LVAW、LVPW、LV、MV、LA、PV注：AM：二尖瓣前葉；Apex：心尖；AOR：主動脈根部；AOV：主動脈瓣；CS：冠狀竇；LAA：左心耳；IAS：房間隔；IVS：室間隔；LA：左房；LAV：主動脈左瓣,LAW：左房壁；LCA：左冠狀動脈；LV:左室;LVAW：左室前壁；LVOT：左室流出道；LVLW：左室左側(cè)壁；LVPW：左室后壁；LVW：左室壁；M<p>：乳頭?。甅V：二尖瓣；MVO：二尖瓣口；PA：肺動脈；PAV：肺動脈瓣;PM：二尖瓣后葉；PV：肺靜脈；RA：右房；RAV：主動脈右瓣；RCA：右冠狀動脈；RV:右室；RVAW：右室前壁；RVOT：右室流出道；RAW：右房壁；RVRW：右室右側(cè)壁；T：鍵索；TV：三尖瓣表1-4心臟超聲檢查中可能需要加做的切面探頭位置加做切面觀察重點胸骨上凹主動脈長軸觀AOR、AOV、AscA、AoArc、DesA、InoA、LCCA、ISub-CA、SVC、RPA、LVOT、LA、MV、RA、PDA主動脈短軸觀AoArc、RPA、LPA肋下位〔劍突下位四腔心觀HV、IVC、RA、RV、IAS、IVS、Apex、LA、LV胸骨旁位左心長軸觀M-型超聲心功能心尖位四腔心觀二維超聲心功能左心二腔心觀同上注：Apex：心尖；AoArc：主動脈弓；AOR：主動脈根部；AOV：主動脈瓣；AscA：升主動脈；DesA：降主動脈；HV：肝靜脈；IAS：房間隔；InoA：無名動脈；IVC：下腔靜脈；IVS：室間隔；LA:左房；LCCA：左頸總動脈；LPA：左肺動脈；LSub-CA：左鎖骨下動脈；LV：左室；LVOT：左室流出道；MV：二尖瓣；PDA：動脈導(dǎo)管未閉；RA：右房；RPA：右肺動脈；RV：右室；SVC：上腔靜脈表1-5常規(guī)普查時必須掃查的臟器切面普查臟器必須掃查切面肝肋下斜切及肋間斜切二組系列切面膽囊及膽管膽囊長軸系列掃切膽囊短軸系列掃切總肝管、總膽管長軸掃切脾肋間長軸掃切脾腫大時應(yīng)加肋下掃切雙腎肋間長軸掃切或左、右側(cè)臥位雙腎矢狀切加短軸掃切注：①膽囊檢查要求空腹；②如加胰腺普查,應(yīng)當(dāng)日檢查前排空大便,空腹、帶飲用水1000ml備用第二章表淺器官第一節(jié)眼球[適應(yīng)證]眼球、眼軸測量。視網(wǎng)膜有無脫離。眼內(nèi)異物。眼內(nèi)占位性病變。眼球后占位性病變。[檢查方法]儀器條件選用7.5～15MHz高頻線陣探頭。體位采取仰臥位。方法輕閉雙眼,直接在眼皮上進行檢查。先行縱切,然后行橫切掃查,檢查中,囑患者上、下、左、右轉(zhuǎn)動眼球,以利全面觀察。[檢查內(nèi)容]測量雙眼眼軸軸徑〔左、右眼對比。眼底有無分離〔視網(wǎng)膜脫離。眼內(nèi)有無異?；芈暋惭蹆?nèi)異物。眼內(nèi)有無囊性或?qū)嵭哉嘉?。球后有無囊性或?qū)嵭哉嘉?。[注意事項]囑患者輕閉雙眼,探頭應(yīng)輕放在眼皮上進行探測,以免使眼球變形,影響檢查效果。在玻璃體混濁,眼底不能看清時,超聲穿透力不受影響。眼球各方向轉(zhuǎn)動,可發(fā)現(xiàn)邊緣區(qū)異常病變。雙眼對比檢查,有利于發(fā)現(xiàn)患眼病變。眼內(nèi)異物＜5mm時,超聲可能不顯示。第二節(jié)甲狀腺[適應(yīng)證]甲狀腺腫大或萎縮。鑒別甲狀腺囊性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)。鑒別單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)。協(xié)助臨床鑒別良性與惡性結(jié)節(jié)。[檢查方法]1.儀器條件選用7.5～10MHz的高頻線陣探頭,直接進行檢查。2.體位一般取仰臥位,肩部墊一枕頭,頭稍后仰,充分暴露頸前及側(cè)方。如查頸側(cè)方淋巴結(jié)時,可采取左側(cè)或右側(cè)臥位。3.方法<1>右葉矢狀切面〔縱切面測量上下徑及前后徑。<2>右葉橫切面〔峽部水平測量右葉橫徑。<3>峽部橫切面〔包括左、右葉測量峽部前后徑。<4>左葉矢狀切面〔縱切面測量上下徑及前后徑。<5>左葉橫切面〔峽部水平測量左葉橫徑。[檢查內(nèi)容]1.甲狀腺腫大或萎縮〔正常參考值：長徑4.0～5.5cm,橫徑2.0～2.5cm,前后徑1.0～1.5cm,峽部前后徑0.4cm。2.甲狀腺內(nèi)如有結(jié)節(jié),應(yīng)檢查位于左葉或右葉；是單發(fā)或多發(fā)。3.甲狀腺結(jié)節(jié)是囊性或?qū)嵭浴?.甲狀腺結(jié)節(jié)的邊界是否光滑、包膜是否完整,內(nèi)部回聲是強或弱,有無微粒鈣化。5.頸部是否有腫大的淋巴結(jié)。6.如有彩色多普勒超聲儀,還應(yīng)觀察血流,供臨床參考。[注意事項]1.如頸部發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時,應(yīng)注意是否來自同側(cè)甲狀腺病變。2.甲狀腺峽部上方囊腫,應(yīng)考慮甲狀舌管囊腫,頸側(cè)方囊腫應(yīng)考慮來自鰓裂囊腫。第三節(jié)乳腺[適應(yīng)證]乳腺膿腫。超聲引導(dǎo)下乳腺囊性、實性腫塊抽吸、活檢。孕婦、哺乳期及年輕婦女乳腺檢查。評價臨床可觸及但X線攝影術(shù)陰性的腫塊。評價X線攝影術(shù)不能明確診斷的病例。鑒別乳腺腫塊的囊性與實性物理性質(zhì)。鑒別診斷乳腺腫塊良性與惡性。男性有乳腺腫塊者。[檢查方法]1.儀器條件選用7.5～12MHz的高頻線陣探頭,直接進行檢查。若腫塊位置很表淺,需提高探頭頻率或使用水囊襯墊；而5MHz的探頭對于深部較大的占位、硅膠充填物等顯示較好。2.體位一般取仰臥位,雙手上舉至頭上,以充分暴露乳腺及腋窩等部位,檢查乳腺外側(cè)象限時,可用半側(cè)臥位。3.方法由于乳腺腺體范圍較大,每位檢查者應(yīng)按固定程序進行掃查,以免遺漏。有以下兩種方法供參考:①按順時針或逆時針順序,以乳頭為中心向外行輻射狀掃查;②按先橫切后縱切的順序,從上到下、從左到右逐一切面掃查。總之,變換掃查位置時應(yīng)與已掃查切面有部分重疊,每一次掃查都應(yīng)達到乳腺周圍脂肪組織為止。[檢查內(nèi)容]1.導(dǎo)管、小葉形態(tài)結(jié)構(gòu),導(dǎo)管是否擴張。2.乳腺腺體內(nèi)是否有占位性病變,單發(fā)還是多發(fā),特別是觸診或乳腺X線攝影發(fā)現(xiàn)有腫塊的部位更應(yīng)仔細掃查。3.每一占位性病變的二維聲像圖特點：如位置、大小、內(nèi)部回聲、邊界是否光滑或有否"蟹足樣"改變,后方回聲是否增強或衰減4.如有彩色多普勒應(yīng)觀察每一占位性病變的血流情況。5.對于發(fā)現(xiàn)的任何病變均需進行前后徑和橫徑測量。[注意事項]1.檢查乳腺時探頭應(yīng)輕放于皮膚上,不宜加壓,以免改變腫塊形態(tài)、位置等,特別是檢查腫塊內(nèi)血流時,加壓會影響小血管的顯示。2.檢查乳腺腺體組織的同時,應(yīng)觀察前后脂肪層、庫柏韌帶〔乳房懸韌帶等是否有病變,特別是周圍脂肪伸人腺體層內(nèi),會造成類似腫塊的假象,應(yīng)仔細加以鑒別。第三章胸膜、肺與縱隔第一節(jié)概述[適應(yīng)證]患者經(jīng)臨床、X線檢查或CT與MRI檢查發(fā)現(xiàn)胸壁、胸膜及肺外周型病灶或可疑病灶、胸腔積液、肺實變者,均可進一步做超聲檢查。[檢查方法]1.首先,復(fù)習(xí)胸部X線片,CT、MRI片,明確超聲檢查重點。超聲檢查胸部需要高度依賴?yán)唛g掃查方法,消除骨骼、脂肪、肌肉的干擾,以利病變清晰顯示,提高診斷率。2.根據(jù)病變位置不同選擇仰臥位、俯臥位或側(cè)臥位,雙手上抬或抱頭,以使肋間充分展開。3.掃查方法<1>根據(jù)病變的位置選擇適宜的掃查探頭。胸壁、胸膜及肺外周小病變以5～7.5MHz的線陣式探頭或凸陣探頭,縱隔及超聲窗窄小的病變選用3～4MHz小凸陣探頭。<2>通過各個肋間掃查以及從鎖骨上、胸骨上、劍突下、雙肋緣肝脾聲窗顯示病變。4.正常聲像圖<1>5～7.5MHz探頭沿肋間掃查,可顯示皮膚、皮下脂肪、胸壁肌層及內(nèi)外側(cè)筋膜結(jié)構(gòu)。<2>在深部脂肪層弱回聲下方可見弧形明亮的細帶狀強回聲,為壁層胸膜與微量生理性胸水的界面反射,可反映壁層胸膜的狀態(tài)。<3>深部可見細窄帶狀無回聲或弱回聲,為胸腔內(nèi)的少量液體。<4>深部偶可見臟層胸膜呈細線狀或虛線狀強回聲位于肺表面。<5>含氣肺呈現(xiàn)為逐漸衰減的大片狀強回聲。正常肺內(nèi)部結(jié)構(gòu)一般不能被顯示,位于肺表面的臟層胸膜與之緊貼,偶見呈雙層狀,隨呼吸回步運動,與壁層胸膜分離。<6>正常縱隔超聲不能顯示。[檢查內(nèi)容]1.胸腔內(nèi)有無積液,積液程度,單側(cè)或雙側(cè)。2.胸膜有無增厚及其部位、范圍與程度。胸膜有無局部突出、隆起的腫塊,其大小、形態(tài)、數(shù)目,呼吸時與肺表面的關(guān)系。3.兩肺有無貼近胸壁的實質(zhì)性或囊性病變,部位、大小、范圍,呼吸時與胸膜的關(guān)系。4.X線、CT診斷縱隔占位病變時,超聲檢查觀察腫瘤形態(tài)、質(zhì)地,以輔助臨床診斷。第二節(jié)胸膜腔一、胸腔積液見于胸膜滲出或繼發(fā)于肺、縱隔或全身性疾病,腫瘤轉(zhuǎn)移,及創(chuàng)傷所致的血胸。少量積液位于肋膈角或肺下,多量則壓迫肺組織。纖維素性、出血性或化膿性滲出,可導(dǎo)致胸膜增厚、粘連,進而形成局限性〔包裹性積液,亦可在積液中形成分隔。[檢查內(nèi)容]1.由腋中線,肋膈竇的最低位開始掃查,發(fā)現(xiàn)胸腔液性無回聲區(qū)后,依次檢查各肋間找到積液的邊緣部位。確定積液的范圍和無回聲區(qū)的最大徑。2.如果可能,患者取坐位或立位,在背部肩腳線和腋中線之間做矢狀切面掃查,在中胸部水平橫切面掃查。3.液性區(qū)內(nèi)有無漂浮的點狀、條索狀回聲及蜂窩狀回聲,有無分隔或異常腫塊。4.大量積液時肺實變――肺組織受壓的程度。5.轉(zhuǎn)動體位觀察液體有無移動,確定其為游離性或包裹性。6.大致估計積液的多少。7.胸腔穿刺引流的超聲定位,選擇最寬無回聲區(qū)部位,避開壓縮的肺組織。常選用腋后線和肩胛線之間較低位置為穿刺點,患者取坐位或半臥位。8.引流后用超聲觀察治療效果。[注意事項]1.超聲發(fā)現(xiàn)肺下或肋膈角積液較X線、CT更為靈敏,但判斷積液的性質(zhì)和病理意義較困難。2.利用體位改變、胸水移動改善超聲窗,超聲窗較小時采用小凸陣探頭掃查更利于檢出。3.胸腔積液穿刺超聲定位點的確定,應(yīng)注明體位、進針角度和深度,防止誤傷肝、脾、腎、橫膈。液體較少時宜在超聲引導(dǎo)下進行。極少量的胸腔積液或葉間積液,超聲定位困難者不宜穿刺抽液。4.膿胸常顯示為含液病變區(qū),內(nèi)有微細的點狀或斑片狀回聲或分隔,或伴有胸膜增厚,聲像圖不典型者常使超聲定性診斷發(fā)生困難。5.癌性胸膜炎的穿刺抽液,穿刺點選擇胸膜正常或平整的部位,避開胸膜的隆起或增厚部位。6.胸水引流每次不超過500～1000ml,患者如有出冷汗、血壓下降等表現(xiàn)應(yīng)立即中止抽液,平臥,必要時注射0.1％腎上腺素0.3～0.5ml。二、胸膜增厚正常胸膜菲薄,在滲出性胸腔積液、血胸或膿胸時可導(dǎo)致胸膜增厚,厚度不一,可達5～10mm,范圍大小不等；無胸腔積液時,輕度增厚容易遺漏。[檢查內(nèi)容]1.利用左右兩側(cè)對稱部位比較掃查,觀察胸膜有無增厚。胸膜在胸壁與肺強回聲之間呈增厚的中等回聲或低回聲。2.增厚的胸膜可呈局限性或彌漫性。3.測量增厚程度、部位、范圍。4.觀察呼吸時與肺有無粘連。三、胸膜腫瘤胸膜原發(fā)性腫瘤以胸膜間皮瘤為主。胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤常來源于肺癌或乳腺癌等。局限性胸膜間皮瘤可能為良性或惡性,呈孤立的腫瘤突出于胸膜表面。彌漫性胸膜間皮瘤廣泛分布于胸膜壁層及臟層。胸膜顯著增厚,伴漿液性、血性胸腔積液,肺組織常受壓而萎縮。轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤則顯示大小不等的結(jié)節(jié)自胸膜向胸腔內(nèi)隆起,合并胸水時病灶易于顯示。[檢查內(nèi)容]1.胸膜有無隆起的實質(zhì)性類圓形結(jié)節(jié)團塊。2.良性腫瘤表面一般較平整,惡性腫瘤多不規(guī)則。3.內(nèi)部回聲多較均勻,弱回聲多見；較大腫瘤內(nèi)部回聲不均勻,可有液化區(qū)。4.惡性間皮瘤多呈廣泛胸膜增厚,并可達隔上而包裹肺,故需擴大掃查范圍。[注意事項]1.肺胸超聲檢查一般應(yīng)在X線、CT或MRI檢查后進行。2.根據(jù)CT或X線胸片提示的病變部位,選擇適宜的體位和重點掃查的范圍。3.肋間掃查需重視手法,沿肋間滑行及移動探頭多方向掃查,宜充分利用呼氣、吸氣狀態(tài)觀察,有助于病變顯示。4.肋間隙較窄影響小病灶的檢出,要充分利用體位如展開手臂、雙手抱頭等。使肋間隙增寬可改善小病灶的顯示。5.胸膜與肺外周腫瘤的鑒別診斷主要依據(jù)有無呼吸移動性。顯著浸潤時鑒別診斷有困難。第三節(jié)肺胸部X線片及CT掃描中貼近胸膜的肺外周型占位病變,由于不受正常肺組織氣體干擾,多數(shù)能得以顯示。伴有大量胸水、肺實變時,也可顯示部分肺內(nèi)占位病變。[檢查內(nèi)容]1.肺外周近胸膜腫瘤多呈類圓形或不規(guī)則弱回聲區(qū),伴后方回聲增強。2.腫瘤回聲多較均勻,瘤體較大且合并壞死者呈不均勻的強回聲,中心有膿腫或壞死液化者可顯示無回聲液區(qū)。典型腫瘤有較厚的強回聲包膜。3.表面胸膜不平整、中斷或呈內(nèi)收凹陷,為胸膜受腫瘤侵犯的表現(xiàn)。4.腫瘤侵及胸壁、胸膜時,則呼吸活動度受限或消失。5.腫瘤侵及肋骨致嚴(yán)重的骨質(zhì)破壞時,顯示肋骨骨皮質(zhì)表面回聲不平整、粗糙、中斷,后方回聲得以顯示。6.肺實變回聲酷似肝臟,此時有可能通過實變肺或胸水觀察實變肺內(nèi)有無局限性占位病變。7.觀察胸膜有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或增厚。[注意事項]1．肺胸超聲檢查應(yīng)在X線或CT或MRI檢查后進行。2．根據(jù)CT或X線胸片提示的病變部位,選擇適宜的體位和重點掃查的范圍。3．肋間掃查需重視手法,沿肋間滑行及側(cè)動探頭多方向掃查,宜充分利用呼氣、吸氣狀態(tài)觀察,有助于病變顯示。4．肋間隙較窄影響小病灶的檢出,要充分利用體位如展開手臂、雙手抱頭等使肋間隙增寬可改善小病灶的顯示。5．胸膜與肺外周腫瘤的鑒別診斷主要依據(jù)有無呼吸移動性。顯著浸潤時鑒別診斷有困難。第四節(jié)縱隔較常見的縱隔占位病變有縱隔淋巴瘤,轉(zhuǎn)移腫瘤以及胸腺瘤、畸胎瘤、胸骨后甲狀腺等。探頭緊貼胸骨旁,通過肋間做矢狀切面或沿第2～4肋間及胸骨上窩、胸鎖關(guān)節(jié)上緣進行掃查,可顯示前縱隔多數(shù)占位病變及中縱隔部分病變,后縱隔有較大腫瘤時,可在胸椎脊柱兩旁肋間得以顯示。總的來說,縱隔腫瘤超聲檢查受到的限制較大,主要依靠CT和MRI。只在臨床特殊需要時才進行檢查。[檢查內(nèi)容]1．前縱隔腫瘤內(nèi)側(cè)緊貼胸骨,上方緊貼前胸壁,外側(cè)突向肺組織,受胸骨及肺氣體影響,腫瘤兩側(cè)常顯示不佳。多切面掃查可了解腫瘤的形態(tài)。2．腫瘤一般呈較規(guī)則圓形或橢圓形,呈分葉狀,邊界較清晰,多有包膜回聲。腫瘤回聲一般較均勻,實性畸胎瘤則回聲不均,內(nèi)有分隔或鈣化樣強回聲。良、惡性實性腫瘤的形態(tài)缺少特征性的差異,鑒別診斷有時較困難。3．較大的囊性畸胎瘤〔皮樣囊腫及囊性胸腺瘤與其他縱隔囊性病變相似,囊壁規(guī)則清晰,并可隨呼吸、體位改變而變形。錯構(gòu)瘤?？梢娾}化強回聲。4．淋巴瘤呈較均勻的弱回聲或無回聲區(qū),呈多結(jié)節(jié)融合狀,無明顯包膜邊界回聲,有時不易與后方大血管斷面及囊腫相鑒別。淋巴結(jié)腫大則呈散在分布的多個大小不等結(jié)節(jié),鑒別診斷有時困難。[注意事項]1．縱隔病變超聲檢查應(yīng)在X線或CT檢查后進行。2．當(dāng)前縱隔病變小于胸骨寬度時,超聲顯示則較困難,利用左側(cè)臥位的胸骨左旁或右側(cè)臥位的胸骨右旁,采用小凸陣探頭掃查,可避開同側(cè)肺氣干擾而改善病變的超聲顯示。3.后縱隔腫瘤多數(shù)受脊椎、肋骨、肺氣體影響,顯示較困難。利用身體前拱,雙手抱頭體位,采用小凸陣探頭在脊柱兩旁的肋間掃查可提高病變的顯示率。4.超聲對縱隔較小腫瘤的掃查’‘困難,必要時在鰭呼氣屏氣狀態(tài)下進行可減少肺氣體的影響。,5.囊性腫瘤或內(nèi)部呈均勻低回聲的淋巴瘤、腫大的淋巴結(jié)等病變,需注意與擴張的動脈、靜脈斷面聲像圖進行鑒別,通常應(yīng)使用彩色多普勒血流儀進行檢查。第四章心臟與大血管超聲檢查的操作程序與注意事項[檢查內(nèi)容及適應(yīng)證]1．判定心臟位置以及心臟與內(nèi)臟的位置關(guān)系。2．檢出心臟結(jié)構(gòu)異常。判定心臟各房室腔大小,室間隔和室壁厚度,室壁整體運動和節(jié)段性運動,瓣膜功能,間隔缺損的部位和大小、流出道、大動脈、體〔肺靜脈,心肌病變、心內(nèi)異常結(jié)構(gòu)如腫瘤、贅生物和血栓以及周圍血管病變等。3．檢出心臟結(jié)構(gòu)關(guān)系的異常。判定心房排列關(guān)系、心房與心室、心室與動脈的連接關(guān)系、體靜脈回流、肺靜脈回流以及冠狀動脈發(fā)育和起源異常。4．評價心臟血流動力學(xué)變化。多普勒常規(guī)測量各瓣口流速和壓差,判定心血管內(nèi)異常血流部位和起源,定量或半定量分流、流出道狹窄、瓣膜狹窄和反流等異常血流的流速、壓差及流量等。5．檢出心包疾患。定位和半定量評價心包積液,指導(dǎo)心包積液穿刺,評價藥物療效。判定縮窄性心包炎、心包填塞和心包腫瘤等。6．評價心臟手術(shù)及介人治療后心臟結(jié)構(gòu)的恢復(fù)情況和血流動力學(xué)的轉(zhuǎn)歸。7．評價心臟功能。常規(guī)應(yīng)用二維和〔或M型超聲測定心臟收縮功能,也可用多普勒超聲評價心臟的收縮和舒張功能。[檢查程序]1．檢查室應(yīng)安靜、整潔、安全,并配有暗色窗簾。行介入檢查時室內(nèi)應(yīng)配備急救藥物及搶救措施。2．啟動儀器,調(diào)節(jié)儀器的分辨率,以保持顯像清晰。在儀器基本具備M型、二維和〔或脈沖和連續(xù)波多普勒及彩色血流顯像功能的基礎(chǔ)上,選擇適合成人或兒童的探頭。經(jīng)食管超聲、血管內(nèi)超聲和周圍血管超聲需配備經(jīng)食管探頭、導(dǎo)管探頭和高頻探頭,血管內(nèi)超聲檢查還需在心室造影或選擇性冠狀動脈造影條件下完成。3．經(jīng)胸心臟超聲檢查需暴露患者前胸和腹部檢查部位,左側(cè)臥位和〔或平臥位,周圍血管超聲檢查需暴露相應(yīng)部位。嬰幼兒不合作者可用鎮(zhèn)靜劑口服或灌腸。介入性檢查如經(jīng)食管超聲需用適量的局部麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑,聲學(xué)造影檢查需注射造影劑,負荷超聲需病人配合適量運動或注射相應(yīng)的藥物。術(shù)中經(jīng)食管超聲在病人麻醉和氣管插管后完成。4．操作者應(yīng)具有至少兩年心血管超聲工作經(jīng)驗并已取得醫(yī)師執(zhí)照。5．常規(guī)將探頭置于四個主要部位顯示心臟和大血管的基本切面：胸骨旁心前區(qū)〔第2到第4肋間的胸骨左緣、心尖區(qū)、劍下區(qū)及胸骨上窩。特殊情況探頭應(yīng)置于胸骨右緣檢查,如右位心等。6．無論先天性或后天性心臟病均應(yīng)首選經(jīng)胸超聲檢查,經(jīng)胸超聲基本方法的常規(guī)步驟：<1>用M型超聲從心尖到心底水平完成心尖波群、心室波群、二尖瓣波群及心底波群的基本檢查。<2>用二維超聲在胸骨旁心前區(qū)顯示左心室長軸、大動脈短軸、左心室短軸〔在二尖瓣口水平、鍵索水平、乳頭肌和心尖水平切面、右心室流人和流出道切面,在心尖區(qū)顯示心尖四腔心、心尖五腔心、左心兩腔心,在劍下區(qū)顯示四腔心、五腔心、右室流出道長軸,上、下腔靜脈長軸等切面,在胸骨上窩顯示主動脈弓長軸和短軸切面。<3>彩色血流顯像顯示心內(nèi)和大血管血流,脈沖或連續(xù)多普勒測量各瓣口流速和壓差,判定心血管分流和瓣膜反流,半定量分流和瓣膜反流的程度。視血流速度選用脈沖和連續(xù)多普勒測定瓣口、分流口、流出道異常血流的流速和壓差,以及在適當(dāng)條件下估測肺動脈壓力。7．要檢查特殊切面。右位心在胸骨右緣顯示相應(yīng)切面。升主動脈夾層動脈瘤還應(yīng)在胸骨右緣顯示升主動脈長軸切面。負荷超聲需采用左心室長軸、左心室短軸、左心兩腔心和心尖四腔心切面對照分析。血管內(nèi)超聲和周圍血管超聲除顯示病變血管段外,還需顯示病變遠端參考段及近端參考段血管切面。對擬行介入性封堵治療的間隔缺損除準(zhǔn)確測量缺損的大小外,還應(yīng)測量缺損與毗鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系。8．除急診床旁超聲檢查可用示波顯像外,常規(guī)超聲檢查對有診斷意義的圖像應(yīng)留有記錄如熱敏紙攝片和〔或錄像帶或磁、光盤記錄。[注意事項]1．嚴(yán)格遵守操作程序進行檢查。1．認真查看申請單,了解病情,密切結(jié)合臨床。3．適當(dāng)調(diào)整患者的體位。4．注意標(biāo)定探頭方位,調(diào)節(jié)儀器增益和灰階,多普勒檢查時聲束方向需與血流方向盡可能平行以獲取準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。5．對測量數(shù)據(jù)或診斷有異議時應(yīng)及時重復(fù)檢查和測量,避免漏診和誤診。6．介人性超聲檢查應(yīng)征得患者及家屬同意,并嚴(yán)格控制適應(yīng)證和禁忌證及終止指標(biāo)。7．介人檢查結(jié)論依據(jù)超聲圖像特征性改變可明確診斷,也可描述陽性所見,結(jié)合臨床做排除性的鑒別診斷。第二節(jié)風(fēng)濕性心臟瓣膜病風(fēng)濕性心臟瓣膜病是由風(fēng)濕性心臟炎所引起的單個或多個瓣膜〔包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索及乳頭肌的器質(zhì)性損害,導(dǎo)致瓣膜狹窄和〔或關(guān)閉不全。瓣膜病變最常累及二尖瓣,其次為主動脈瓣,亦可同時累及多個瓣膜。一、二尖瓣狹窄[適應(yīng)證]1．既往有風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕性心臟病病史,查體發(fā)現(xiàn)第一心音亢進、二尖瓣開放拍擊音以及心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音。2．X線檢查發(fā)現(xiàn)左心房和右心室增大,肺動脈段突出或肺淤血。3．二尖瓣閉式分離術(shù)、直視二尖瓣瓣膜成形術(shù)、二尖瓣球囊瓣膜成形術(shù)術(shù)前指征和術(shù)后療效的評價。[檢查方法]常規(guī)系列切面,重點觀察胸骨旁和心尖左心室長軸切面、胸骨旁二尖瓣水平左心室短軸切面、心尖四腔心切面和心尖五腔心切面。[檢查內(nèi)容]1．用M型超聲記錄二尖瓣前后葉活動曲線,觀察二尖瓣前后葉回聲強度和厚度、前葉關(guān)閉斜率以及前葉開放幅度等。2．用二維超聲觀察二尖瓣環(huán)、瓣體、瓣尖、前后葉交界處、鍵索、乳頭肌的回聲強度、厚度、活動度、舒張期前后葉的開放形態(tài)以及左心房內(nèi)有無血栓,測量左心房、左心室、右心房、右心室和肺動脈的內(nèi)徑以及二尖瓣瓣口面積。3．用彩色多普勒觀察舒張期二尖瓣口反流束的起源、色彩、寬度和方向以及其他瓣口的血流色彩。4．用頻譜多普勒連續(xù)波多普勒記錄舒張期二尖瓣口反流頻譜,測量最大和平均跨瓣壓差,以壓差減半時間法估測二尖瓣瓣口面積。以連續(xù)波多普勒記錄收縮期三尖瓣反流頻譜,測量最大反流壓差并估測肺動脈收縮壓之[注意事項]1．超聲心動圖檢查可明確有無二尖瓣狹窄、左心房血栓和其他瓣膜病變,對二尖瓣狹窄的程度可做出定量判斷,有助于手術(shù)方式的選擇和療效的評價。2．經(jīng)胸超聲心動圖對判斷左心耳血栓有一定局限性,在擬行二尖瓣閉式分離術(shù)和二尖瓣球囊瓣膜成形術(shù)的患者,需進行或建議到有條件的醫(yī)院進行經(jīng)食管超聲心動圖檢查以明確診斷,排除左心耳血栓。二、二尖瓣關(guān)閉不全[適應(yīng)證］1．既往有風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕性心臟病病史,查體發(fā)現(xiàn)第一心音減弱,心尖區(qū)吹風(fēng)樣全收縮期雜音。2．X線檢查發(fā)現(xiàn)左心房和左心室增大,左心室搏動增強。3．二尖瓣人工瓣膜置換術(shù)前指征的評價。[檢查方法]常規(guī)系列切面,重點觀察胸骨旁和心尖左心室長軸切面、心尖四腔心切面和心尖五腔心切面。[檢查內(nèi)容]1．用M型超聲記錄二尖瓣前后葉活動曲線,觀察二尖瓣前后葉回聲強度和厚度以及收縮期CD段形態(tài)等。2．用二維超聲觀察二尖瓣環(huán)、瓣體和瓣尖的回聲強度、厚度、活動度,收縮期前后葉閉合線有無縫隙,測量左心房、左心室、右心房、右心室和肺動脈的內(nèi)徑以及左心室射血分數(shù)。3．用彩色多普勒觀察收縮期二尖瓣口反流束的起源、色彩、方向和分布,測量二尖瓣反流束最大面積與左心房最大面積的比值,估測反流程度。4．用頻譜多普勒連續(xù)波多普勒記錄收縮期二尖瓣反流頻譜,測量最大反流壓差,以肪動脈收縮壓減去二尖瓣最大反流壓差估測左心房壓和左心室舒張末壓。[注意事項]超聲心動圖檢查叮明確有無二尖瓣反流和合并的瓣膜病變,對二尖瓣反流程度和左心室收縮功能可做出半定量判斷,有助于手術(shù)指征的選擇。三、主動脈瓣狹窄[適應(yīng)證]1．既往有風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕性心臟病病史,查體發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)粗糙的收縮期雜音,向頸部和心尖區(qū)傳導(dǎo)。2．X線檢查發(fā)現(xiàn)升主動脈擴張,可有主動脈瓣鈣化。3．主動脈瓣人工瓣膜置換術(shù)前指征的評價。[檢查方法]常規(guī)系列切面,重點觀察胸骨旁左心室長軸切面、胸骨旁大動脈短軸切面和心尖五腔心切面。[檢查內(nèi)容]1．用M型超聲記錄主動脈瓣葉活動曲線,觀察右冠狀動脈瓣與無冠狀動脈瓣葉的回聲強度、厚度、活動度和收縮期開放幅度等。2．用二維超聲觀察主動脈瓣瓣環(huán)、瓣體和瓣尖的回聲強度、厚度和活動度以及收縮期三個瓣葉的最大開放間距,圖像清晰者,可測量主動脈瓣瓣口面積。測量升主動脈、左心房、左心室、右心房和右心室的內(nèi)徑、室間隔和左心室后壁的厚度以及左心室射血分數(shù)。3．用彩色多普勒觀察收縮期主動脈瓣瓣口射流束的起源、色彩、寬度和方向。4．用頻譜多普勒連續(xù)波多普勒記錄收縮期主動脈瓣口射流頻譜,測量最大和平均跨瓣壓差,在左心室收縮功能減退的患者以連續(xù)性方程法估測主動脈瓣瓣口面積。以脈沖波多普勒記錄舒張期二尖瓣血流頻譜,測量舒張早期E波與心房收縮期A波最大流速的比值。[注意事項]1．超聲心動圖檢查可明確有無主動脈瓣狹窄和合并的瓣膜病變,對主動脈瓣狹窄程度和左心室收縮功能可做出定量判斷,有助于手術(shù)指征的選擇。2．經(jīng)胸超聲心動圖圖像不清晰時,有條件者可采用經(jīng)食管超聲心動圖技術(shù)測量主動脈瓣瓣口面積。四、主動脈瓣反流[適應(yīng)證]1．既往有風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕性心臟病病史,查體發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)高頻哈氣樣舒張期雜音,向心尖區(qū)傳導(dǎo)。2．X線檢查發(fā)現(xiàn)升主動脈擴張,左心室擴大,搏動增強。3．主動脈瓣人工瓣膜置換術(shù)前指征的評價。[檢查方法]常規(guī)系列切面,重點觀察胸骨旁和心尖左心室長軸切面、胸骨旁大動脈短軸切面和心尖五腔心切面。[檢查內(nèi)容]1．用M型超聲記錄主動脈瓣葉活動曲線,觀察右冠狀動脈瓣與無冠狀動脈瓣葉的回聲強度、厚度、活動度和舒張期閉合線有無縫隙,室間隔和二尖瓣前葉有無舒張期震顫等。2．用二維超聲觀察主動脈瓣瓣環(huán)、瓣體和瓣尖的回聲強度、厚度、活動度以及舒張期三個瓣葉間的閉合線有無縫隙,測量升主動脈、左心房、左心室、右心房和右心室的內(nèi)徑以及左心室射血分數(shù)。3．用彩色多普勒觀察舒張期主動脈瓣瓣口反流束的起源、色彩、寬度、長度、范圍和方向,估測反流程度。4．用頻譜多普勒連續(xù)波多普勒記錄舒張期主動脈瓣反流頻譜,測量舒張末期最大反流壓差,以朧動脈舒張壓減去主動脈瓣舒張末期最大反流壓差估測左心室舒張末壓。[注意事項]超聲心動圖檢查可明確有無主動脈瓣反流和合并的瓣膜病變,對主動脈瓣反流程度和左心室收縮功能可做出定量判斷,有助于手術(shù)指征的選擇。五、三尖瓣關(guān)閉不全[適應(yīng)證]1．既往有風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕性心臟病病史,查體發(fā)現(xiàn)三尖瓣區(qū)吹風(fēng)樣全收縮期雜音,吸氣增強。2．X線檢查發(fā)現(xiàn)右心房和右心室增大,肺動脈擴張。3．三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)指征的評價。[檢查方法]常規(guī)系列切面,重點觀察心尖四腔心切面和心尖五腔心切面以及胸骨旁右心室流人道長軸切面。[檢查內(nèi)容]1．用二維超聲觀察三尖瓣環(huán)、瓣體和瓣尖的回聲強度、活動度,收縮期隔葉和前葉之間的閉合線間有無縫隙,測量右心房、右心室和肺動脈的內(nèi)徑。2．用彩色多普勒觀察收縮期三尖瓣口反流束的起源、色彩、方向和分布,測量三尖瓣反流束最大面積與右心房最大面積的比值,估測反流程度。3．用頻譜多普勒連續(xù)波多普勒記錄收縮期三尖瓣反流頻譜,測量最大反流壓差,估測肺動脈收縮壓。[注意事項]在大多數(shù)風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者中,三尖瓣反流是繼發(fā)于二尖瓣病變和右心室擴大的功能性反流,超聲心動圖檢查可明確有無三尖瓣反流,對三尖瓣反流程度和肺動脈收縮壓可作出估測,有助于病情的判斷和手術(shù)指征的選擇。第三節(jié)非風(fēng)濕性心臟瓣膜病一、二尖瓣腱索斷裂、二尖瓣脫垂與馬方綜合征[適應(yīng)證]1．感染性心內(nèi)膜炎、胸部鈍傷、急性心肌梗死病史,心尖區(qū)突然聞及全收縮期雜音3～4級,雜音向左腋下傳導(dǎo)或向心底傳導(dǎo)。2．青年女性無心臟病史,無冠心病、結(jié)締組織疾病、肥厚型心肌病、先天性心臟病及大量心包積液等病理狀態(tài),心尖區(qū)發(fā)現(xiàn)收縮中晚期喀喇音及收縮晚期雜音。3．X線心臟大小正常,肺野為急性肺水腫的表現(xiàn)。4．馬方綜合征,常染色體顯性遺傳家族史。[檢查方法]1．首先進行經(jīng)胸二維超聲心動圖檢查,腱索斷裂可發(fā)生于腱索三級結(jié)構(gòu)中的任何部位,二尖瓣脫垂的病因較多,脫垂的部位不同,因此應(yīng)進行多個切面的掃查。包括左心長軸切面、心尖二腔心切面、心尖四腔心切面、二尖瓣及腱索水平短軸切面,觀察二尖瓣及腱索的結(jié)構(gòu)及功能改變。馬方綜合征患者應(yīng)掃查胸骨上窩主動脈弓長軸切面。2．在二維超聲基礎(chǔ)上行彩色多普勒檢查,顯示二尖瓣反流。將探頭置于心尖部,取心尖二腔心切面和四腔心切面,在左心房、左心室明顯擴大患者,選擇胸骨旁左心長軸切面或胸骨旁四腔心切面顯示二尖瓣反流束更為清晰。在上述切面,改變探頭的位置和角度從多個切面和不同的角度連續(xù)掃查,以顯示最大的異常反流束。利用彩色多普勒M型顯示,觀察反流束的時相變化。3．頻譜多普勒超聲檢查,取心尖二腔心切面或心尖四腔心切面,根據(jù)彩色多普勒血流顯像二尖瓣五彩反流束的方向,應(yīng)用連續(xù)波多普勒測量二尖瓣反流的最大速度。[檢查內(nèi)容]1．觀察二尖瓣葉與腱索的連續(xù)情況,有無中斷,二尖瓣前后葉運動方向、對位狀況、閉合點,尤其瓣尖及腱索的活動。2．二尖瓣葉的形態(tài),有無瓣葉延長、彎曲、折疊,二尖瓣葉收縮期有無向左心房移位及其與瓣環(huán)連線之間的距離。3．房、室大小,升主動脈及弓降部寬度。4．觀察左心房內(nèi)有無收縮期起自二尖瓣口的反流束,反流束的起源、血流方向、途徑、止點及范圍。根據(jù)反流束面積評價二尖瓣反流的嚴(yán)重程度。5．測量二尖瓣反流的速度。[注意事項]1．三級腱索斷裂,而且只有l(wèi)～2根腱索受累,不一定產(chǎn)生反流。2．由于二尖瓣環(huán)并非一平面,三維形態(tài)為一馬鞍狀,因此診斷二尖瓣脫垂時應(yīng)進行多切面觀察。3．馬方綜合征診斷時,尚需注意結(jié)合其他臨床征象和檢查結(jié)果綜合判斷。4．當(dāng)經(jīng)胸超聲心動圖檢查對二尖瓣反流顯示不滿意或病因難以明確時,在有條件的情況下,可行經(jīng)食管超聲心動圖檢查。二、主動脈瓣脫垂[適應(yīng)證]1．先天性主動脈瓣畸形、主動脈瓣勃液性變、高位室間隔缺損、主動脈瓣退行性變以及結(jié)締組織疾病患者,主動脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期雜音。2．馬方綜合征,胸骨左緣主動脈瓣聽診區(qū)發(fā)現(xiàn)舒張期哈氣樣雜音。3．感染性心內(nèi)膜炎,主動脈瓣區(qū)突然出現(xiàn)新的舒張期雜音或雜音性質(zhì)改變。[檢查方法]1．行經(jīng)胸二維超聲心動圖檢查。將探頭置于胸骨旁第二肋間,取胸骨旁左心長軸切面或心底短軸切面,在心尖部位,取心尖左心長軸切面、心尖五腔心切面,觀察左心室流出道、主動脈瓣環(huán)和瓣葉、主動脈竇和升主動脈的形態(tài)及功能。胸骨上窩主動脈弓長軸切面顯示主動脈、主動脈弓及降主動脈近端的圖像。2．在二維超聲檢查的上述切面行彩色多普勒超聲檢查,從不同切面及角度觀察主動脈瓣反流。3．行頻譜多普勒超聲檢查。根據(jù)彩色多普勒主動脈瓣反流束的方向,應(yīng)用連續(xù)波多普勒超聲技術(shù),測量主動脈瓣反流的最大速度。[檢查內(nèi)容]1．觀察主動脈瓣葉的數(shù)目、長度、松弛性,瓣葉厚度、回聲強度,是否有贅生物。2．舒張期主動脈瓣關(guān)閉點的部位及對合情況,主動脈瓣三個瓣葉于舒張期有無超過主動脈瓣環(huán)水平脫向左心室流出道。3．左側(cè)心腔大小,尤其左心室,升主動脈根部和瓣環(huán)擴張情況。4．左心室收縮功能指標(biāo)射血分數(shù)。5．彩色多普勒超聲觀察左心室流出道是否存在舒張期起自主動脈瓣的反流束,觀察反流束的起源、寬度、長度、方向和分布。判斷反流的嚴(yán)重程度。6．連續(xù)波多普勒測定反流速度。[注意事項]1．主動脈瓣脫垂患者,當(dāng)病因為主動脈瓣粘液性變時,主動脈瓣可松弛過長或出現(xiàn)打折,易被誤診為贅生物。多切面及多角度掃查可清晰顯示。2．當(dāng)主動脈瓣脫垂反流束為偏心性,貼附于二尖瓣前葉時,如果合并二尖瓣狹窄,兩種血流束可無明顯的界限?？筛鶕?jù)彩色血流的起始部位、時相進行區(qū)別。3．當(dāng)經(jīng)胸超聲檢查不能確診時,有條件者可行經(jīng)食管超聲心動圖檢查。三、感染性心內(nèi)膜炎[適應(yīng)證]1．器質(zhì)性心臟病患者,原因不明的發(fā)熱,出現(xiàn)新的雜音或雜音性質(zhì)的變化。2．心臟手術(shù)后患者,出現(xiàn)原因不明的發(fā)熱或新的雜音或難治性心力衰竭。3．拔牙、扁桃體摘除、支氣管鏡檢查、氣管插管、泌尿道操作等手術(shù)后,出現(xiàn)敗血癥表現(xiàn),心臟出現(xiàn)新的雜音。4．濫用靜脈麻醉藥品,不明原因發(fā)熱者。[檢查方法]1．首先進行二維超聲心動圖檢查,常規(guī)心臟系列切面掃查,包括左心室長軸切面、心尖四腔心切面、二尖瓣短軸切面、心底短軸切面、心尖五腔心切面、右心室流人道切面。重點觀察各瓣膜區(qū)及瓣環(huán)周圍的結(jié)構(gòu),有無贅生物,注意主動脈壁及心內(nèi)膜面上的異常團塊狀回聲。2．在二維超聲檢查基礎(chǔ)上應(yīng)用彩色多普勒超聲顯示各瓣膜區(qū)、心腔及大血管內(nèi)有無異常血流。3．應(yīng)用脈沖波多普勒和連續(xù)波多普勒測量異常血流的壓差、瓣口面積等。[檢查內(nèi)容]1．觀察心臟各瓣膜、心腔及血管壁內(nèi)膜面上有無異?；芈晥F塊,贅生物的部位、大小、形態(tài)及回聲強度。2．贅生物與鄰近組織的關(guān)系及活動度。3．觀察瓣膜損害情況。如腱索或乳頭肌斷裂、瓣膜穿孔、瓣膜脫垂及連枷樣瓣膜。4．心臟化膿性并發(fā)癥,如瓣環(huán)、瓣周部、室間隔部及大動脈根部的膿腫。注意化膿性心包炎。5．心腔及大血管的大小。6．彩色多普勒超聲觀察有無瓣膜反流、瓣周漏及異常分流,估測反流程度。7．連續(xù)波多普勒測量瓣口面積及異常血流壓差。8．診斷原有的器質(zhì)性心臟病和大血管病。[注意事項]1．直徑＜2mm的贅生物或低回聲的贅生物易被忽略或難以辨認。2．贅生物應(yīng)與風(fēng)濕性心臟病瓣膜纖維化、鈣化團塊鑒別。人工瓣膜置換術(shù)后贅生物應(yīng)與縫合環(huán)的碟瓣的"U"形鉸鏈的強回聲相鑒別。3．贅生物與瓣膜黏液變性、腫瘤相鑒別。4．經(jīng)胸超聲心動圖不能確診而臨床高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎患者,在病情及條件具備的情況下可行經(jīng)食管超聲心動圖檢查。檢查中,應(yīng)進行多切面的連續(xù)掃查。第四節(jié)人造瓣膜[適應(yīng)證]1．人造瓣膜置換術(shù)后患者出現(xiàn)心慌、氣短、呼吸困難、持續(xù)發(fā)熱等。2．人造瓣膜置換術(shù)后的定期檢查。[檢查方法]1．經(jīng)胸超聲心動圖觀察二尖瓣位人造瓣膜主要采用心尖四腔心切面,輔以胸骨旁四腔心切面及胸骨旁左心室長軸切面。主動脈瓣位人造瓣膜采用心尖五腔心切面及胸骨旁左心室長軸切面。三尖瓣位人造瓣膜采用心尖四腔心切面及大血管短軸切面。肺動脈瓣位人造瓣膜采用大血管短軸切面。2．應(yīng)用二維超聲心動圖觀察人造瓣膜支架、瓣葉及其周圍組織回聲,瓣葉啟閉運動。M型超聲心動圖觀察瓣葉運動幅度。彩色多普勒血流圖觀察人造瓣膜瓣上、瓣下血流情況及支架與瓣周有無血流通過。頻譜多普勒測量人造瓣膜血流速度等。[檢查內(nèi)容]1．二維超聲〔1人造瓣膜支架與瓣葉上有無異?；芈暩街?異?；芈暿欠襁\動。通常人造瓣膜血栓回聲無運動,而感染性心內(nèi)膜炎贅生物運動較大。〔2人造瓣膜瓣葉啟閉運動是否自如,開放是否正常?！?生物瓣葉有無增厚、回聲增強及脫垂等?！?支架之強回聲與周邊瓣環(huán)組織之間有無間隙。2．M型超聲〔1M型超聲心動圖取樣線通過人造瓣膜瓣葉處掃查觀察瓣葉運動幅度。〔2M型超聲心動圖于支架處掃查觀察有無支架運動過度或減低。3．彩色多普勒〔1心尖四腔心切面觀察二尖瓣位人造瓣膜下方血流束有無明顯變窄及五彩鑲嵌,以判斷是否存在狹窄?！?心尖五腔心切面觀察主動脈瓣位人造瓣膜下方有無五彩鑲嵌血流束反流入左心室。〔3胸骨旁左心室長軸切面觀察二尖瓣位人造瓣膜置換術(shù)后,左心房內(nèi)有無五彩鑲嵌反流束及主動脈瓣位人造瓣膜置換術(shù)后主動脈內(nèi)有無收縮期五彩鑲嵌射流〔采用此切面觀察主要目的為避開人造瓣膜的影響,但由于此切面多普勒聲束與射流角度較大,僅適用于較明顯湍流的觀察。〔4觀察人造瓣膜支架與周圍瓣環(huán)組織之間有無反流束通過及進人相應(yīng)心腔4．頻譜多普勒〔1心尖四腔心切面脈沖多普勒取樣容積置于人造瓣膜下方,觀察血液流束的頻譜,測量流速及壓力階差?！?心尖五腔心切面連續(xù)多普勒取樣線通過主動脈瓣位人造瓣膜記錄頻譜,測量流速及壓力階差。[注意事項]1．由于人造瓣膜的金屬支架、金屬或碳質(zhì)瓣葉對超聲的反射和吸收,影響了瓣膜遠場的組織結(jié)構(gòu)和多普勒血流成像。但從人造瓣膜近場可以觀察支架及瓣葉光滑與否,并可根據(jù)啟閉運動狀況間接判斷瓣膜功能。2．對人造瓣膜近場側(cè)較大血栓及贅生物可以結(jié)合臨床體征作出初步診斷,較小者診斷有一定困難。3．彩色多普勒對瓣周漏的診斷具有明確的意義,對人造瓣膜反流的診斷具有參考意義。明顯的高速湍流頻譜〔二尖瓣位人造瓣下流速＞2m/s,主動脈瓣位人造瓣上流速＞3m/s對診斷人造瓣膜狹窄具有一定的臨床意義。但由于人造瓣膜的血流速度因選用的瓣膜類型、型號大小及個人血流動力學(xué)狀況而異,應(yīng)結(jié)合臨床指征而定。4．如有換瓣術(shù)后短期內(nèi)超聲心動圖血流動力學(xué)資料作為基礎(chǔ)值,則對超聲心動圖遠期隨訪有較大幫助。5．有條件者可進行經(jīng)食管超聲心動圖檢查?！?四腔心切面二尖瓣位人造瓣膜左心房側(cè)有無異?；芈曃锔街！?四腔心切面觀察左心房內(nèi)有無二尖瓣位人造瓣膜之五彩鑲嵌反流束及瓣周反流束?！?五腔心切面觀察主動脈瓣位人造瓣膜有無回聲附著、五彩鑲嵌反流、瓣周反流束。第五節(jié)主動脈疾病主動脈疾病包括主動脈夾層和主動脈瘤。[適應(yīng)證]1．患者有主動脈夾層和主動脈瘤的癥狀和體征,為明確診斷者。2．臨床已確診為主動脈夾層和主動脈瘤,需了解主動脈夾層和主動脈瘤的病變范圍、類型和判斷預(yù)后。3．臨床已確診為主動脈夾層和主動脈瘤,需了解治療效果。[檢查方法]1．經(jīng)胸超聲心動圖檢查,囑患者左側(cè)臥位,將探頭置于胸骨左緣觀察主動脈根部和升主動脈近端病變。也可讓患者右側(cè)臥位,將探頭置于胸骨右緣觀察升主動脈近端病變。探頭置于胸骨上窩,觀察升主動脈遠端、主動脈弓和胸主動脈近端的病變。經(jīng)胸超聲心動圖檢查對位于主動脈根部的病變能較好地顯示,但對其他部位的主動脈病變較難顯示。2．患者禁食12h空腹?fàn)顟B(tài)下進行經(jīng)腹超聲檢查。將探頭置于腹部,可顯示腹主動脈病變。3．根據(jù)主動脈夾層和主動脈瘤病變的部位,應(yīng)首先選擇經(jīng)胸超聲心動圖和經(jīng)腹超聲檢查,然后參照本節(jié)適應(yīng)證,有條件者可選擇經(jīng)食管超聲檢查。[檢查內(nèi)容]1．二維超聲檢查,主要觀察主動脈有無增寬、其內(nèi)有無異?；芈?。主動脈瘤表現(xiàn)為主動脈局限性明顯增寬,增寬的動脈腔內(nèi)有時可見附壁血栓形成。主動脈夾層在二維超聲上表現(xiàn)為病變部位主動脈增寬,其內(nèi)可見撕裂的內(nèi)膜反射,該內(nèi)膜將增寬的主動脈腔分為真假兩腔。有時可顯示真假兩腔相交通之處,表現(xiàn)為撕裂的內(nèi)膜上有回聲連續(xù)中斷。假腔中?？娠@示云霧狀回聲反射和附壁血栓。2．多普勒超聲檢查,主要觀察主動脈腔內(nèi)的血流情況。夾層病變時真腔中的血流速度快,假腔中的血流速度相對慢。有時還可顯示真假腔間相交通的血流。主動脈瘤時增寬的主動脈腔內(nèi)的血流速度常較慢。此外,位于主動脈根部的主動脈夾層和主動脈瘤,常可顯示不同程度的主動脈瓣關(guān)閉不全。第六節(jié)非發(fā)紛型先天性心臟病繼發(fā)孔房間隔缺損[適應(yīng)證]1．于胸骨左緣第2、3肋間聞及收縮期雜音,肺動脈第二音亢進。2．X線平片可見肺血增多者或待除外本病者、,應(yīng)行綜合性超聲心動圖檢查確診。[檢查方法]常規(guī)的系列切面,主要觀察胸骨左緣心尖四腔心、雙室流人道及大動脈短軸切,尤其應(yīng)注意劍突下雙心房切面,并注意心腔的容量改變。[檢查內(nèi)容]1．房間隔缺損的部位及區(qū)域大小,并判斷缺損所累及的周邊部位。2．如需做房間隔缺損封堵術(shù),應(yīng)測量房間隔缺損殘端長度及房間隔的總長度。3．彩色多普勒血流顯像,觀察心房水平分流的狀態(tài),分流束的寬度,分流方向,分流束擴展范圍。4．觀察比較左右心的大小與容量改變、室間隔的運動狀態(tài),以評價右心功能。5．測定肺動脈內(nèi)徑及壓力。[注意事項]1．房間隔中部回聲脫失,但斷端模糊者,需避免假陽性,必要時加做聲學(xué)造影,有條件者可選擇經(jīng)食管超聲檢查。2．檢查時應(yīng)注意缺損的數(shù)目,多發(fā)缺損之間的間距長度,并分別測量各缺損的大小。3．注意檢出伴發(fā)的畸形。二、心內(nèi)膜墊缺損[適應(yīng)證]1．自幼胸骨左緣聞及收縮期雜音,全心增大。2．X線平片顯示肺血增多,肺動脈段凸,患兒發(fā)育較差。[檢查方法]主要掃查主動脈長軸、大動脈短軸、雙室流入道、左心室短軸、四腔心等切面,并應(yīng)注意劍突下各切面的掃查,尤其是考慮為完全型心內(nèi)膜墊缺損時,應(yīng)注意二尖瓣環(huán)水平短軸切面的掃查。[檢查內(nèi)容]1．房間隔或〔和室間隔回聲脫失的部位及大小。2．觀察二、三尖瓣發(fā)育的狀況及瓣裂的程度,包括左右心房室瓣隔側(cè)瓣葉的附著關(guān)系,共同房室瓣的形態(tài)及瓣下腱索所附著的部位。3．房室腔內(nèi)徑擴大的程度。4．血流觀察心房與心室水平有無分流,分流方向、速度；房室瓣有無反流,反流束的方向與范圍,估測反流量。[注意事項]1．本病的類型較多,應(yīng)注意心內(nèi)各部結(jié)構(gòu)的改變,以便作出正確的分型診斷。2．如為完全型應(yīng)注意所形成的共同房室瓣口的形態(tài),及其鍵索的附著部位,確定其類型,注意大動脈與心室的連接關(guān)系,除外或檢出合并的心內(nèi)畸形。3．診斷左心室右心房通道時,應(yīng)注意與累及到三尖瓣隔瓣根部并有少量分流進人右心房的室間隔缺損相鑒別。三、室間隔缺損[適應(yīng)證]1．胸骨左緣第3、4肋間可聞及粗糙的全收縮期雜音,并向心前區(qū)廣泛傳導(dǎo),可觸及收縮期震顫,心臟增大。2．X線肺血增多,左心室肥厚者。[檢查方法]常規(guī)系列切面,從多方位多切面探測不同的部位,多角度全方位地觀察室間隔回聲連續(xù)中斷的部位。重點掃查左心室長軸,大動脈短軸、胸骨左緣四腔心切面及劍突下雙心室長軸、右心室流出道長軸等各切面。[檢查內(nèi)容]1．多個切面觀察室間隔回聲連續(xù)中斷的部位,并確認其真實性,測定缺損大小,顯示缺損周邊與三尖瓣、肺動脈瓣、主動脈瓣及室上峙的關(guān)系,以便作出分型診斷。2．彩色多普勒血流顯像觀察心室水平分流狀態(tài),分流方向,測量分流血流起始部的寬度,觀察分流量的大小。3．連續(xù)多普勒測量分流的速度與跨室間隔壓差,以便評估右心室壓力。4．觀察雙心室的大小,尤其是左心室大小,評價左心容量負荷狀態(tài)。5．測量右心室流出道與肺動脈的內(nèi)徑,血流量等。6．確定有無其他的心內(nèi)畸形并存。[注意事項]1．如出現(xiàn)室間隔回聲連續(xù)中斷,應(yīng)確認其真實性,排除假陽性。2．多發(fā)性缺損,檢出一處缺損后,避免遺漏他處缺損,尤其是肌小梁部的缺損。3．缺損較小,二維超聲不能顯示出明確的斷端,而僅能依靠多普勒檢出高速血流時,應(yīng)注意與右心室雙腔心鑒別。4．合并心內(nèi)的其他畸形,如較大的室間隔缺損,務(wù)必檢查主動脈弓,以除外合并主動脈縮窄或主動脈弓離斷等畸形。四、動脈導(dǎo)管未閉[適應(yīng)證]1．自胸骨左緣第2、3肋間可聞及連續(xù)性機器樣粗糙雜音,多起于第一心音之后,分流量大者,多伴有震顫。2．X線平片顯示肺動脈段凸,肺血增多,左心房室增大。[檢查方法]常規(guī)系列切面,主要的切面為胸骨左緣標(biāo)準(zhǔn)或高位大動脈短軸,右心室流出道切面,胸骨上窩主動脈弓非標(biāo)準(zhǔn)長短軸切面,以充分顯示動脈導(dǎo)管所在部位。[檢查內(nèi)容]二維超聲觀察主肺動脈及左右肺動脈的內(nèi)徑,肺動脈分叉部及左右肺動脈與降主動脈峽部的關(guān)系,確認是否存在降主動脈與肺動脈遠端分叉部的通道,顯示其形態(tài)、直徑與長度。另應(yīng)觀察各心腔內(nèi)徑的大小,并測定左心房室內(nèi)徑,室間隔與室壁厚度及運動幅度,評價左心容量負荷狀態(tài),以估計分流量,評估心臟功能。彩色多普勒血流顯像檢出肺動脈內(nèi)源于降主動脈的異常分流束,測量其寬度及分流時相。應(yīng)用連續(xù)多普勒觀察分流頻譜形態(tài)、方向、時相,測定其流速及壓差。[注意事項]1．重度肺動脈高壓時,分流時相與血流頻譜形態(tài)失去典型形態(tài),應(yīng)避免誤診及漏診。2．注意與肺動脈瓣狹窄偏心性血流造成的旋流〔朝向探頭鑒別。3．注意觀察主動脈弓降部發(fā)育情形,避免漏診合并的主動脈縮窄。五、主動脈竇瘤破裂[適應(yīng)證]1．胸骨左緣第3、4肋間或胸骨中段附近出現(xiàn)往返性連續(xù)性雜音,或連續(xù)性機器樣雜音,一般較響亮粗糙,多伴有震顫。2．X線顯示肺血增多,左心房室增大,竇部擴張者。[檢查方法]常規(guī)的系列切面,主要應(yīng)注意觀察左心室長軸,大動脈短軸、心尖五腔心及劍突下各切面。[檢查內(nèi)容]1．主動脈各竇部的大小,有無明顯的膨凸與竇壁變薄,膨凸的方向及破口的部位,確定所破人的心腔及破口大小。2．有無繼發(fā)的主動脈瓣脫垂及其關(guān)閉不全的程度。3．是否同時伴有室間隔缺損及室間隔缺損的大小。4．測定各房室腔的大小及容量負荷改變,及肺動脈內(nèi)徑的改變。5．應(yīng)用彩色多普勒血流顯像觀察分流的水平、部位、狀態(tài)及分流量；連續(xù)多普勒頻譜測量分析分流的時相、分流速度與壓差；并同時判斷是否存在主動脈瓣反流。[注意事項]1．主動脈右竇瘤破裂破人右心室者,應(yīng)注意檢出有無室間隔缺損,并yushi間隔缺損合并主動脈瓣脫垂鑒別。2．經(jīng)胸超聲圖像顯示不佳者,可考慮進行經(jīng)食管超聲檢查。六、肺靜脈畸形引流[適應(yīng)證]1．患兒發(fā)育極差,發(fā)育不良,多出現(xiàn)呼吸困難,經(jīng)常出現(xiàn)呼吸道感染。2．胸骨左緣可聞及收縮期雜音,肺動脈第二音亢進,部分患者可聞及連續(xù)性雜音,多提示肺靜脈引流部位存在狹窄病變。3．病程的早期即出現(xiàn)肺動脈高壓,并出現(xiàn)發(fā)給者。[檢查方法]胸骨左緣左心室長軸、大動脈短軸、四腔心切面及胸骨上窩的常用系列切面。重點切面為四腔心,主動脈弓長軸與短軸；劍突下腔靜脈矢狀切面。[檢查內(nèi)容]1．四支肺靜脈與左心房的連接關(guān)系,是否形成共同肺靜脈干。2．異常肺靜脈的引流途徑及回流的連接方式,包括測量上下腔靜脈與冠狀靜脈竇的寬度,觀察是否存在垂直靜脈,及肺靜脈的引流,觀察肝靜脈與門靜脈的寬度,并注意回流途徑的狹窄與梗阻。3．檢出伴發(fā)的房間隔缺損,觀察缺損的大小及位置。4．測定心腔與肺動脈內(nèi)徑,評估右心容量負荷增加的程度,注意左心是否存在發(fā)育不良,尤其是左心房的內(nèi)徑。5．用彩色多普勒超聲觀察心房水平的分流方向、分流量,及共同肺靜脈血流引流的部位,注意檢出三尖瓣與肺動脈瓣反流,以便利用反流壓差評估肺動脈壓力。[注意事項]1．檢出一條回流途徑后,要注意發(fā)現(xiàn)同時存在的其他回流途徑。2．未形成共同靜脈干而分別引流右心房者容易漏診。3．判斷心房水平的分流方向時,盡可能采用劍突下雙心房切面,便于準(zhǔn)確判斷分流方向。以左向右分流為主的患者,可除外完全性肺靜脈畸形引流可能性。4．房間隔缺損的患者左心房內(nèi)徑明顯減小者,應(yīng)考慮到本病的可能性。5．超聲對肺靜脈畸形引流的診斷有一定局限性,必要時需結(jié)合其他影像學(xué)資料綜合進行診斷。第七節(jié)發(fā)紺型先天性心臟病一、法洛四聯(lián)癥[適應(yīng)證]1．發(fā)育差,胸廓畸形,活動后出現(xiàn)蹲踞癥狀,唇、指〔趾甲等部位青紫,柞狀指〔趾,呼吸急促,胸骨左緣扣及抬舉感。2．胸骨左緣收縮期雜音。3．X線示肺門血管影減少,搏動不明顯,心影可呈靴形。4．心電圖示右心肥大。[檢查方法]1．重點觀察胸骨旁左心室長軸、心底短軸和心尖四心腔等切面。2．在兒童要特別觀察劍突下方位的各種切面。注意心臟形態(tài)、各房室大小、大血管腔徑與瓣膜形態(tài)及各結(jié)構(gòu)的連續(xù)關(guān)系等。檢查主動脈騎跨時,探頭位置和方向應(yīng)恰當(dāng)調(diào)整改變,以便于清晰顯示有無連續(xù)中斷。3．在聲學(xué)造影時,應(yīng)注意造影劑出現(xiàn)的部位、起始時間、先后時間順序和造影劑分布的范圍及密度,判斷心室水平分流方向、分流量和程度等。4．應(yīng)用彩色多普勒觀察時,應(yīng)注意分流的部位、方向、范圍和所處的時相。并觀察肺動脈狹窄所致的收縮期異常血流的寬度和起始部位等。[檢查內(nèi)容]1．主動脈根部內(nèi)徑、主動脈騎跨及其程度,主動脈瓣有無脫垂。2．室間隔缺損部位、大小。3．觀察右心室流出道、肺動脈瓣環(huán)及瓣膜、肺動脈主干以及左右肺動脈分支等部位有無狹窄以及其程度。4．觀察各房室大小,測量右心室壁厚度,從多個切面掃查其合并畸形。5．彩色多普勒檢查并顯示室間隔缺損及其他畸形所致的異常血流信號。頻譜多普勒測量異常血流的流速與壓差。6．經(jīng)外周靜脈注射聲學(xué)造影劑,觀察主動脈內(nèi)是否出現(xiàn)造影劑回聲。[注意事項]1．注意與法洛三聯(lián)癥、法洛五聯(lián)癥、較大的室間隔缺損合并艾森曼格綜合征等相鑒別。2．經(jīng)胸超聲檢查顯示不清楚的患者,有適應(yīng)證并有條件時可行經(jīng)食管超聲檢查。3．部分患者肺動脈及其分支的狹窄超聲技術(shù)不能清楚顯示,此時需建議行磁共振成像、心血管造影等檢查。二、右心室雙出口[適應(yīng)證]1．發(fā)育差,有或無發(fā)給與杵狀指〔趾,并活動能力受限,胸前區(qū)有抬舉性搏動。2．胸骨左緣有收縮期雜音或伴震顫,或胸骨右緣可聞及響亮的收縮期雜音。3．X線示心影增大,右心室增大,肺動脈增粗。[檢查方法]1．變換患者體位,尋找好的透聲窗。主要掃查左心長軸切面,大動脈短軸與長軸切面、四腔心切面、心尖左心長軸切面、左右心室流出道切面、胸骨上窩方位切面等。2．應(yīng)從多個方位顯示主動脈與肺動脈的起源以及排列關(guān)系,判斷心房、心室、大動脈的連接與空間方位。3．應(yīng)用彩色多普勒顯示心腔內(nèi)與大血管腔內(nèi)的異常血流信號。用頻譜多普勒測量異常血流的流速與壓力差。[檢查內(nèi)容]1．對心房、心室、大動脈依次進行觀察,判斷其連接關(guān)系。2．觀察主動脈與肺動脈是否同時起源于右心室,并對主動脈與肺動脈進行正確判斷。顯示主動脈與肺動脈的排列關(guān)系與空間位置。觀察主、肺動脈瓣結(jié)構(gòu)與活動是否正常。測量主、肺動脈的內(nèi)徑。3．顯示室間隔是否連續(xù)完整,觀察室間隔回聲中斷的部位、大小以及與大動脈的位置關(guān)系。4．觀察各心腔的大小,特別是左心室的大小。5．觀察半月瓣與房室瓣的關(guān)系。6．注意觀察心臟與大血管的其他合并畸形。7．應(yīng)用彩色多普勒顯示心房與心室水平有無分流,特別注意主動脈與肺動脈瓣部位有無高速血流信號,以及動脈導(dǎo)管部位有無分流信號。8．頻譜多普勒測量異常血流速度與壓差,若存在動脈導(dǎo)管未閉,則頻譜多普勒有特征性的頻譜。9．聲學(xué)造影檢查時主動脈與肺動脈腔內(nèi)同時出現(xiàn)造影劑回聲。左右心腔內(nèi)亦可出現(xiàn)造影劑。[注意事項]1．正確判斷主、肺動脈的起源,特別是在一只大血管發(fā)生騎跨時,應(yīng)注意判斷騎跨血管主要起自哪個心室腔。2．注意檢出合并的心臟與大血管畸形。如房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、心內(nèi)膜墊缺損、單心室、二尖瓣畸形、冠狀動脈起源及走行異常、主動脈縮窄、左位上腔靜脈、右位主動脈弓等。3．注意與下列疾病相鑒別〔1巨大室間隔缺損?！?法洛四聯(lián)癥?！?完全性大動脈轉(zhuǎn)位。4．對部分大血管顯示困難者,應(yīng)建議磁共振成像與心血管造影檢查。三、大動脈轉(zhuǎn)位[適應(yīng)證]1．發(fā)紺,呼吸急促,活動能力差。心前區(qū)有雜音,心音響亮。2．X線示心底部大血管影狹窄,升主動脈、主動脈結(jié)與肺動脈主干影重疊分辨不清。肺血增多或減少。3．心電圖示電軸右偏和右心室或雙室增大。[檢查方法]1．注意觀察左心長軸切面、心尖四腔心與五腔心切面、大動脈短軸與長軸切2．在劍突下掃查時,不僅能觀察心臟結(jié)構(gòu),還可以顯示內(nèi)臟方位,并可同時顯示大動脈及其與相應(yīng)心室的連接關(guān)系。3．胸骨上窩和高位胸骨旁切面可追蹤主動脈起源直至主動脈弓及其分支；心底短軸切面可顯示大動脈空間方位及冠狀動脈的開口和主干。4．在掃查過程中,要依次顯示與判斷心房、心室與大動脈的結(jié)構(gòu)及其相互連接關(guān)系,判別大動脈轉(zhuǎn)位的類型。5．彩色多普勒觀察心腔、大血管以及瓣膜部位的異常血流,頻譜多普勒測量異常血流的流速與壓力差。6．經(jīng)外周靜脈注射聲學(xué)造影劑可明確心內(nèi)異常血流的分流方向、途徑與時相。[檢查內(nèi)容]1．確定內(nèi)臟的位置關(guān)系,確定左、右心房的位置。2．多個方位顯示房室瓣形態(tài)與結(jié)構(gòu),明確二尖瓣與三尖瓣,確定解剖左心室與解剖右心室。3．通過大動脈短軸、長軸切面及胸骨上窩等部位掃描,明確主動脈與肺動脈及其位置關(guān)系。4．顯示大動脈與解剖心室的連接關(guān)系,明確大動脈轉(zhuǎn)位的類型。5．觀察房室腔大小、房室瓣與半月瓣的形態(tài)結(jié)構(gòu)及活動、房間隔與室間隔是否有回聲中斷。6．觀察是否合并有其他心臟與大血管畸形。7．應(yīng)用彩色多普勒顯示心腔、瓣膜以及大血管部位異常血流的彩色多普勒信號。8．應(yīng)用頻譜多普勒探測異常血流的部位、測量異常血流的流速與壓差。9．注射聲學(xué)造影劑觀察異常血流的方向與途徑。[注意事項]1．在超聲檢查過程中,應(yīng)該按照三節(jié)段分析法,正確區(qū)分心房、心室及大動脈的連接關(guān)系,明確大動脈轉(zhuǎn)位為矯正型還是完全型。2．大動脈轉(zhuǎn)位往往合并多個心臟與大血管畸形,如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、左右心室流出途徑梗阻、房室瓣異常及右位心等,應(yīng)仔細檢查,避免漏診。3．對經(jīng)胸透聲窗不理想,不能明確主動脈與肺動脈時,應(yīng)結(jié)合心血管造影、磁共振成像等其他檢查明確診斷。4．注意與右心室雙出口等病變進行鑒別。四、單心室[適應(yīng)證]1．發(fā)育差,活動能力受限,氣促,反復(fù)發(fā)生心衰。發(fā)紺,活動或啼哭時加重,柞狀指〔趾。胸骨左緣收縮期雜音并可伴震顫。2．X線見肺血增多但無左心緣突出的肺動脈段,或肺血減少。[檢查方法]單心室患兒發(fā)甜與心衰出現(xiàn)較早,超聲檢查時應(yīng)注意從劍突下、胸骨旁多個切面進行。變換患者檢查體位,尋找恰當(dāng)?shù)耐嘎暣?并調(diào)整探頭聲束的掃描角度與方向,以清晰顯示心臟結(jié)構(gòu)為原則。正常室間隔易在胸骨旁短軸切面、心尖四腔切面、劍突下長軸或短軸切面中顯示,這些切面同樣適用于復(fù)雜先天性心臟病以確認或排除室間隔的存在與否。[檢查內(nèi)容]1．二維超聲探測單心室結(jié)構(gòu)時突出表現(xiàn)為一個大心室腔,心室內(nèi)正常室間隔結(jié)構(gòu)回聲缺如是單心室的主要圖像特征。無正常的室間隔與大動脈之間的連續(xù)關(guān)系。通過觀察附屬腔的方位和心室的形態(tài)學(xué)特征——肌小梁、調(diào)節(jié)束、乳頭肌數(shù)目等,有助于確定單心室為形態(tài)左心室抑或形態(tài)右心室。2．附屬心室,又稱附屬腔,可發(fā)出大血管。少部分患者找不到附屬心室。3．房室瓣可為兩組瓣、共同房室瓣或單組房室瓣伴另組房室瓣閉鎖。4．大血管是單心室畸形的重要改變之一。其病理變化多種多樣,但大致可分為以下四類：正常心室-大動脈連接；大動脈轉(zhuǎn)位；雙出口；單出口。5．超聲心動圖有助于確定流出道梗阻的類型〔狹窄或閉鎖及部位〔瓣上或瓣下。6．合并畸形,如心房反位或體、肺靜脈畸形引流。7．彩色多普勒顯示心腔、瓣膜及大動脈腔等部位的異常血流。頻譜多普勒可探及狹窄處的收縮期湍流頻譜