醫(yī)學(xué)影像學(xué)-昆明醫(yī)科大學(xué)

教案第一篇總論學(xué)時:3小時學(xué)生:臨床醫(yī)學(xué)系目的:1.掌握各種成像技術(shù)的基本成像原理、方法和圖像特點(diǎn)。.掌握圖像的觀察、分析與診斷方法和不同成像技術(shù)在疾病診斷中的價值與限度,以便正確選擇使用。.掌握介入放射學(xué)的基本技術(shù)及應(yīng)用指征。.基本概念:自然對比人工對比造影劑CTCT值DSA流空效應(yīng) 介入放射學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)CRPACS難點(diǎn)重點(diǎn):1.各種成像技術(shù)的基本成像原理.圖像的觀察、分析與診斷方法.醫(yī)學(xué)影像學(xué)第一章X線成像一. X線成像原理X線產(chǎn)生和特性1）X線是真空管高速行進(jìn)的電子流轟擊鋁靶時產(chǎn)生的。X線發(fā)生裝置主要包括X線管、變壓器和操作臺。圖!-1-12）X線特性：X線屬于電磁波,并具有以下幾方面于X線成像相關(guān)的特點(diǎn)：穿透性：X線波長短，具有穿強(qiáng)透性，能透性可見光不能穿透的物體,在穿透過程中有一定程度的吸收和衰減。X線穿透性是X線成像的基礎(chǔ)。熒光效應(yīng)：X線激發(fā)熒光物質(zhì)使波長短的X線轉(zhuǎn)換成波長長的可見熒光，熒光效應(yīng)是透視檢查的基礎(chǔ)。感光效應(yīng)：是X線攝影的基礎(chǔ)。電離效應(yīng):即生物效應(yīng)，是放射治療和放射防護(hù)的基礎(chǔ)。X線成像基本原理:一方面是基于X線的穿透性、熒光效應(yīng)和感光效應(yīng);另ー方面是基于人體組織之間的密度和厚度差別。當(dāng)X線透過人體不同組織結(jié)構(gòu)時,被吸收的程度不同，到達(dá)熒屏或膠片上的X線量有差別，就可形成明暗或黑白對比不同的影像。X線成像設(shè)備：X線圖像特點(diǎn)：X線圖像是由黑到白不同灰度的影像所組成。不同灰度的影像是以密度來反應(yīng)人體不同組織結(jié)構(gòu)解剖及病理狀態(tài)。人體組織結(jié)構(gòu)的密度有（1）低密度：吸收的X線量少,圖像上呈黑影如肺組織;（2）中等密度：圖像上呈灰影如肌肉等：（3）高密度：吸收的X線量多，圖像上呈白影如骨組織。二、X線檢查技術(shù)：人體組織結(jié)構(gòu)的密度不同,是產(chǎn)生X線影像對比的基礎(chǔ),稱之為自然對比。普通檢查：透視、X線攝影透視可轉(zhuǎn)動患者體位，多方向觀察，了解器官的動態(tài)變化，操作方便，費(fèi)用低，可立即得出結(jié)論。缺乏客觀記錄。X線攝影對比度及清晰度較好，常需作相互垂直的兩個方向攝影，如正位及側(cè)位。特殊檢查:體層攝影軟X線攝影（鋁靶攝影）:用于檢查軟組織,特別是乳腺的檢查。高千伏攝影:電壓大于120KV的X線攝影。3.造影檢查:對于缺乏自然對比的結(jié)構(gòu)或器官,可將高于或低于該結(jié)構(gòu)或器官的物質(zhì)引入器官內(nèi)或其周圍間隙,使之產(chǎn)生對比以顯影,即造影檢査。引入的物質(zhì)稱為対比劑。對比劑：①高密度對比劑：常用的有鋼劑和碘劑。②低密度對比劑:常用的有氣體如二氧化碳、氧氣、空氣等。造影方式：①直接引入：包括U服法、灌注法、穿刺注入法。②間接引入：利用對比劑在體內(nèi)的生理代謝過程使某些器官顯影如靜脈腎盂造影等。檢查前準(zhǔn)備及造影反應(yīng)的處理二.X線分析與診斷.X線分析:（1）首先應(yīng)注意投照條件:（2）按一定順序全面而系統(tǒng)觀察;（3）應(yīng)注意區(qū)分正常與異常;（4）觀察異常表現(xiàn)應(yīng)注意分析下列要點(diǎn):位置和分布、數(shù)目、形態(tài)、邊緣、密度、鄰近器官和組織的關(guān)系、器官功能的改變:（5）必須結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合分析，提出初步診斷。2.X線診斷:基本上有三種情況（1）肯定性診斷;（2）否定性診斷:（3）可能性診斷。四.X線診斷的臨床應(yīng)用（圖）第二章計算機(jī)體層攝影（CT）一.CT成像基本原理CT是用X線束對人體檢查部位一定厚度的層面進(jìn)行掃描,由探測器接收透過該層面的X線，轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢姽夂螅晒怆娹D(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?，?jīng)模擬/數(shù)字轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字，輸入計算機(jī)處理。經(jīng)數(shù)字/模擬轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字化圖像,CT圖像是重建的斷層圖像。.CT設(shè)備普通CT（常規(guī)CT）主要有以下三部分:（1）掃描部分，由X線管、探測器、掃描架組成;（2）計算機(jī)系統(tǒng);（3）圖像顯示和存儲系統(tǒng)。螺旋掃描CT管球旋轉(zhuǎn)和連續(xù)動床同時進(jìn)行,使X線掃描的軌跡呈螺旋狀,扌I描是連續(xù)的,沒有掃描間隔時間。突出的優(yōu)點(diǎn)是快速容積扌I描。電子束CT（EBCT）EBCT不用X線管是用由電子槍發(fā)射電子束轟擊4個還靶所產(chǎn)生的X線進(jìn)行掃描。ー個層面的掃描時間可短到50msec,對心臟大血管檢查有獨(dú)到之處。.CT圖象特點(diǎn)CT圖象是由黑到白不同灰度來表示,反映器官和組織對X線吸收程度。CT的密度分辨率高,可以更好地顯示由軟組織構(gòu)成的器官,如腦、縱隔、肝、膽、胰及盆腔器官等。CT值得應(yīng)用，單位為HU。（表1-2-DCT圖象是橫斷面圖像，還可重組冠狀面和矢狀面的斷層圖像。.CT檢查技術(shù)普通掃描:平掃、對比增強(qiáng)掃描、造影掃描（CT圖）高分辨カCT掃描（HRCT）是指在短時間內(nèi)，取得良好空間分辨力CT圖像的掃描技術(shù)。可清楚顯示微小的組織結(jié)構(gòu),如肺間質(zhì)等。CT的新技術(shù):容積再現(xiàn)技術(shù)、CT血管造影技術(shù)（CTA）、仿真內(nèi)鏡技術(shù)（CT圖）.CT分析與診斷先了解掃描技術(shù)與方法;窗技術(shù)的應(yīng)用;結(jié)合一系列多貞圖像的觀察,可立體地了解器官的大小、形狀和器官間的解剖關(guān)系；綜合分析器官大小、形狀變化,病變的表現(xiàn)以及鄰近器官受累情況,就可能對病變及病理性質(zhì)作出判斷;需與臨床資料結(jié)合。. CT診斷的臨床應(yīng)用（CT圖）第三章數(shù)字減影血管造影（DSA）—. DSA成像基本原理數(shù)字熒光成像（DF）是DSA的基礎(chǔ)。DF是使人體某部位在HTV影屏上成像，用高分辨力射像管對!ITV上的圖像行序列掃描,把所得連續(xù)視頻信號轉(zhuǎn)為間斷各自獨(dú)立的信息,經(jīng)模擬/數(shù)字轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)成數(shù)字，經(jīng)數(shù)字/模擬轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)成模擬圖像。DSA設(shè)備包括HTV、高分辨カ射像管、計算機(jī)、磁盤、陰極線管和操作臺等。DSA檢查技術(shù)分為動脈DSA（IADSA）和靜脈DSA（IVDSA）兩種。DSA的臨床應(yīng)用（DSA圖）DSA適用于心臟大血管的檢查。對心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)異常、主動脈夾層、主動脈瘤、主動脈縮窄、主動脈發(fā)育異常等顯示清楚，對顯示冠狀動脈是最好的方法。IADSA對顯示頸段和顱內(nèi)動脈均清楚。DSA對腹主動脈及其肢體大血管的檢査很有幫助。第五章磁共振成像（MRI）磁共振成像是利用原子核在強(qiáng)磁場內(nèi)發(fā)生共振所產(chǎn)生的信號經(jīng)圖像亜建的一種成像技術(shù)。一.MRI成像基本原理與設(shè)備1,原理:人體內(nèi)存在的氫原子核有如一個小磁體，在均勻的磁場中，小磁體的自旋軸將按磁場磁力線方向重新排列,此時,用特定頻率的射頻脈沖進(jìn)行激發(fā)，小磁體吸收能量而發(fā)生磁共振現(xiàn)象。停止射頻脈沖發(fā)射,小磁體逐步放出能量,其相體和能級恢復(fù)到原來狀態(tài)，這ー過程稱為弛豫過程,所需時間稱為弛豫時間。有T1為縱向弛豫時間，T2為橫向弛豫時間。人體不同器官的正常組織與病理組織的T1和T2是相對固定的,而且有一定差別，這是MRI成像的基礎(chǔ)，在獲得選定層面中各組織的T1或值T2,就可獲得該層面中各種組織影像的圖像。用信號接受器收集信息,數(shù)字化后輸入計算機(jī)處理，將獲得的每個體素的T值進(jìn)行編碼,在經(jīng)轉(zhuǎn)換器將每個T值轉(zhuǎn)為模擬灰度而重建成像。2.設(shè)備:（1）MR信號產(chǎn)生、探測與編碼部分:磁體、梯度線圈、供電部、射頻發(fā)射器及MR信號接收器。（2）數(shù)據(jù)處理、圖像重:建、顯示與存儲部分:模擬轉(zhuǎn)換器、計算機(jī)、磁盤與磁帶機(jī)。MR!圖象特點(diǎn):多參數(shù)成像:具有一定弛豫時間差別的各種組織，轉(zhuǎn)為模擬灰度的黑白影，這可使器官及其病變成像。多方位成像：MRI可獲得人體橫斷面、冠狀面、矢狀面及任何方向斷面的圖像。流動效應(yīng)：流動血液或腦脊液的質(zhì)子可受到脈沖的激發(fā),中止脈沖后,接收該層面的信號時，血管內(nèi)血液被激發(fā)的質(zhì)子已流動離開受檢層面，接收不到信號，這ー現(xiàn)象稱之為流空現(xiàn)象。流空的血管腔呈黑影。質(zhì)子弛豫增強(qiáng)效應(yīng)與對比增強(qiáng):ー些順磁性和超順磁性物質(zhì)時局部產(chǎn)生磁場,可縮短周圍質(zhì)子弛豫時間,此現(xiàn)象為質(zhì)子弛豫增強(qiáng)效應(yīng)。這ー效應(yīng)使MRI也可以行對比增強(qiáng)檢查。MRI檢查技術(shù):脈沖序列:SE序列:SE序列有兩個掃描參數(shù),TR與TE,改變TR與TE可以改變組織T1ヽT2或質(zhì)子密度對影像灰度或影像亮度的影響和組織間的信好對比。（表1-5-5）梯度回波序列（GRE）：是常用的快速成像脈沖序列,成像時間短，而空間分辨力及信噪比均較高，多用于心臟血管成像、骨關(guān)節(jié)成像、腦實(shí)質(zhì)成像等?；夭ㄆ矫娉上瘢‥PI）;是新開發(fā)的快速成像技術(shù)，獲得一個層面的時間可短到20ms,對進(jìn)行功能性MR成像是必要的。脂肪抑制:是將圖像上由脂肪成分形成的高信號抑制下去，使其信號強(qiáng)度減低,而非脂肪成分的高信號保持不變，用以驗(yàn)證高信號區(qū)是否是脂肪組織。MRI對比增強(qiáng)檢查：是靜脈內(nèi)注入能使質(zhì)子弛豫時間縮短的順磁性物質(zhì)作為對比劑,行MR!對比增強(qiáng)。MR血管造影（MRA）:是血管成像的MRI技術(shù)，它無需或僅向血管內(nèi)注射少量對比劑，檢查比較簡單、安全、屬于無創(chuàng)性檢査。常用的技術(shù)有時間飛躍法（TOF）和相位對比（CP）方法。水成像：有稱液體成像是采用長TE技術(shù)，獲得重T2WI突出水信號，合用脂肪抑制技術(shù),使含水器官清晰顯影，包括MRCP、MRU、MRM、MR內(nèi)耳成像、MR延腺成像等。功能性MRI成像（fMRI）:是在病變尚未出現(xiàn)形態(tài)變化之前，利用功能變化來形成圖像，以達(dá)到早期診斷為目的的成像技術(shù)。包括彌散成像（DI）、灌注成像（PI）、皮層激發(fā)功能定位成像。MRI檢查應(yīng)注意的問題MR!分析與診斷首先要了解MR!設(shè)備的類型、磁場強(qiáng)度和掃描技術(shù)條件;觀察MRI時需要對每貞圖像進(jìn)行分析,結(jié)合冠狀面、矢狀面和橫斷面圖像進(jìn)行觀察以獲得立體的概念，便于對病變位置、起源做出診斷。結(jié)合TIWkT2W!和PdWI的信號變化，有助于對病變性質(zhì)的判斷;進(jìn)行增強(qiáng)檢查要觀察病灶有無強(qiáng)化和強(qiáng)化的形式與程度。MRI診斷的臨床應(yīng)用在神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)用較為成熟,三維成像使病變定位診斷更為準(zhǔn)確，血管成像則可觀察病變與血管的關(guān)系;對頭經(jīng)部疾病的診斷幫助很大,在眼眶內(nèi)病變、鼻竇的病變、內(nèi)耳的病變都有幫助;易于觀察縱隔腫瘤及與血管間的解剖關(guān)系，對肺癌的診斷與肺門淋巴結(jié)的觀察幫助很大；心臟大血管的形態(tài)學(xué)與動力學(xué)的研究可在無創(chuàng)的檢查中完成;對腹部與盆部器官，如肝、腎、膀胱、前列腺和子宮,MRI檢查也與相有價值;MRI對乳腺疾病特別是乳腺癌的診斷很有幫助；MRI在顯示骨骼和胃腸方面有一定限度;MRI有望對血流量、生物化學(xué)和代謝功能方面進(jìn)行研究,對惡性腫瘤的早期診斷帶來希望。第六章數(shù)字化X線成像、圖象存擋與傳輸系統(tǒng). 計算機(jī)X線成像（CR）：CR成像基本原理與設(shè)備:CR是將透過人體的X線影象信息記錄于影像板（IP）上,經(jīng)過讀取,計算機(jī)影像處理,經(jīng)由數(shù)字/模擬轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)換,于熒屏上顯示出人眼可見的灰階圖像。設(shè)備除X線機(jī)外，主要有IP、影像讀取裝置、影像處理裝置、影像記錄裝置、影像存儲和顯示裝置及計算機(jī)等。DR的臨床應(yīng)用CR圖像處理系統(tǒng)可調(diào)節(jié)對比，達(dá)到最佳的視覺效果;患者接收的X線量較少;圖像信息可由磁盤和光盤存儲并進(jìn)行傳輸。傳統(tǒng)X線能射照的部位也都可以用CR成像；CR對骨結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)軟骨及軟組織的顯示優(yōu)于傳統(tǒng)X線成像:CR易于顯示縱隔結(jié)構(gòu)如血管和氣管；CR在觀察腸管積氣、氣腹和結(jié)石等含鈣病變優(yōu)于傳統(tǒng)X線成像；CR體層成像優(yōu)于傳統(tǒng)X線體層攝影；CR胃腸道雙對比造影在顯示胃小區(qū)、微小病變和腸粘摸皺裳上優(yōu)于傳統(tǒng)X線造影。.圖象存擋與傳輸系統(tǒng)（PACS）PACS的基本原理與結(jié)構(gòu):PACS是以計算機(jī)為中心，山圖像信息的獲取、傳輸于存檔和處理等部分組成（圖1-7-3）PACS的臨床應(yīng)用:PACS使醫(yī)生在遠(yuǎn)離放射科的地方及時看到圖像，提髙工作效率與診斷水平:減少照片的管理與存放空間;減少膠片的使用量?？稍俨煌胤酵瑫r看到不同時期和不同成像手段的多貞圖像，便于對照、比較。重點(diǎn)復(fù)習(xí):X線成像原理、CT成像原理及圖像分析。第二篇腹部影像診斷一?學(xué)時:6學(xué)時二.教學(xué)對象:臨床醫(yī)學(xué)系本科.教學(xué)方式:大課講授第一章急腹癥本課重點(diǎn)：1.檢査方法.腹部正常X線表現(xiàn).基本病變的X線表現(xiàn).常見急腹癥的X線表現(xiàn)難點(diǎn): 1.胃腸道穿孔的X線表現(xiàn).腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)的X線表現(xiàn).急性胰腺炎、膽囊炎、膽結(jié)石的X線表現(xiàn).泌尿系結(jié)石的X線表現(xiàn).腹部外傷的X線表現(xiàn)第一節(jié)X線診斷急腹癥X線檢査的目的,在于明確疾病的病理、病因、病變部位以及并發(fā)癥等,以便為及時、恰當(dāng)?shù)奶幚硖峁┮罁?jù)ー、X線檢查方法為了不改變腹部的病理狀態(tài),X線檢査最好在胃腸減壓、放置肛管、洗腸和給嗎啡類藥物以前進(jìn)行。(-)普通檢查包括腹部平片與透視腹部平片:由于操作簡便并能在較短時間內(nèi)作出論斷,因而是急腹癥首選的檢查方法。常用攝影位置有:仰臥前后位,仰臥水平側(cè)位,側(cè)臥水平正位,站立正、側(cè)位和倒立正、側(cè)位等。仰臥前后位,除少量腹內(nèi)游離氣體較難顯示外,其余病理X線征象均可顯示,所以是基本攝影位置。其他各種位置,由于重力關(guān)系，器官及腹內(nèi)液體均下墜,致使近地側(cè)的投影有一定重疊,而腹內(nèi)游離氣體及含氣較多的腸神則上浮,因而顯示在照片的上方。上腹部病變，如膈下膿腫、肝膿腫等,多用仰臥前后位和仰臥水平側(cè)位或站立正、側(cè)位,以便對膿腔進(jìn)行三維空間定位,胃腸道穿孔.梗阻、外傷、腹腔和腹內(nèi)器官感染,則用仰臥前后位和側(cè)臥水平正位,便于了解腹內(nèi)氣體及液體的游動情況。先天性直腸肛管閉鎖,則用倒立位檢査。透視:腹后壁的脂線,如腎周及腰大肌脂線,較小的結(jié)石或鈣斑,透視難于看清。因此,除X線表現(xiàn)明顯,且有定特征,如胃腸穿孔和腸梗阻外,診斷均要依靠平片或造影檢査。但透視可觀察膈的運(yùn)動和胃腸蠕動,通過捫診可了解胃腸動度,除外有爭腹癥臨床表現(xiàn)的胸部疾病等。因此,在照腹部平片的同時,應(yīng)進(jìn)行胸腹透視。(二)造影檢查鋼劑或空氣灌腸主要用于回育腸套疊、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸癌所致梗阻及先天性腸旋轉(zhuǎn)不良等。對腸套疊和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),部分病例還可行灌腸整復(fù)。畏餐主要用于先天性幽門肥厚、十二指腸梗阻等。碘液常用胃影葡胺(gastrografin),主要用于上消化道出血、穿孔及腸梗阻等。診斷性氣腹有時用于鑒別腫塊或膿腫是位于膈上或膈下(肝外或肝內(nèi))。經(jīng)皮經(jīng)肝穿剌膽管造影在急腹癥中主要用于診斷膽管梗阻并進(jìn)行引流。泌尿系統(tǒng)造影在急腹癥中主要用于尿路外傷,多采用靜脈性造影。對急性消化道大出血,可行選擇性或超選擇性血管造影。在明確出血部位后,可行滴注加壓素或栓塞止血。二、正常X線表現(xiàn)主要介紹腹部平片的正常X線表現(xiàn)。由于腹壁及腹內(nèi)器官缺乏自然對比,因此平片顯示的X線表現(xiàn)較少,分述如下。(…)腹壁與盆壁腹膜外間隙及器官周圍有脂肪組織,于平片上顯示為灰黑影。腹部前后位片上,在兩側(cè)脅腹壁內(nèi)分,可見腹膜外脂肪影,上起第10肋骨外下端,向下延伸到骼凹而逐漸消失,稱脅腹線(flankstripe),腎周脂肪線是腎囊內(nèi)、腎周間隙的脂肪組織投影。腰大肌、腰方肌位于腹橫筋膜以且,閉孔內(nèi)肌、提肛門肌等處于盆腹膜外。由于肌鞘內(nèi)脂肪組織的對比，攝影條件好的腹部前后位平片也可顯示出它們的邊緣。正常腹部平片,還可顯示腹腔及盆腔的骨性支持結(jié)構(gòu)及胸膜壁軟組織。(二)實(shí)質(zhì)器官肝、脾、胰、腎等是中等密度,但借助于器官周圍或鄰近的脂肪組織和相鄰充氣胃腸的對比,于腹部平片上,可顯示器官的輪廓、大小、形狀及位置。正位像在部分患者可顯示肝下緣,微向上突或較平直。肝下緣與肝外緣相交形成肝角,一般呈銳角。脾上極與左膈影融合,下極較圓鈍。兩腎沿腰大肌上部排列。胰腺于平片上不易顯示。子宮偶爾顯影,位于膀胱上緣上方,呈扁圓形軟組織影。(三)空腔器官空腔器官如胃腸道、膽囊、膀胱的臟壁為中等密度,依腔內(nèi)的內(nèi)容物不同而有不同的X線表現(xiàn)。胃、十二指腸球部及結(jié)腸內(nèi)可含氣體,于腹部平片上可顯示其內(nèi)腔。小腸除嬰幼兒可有積氣外,一般充滿食糜及消化液,與腸壁同屬中等密度,因缺乏對比而不能顯示。如胃內(nèi)有較多固態(tài)食物,結(jié)腸或直腸內(nèi)有較多糞便,由于它們周圍有氣體襯托,故可顯出軟組織密度斑片或團(tuán)塊影。結(jié)腸分布于腹部四周。膀胱和膽囊周圍如有較多脂肪,也可顯示部分邊緣。三、基本病變X線表現(xiàn)(…)腹腔積氣正常腹腔內(nèi),臟、壁層腹膜之間無氣體存留。若因某種病因?qū)е赂箖?nèi)積氣且隨體位改變而游動,該氣體則稱游離氣腹。立位透視,氣體可上浮到膈與肝或胃之間,顯示為透明新月形氣影。側(cè)臥水平位投照,氣體則浮游到靠上方側(cè)腹壁與腹內(nèi)器官外壁之間。仰臥前后位時,氣體浮聚于腹腔前方,也可使居前方的肝鐮韌帶和器官外壁得到顯示。局限性氣腹,其腹腔內(nèi)氣體則局限于某處,且不隨體位改變而移動。腹內(nèi)游離氣體常見于胃腸穿孔、腹腔術(shù)后或合并感染。此外,某些實(shí)質(zhì)器官內(nèi)（如肝膿腫）、血管內(nèi)（如門靜脈積氣）、膽管內(nèi)（如膽腸髏或吻合術(shù)后）以及胃腸壁內(nèi)（如新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎）均可有積氣。（二）腹腔積液炎癥與外傷均可導(dǎo)致腹腔積液，簡稱腹液。腹液在腹腔內(nèi)墜集于低處。仰臥位時，以盆腔和上腹腔為低,尤其是肝腎隱窩最低,其次為兩側(cè)結(jié)腸旁溝。因此,液體易聚集于這些區(qū)域。大量腹液時,脹氣的腸曲浮游于腹中部。腸曲間也可有腹液,仰臥位片上,充氣腸曲之間有一定距離,即腸間隙加寬,但改變?yōu)閭?cè)臥體位水平投照時,因腸曲之間的腹液流向近地側(cè),其腸間隙將相對變窄,且近地側(cè)腹部密度顯著增高。（三）實(shí)質(zhì)器官增大肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)器官增大，則在輪廓、形狀、大小等方面發(fā)生改變。同時也可能壓迫推移相鄰臟器,尤其是含氣的空腔臟器,致使出現(xiàn)ー定程度的直接推壓征象。（四）空腔器官積氣、積液并管腔擴(kuò)大胃腸腔內(nèi)積氣、積液和管腔擴(kuò)大表現(xiàn)最常見于梗阻性病變,也見于炎癥和外傷。十二指腸降段梗阻,其近側(cè)的胃和十二指腸球部明顯脹氣擴(kuò)大,表現(xiàn)出“雙泡征”。小腸和結(jié)腸充氣擴(kuò)大,在氣體襯托下,可通過觀察腸粘膜皺裳的形態(tài)而將它們區(qū)分。同時也可據(jù)以分析梗阻平面,觀察腸曲位置、排列形式、活動度以及腸粘膜皺裳增粗、腸壁增厚等改變。正常時，空腸居左上腹,回腸居右下腹及盆腔。小腸及其系膜扭轉(zhuǎn),如扭轉(zhuǎn)度為180°的奇倍數(shù)（如180°、540°）時,則可出現(xiàn)易位情況,即空腸位于右下腹,回腸位于左上腹。回盲腸套疊，回腸套入較深時,對小腸系膜的牽引較明顯,也可造成右下腹空虛,并使套疊近側(cè)小腸移向右上腹。腸曲排列形式及活動度的變化,對診斷有一定的間意義。小腸系膜扭轉(zhuǎn),脹氣的腸曲常因系膜緊縮、牽引、而出現(xiàn)向周圍伸展受限,即有向心性集中和對稱性排列的傾向;粘連性腸梗阻常有腸曲活動度減小，甚至固定。腸粘膜皺裳和腸壁增厚常發(fā)生于腸壁的循環(huán)障礙,如絞窄性腸梗阻或系膜血栓形成所致者，腸炎特別是壞死性腸炎或腸壁損傷等。腹腔感染,因腸外炎性物附著,也可使腸壁增厚。（五）腹內(nèi)腫塊影腫塊在相鄰充氣腸曲對比下可以顯示,表現(xiàn)為均勻的軟組織塊影,有較清晰的邊界?；チ鲇谀[塊內(nèi)可見牙、骨及脂肪影。假性腫塊又稱“假腫瘤”征。是兩端閉鎖的絞窄腸段,即閉神內(nèi)充滿大量液體的表現(xiàn)。密度較大,致使仰臥正位片上,呈腫塊影像,而側(cè)臥水平位照片上則在該塊影的上部顯示出一短小的液面,可與直正的實(shí)體性腫塊區(qū)別。（六）腹內(nèi)高密度影主要為陽性結(jié)石、鈣斑和異物。在急腹癥中,陽性結(jié)石包括泌尿系結(jié)石、闌尾糞石和膽石。闌尾糞石常呈分層同心環(huán)狀、居右下腹。腹內(nèi)鈣斑與急腹癥有關(guān)的主要為胎糞性腹膜炎、扭轉(zhuǎn)的卵巢畸胎瘤等。鈣斑的部位、形狀及密度各有一定特點(diǎn)。（七）腹壁異常包括腹脂線異常,腹壁軟組織腫脹、組織間積氣和腹壁肌張カ異常等。炎癥或外傷使脂肪組織發(fā)生充血、水腫、壞死和出血等,致使腹脂線增寬、透明度下降,甚至消失?？砂l(fā)生于腹膜后間隙病變與腹脂線相鄰的腹腔內(nèi)病變。炎癥、外傷,可有腹壁軟組織增厚，密度增加和向外突出。腹壁軟組織內(nèi)還可顯示組織間積氣,來源于腹膜后或腹膜間空腔器官向腹膜外破裂。炎癥、外傷還可使同側(cè)腹肌激惹收縮,導(dǎo)致腰椎側(cè)彎。（A）下胸部異常急腹癥時,胸膜、肺底、膈及下胸壁軟組織可發(fā)生改變。例如膈下膿腫,常有同側(cè)胸腔積液、肺底炎癥、膈上升、活動度減小和胸壁局部腫脹等。四、常見急腹癥的x線表現(xiàn)與診斷急腹癥中，以穿孔、炎癥、梗阻、外傷、結(jié)石和出血較常見。部分患者為復(fù)合性的。例如,外傷性小腸破裂就可能有外傷、炎癥和梗阻等征象。（■）胃腸道穿孔與急性腹膜炎胃腸道穿孔（perforationofgastro-intestinaltract）常發(fā)生于潰瘍、外傷、炎癥及腫瘤。以胃、十二指腸潰穿孔最常見。依穿孔穿入腹腔內(nèi)或腹膜后間隙而有不同的X線表現(xiàn)。穿孔穿入腹腔內(nèi)時,主要出現(xiàn)氣腹、腹液、腹脂線異常和麻痹性腸脹氣等X線表現(xiàn)。它們的X線表現(xiàn)如前述。在X線表現(xiàn)中,以游離氣腹最重要。胃、十二指腸球部及結(jié)腸,正常時可以有氣體,因此穿孔后大都有游離氣腹征象。小腸及闌尾,正常時一般沒有氣體,穿孔后很少有氣腹出現(xiàn)。胃后壁潰瘍穿孔,胃內(nèi)氣體可進(jìn)入網(wǎng)膜囊,如網(wǎng)膜孔不通暢,氣體則局限于網(wǎng)膜囊內(nèi)。立位照片則于上腹中部顯示氣液腔或氣腔,即網(wǎng)膜囊上隱窩充氣,氣體并不進(jìn)入腹腔。腹膜間或腹膜后空腔器官向腹膜后間隙穿孔,氣體進(jìn)入腎旁前間隙,并可進(jìn)入腹膜后其他間隙,出現(xiàn)腹膜后間隙積氣征象,而腹腔內(nèi)并無游離氣體。因此,沒有游離氣腹征象并不能排除胃腸穿孔。胃腸穿孔后,胃腸內(nèi)容物,包括食物及消化液進(jìn)入腹腔引起化學(xué)性和細(xì)菌性腹膜炎,胃腸液及炎性滲液不僅產(chǎn)生腹液征象,同時也可使相鄰的脅腹脂線變模糊,使相鄰的腸曲產(chǎn)生反應(yīng)性淤積,甚至腸麻痹。原發(fā)性腹膜炎的X線表現(xiàn)與胃腸穿孔所致全腹膜炎的表現(xiàn)相同,但無氣腹征象。從發(fā)病到出現(xiàn)X線征象,需要一定時間。除游離氣腹征象出現(xiàn)較早外,其他征象的顯示一般需6小時以上。因此,診斷時應(yīng)考慮這一因素。局限性腹膜炎可形成腹腔膿腫。腹腔膿腫多位于腹腔的間隙或隱窩中。常以腹壁、器官及韌帶作為膿腔壁。主要X線表現(xiàn)是:①膿腔內(nèi)有氣體時，可見含氣、液的空腔或氣泡征象;②膿腔內(nèi)無氣體時,表現(xiàn)為軟組織塊影。如與實(shí)質(zhì)器官相鄰，則因缺乏對比而不易顯示;③膿腫相鄰器官受壓移位;④膿腫周圍炎癥浸潤，使相鄰脂線增寬、密度增高,甚至消失；⑤如炎癥擴(kuò)散,則有關(guān)的間隙、隱窩因引流而有新膿腫形成；⑥上腹腔炎性淋巴引流,可出現(xiàn)胸腔積液、肺底炎癥及小葉性肺不張等。依膿腫所在部位,還可有一定的特別表現(xiàn)。例如,隔下膿腫,膿腔壁為腹壁、肝、隔及韌帶,膿腫總是位于上腹腔的解剖間隙內(nèi)，并位于上腹腔的周圍。結(jié)腸下區(qū)膿腫,位于結(jié)腸旁溝時,結(jié)腸旁溝增寬,相鄰結(jié)腸受壓、移位,脅腹脂線也有一定改變。盆腔膿腫常使相鄰盆壁脂線發(fā)生改變,直腸受壓移向?qū)?cè)。(二)腸梗阻腸梗阻(intestinalobstruction)?般分為機(jī)械性、動カ性和血運(yùn)性三類,以相械性腸梗阻最為常見。機(jī)械性腸梗阻分為單純性和絞窄性腸梗阻兩種,前者只有腸道通暢障礙,而無血循環(huán)障礙,后者同時伴有血循環(huán)障礙,動カ性腸梗阻分為麻痹性腸梗阻與痙攣性腸梗阻,腸道本身并無器質(zhì)性病變。血運(yùn)性腸梗阻見于腸系膜血栓形成或栓塞,有血循環(huán)障礙和腸肌運(yùn)動功能失調(diào)。x線檢查的主要目的是；明確腸阻的類型。是機(jī)械性的還是動カ性的,如果是動カ性的,則應(yīng)確定是痙攣性的還是麻痹性的，如果是機(jī)械性的,則應(yīng)確定是單純性的還是絞窄性的；是完全性的還是不完全性的；以及梗阻的位置和原因等。不同類型腸梗阻的X線表現(xiàn)及診斷;.單純性小腸梗阻梗阻發(fā)生后3?6小時可出現(xiàn)X線表現(xiàn)。梗阻近端腸曲脹氣擴(kuò)大。立位像可見腸內(nèi)高低不等液面，脹氣腸曲呈弓形，多發(fā)的液面呈梯狀排列。早期蠕動亢進(jìn),透視可見腸內(nèi)液面上、下變化活躍。病情發(fā)展，腸曲脹氣擴(kuò)大逐漸加重，腸壁張カ減低,蠕動明顯減弱，液面增寬。腸壁和腸和腸粘膜皺裳除非是慢性梗阻，一般無明顯增厚。梗阻遠(yuǎn)側(cè)腸曲無氣或僅見少許氣體,因而可根據(jù)脹氣擴(kuò)大腸曲所涉及的范圍來估計腸梗阻的位置不同病因所致單純性機(jī)械性腸梗阻還有??定的X線表現(xiàn)特點(diǎn)。例如,蛔蟲團(tuán)堵塞所致腸梗阻,小腸內(nèi)的大量蛔蟲,常扭曲成團(tuán)、束。膽石性腸梗阻除有腸梗阻征象外，可發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)較大陽性結(jié)石,由于有膽腸內(nèi)瘦,還可見肝內(nèi)膽管積氣征象。.絞窄性小腸梗阻常見病因有:扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝、套疊和粘連等。由于有小腸系膜受累,腸曲活動被牽制。伸展受限,因而有腸曲向某…固定部位聚集的表現(xiàn)。腸壁循環(huán)障礙而導(dǎo)致腸壁增厚,粘膜皺裳增粗,腸內(nèi)積液、液面較高等改變。閉神性腸梗阻,還可見“假腫瘤”征。絞窄性小腸梗阻后期,可合并腹腔積液,由于合并動カ性因素,結(jié)腸和直腸可以充氣。不同病因所致絞窄性腸梗阻還具有一定的X線表現(xiàn)特點(diǎn)。例如,小腸系膜扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝及粘連性腸梗阻合并腸段扭轉(zhuǎn)時,常合并“假腫瘤”征;粘連性腸梗阻在不同體位的X線照片上,如仰臥前后位和側(cè)臥水平位,可見充氣積液的小腸曲活動減低,部分病例可出現(xiàn)腸曲糾集征象和腸曲轉(zhuǎn)角較急的表現(xiàn);急性腸套疊以回腸（或同時合并盲腸）套入結(jié)腸這ー類型最為常見。腹部平片主要表現(xiàn)為低位小腸梗阻，有時右腹或上腹部可見腸形腫塊及套疊遠(yuǎn)端結(jié)腸和套鞘積氣征。鋼劑、空氣灌腸可見包括套入部梗阻端所形成的杯口狀或圓形充盈缺損和套鞘因釧劑或氣體進(jìn)入兩層腸壁之間所形成的彈簧狀影.結(jié)腸梗阻結(jié)腸梗阻導(dǎo)致近側(cè)結(jié)腸氣擴(kuò)大并積液。脹氣擴(kuò)大的結(jié)腸可顯示出結(jié)腸袋借以與小腸區(qū)別。擴(kuò)大的結(jié)腸位于腹部周圍。平片診斷有困難時，可作鋼劑灌腸檢查以確定結(jié)腸梗阻病因。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)是乙狀結(jié)腸神沿其系膜長軸旋轉(zhuǎn)而造成的梗阻。閉ネ半梗阻型乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)較常見，即近端與遠(yuǎn)端各有一?梗阻點(diǎn)。診斷大多可由平片作出,表現(xiàn)如下:①閉神的乙狀結(jié)腸曲明顯擴(kuò)大，橫徑可達(dá)20cm以上,自盆腔上升至中腹部甚至可達(dá)上腹和膈下;②擴(kuò)大的乙狀結(jié)腸曲常呈馬蹄鐵狀，其圓頂向上，兩肢向下并攏而達(dá)盆腔，內(nèi)含大量氣體和液體;③上述乙狀結(jié)腸曲的腸壁顯影如三條縱行致密線，向下方梗阻點(diǎn)集中。如平片不曲型需作鋼灌腸,可見直腸乙狀結(jié)腸交界處阻塞,上端逐漸尖削如鳥嘴狀，有時可見到旋轉(zhuǎn)狀粘膜皺裳。這是乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的特征性表現(xiàn)（三）腹部外傷腹部外傷的影像學(xué)檢查主要用于閉合性損傷。實(shí)質(zhì)器官破裂腹部平片檢查價值有限，僅有腹腔積液和臟器增大及周邊界限不清等征象，診斷主要依靠超聲和CT。空腔器官破裂,若累及腹腔內(nèi)器官,例如胃、十二指腸第一段、空腸、回腸、橫結(jié)腸等，胃腸內(nèi)容物及出血進(jìn)入腹腔,可出現(xiàn)腹腔積液及急性腹膜炎等征象。除空、回腸破裂外,一般均有游離氣腹征象出現(xiàn)。若空腔器官破裂累及的是腹膜間器官并穿破入腹膜后間隙,例如升、降結(jié)腸和十二批腸降段的后側(cè)面穿破,腸內(nèi)氣體,腸內(nèi)容物、出血進(jìn)入腹膜后間隙,則可能顯示腹膜后間隙積氣,腹后指線模糊或消失。確切的診斷需借助于USG和CT等。第二節(jié)CT診斷CT比腹部平片顯示的征象豐富和精細(xì),在顯示質(zhì)器官挫、裂傷,包膜下血腫及器官周圍出血,腹腔積液，膿腫,腹膜后間隙炎癥、外傷、出血，以及腹主動脈瘤破裂,腸套疊、內(nèi)疝等所致機(jī)械性腸梗阻,急性膽囊炎，急性闌尾炎及闌尾周圍膿腫等方面更有優(yōu)勢,診斷價值較高。MR!用于急腹癥診斷目的前尚處于初期階段。在腹主動脈瘤破裂、實(shí)質(zhì)器官外傷、急性胰腺炎的診斷方面,也一定的幫助。第二章胃腸道本課重點(diǎn):1.胃腸道檢查方法.胃腸道的正常X線表現(xiàn).胃腸道基本病變的X線表現(xiàn).胃腸道常見疾病的X線表現(xiàn)難點(diǎn): 1.食管癌的X線表現(xiàn).良、惡性胃潰瘍的X線表現(xiàn).胃癌的X線表現(xiàn).腸結(jié)核及結(jié)腸癌的X線表現(xiàn).腸息肉的X線表現(xiàn).名詞解釋：充盈缺損、龕影、半月綜合癥、跳躍征、激惹征等第一?節(jié)X線論斷ー、X線檢查方法（-）普通檢查普通檢查對胃腸道疾病的診斷價值有限。（二）造影檢查胃腸道造影所用的造影劑是硫酸銀（barinmsulfate）〇a的原子量高,不易被X線穿透,在胃腸道內(nèi)與周圍組織形成鮮明對比。硫酸鋼為白色粉末,不溶于水,不被胃腸道吸收,不引起中毒或過敏反應(yīng)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)用硫酸鋼不得混有可溶性鋼化物如硫化鋼、氯化鋼等。應(yīng)用前依造影要求將鋼劑加水調(diào)制成不同濃度的混懸液。有胃腸道穿孔時禁用。胃腸道鋼劑造影應(yīng)注意以下三點(diǎn);①透視與照片結(jié)合,透視可從各個角度觀察胃腸道影像,攝影除用于記錄透視所見外,更有利于微小病變的顯示;②形態(tài)與功能并重,形態(tài)變化為診斷的主要依據(jù),但功能變化有一定的參考意義；③觸診的使用,按摩及加壓可造成胃腸道的不同充盈狀態(tài),觸知胃腸道管壁是柔軟或僵硬、有無腫塊、壓痛及移動性。藥物輔助造影檢査,是利用某些藥物改變胃腸道的功能或消除某些功能異常,達(dá)到詳盡顯示病變的目的。例如用抗膽堿藥如鹽酸山萇若磴,降低胃腸道張カ，有利于顯示胃腸道粘膜面的細(xì)微結(jié)構(gòu)及微小病變；用于消除胃腸道痙攣,使某些異常如潰瘍龕影得以顯示；幫助鑒別狹窄是痙攣性還是器質(zhì)性。肌肉注射新斯的明或口服胃復(fù)安（滅吐靈）可以增強(qiáng)胃腸道緊張カ,促進(jìn)蠕動,在小腸檢查時可縮短鋼劑運(yùn)行時間,能在較短的時間內(nèi)（1?2小時）觀察全部小腸。將甘露醇混合在鋼劑內(nèi)服用，也能使徴劑較快地通過小腸,縮短檢查時間。L鋼劑造影檢査按檢查范圍可分為;①上胃腸道造影;包括食管、胃、十二指腸及上段空腸；②小腸系造影；可在上胃腸道造影后每隔1?2小時檢查ー次,用于空、回腸及回盲部的檢查;③結(jié)腸造影;分為鋼劑灌腸造影及口服法鋼劑造影,前者為檢查結(jié)腸的基本方法。按造影方法可分為傳統(tǒng)的鋼劑造影法和氣鋼雙重造影法。傳統(tǒng)的鋼劑造影法包括:①粘膜法:應(yīng)用少量鋼劑以顯示粘膜皺裳形態(tài),結(jié)構(gòu),為粘膜像;②充盈法:應(yīng)用較多鋼劑使受檢部位完全充盈,顯示其輪廓、形狀和蠕動等,為充盈像；③加壓法；適當(dāng)壓迫受體檢部位,推開較多的鋼劑以顯示病變的某些特征，為加壓像。氣銀雙重造影法；簡稱雙重造影，是先后引入氣體與銀劑,使受檢部之粘膜面均勻涂布ー層鋼劑，氣體則使管腔膨脹，以顯示粘膜面的細(xì)微結(jié)構(gòu)及微小異常。為了檢查小腸還可用小腸灌鋼造影。將十二指腸導(dǎo)管置于十二指腸遠(yuǎn)端,在透視下于5?6分鐘內(nèi)灌注低濃度鋼劑50〇?600ml,觀察小腸情況。一般2〇?30分鐘到達(dá)回盲部；多注入氣體并用抗膽堿藥行低張雙對比造影。2.血管造影動脈造影主要用于銀劑檢查無所發(fā)現(xiàn)的胃腸道出血和和腫。在急性大出血和腹部外傷出血可立即確定出血部位,以便迅速行血管栓塞治療或手術(shù)治療。造影方法是以經(jīng)股動脈穿剌,在透視監(jiān)視下,將特殊曲度的導(dǎo)管插入腹腔動脈、腸系膜上動脈或腸系膜下動脈,注入造影劑,快速連續(xù)攝影,可顯示血管發(fā)育異常和腫瘤的異常血管，如有大出血可見造影劑自血管逸出。這種將導(dǎo)管放入主動脈ー級分支的方法為選擇性動脈造影(selectivearteriography)〇發(fā)將導(dǎo)管放入第2?3級分支如胃十二指腸動脈、右結(jié)腸動脈等,為超選擇性血管造影(superselectiveangiography)〇造影劑量可以大為減少,顯影更為清楚。對于門靜高壓、食管或胃靜脈曲張的患者,可作門靜脈造影以及顯示側(cè)支循環(huán)的走向和程度,為治療方案的選擇提供資料,也可作療效的追蹤觀察。二、正常X線表現(xiàn)(-)咽部咽部在側(cè)位上像可以觀察?？谘屎秃硌?下咽)的前緣由上到下為舌根、會厭奚。會厭和喉,后緣是椎前軟組織,輪廓光滑整齊，厚度一般不超過0.5cm,但下咽部以下的椎前軟組織厚度可達(dá)18mm(包括食的厚度)。吞鋼正位觀察,上方正中透明區(qū)為會厭,其兩旁充負(fù)的小囊狀結(jié)構(gòu)是會厭谿,會厭谿外下方較大的充鋼空腔是梨狀窩近似菱形旦兩側(cè)對稱,兩側(cè)梨狀窩中間的透明區(qū)是喉頭,勿誤認(rèn)為病變。梨狀窩向中線匯合,向下引入食管，匯合處有生理狹窄區(qū),長約1cm,相當(dāng)?shù)?頸椎水平。側(cè)位觀察,會厭谿在上方偏前,梨狀窩則在下方靠后。吞咽時梨狀窩收縮,上移且變小,靜止時較寬大。梨狀窩內(nèi)鋼劑多為暫時充盈,片刻即排入食管。(二)食管食管為一肌肉管道,于第6頸椎水平與下咽部相連,其下端相當(dāng)?shù)?0?11胸椎水平與賁門相連。腹段食管在肝左葉之后向左下斜行入胃。在食管上口與咽連接處以及在膈的食管裂孔處各有一生理性高壓區(qū)。為上、下食管括約肌。吞鋼后正位觀察,食管位于中線偏左。輪廓光滑整齊,管壁伸縮自如,寬度可達(dá)2?3cm。右緣可見主動脈弓和左主支氣管壓跡。右前斜位是觀察食管的常用位置,在其前緣可見三個壓跡，由上到下為主動脈弓壓跡和左心房壓變跡。在上兩個壓跡之間，食管往往略顯膨出,勿誤診為憩室。在老年,明顯迂曲的降主動脈可在食管下段后緣造成另ー個壓跡。食管的粘膜皺裳表現(xiàn)為數(shù)條纖細(xì)縱行而平行條紋狀影,與胃小彎的粘膜皺裳相連續(xù)。食管的蠕動將鋼劑由上向下推進(jìn),可分兩種:第一蠕動波系由下咽動作激發(fā),使徴劑迅速下行，數(shù)秒內(nèi)進(jìn)入胃。第二蠕動波又名繼發(fā)蠕動波，由食物團(tuán)對食管壁的壓カ引起,常始于主動脈弓水平向下推進(jìn)。所謂第三收縮波是食管環(huán)狀肌的局限性不規(guī)則收縮性運(yùn)動，形成波浪狀或鋸狀邊緣,出現(xiàn)突然，消失迅速，多發(fā)于食管下段,常見于老年和食管賁門失弛緩癥患者。深吸氣時膈下降,食管裂孔收縮,常使鋼劑于膈上主停頓,形成食管下端膈上一小段長約4?5cm的ー過性擴(kuò)張,稱為膈壺腹呼氣時消失,屬正常表現(xiàn)。賁門上方3?4cm長的一段食管,是從食管過渡到胃的區(qū)域，稱為胃食管前庭段,具有特殊的神經(jīng)支配和功能。此段是一高壓區(qū),有防止胃內(nèi)容物返流的重要作用?，F(xiàn)在將原來所定下的食管括約肌與胃食管前庭段統(tǒng)稱為下食管括約肌。它的左側(cè)壁與胃底形成一個銳角切跡,稱為食管胃角或賁門切跡。(三)胃胃分胃底、胃體、胃竇三部分及胃小彎和胃大彎。胃底立位時含氣稱胃泡。幽門為長約5mm的短管,寬度隨括約肌收縮而異,將胃和十二指腸相連。胃的形狀與體型、張カ和神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)有關(guān)。?般分為四種類型。牛角型胃,位置與張カ均高,呈橫位,上寬下窄,胃角不明顯,多見于胖型人。鉤型胃，位置與張カ中等,胃角明顯,胃下極大致位于骼崎水平。長型胃,又名無カ型胃,位置與張カ均較低，胃腔上窄下寬如水袋狀，胃下極常在幣靖平面以下，多見于瘦長型人。瀑布型胃,胃底呈囊袋狀向后傾,胃泡大,胃體小,張カ高,銀先進(jìn)入后傾的胃底,充滿后再溢入胃體,猶如瀑布。胃的輪廓在胃小彎和胃竇大彎…般光滑整齊。胃體大彎輪廓常呈鋸齒狀,系橫、斜走行的粘膜皺裳所致。胃的粘膜像皺裳間的溝內(nèi)充彼,呈條紋狀致密影。皺裳則為條狀透明影。胃小彎的皺裳平行整齊,向大彎處逐漸變粗而呈橫向或斜行。胃底皺裳較粗而彎曲,略呈網(wǎng)狀。胃竇粘膜皺裳主要與小彎平行,有時亦可斜行。胃粘膜皺是可塑的,可以自行改變其形狀。胃粘膜下層的厚度、粘膜肌層的張カ及肌層的收縮與舒張以至服鋼多少、加壓輕重等對粘膜皺臂的粗細(xì)和走向都有影響。一般胃體部粘膜皺裳的寬度不超過5mm。在胃雙重造影片上，上述的粘膜皺裳消失而顯示胃微皺裳(finerelief)的影像。胃微皺裳是胃小溝及其勾劃出的胃小區(qū)。胃小區(qū)直徑約1?3mm。圓形或類圓形的小隆起,呈網(wǎng)眼狀，在胃竇易于見到。胃小溝充徴后表現(xiàn)為很細(xì)的線狀，寬度小于1mm,粗細(xì)深淺均勻。胃的蠕動由胃體上部開始,有節(jié)律地向幽門方向推進(jìn),同時波形逐漸加深,一一般同時可見2?3個蠕動波。胃竇沒有蠕動波,是整體向心性收縮,使胃竇呈一細(xì)管狀,將銀劑排入十二指腸。片刻后胃竇又整體舒張，恢復(fù)原來狀態(tài)。但不是每次胃竇收縮都有鋼劑排入十二指腸。胃的排空受胃張カ,蠕動、幽門功能和精神狀態(tài)等影向,一般于服鋼后2?4小時排空。（四）十二指腸十二指腸全程呈C形,將胰頭部包繞其中。在描述時,將十二指腸全程稱為十二指腸曲（有人稱之為彎或伴）。一般分為球部、降部和升部。球部呈錐形,兩緣對稱，尖部指向右上后方，底部平整，球底兩側(cè)稱為隱窩或穹窿,幽門開口于底部中央。約在第1腰椎水平處急轉(zhuǎn)向下成為降部。在球部與降部之間還有一小段,稱為球后部,其長短差別較大。降部位于第1?3腰椎的右緣,在第3腰椎高度轉(zhuǎn)向左上成為升部。升部在第1?2腰椎水平急轉(zhuǎn)向下續(xù)為空腸。球部輪廓光滑整齊,粘膜皺裳為縱行彼此平行的條紋。降部以下則與空腸相似,多呈羽毛狀。球部的運(yùn)動為整體性收縮,可一次將朝排入降部。降、升部的蠕動多呈波浪狀向前推進(jìn)。十二指腸正常時可有逆蠕動。低張造影時,十二指腸管徑可增寬一倍,羽毛狀皺裳消失,代之以橫行排列的環(huán)狀皺裳或呈龜背狀花紋。降部內(nèi)緣可較平直或略凸，有者可在內(nèi)緣中段交界有一肩樣突起,稱為岬部,為乳頭所在處，其下的一段較平直。平直段內(nèi)可見縱行皺裳。十二指腸乳頭易于顯示,位于降部中段的內(nèi)緣附近，呈圓形或橢圓形透明區(qū),-一般直徑不超過1.5cm。（五）空腸與回腸空腸與回腸之間沒有明確的分界，但上段空腸與下段回腸的表現(xiàn)大不相同?？漳c大部分位于左上中腹,富于環(huán)狀皺裳且蠕動活躍,常顯示為羽毛狀影像,如腸內(nèi)假劑少則表現(xiàn)為雪花狀?；啬c腸腔略小,皺裳少而淺,蠕動不活躍,常顯示為充盈像,輪廓光滑。腸管充銀較少、收縮或加壓時可以顯示其皺裳影像，呈縱行或斜行。末段回腸自盆腔向右上行與盲腸相接?；孛ぐ甑纳舷戮壋蚀綘钔黄?可在充初［的盲腸中形成透明影。蜿蜒盤曲的腸管稱為腸曲或腸神。小腸的蠕動是推進(jìn)性運(yùn)動,空腸蠕動迅速有力,回腸慢而弱。有時可見分節(jié)運(yùn)動。服鋼后2?6小時銀先端可達(dá)盲腸，7?9小時腸排空。（六）大腸大腸繞行于腹四周。橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的位置及長度變化較大,其余各段大腸較固定。直腸居舐骨之前,其后部與舐骨前部緊密相鄰。直腸壺腹為大腸中最寬的部分,其次為盲腸,盲腸以下的腸管則逐漸變小。大腸的長度和寬度隨腸管的充盈狀態(tài)及張カ而不同,位置還與患體位和呼吸狀態(tài)有關(guān)。結(jié)腸X線表現(xiàn)的主要特征,是充鋼時可見多數(shù)大致對稱的袋狀凸出,為結(jié)腸袋。它們之間由半月裳形成不完全的間隔。結(jié)腸袋的數(shù)目、深淺、大小因人因時而異,橫結(jié)腸以上較明顯,降結(jié)腸以下逐漸變淺,至乙狀結(jié)腸接近消失。充盈過滿或腸管收縮均可使結(jié)腸袋消失。直結(jié)腸沒有結(jié)腸袋，但在壺腹的兩側(cè)和前壁可見淺切跡,由半月形皺裳所造成。大腸的粘膜皺裳表現(xiàn)為縱、橫、斜三種方向交錯結(jié)合的紋理。盲腸與升、橫結(jié)腸的皺裳較密,以斜行及橫行為主,降結(jié)腸以下皺裳漸稀且以縱行為主。大腸的蠕動主要是總體蠕動，右半結(jié)腸出現(xiàn)強(qiáng)烈的收縮,成細(xì)條狀,將銀劑迅速推向遠(yuǎn)側(cè)。結(jié)腸的充盈和排空時間差異較大,一-般服鋼后24?48小時排空。闌尾在鋼餐或鋼灌腸時可能顯影,呈長條狀影位于盲腸內(nèi)下方。一-般粗細(xì)均勻,邊緣光滑,易于推動。闌尾不顯影、充盈不均或其中有糞石而造成充盈缺損不ー定是病理性的,闌尾的排空時間與盲腸相同,但有時可以延遲達(dá)72小時。在雙重造影照片上,有可能見到結(jié)腸的微皺裳,又稱無名溝或無名線，這是ー些纖細(xì)、長短不等、相距不足1mm、與腸垂直的線條影,它們可以平行,或成網(wǎng)狀。觀察微皺裳的形態(tài)有助于結(jié)腸病變的早期診斷。三、基本病變X線表現(xiàn)鋼劑造影顯示的是胃腸道內(nèi)腔或內(nèi)壁。當(dāng)胃腸道病變引起粘膜和管腔改變時,可由造影檢查顯示。胃腸道腫瘤、潰瘍、炎癥可以造成形態(tài)和功能的改變。(■)輪廓的改變胃腸道壁上的病變,可使其輪廓發(fā)生改變。.龕影龕影(crater)是由充銀的胃腸輪廓某局部向外突出的含銀影像。來自胃腸道壁的局限性缺損,見于胃腸道潰瘍,也是作為描述潰瘍的假劑造影表現(xiàn)。切線位易于顯示,軸位投影則呈鋼斑與胃腸道重迭。胃腸道憩室則表現(xiàn)為腸輪廓上向外膨出的囊袋狀影像，與龕影表現(xiàn)不同。.充盈缺損充盈缺損(fillingdefect)是充鈔!胃腸輪廓某局部向內(nèi)突入未被鋼劑充盈的影像，來自胃腸道上局限性腫塊，多見于胃腸瘤，也是腫瘤的直接征象。也見于胃腸炎性肉芽腫和異物。(二)粘膜與粘膜皺裳的改變粘膜的異常表現(xiàn)對發(fā)現(xiàn)早期病變和鑒別診斷有重要意義。.粘膜破壞表現(xiàn)為粘膜皺裳影像消失,代之以雜亂不規(guī)則的銀影,大都由于惡性腫瘤侵蝕所致。粘膜破壞與正常皺裳常有明確的分界，造成粘膜皺裳中斷的表現(xiàn)。.粘膜皺裳平坦表現(xiàn)為皺裳的條紋狀影變得不明顯,嚴(yán)重時可完全消失。造成這種表現(xiàn)的原因有二:ー是粘膜和粘膜下層被惡性腫瘤浸潤,其特點(diǎn)是形態(tài)較為固定而僵硬,與正常粘膜有明顯分界,常出現(xiàn)在腫瘤破壞區(qū)的周圍。另ー類是由于粘膜和粘膜下層的炎性水腫引起，與正常粘膜皺裳無銳利的分界而逐漸移行,常見于潰瘍龕影的周圍。.粘膜皺裳增寬和迂曲是由粘膜和粘膜下層的炎性浸潤、腫脹和結(jié)締組織增生引起,表現(xiàn)為透明條紋影的增寬,也稱為粘膜皺裳的肥厚和肥大，常伴有皺裳的迂曲和紊亂,多見于慢性胃炎。粘膜下靜脈曲張也常表現(xiàn)為皺寢的增寬和迂曲。.粘膜皺裳糾集表現(xiàn)為皺裳從四周向病變區(qū)集中,呈放射狀。常由慢性潰瘍性病變產(chǎn)生纖維結(jié)締組織增生（瘢痕收縮）而造成。有時硬癌（浸潤型癌）的收縮作用也能造成類似的改變,但較僵硬而不均勻。.胃小區(qū)及胃溝異常胃小區(qū)及胃溝的異常在疾病的診斷中有較大價值。中度和重度萎縮性胃炎,胃小溝寬增寬、密度增高,胃小區(qū)增,且大小不均。炎性糜爛使胃小溝和胃小區(qū)破壞消失,有小片不規(guī)則餒劑存在其中。良性潰瘍周圍胃小區(qū)和胃小溝存在,但大小粗細(xì)不均。癌瘤局部胃小區(qū)和胃小溝完全破壞消失,其周圍可見極不規(guī)則的溝紋。因胃小區(qū)和胃小溝完全破壞消失，其周圍可見極不規(guī)則的溝紋。因胃小區(qū)和胃小溝并不是總能清晰顯示，判斷時要慎重。（三）腔大小的改變超正常范圍的持久性管腔縮小為狹窄。炎癥性纖維組織增生所造成的狹窄,范圍較多廣泛或具有分段性,邊緣較整齊。癌瘤造成的狹窄范圍多較局限,邊緣多不整齊,且管壁僵硬,局部常觸及包塊。外在壓迫引起的狹窄多在管腔?側(cè),可見整齊的壓跡或伴有移位。先天性狹窄邊緣多光滑而較局限。腸粘連引起的狹窄形狀較不規(guī)則,腸管的移動主受限,甚或互相聚攏。痙攣造成的狹窄,形狀可以改變，痙攣消除后即恢復(fù)正常。超過正常限度的持久性管腔增大為擴(kuò)張或擴(kuò)大。胃腸擴(kuò)張多由于遠(yuǎn)側(cè)有狹窄或由于緊張カ降低,常累及較長范圍。由梗阻引起的管腔擴(kuò)大常有液體和氣體的積聚,并有蠕動增強(qiáng),例如幽門梗阻和腸梗阻。由于緊張カ降低引起的管腔擴(kuò)大沒有通過障礙，也有液體和氣體積聚，但蠕動減弱。發(fā)現(xiàn)管腔擴(kuò)張伴蠕動增強(qiáng)時，應(yīng)注意顯示狹窄的部位、程度、范圍等,以明確診斷。（四）位置及可動性的改變病變的壓迫和推移可改變胃腸道的位置。推移常使某處比較“擁擠”,而另外又比較空虛。壓迫常使胃或腸管出現(xiàn)弧形壓跡,多可拉及腫物。粘連與牽拉除造成位置改變以外，還常引起可動性受限。先天性異?？梢允刮改c道改變,例如盲腸位過高或過低等。胃腸道可動性受性主要見于粘性病變。先天性固定不良或腹水，腸管可動性加大。（五）功能性改變胃腸道器質(zhì)性病變常有功能性改變，包括張カ、蠕動、運(yùn)動カ和分泌功能等改變,但功能性改變也可以單獨(dú)存在。.張カ的改變胃腸道有一定的張カ,維持管腔的正常大小,猶如一個彈性口袋具有一定的松緊度ー樣。張カ由神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)和平衡。迷走神經(jīng)興奮使張カ增高,交感神經(jīng)興奮或迷走神經(jīng)麻痹使張カ降低。張カ高使管腔縮窄、變小、而張カ低則使管腔擴(kuò)大。引起張カ改變的原因可以是神經(jīng)反射性的,也可以由于局部剌激（如潰瘍）所致。痙攣是局部張カ增高,多為暫時性。食管痙攣表現(xiàn)為輪呈波浪狀,明顯時可呈螺旋狀。胃大小彎的痙表現(xiàn)為一個或多個深淺不等的凹陷，其邊緣光滑。胃竇痙攣表現(xiàn)為胃竇狹窄,但其形狀可變,胃壁柔軟,使用解痙藥物可以消除。幽門痙攣使幽門持久收縮，徴通過幽門及胃排空延遲。十二脂腸和回盲部痙攣使它們充盈不良,一旦充盈迅即排空。腸痙攣使腸管細(xì)小,袋形增多,腸壁出現(xiàn)多個凹陷切跡,使腸壁呈波浪狀。.蠕動的改變可為蠕動波的多少、深淺、運(yùn)行速度和方向的改變。蠕動增強(qiáng)表現(xiàn)為波增多、加深和運(yùn)行加快,蠕動減弱表現(xiàn)為波減少、變淺和運(yùn)行緩慢。與正常運(yùn)行方向相的反的蠕動為逆蠕動,可能出現(xiàn)在梗阻區(qū)的上方。胃腸的麻痹可使蠕動消失,腫瘤浸潤使局部蠕動消失。.運(yùn)動カ的改變運(yùn)動カ為胃腸道輸送食物的能力具體表現(xiàn)在銀劑到達(dá)和離開某部的時間。例如,服鋼后4小時胃尚未排空可認(rèn)為胃運(yùn)動カ減低或稱胃排空延遲。服鋼后少于2小時即到達(dá)盲腸為小腸運(yùn)動カ增強(qiáng)或通過緩快,超過6小時為運(yùn)動カ減弱或通過緩慢。超過9小時而小腸尚未排空為運(yùn)動カ減低或排空延遲。胃腸道內(nèi)鋼劑的排空同張カ、蠕動和括約肌功能等有密切的關(guān)系。.分泌功能的改變某些病變可以引起分泌功能的改變。胃分泌增加造成空腹?fàn)顟B(tài)下胃液增多,在站立位可見胃內(nèi)液面,為空腹潴留。服鋼時可見鋼劑不能均勻地涂布在胃壁上而呈絮片狀下降和不均勻分布。小腸分泌增加使粘膜皺裳膜糊或使鋼劑分散在分泌液中，呈不定形的片狀影。大腸分泌增多時,鋼劑附著不良,腸管的輪廓顯示不清或在粘液中呈現(xiàn)線條狀鋼影。四、胃腸道病癥X線表現(xiàn)與診斷(…)食管靜脈曲張食管靜脈曲張(esophagealvarices)是門靜脈高壓的重要并發(fā)癥,常見于肝硬化。正常情況下,食管下半段的靜脈網(wǎng)與門靜脈系統(tǒng)的胃冠狀靜脈、胃短靜脈之間存在著吻合。當(dāng)門靜脈血液受阻時,來自消化器官及脾等的回心血液不能進(jìn)入肝,而被迫另找出路,大量血液通過胃冠狀靜脈和胃短靜脈進(jìn)入食管粘膜下靜脈和食管周圍靜脈叢,經(jīng)奇靜脈進(jìn)入上腔靜脈,于是形成食管和胃底靜脈曲張。X線檢查是發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張的有效、簡便而安全的ー種方法。早期食管靜脈曲張發(fā)生于食管下段,表現(xiàn)為粘膜皺裳梢增寬或略為迂曲,有時因皺臂顯示不連續(xù)而如虛線狀，管壁邊緣也稍不整齊。典型表現(xiàn)為食管中下段的粘膜皺裳明顯增寬、迂曲,呈蚯蚓狀或串珠狀充盈缺損,管壁邊緣呈鋸齒狀。病變加重。上述表現(xiàn)則更為明顯,食管張カ降低,管腔擴(kuò)張，蠕動減弱,鋼劑排空延遲，病變也逐漸向上發(fā)展。本病的食管壁柔軟而伸縮自如,是與食管癌的重要鑒別點(diǎn)。(二)食管癌食管癌(esophagealcarcinoma)好發(fā)于4〇?70歲的男性,主要癥狀是進(jìn)行性吞咽困難。食管癌的病理形態(tài)分為三型:①浸潤型:管壁呈環(huán)狀增厚、管腔狹窄;②增生型：腫瘤向腔內(nèi)生長,形成腫塊;③潰瘍型:腫塊形成ー個局限性大潰瘍,深達(dá)肌層。以上各個型可混合出現(xiàn)。有人將食管癌分為四型:①髓質(zhì)型;②蕈傘型;③潰瘍型;④縮窄型。食管癌的X線表現(xiàn)可概括為以下兒點(diǎn):①粘膜皺臂消失、中斷、破壞,代之以癌瘤表面雜亂不規(guī)則的影像；②管腔狹窄,在典型浸潤型癌,腫瘤表現(xiàn)為環(huán)狀狹窄,狹窄范圍一般局限,為3?5cm,邊緣較整齊,與正常區(qū)分界清楚。假餐通過受阻,其上方食管擴(kuò)大。管腔狹窄也見于各型食管癌的進(jìn)展期,范圍常較大,輪廓不規(guī)則、不對稱,管壁僵硬;③腔內(nèi)充盈缺損,癌瘤向腔內(nèi)突出,造成形狀不規(guī)則，大小不等的充盈缺損,是增生型癌的主要表現(xiàn);④不規(guī)則的龕影,見于潰瘍型癌,可見ー個較大、輪廓不規(guī)則的長形龕影，其長徑與食管的縱軸一致,周圍不規(guī)則的充盈缺損。向食管壁內(nèi)或管外生長的腫瘤可形成縱隔內(nèi)腫塊影。早期食管癌只侵犯粘膜和粘膜下層,范圍局限,癥狀輕微，必須進(jìn)行細(xì)致的檢查才能作出診斷。其x線表現(xiàn)為:①病變區(qū)粘膜皺裳增粗、迂曲、紊亂、毛糙和中斷;②在紊亂毛糙的粘膜面上出現(xiàn)ー些0.2?0.4cm的小龕影;③出現(xiàn)局限性小充盈缺損,直徑約0.5cm,最大不超過2cm；④食管壁ー?小段柔軟度和舒張度減低。此外可出現(xiàn)病變區(qū)鋼劑通過減慢和痙攣表現(xiàn)。正確的檢查方法是診斷早期食管癌的重要環(huán)節(jié),應(yīng)拍攝良好的食管雙重造影像，清晰顯示粘膜的細(xì)微結(jié)構(gòu)，才能早期發(fā)現(xiàn)。不同部位的食管癌有其特殊的表現(xiàn)。食管上端癌使氣管后軟組織影增寬,喉向前推移，鋼易返流入氣管。食管下端癌常為胃賁門癌向上發(fā)展所致，有時可在胃賁門部和胃泡內(nèi)見到軟組織塊影,或賁門附近的侵犯。在某些有吞咽困難而難而食管檢查陰性的患者，尤應(yīng)注意賁門和胃底的情況。食管癌的并發(fā)癥可產(chǎn)生相應(yīng)的X線表現(xiàn)。食管癌穿孔形成痿管,可見造影劑逸出食管輪廓之外。癌瘤穿入縱隔可造成縱隔炎和縱隔膿腫,使縱隔影增寬,有的可見液面，其中有鋼劑進(jìn)入。并發(fā)食管氣管瘦，則徴劑經(jīng)瘦管進(jìn)入相應(yīng)的支氣管，使之顯影（大多為左下葉）。食管癌有胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,發(fā)展夠大時可造成肺門增大，呈結(jié)節(jié)狀,使上縱隔增寬。明顯增大的淋巴結(jié)可使食管發(fā)生移位。X線檢査對判斷腫瘤能否切除及預(yù)后有較大價值,而CT檢查對食管癌的分期，可切除性及預(yù)后的判斷更為精確。（三）胃、十二指腸潰瘍胃、十二指腸潰瘍（gastriculcer,duodenalulcer）是常見疾病,好發(fā)于20?50歲。十二指腸潰瘍的發(fā)病率約為胃潰瘍的五倍。潰瘍從粘膜開始并侵及粘膜下層,常深達(dá)肌層,其直徑多為5?20mm,深為5?lOmmo潰瘍口部周圍呈炎變水腫。慢性潰瘍?nèi)缟钸_(dá)漿膜層時，稱穿透性潰瘍。如漿膜層被穿破且穿入游離腹腔者為急性穿孔。后壁潰瘍易致慢性穿孔,與網(wǎng)膜、胰等粘連甚至穿入其中。潰瘍周圍具有堅實(shí)的纖維結(jié)締組織增生者,稱為肌版性潰瘍。潰瘍愈合后,常有不同程度的瘢痕形成,嚴(yán)重者可使胃和十二指腸變形或狹窄。潰瘍常單發(fā),少數(shù)為多發(fā)。胃和十二指腸同時發(fā)生潰瘍稱為胃合性潰瘍。本病的臨床表現(xiàn)主要是上腹部疼痛，具有反復(fù)性、周期性和節(jié)律性的特點(diǎn)。嚴(yán)重者可繼發(fā)大出血和幽門梗阻。胃潰瘍可惡性變。.胃潰瘍胃潰瘍的直接征象,是龕影。多見于小彎,切線位呈乳頭狀、錐狀或其他形狀,邊緣光滑整齊,密度均勻。底部平整或稍不平。龕影口部常有一圈粘膜水腫所造成的透明帶。這種粘膜水腫帶是良性潰瘍的特征,依其范圍而有不同的表現(xiàn):①粘膜線；為龕影口部一條寬1?2mm的光滑整齊的透明線；②項(xiàng)圈征:龕影口部的透明帶寬0.5?1cm,如一個圈；③狹頸征:龕影口部明顯狹小,使龕影猶如具有一個狹長的頸。慢性潰瘍周圍的瘢痕收縮,造成粘膜皺裳均勻糾集。這種皺裳如車輪狀向龕影口部集中且到達(dá)口部邊緣并逐漸變窄,是良性潰瘍又一特征。胃潰瘍引起的功能性改變包括:①痙攣性改變,表現(xiàn)為胃壁上的凹陷（又稱切跡）,小彎龕影,在大彎的相對處出現(xiàn)深的痙攣切跡,猶如一個手指指向龕影。胃竇痙攣或幽門痙攣也很常見;②分泌增加,使領(lǐng)劑不易附著于胃壁,液體多時在胃內(nèi)形成液面;③胃蠕動增強(qiáng)或減弱,張カ增高或減低,排空加速或減慢。此外,龕影處常有不同程度的壓痛。潰瘍好轉(zhuǎn)或愈合時，功能性改變也常隨之減輕或消失。胃潰瘍引起的瘢痕性改變可造成胃的變形和狹窄。小彎潰瘍可使小彎縮短,致幽門與賁門靠近。也可以使胃體呈環(huán)狀狹窄而形成“葫蘆胃”。幽門處潰瘍可造成幽門狹窄和梗阻。胃潰瘍還有一些特殊表現(xiàn):①穿透性潰瘍:龕影深而大,深度和大小均超過1cm,龕影周圍常有范圍較大的水腫帶;②穿孔性潰瘍:龕影甚大,如囊袋狀,其中常出現(xiàn)液面和分層象,即氣液鋼三層或氣鋼兩層現(xiàn)象,但這種表現(xiàn)并非穿孔性潰瘍所特有;③肌臟性潰瘍;龕影較大,達(dá)1.5?2cm,深度一般不超過1cm。龕影ロ部有一圈較寬的透明帶,其邊界清楚面整齊,常伴有粘膜皺裳糾集。這種潰瘍與惡性潰瘍難于鑒別。胃潰瘍愈合的X線表現(xiàn)為龕影變淺變小,周圍水腫減輕或消失,較大潰瘍愈合后可遺留一些瘢痕,使局部胃壁平坦而蠕動呆滯，該處皺裳可平坦或糾集,但無龕影。較小潰瘍愈合后可不留痕跡。慢性胃潰發(fā)生惡變且發(fā)展到ー定階段,可在良性潰瘍表現(xiàn)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)ー些惡性表現(xiàn);①龕影周圍出現(xiàn)小結(jié)節(jié)狀充盈缺損,猶如指壓跡；②周圍粘膜皺裳呈杵狀增粗或中斷；③龕影變?yōu)椴灰?guī)則或邊緣出現(xiàn)尖角征；④治療過程中龕影增大。胃潰瘍惡變發(fā)展到后期,與潰瘍型癌的表現(xiàn)ー樣,統(tǒng)稱為惡性潰瘍。.十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍絕大部分發(fā)生在球部,占90%以上。球部腔小壁薄,潰瘍易造成球部變形,X線檢查易于發(fā)現(xiàn)。球部潰瘍常較胃潰瘍小,直徑多為4?12mm,大都在后壁或前壁,因此多顯示為軸位象,表現(xiàn)為類圓形或米粒狀密度增高影,其邊緣大都光滑整齊,周圍常有一圈透明帶,或有放射狀粘膜皺裳糾集?？梢允菃蝹€或多個。龕影通常使用加壓法或雙重造影法才能顯示。許多球部潰瘍不易顯出龕影,但如有恒久的球部變形,也能作出潰瘍的診斷。球部變形主要是由于瘢痕收縮、粘膜水腫和痙攣所致,可以是山字形、三葉形、葫蘆形等。有時在變形的球部仍可顯示龕影。球部潰瘍愈合后,龕影消失，變形可繼續(xù)存在。此外，球部潰瘍還可出現(xiàn)ー些其他征象:①激惹征:表現(xiàn)為鋼劑到達(dá)球部后易停留,迅速排出;②幽門痙攣,開放延遲;③胃分泌增多和胃張カ及蠕動方面的改變等。也常伴有胃炎的ー些表現(xiàn)如胃粘膜皺裳的粗亂、迂曲等;④球部有固定壓痛。（四）胃癌胃癌（gastriccarcinoma）是胃腸道最常見的腫瘤,好發(fā)于4〇?60歲。可發(fā)生在胃的任何部位,但以胃竇,小彎和賁門區(qū)常見。按胃癌的大體形態(tài)常將胃癌分為三型:①蕈傘型（息肉型、腫塊型、增生型）：癌瘤向胃腔內(nèi)生長,表面大多高低不平,如菜花樣,常有糜爛,與周圍壁有明確的分界;②浸潤型（硬癌）：癌瘤沿胃壁浸潤生長,常侵犯胃壁各層,使胃壁增厚、僵硬,彈性消失。粘膜表面平坦而粗糙，與正常區(qū)分界不清，病變可只侵犯胃的一部,但也可侵及胃的全部,形成“革袋狀胃”；③潰瘍型;癌瘤常深達(dá)肌層,形成大而淺的盤狀潰瘍,其邊緣有一圈堤狀隆起稱環(huán)堤。潰瘍型癌又稱惡性潰瘍。臨床表現(xiàn)主要是上腹疼痛，不易緩解,吐咖啡渣樣血液或有柏油便,可以摸到腫塊或發(fā)生梗阻癥狀。.胃癌X線表現(xiàn)X線表現(xiàn)與大體形態(tài)有關(guān),但不能截然劃分。常見下列表現(xiàn)。①充盈缺損,形狀不規(guī)則,多見于蕈傘型癌；②胃腔狹窄、胃壁僵硬,主要由浸潤型癌引起,也可見蕈傘型癌；③龕影,見于潰瘍型癌,龕影形狀不規(guī)則,多呈半月形,外緣平直,內(nèi)緣不整齊而有多個尖角；龕影位于胃輪廓之內(nèi)；龕影周圍繞以寬窄不等的透明帶,即環(huán)堤,輪廓不規(guī)則而銳利，其中常見結(jié)節(jié)狀或指壓跡狀充盈缺損。以上表現(xiàn)被稱為半月綜合征；④粘膜皺裳破壞、消失或中斷，粘膜下腫瘤浸潤常使皺裳異常粗大、僵直或如杵狀和結(jié)節(jié)狀,形態(tài)固定不變；⑤癌瘤區(qū)蠕動消失。不同部位胃癌的X線表現(xiàn)又有些特殊性，不再贅述。.早期胃癌當(dāng)前國內(nèi)外多采用日本內(nèi)鏡學(xué)會提出的早期胃癌定義和分型。早期胃癌是指癌限于粘膜或粘下層,而不論其大小或有無轉(zhuǎn)移。早期胃癌依肉眼形態(tài)分為三個基本型,尚有混合型，見表4-2-1。表4-2T早期胃癌分型曜起五U曜起五U型41+lie胃雙重造可顯示粘膜面的細(xì)微結(jié)構(gòu)而對早期胃癌診斷具重要價值。①隆起型（I型）:腫瘤呈類圓形突向胃腔,高度超過5mm,邊界清楚;②表面型（H型）：腫瘤表淺,平坦,沿粘膜及粘膜下層生長,形狀不規(guī)則,邊界清楚,少數(shù)病例境界不清。其三個亞型中的隆起及凹陷均不超出5nim。此型需在良好的雙重造影及加壓象上才能顯示,可見胃小區(qū)及胃小溝破壞呈不規(guī)則的顆粒狀雜亂影,有輕微的凹陷和僵直,多數(shù)病區(qū)界限清楚;③凹陷型（III型）:腫瘤形成明顯凹陷,超過5mm,形狀不規(guī)則。雙重造影及加壓法可顯示形態(tài)不整、邊界明顯的龕影,其周邊的粘膜皺裳可出現(xiàn)截斷、杵或融合等,但有時難與潰瘍的龕影鑒別。早期胃癌的診斷要綜合X線、胃鏡、活檢等材料才能診斷。.胃癌的鑒別診斷（1）胃惡性潰瘍與良性潰瘍的鑒別診斷:應(yīng)從龕影的形狀,龕影口部的充銀狀態(tài)及周圍的粘膜皺裳情況,鄰近胃壁的柔軟和蠕動等作綜合分析，才能得到較正確的結(jié)論?，F(xiàn)將主要鑒別點(diǎn)列表4-2-2。表4-2-2胃良性潰瘍與惡性潰瘍的X線鑒別診斷良性潰瘍 惡性潰瘍豪影形圓形或橢圓形,邊緣光滑整齊不規(guī)則,扁平,有多個尖角4AZ 突出于胃輪廓外 位于輪廓之內(nèi)

指壓跡樣充盈缺損,皺裳中斷、破壞有不規(guī)則環(huán)提,附近胃亠;柔軟,有蠕動波僵硬,峭直,蠕動消失指壓跡樣充盈缺損,皺裳中斷、破壞有不規(guī)則環(huán)提,附近胃亠;柔軟,有蠕動波僵硬,峭直,蠕動消失（2）胃竇癌與胃竇炎的鑒別診斷:胃竇炎或胃竇慢性潰瘍可以引起胃竇痙攣、變形和狹窄,因潰瘍較小而可以查不出龕影,需與胃賣癌鑒別。鑒別的著重點(diǎn)是觀察粘膜皺裳是否完整和胃壁是否柔韌等,見表4-2-3。表4-2-3胃竇癌與胃竇炎的X線鑒別診斷胃竇癌胃竇炎粘膜皺裳破壞消失存在,常肥大、迂曲、亂輪廓不齊、陡峭較整齊或如波浪形胃壁柔韌度僵硬不變?nèi)彳浛勺兓鋭酉Т嬖诓∽儏^(qū)與正常區(qū)的分界截然、清楚無明確分界腫塊大多有沒有（五）腸結(jié)核腸結(jié)核（intestinaltuberculosis）多繼發(fā)于肺結(jié)核。腸結(jié)核好發(fā)于青狀年,常與腹膜結(jié)核和腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核同時存在。臨床上常為慢性起病,長期低熱,有腹痛、腹瀉、消瘦、乏力等。腸結(jié)核好發(fā)于回盲部其次為空、回腸。病理上常將腸結(jié)核分為潰瘍型和增殖型,但實(shí)際上不能截然區(qū)分。潰瘍型腸結(jié)核,首先是腸壁集合淋巴結(jié)和淋巴濾泡受侵,形成干酪樣病灶,隨后潰破而成為潰瘍,病變可沿腸壁擴(kuò)散或向深部發(fā)展,易侵及漿膜,導(dǎo)致粘連或?qū)夜苄纬?。潰瘍修?fù)時可產(chǎn)生瘢痕組織,甚至造成腸狹窄。增殖型腸結(jié)核,首先侵犯盲腸;再蔓延到升結(jié)腸和末段回腸。干酪樣病變很少,而以大量肉芽組織增生為其特點(diǎn)。腸壁增厚、腸腔狹窄,局部可形成腫塊。腸粘膜上可以有潰瘍,但不嚴(yán)重。如有腹膜和腸系膜受累,可造成腹炎、腸粘連和腹水。本病常首先口服鋼餐檢査，配合鋼劑灌腸以全面了解腸道的形態(tài)與功能。潰瘍型腸結(jié)核的主要X線表現(xiàn)為患病腸管的痙攣收縮,粘膜皺臂紊亂。鋼劑到達(dá)病變區(qū)時,如回盲腸結(jié)核，不能在該區(qū)正常停留,而迅即被驅(qū)向遠(yuǎn)側(cè)腸管。因此常見到末段回腸、盲腸和升結(jié)腸的一部分充盈不良,或只有少量銀劑充盈，呈細(xì)線狀,或者完全沒有鈿劑充盈,而其上、下、腸管則充盈如常。這種征象稱之為“跳躍”征,是潰瘍型腸結(jié)核較為典型的表現(xiàn)。根劑灌腸檢查,可發(fā)現(xiàn)回盲部并沒有器質(zhì)性狹窄,鋼劑可以使腸管擴(kuò)展而充盈,但粘膜皺裳紊亂或破壞或見到小點(diǎn)狀或小刺狀的龕影。腸道運(yùn)動常加快增殖型腸結(jié)核主要表現(xiàn)為腸和升結(jié)腸的狹窄、縮短和僵直。粘膜皺裳紊亂、消失,常見多數(shù)小息肉樣充盈缺損,代表腸壁的肉芽組織增生?；孛ぐ瓿Ｊ芮址?表現(xiàn)為增生肥厚,使盲腸內(nèi)側(cè)壁凹陷變形,末段回腸擴(kuò)大以及小腸排空延遲。如末段回腸受累,也可造成短段的狹窄與僵直以及皺裳的紊亂和息肉樣改變,鋼劑灌腸時上述改變恒久不變（六）結(jié)腸息肉結(jié)腸息肉（polypofcolon）多數(shù)為腺瘤和炎性息肉,少數(shù)為錯構(gòu)瘤。腺瘤性息肉好發(fā)生于直腸、乙狀結(jié)腸,為癌前期病變。臨床粘以反復(fù)性血便為主,或有粘液便、腹痛等。鋼灌腸是診斷息肉的重要方法,尤以雙重造影重要。結(jié)腸充翅時,息肉表現(xiàn)為圓形充盈缺損,常光滑整齊，稍可活動,往往需要在加壓時才能顯出。如息肉帶蒂,蒂顯示為帶狀透明影，且可見息肉有一定的可動性,但與蒂始終相連。排領(lǐng)后,息肉表面與腸粘膜上有鋼劑殘存,息肉顯示為圓形影。雙重造影上,息肉常顯示更為清楚,在透明的氣影中顯示為邊界銳利的腫塊影,常有一圈鋼影環(huán)繞。如表面有糜爛或潰瘍可顯示為不規(guī)則影像。檢查前準(zhǔn)備腸道非常重要,否則腸內(nèi)糞便將造成干擾或?qū)е抡`診。下列情況應(yīng)考慮息肉有惡變的可能:①息肉表面毛糙不規(guī)則，呈分葉狀或菜花狀;②息肉較大且基底較寬（大于3cm,70%?80%有惡性變可能）；③息肉處腸壁內(nèi)陷和僵直:④息肉迅速增大（1年內(nèi)增大一倍）。多發(fā)息肉廣泛累及全部結(jié)腸甚至小腸，稱為息肉?。╬olyposis）,有明顯的家族遺傳性，惡變機(jī)會也多，大多在兒童和青年期發(fā)病。鋼灌腸可見腸腔內(nèi)有很多彌漫分布的小充盈缺損，粘膜皺裳明顯紊亂變形,腸管輪廓很不整齊。腸腔并無明顯狹窄。（七）結(jié)腸癌結(jié)腸癌（carcinomaofcolon）好發(fā)生在直腸乙狀結(jié)腸?？煞譃槿?①增生型；腫瘤向腔內(nèi)生長，呈菜花狀，表面可有淺潰瘍。腫瘤基底寬,腸壁增厚；②浸潤型:癌瘤主要沿腸壁浸潤,使腸壁增厚,病變常繞腸壁呈環(huán)形生長，使腸腔形成環(huán)形狹窄;③潰瘍型:腫瘤主要表現(xiàn)為深而不規(guī)則的潰瘍。臨床表現(xiàn)為腹部腫塊、便血和腹瀉,或有頑固性便秘,也可有膿血便或粘液樣便。直腸癌主要表現(xiàn)為便血、糞便變細(xì)和里急后重感。鋼灌腸表現(xiàn)如下:①腸腔內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損，輪廓不規(guī)則,粘膜皺裳破壞消失。病變多發(fā)生在腸壁的ー側(cè),該處腸壁僵硬平直、結(jié)腸袋消失。如腫瘤較大,可使鋼劑通過困難。病變區(qū)可摸到腫塊;②腸管狹窄,常只累及ー小段腸管,狹窄可偏于ー側(cè)或環(huán)繞整個腸壁,形成環(huán)狀狹窄，輪廓可以光滑整齊或不規(guī)則。腸壁僵硬。粘膜破壞消失，病變界限清楚,此型腫瘤易造成梗阻，甚至鋼劑止于腫瘤下界,完全不能通過。狹窄區(qū)可摸到腫塊;③較大的龕影,形狀多不規(guī)則,邊緣多不整齊,具有一些尖角,龕影周圍常有不同程度的充盈缺損和狹窄,腸壁僵硬,結(jié)腸袋消失,粘膜破壞。第二節(jié)CT診斷胃腸道疾病的影像診斷中,CT主要用于腫瘤診斷,但其目的不在于查出腫瘤,而是了解腫瘤向外侵犯的有無與程度，同周圍臟器及組織間關(guān)系,有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)隔臟器的轉(zhuǎn)移等。這有助于腫瘤的分期,為制定治療方案和估計預(yù)后提供重要依據(jù),也用于惡性腫瘤手術(shù)后、放射治療或藥物的隨診觀察。因此,CT檢查多在胃腸道造影檢查發(fā)現(xiàn)病變后進(jìn)行。一般認(rèn)為淋巴結(jié)徑線大于1.5cm時為增大,在惡性腫瘤患者。多為轉(zhuǎn)稱所致。惡性腫瘤的淋巴轉(zhuǎn)移可有假陰性及假陽性。需結(jié)合其他檢查資料綜合分析第三章肝、膽、胰本課重點(diǎn):1.檢查方法.肝、膽、胰的正常影像表現(xiàn).肝、膽、胰的基本病變影像表現(xiàn).肝、膽、胰常見疾病的影像表現(xiàn)難點(diǎn): 1.肝膿腫、肝囊腫、肝包蟲、肝血管瘤等良性病變的影像表現(xiàn).肝硬化、肝癌的影像表現(xiàn).膽囊炎、膽結(jié)石的影像表現(xiàn).胰腺炎及胰腺腫瘤的影像表現(xiàn)USG檢查安全、簡便、可靠,價格適中,臨床上常作為首選的檢查方法,對膽系疾病如膽結(jié)石、膽囊炎的診斷價值尤為突出。CT檢查以其優(yōu)良的分辨カ,恒定的斷層和清晰的系列圖像,常作為疾病的基本檢查和進(jìn)ー步檢查的方法,尤其對肝和胰疾病有進(jìn)ー步確診的作用。胃十二指腸鋼餐造影只能間接判斷胰大小和形狀的改變,其診斷價值有限。膽囊、膽管造影對判斷膽囊、膽管病變有一定價值,多用于USG診斷不明的病例。胰管造影需經(jīng)內(nèi)鏡施行，主要是示胰管和（或）膽管的狹窄、阻塞和擴(kuò)張,其適應(yīng)證有一定限度。目前認(rèn)為MRI對肝病變的鑒別有較大價值,用于USG和CT診斷有困難的病例,但它不能代替CT。第一節(jié)肝肝影像學(xué)檢查的目的,主要在于:①確定肝內(nèi)占位性病變臺肝腫瘤、肝膿腫和囊腫的有無,大小、位置與性質(zhì);②鑒別右上腹腫塊的來源;③了解肝的結(jié)構(gòu)和其他病變，如門靜脈高壓的原因及其側(cè)支循環(huán)形成的情況。普通X線檢查價值有限。CT和USG可以在無損傷的情況下查知肝內(nèi)的結(jié)構(gòu)并顯示病變,已成為首選檢查方法。肝動脈造影對診斷肝占位性病變和血管病變有較大價值,常在USG和CT不能確診的情況下,或在介入治療前施行。ー、X線診斷(…)X線檢查方法與正常表現(xiàn)肝區(qū)平片和透視只能大致了解肝的大小、輪廓和密度,并顯示鈣斑。診斷價值有限。選擇動脈造影:對診斷肝內(nèi)占位性病變特別是肝癌有較大價值。原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌及肝血管瘤,主要由肝動脈供血,肝動脈造影可顯示腫瘤的血管結(jié)構(gòu),從而作出定位和定性診斷。通常采用經(jīng)皮股動脈穿刺插管造影法。將導(dǎo)管插入腹腔動脈?？焖偕湓煊皠┎⒆飨盗袛z影,稱為選擇性腹腔動脈造影。常用76%泛影葡胺60ml。右觀察肝的動脈期、毛細(xì)血管期和實(shí)質(zhì)期。由于脾動脈同時顯影,故可觀察脾的情況,而且還可使脾、門靜脈顯影,稱為間接性腳門靜脈造影(indirectsplenoportography).如將導(dǎo)管送入肝動脈,雖用較少的造影劑,肝血管顯影也好,且避免其他管干擾,稱為超選擇性肝動脈造影。肝動脈造影能顯示肝內(nèi)動脈分支。正常動脈邊緣整齊,走行自然,并有一定規(guī)律,管徑由粗變細(xì)。毛細(xì)血管期顯示多數(shù)細(xì)小毛細(xì)小血管,實(shí)質(zhì)期使肝密度普遍均勻增高。(二)肝疾病X線表現(xiàn)與診斷僅敘述肝腫瘤、肝膿腫。.肝腫瘤肝良性腫瘤種類很多如,如血管瘤、錯構(gòu)瘤等。腫瘤多較小且有包膜,不引起臨床癥狀,常因其他原因作肝檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤較大或出血可造成肝區(qū)脹痛。平片可能發(fā)現(xiàn)肝輪廓的改變?nèi)珉趼⊥购蜕摺?1)原發(fā)性肝癌(primarylivercarcinoma):常見,多在慢性肝炎和肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生,分為巨塊型、結(jié)節(jié)型及彌漫型。多見于40歲以上的人。早期無癥狀或只有肝區(qū)疼痛、腹脹、不適等。待出現(xiàn)腫塊時病情常已進(jìn)入中、晚期。及時發(fā)現(xiàn)肝癌是提高療效的主要途徑。如果化驗(yàn)檢查甲胎球蛋白測定陽性,應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查確診。選擇性肝動脈影是診斷肝癌的有效方法,它能查出直徑小至2cm的肝癌,并確定其范圍與數(shù)目,供血是否豐富,還可了解有無肝硬化和附近有無腫瘤轉(zhuǎn)移。肝癌的動脈造影可有以下表現(xiàn):①顯示腫瘤血管,表現(xiàn)為腫瘤區(qū)內(nèi)大小不均、形狀不規(guī)則的血管影或呈“湖樣”充盈,其供血動脈增粗;②動脈拉直和移位,動脈邊緣不規(guī)則且僵硬,系因腫瘤包繞所致;③毛細(xì)血管期可見腫瘤染色,呈高密度的結(jié)節(jié)影；④肝實(shí)質(zhì)期顯示為充盈缺損區(qū)；⑤有時可形成動靜脈瘦，使相鄰的門靜脈分支早期顯影肝動脈造影顯示肝內(nèi)一團(tuán)巨塊狀腫瘤血管,大小不均,形態(tài)不規(guī)則,其中心呈湖樣充盈。供血動脈增粗、迂曲如門靜脈分支顯影好,能顯示分支受壓、移位或拉直現(xiàn)象。有時可見分支粗細(xì)不均,邊緣不規(guī)則甚至中斷。如肝外門靜脈邊緣不規(guī)則,甚至現(xiàn)現(xiàn)充盈缺損和中斷現(xiàn)象,提示肝癌侵犯、轉(zhuǎn)移或瘤栓形成。(2)海綿狀血管瘤(cavernoushemangioma);常見，多無癥狀,常在體檢時發(fā)現(xiàn)。動脈造影表現(xiàn)為早期顯示“血湖”,相當(dāng)于病理解剖上的血竇。這種血湖的典型表現(xiàn)呈爆玉米花狀或結(jié)節(jié)狀,邊界清楚而毛糙,常呈叢狀或半弧狀分布，其顯影時間可持續(xù)數(shù)十秒之久。原發(fā)性肝癌應(yīng)與肝血管瘤鑒別,其主要區(qū)別是:①血管瘤顯影早而排空遲，顯影持續(xù)時間明顯長于肝癌;②血管瘤顯影的典型表現(xiàn)呈爆玉米花狀的血湖，肝癌的腫瘤血管呈形態(tài)不規(guī)則,粗細(xì)不均,僵直包繞，并常有小的動靜脈瘦;③肝癌的動脈常有受侵、僵直表現(xiàn),供血動脈擴(kuò)大,而血管瘤沒有。(3)肝轉(zhuǎn)移性腫瘤;肝轉(zhuǎn)移性腫瘤較常見。在多血管轉(zhuǎn)移瘤,如絨毛膜上皮癌、腎癌,表現(xiàn)為多數(shù)染色結(jié)節(jié)，常呈環(huán)形。而在少血管性轉(zhuǎn)移瘤，如肺癌、胰腺癌,動脈期表現(xiàn)不明顯,肝實(shí)質(zhì)顯示為多個充盈缺損區(qū)。.肝膿腫可以